De cómo el Cooperativismo participa en el subsector de la salud en Colombia -Oportunidades y retos- Medellín Octubre de 2012

Grupo Empresarial Cooperativo CoomevaCoomeva EPS Sectores – 18 Empresas Sector Salud: MP, Cem, Palma Real, Farallones, Hospital en Casa, EPS

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

1. Qué generó la crisis del Sistema? Objetivos del Sistema (Ley 100/93) -Mejorar la Salud de los Colombianos -Cuidar el patrimonio ante eventos inesperados de salud. Instrumentos definidos -Definición de una bolsa de coberturas entre procedimientos, insumos y medicamentos - POS -Financiación del Sistema – Aportes -Conformación de la Cadena de Actores. Principios (Eficiencia, Universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación) -Cobertura Universal - Iguales beneficios para todos -Diferente a cubrir TODOS los eventos en Salud. -Ningún país puede cubrir el 100% de los servicios en Salud de su población. Algunas Claridades:

Gasto percápita total en salud 1. Qué generó la crisis del Sistema?

POS NO POS Zona Gris No reconocidos (30%) Servicio Pos Servicio No Pos Facturación Pago Radicación al Fosyga para evaluación Pago parcial Fosyga Facturación Pago IPS -Zona Gris -Extemporaneidad -Integralidad -Abusos al sistema Afectación de la liquidez 1. Qué generó la crisis del Sistema? Insumos Medicamentos Procedimientos Por solicitud médica Aval de un Juez o un CTC

1. Qué generó la crisis del Sistema?

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

2. Qué efectos ha dejado esta crisis? 1.Afectación del servicio a los usuarios 2.Desconfianza en un Modelo que ha sido ejemplo para el mundo 3.Situación de liquidez crítica del Sistema por el no flujo de recursos 4.Espacio para el planteamiento de nuevas propuestas que pueden distanciar el bien colectivo primando el bien particular.

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

3. Beneficios que ha entregado el Sistema 1.Cobertura de Aseguramiento

3. Beneficios que ha entregado el Sistema El 42% de los usuarios del Régimen Contributivo pertenecen a empresas de naturaleza Cooperativas, 1.Cobertura de Aseguramiento

3. Beneficios que ha entregado el Sistema 2. Resultados en Salud Consultas, exámenes, hospitalizaciones, urgencias, cirugías, odontología y otros.

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

4. Actores y roles en el Sistema Claridad en la definición POS, Eficiencia de la UPC Reglamentación adecuada EL ESTADO (Ministerio/Presidencia) Exigencia al cumplimiento de todos los actores, Trazabilidad a indicadores críticos. ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CONTROL) Regulación de precios Introducir solo tecnología avalada por el País. Controlar la inducción de uso de los medicamentos. LABORATORIOS FARMACEUTICOS Legalización de sus afiliaciones y sus pagos y direccionar al asegurador correspondiente conforme al evento de salud. INDUSTRIA Disponer de los inventarios requeridos Cumplir con los tiempos de ley. OPERADORES DE MEDICAMENTOS

Mayor resolutividad. Uso apropiado y responsable del POS MEDICOS Aprender a usar el sistema. Conocer los derechos, deberes y limites y respetarlos USUARIOS Formar con calidad a los médicos, continuas actualización Garantizar el cubrimiento a la demanda ACADEMIA Control y exigencia al uso del POS. JUECES: Buscar soluciones mancomunadas (ACH - ACEMI - ANDI) GREMIO 4. Actores y roles en el Sistema

Controlar el precio. Exigir la calidad y la tecnología que este avalada en el país INVIMA Control de tecnología acepta en el país. Velar por la Costo efectividad. INSTITUTO DE TECNOLOGÌA (IETS) Mejoramiento de la salud Conformación de la red requerida Cuidar los recursos del Sistema (Contratación, recaudo) Afiliar acreditados Integración de actores EPS Cubrir los eventos correspondientes al cubrimiento de sus planes. OTRAS ASEGURADORAS 4. Actores y roles en el Sistema

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

7. Rol de las EPS 5. Tecnología aceptada en el País 8. Parafiscalidad de los recursos 2. Calculo de la UPC (Suficiencia) 1. Definición y actualización del POS 4. Integración Vertical (30%) 6. Habilitación Financiera 3. Defir el manejo de lo No POS 5. Decisiones de estado y efectos de no hacerlo Brecha entre lo que necesita el País y lo incluido. No habría límites claros. Pone en riesgo la sostenibilidad del Sistema. EFECTOS DE NO HACERLODECISIONES DE ESTADO Crecimiento de la deuda e inviabilidad del modelo. Eliminación: Crecimiento del gasto en salud por no control a la demanda en la puerta de entrada. 100%: Perdida de Competitividad Crecimiento del gasto en salud por incluir tecnologías sin aval de Costo-Beneficio Incertidumbre de reglas y condiciones Aseguradores? Si no, quien asume el riesgo? Administradores? Con que alcance? Restringe y desmotiva la participación de capitales privados.

1. Marco General y qué generó la crisis del Sistema? 2. Qué efectos ha dejado esta crisis?3. Beneficios que ha entregado el Sistema4. Actores y Roles en el Sistema 5. Decisiones de Estado y efectos de no hacerlo 6. Oportunidades de las Cooperativas AGENDA

Oportunidades del Cooperativismo en el Sector Usuarios Prestadores Asegurador Estado Alternativas infinitas: Usuario – Prestador Usuario – Asegurador Prestador – Asegurador Usuario – Prestador – Asegurador Combinaciones con el Estado Ej.: Group Health Cooperative Seattle (GHCS:HMO) HIP - New York Ej.: Coomeva - Colombia Saludcoop - Colombia Ej.: Unimed Brasil Coopesalud – Costa Rica Fundación Espriu - España

La participación del Cooperativismo en el sector de la salud en Colombia aporta: - Comunidad: - Mayor acceso a servicios - Apoya el mejoramiento a la calidad de vida - Brinda oportunidades laborales - Afiliados - Cooperados: - Permite la generación de recursos adicionales - Dinamiza la evolución de Modelos Colaborativos Porque los modelos Cooperativos son una respuesta al Sector Salud?

Gracias…

3. Beneficios que ha entregado el Sistema 2. Resultados en Salud

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