Dra. Sandra Rodríguez Carranza Alteraciones del metabolismo tiroideo en el enfermo en estado crítico “Síndrome de eutirodeo enfermo” Dra. Sandra Rodríguez Carranza Depto. de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Síndrome del eutiroideo enfermo (SEE) Grupo de anormalidades en los niveles de hormonas tiroideas en pacientes con enfermedades no tiroideas - Son resultado de cambios en el metabolismo periférico y en el transporte de las hormonas tiroideas inducidos por enfermedades no tiroideas Enfermedad leve - moderada: sólo disminución de los niveles de T3 Enfermedad severa: disminución de T3 y de T4 y aumento de T3R

Metabolismo de la T4 en el SEE

Pruebas de función tiroidea en el SEE

Pacientes con enfermedades leves-moderadas El ayuno, en especial la falta de carbohidratos: - Reduce la desyodinación de T4 a T3 e inhibe la generación de T3; además, se reduce la depuración de T3R - En consecuencia:  T3 y  T3R No tienen signos clínicos de hipotiroidismo No se ha demostrado algún efecto adverso ni aumento en la mortalidad Se le considera respuesta adaptativa del organismo para “ahorrar” calorías y proteínas No requiere tratamiento

Concentraciones de T3 libre en distintos grupos de pacientes

Pacientes con enfermedades graves En terapia intensiva, de edad avanzada, con problemas quirúrgicos agudos, desnutrición y evolución postoperatoria desfavorable: - T3 baja y T4 baja - TSH normal o baja - T3 reversa elevada Son resultado de: Disminución en conversión de T4 a T3 - Inhibición de la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas transportadoras

Mecanismos que contribuyen a inhibición de 5-desyodinasa y T3 baja Tratamiento exógeno con glucocorticoides Tratamiento con medicamentos que inhiben la actividad de la enzima: amiodarona, propranolol Citocinas (FNT, IFN-, NF-B, IL-6)

Riesgos del paciente con SEE Aumento de mortalidad: - T4 < 4 g/dl: 50% probabilidad de muerte - T4 < 2 g/dl: probabilidad de muerte del 80 %

Posible significado biológico del SEE Teorías 1) Las anormalidades en T3 y T4 sólo representan “artefactos” 2) Las anormalidades se deben a la presencia de inhibidores de la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas, o a sus receptores. Las pruebas no reflejan las concentraciones de hormonas libres 3) Los niveles de T3 en hipófisis son normales por el aumento en la desyodinación local. La hipófisis está “eutiroidea” y el resto del organismo “hipotiroideo”

Posible significado biológico del SEE Teorías 4) Los niveles séricos de hormonas están bajos y los pacientes están bioquímicamente hipotiroideos. Se trata de una respuesta fisiológica benéfica y no debe alterarse con tratamiento 5) Es una forma de hipotiroidismo secundario. Los niveles séricos y tisulares están bajos, lo cual representa riesgo para el paciente. Iniciar tratamiento si los niveles de T4 están por debajo de 4 mcg/dl

Concentraciones de hormonas libres en pacientes con SEE Niveles bajos de T3 libre T4 libre baja, normal o incluso elevada: - Depende del método utilizado - Influenciado por: inhibidores presentes en el suero, medicamentos, metabolitos, ácidos grasos libres en el suero o el ensayo

Niveles de TSH en pacientes con SEE Normales o bajos pero no < 0.05 mcU/ml Ocasionalmente: TSH por arriba del valor normal (transitoria durante fase de recuperación) Respuesta a TRH variable: la mayoría tiene menor respuesta y en otros es normal

Hormonas tiroideas a nivel tisular en pacientes con SEE Disminución importante de T3 a nivel de tejidos Escasa información sobre la expresión de los receptores de hormonas tiroideas

Cuadro clínico del paciente con SEE La mayoría tienen características de la enfermedad de fondo, lo cual “enmascara” al hipotiroidismo El cuadro clínico típico del hipotiroidismo requiere más de 3 semanas de deprivación severa de hormonas tiroideas para expresarse

Diagnóstico del SEE Caso típico: - Paciente críticamente enfermo sin historia previa que sugiera enfermedad hipofisiaria - No hay manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, o estas se encuentran enmascaradas por otras enfermedades

Diagnóstico diferencial SEE vs hipotiroidismo primario En el SEE: - Proporcionalmente, la T3 está más ↓ que la T4 - La CT3 está  - TSH está normal o levemente ↑ - T4L normal y T3R↑ En el hipotiroidismo primario: - Proporcionalmente, la T4 está más ↓ que la T3 - La CT3 está ↓ - TSH está claramente  - T4L y T3R↓

¿Cuando medir los niveles de hormonas tiroideas? Sólo cuando exista una fuerte sospecha de disfunción tiroidea No medir de rutina en todos los pacientes críticamente enfermos

Tratamiento con hormonas tiroideas Controversia en el beneficio de dar tratamiento con hormonas tiroideas Conducta a seguir: - En pacientes críticamente enfermos con concentraciones bajas de T3 y /o T4, SIN síntomas de hipotiroidismo NO dar tratamiento - Con evidencia de hipotiroidismo, dar tratamiento

Tratamiento con hormonas tiroideas Pacientes con niveles muy bajos de T4 (< 4 mcg/dl): - Deben recibir tratamiento - De preferencia con T3 (oral o iv) - Medir niveles de hormonas tiroideas cada 48 hrs y ajustar dosis para mantener niveles de T3 al menos en el valor normal bajo

Resumen de hallazgos en pacientes con SEE  RNA m de TRH Niveles de TSH inapropiadamente bajos La admón de TRH produce elevación de TSH, T4 y T3 Medición de niveles de T4 libre y T3 pueden estar bajos o nls (artefactos?) Significado de inhibidores de T4 y T3, receptores y de unión a proteínas?  Tasa de producción de T4 y T3  niveles de hormonas en tejidos El reemplazo con hormonas tiroideas parece tener beneficio en mayoría de estudios

Mecanismos de supresión de las hormonas tiroideas Es probable que la causa del SEE sea multifactorial y que sea distinto en los diferentes grupos de pacientes Evidencia de que la alteración en la función H-H ocasiona la baja producción de T4, y por lo tanto de T3: - Se ha documentado disminución del RNAm de TRH en el núcleo paraventricular del hipotálamo en estos pacientes - Recientemente se reportó que la administración de TRH con SEE severo:  TSH,  T4 y de T3

Mecanismos de supresión de las hormonas tiroideas Posibles causas: 1) Elevación de glucocorticoides inducido por estrés 2)  conversión intrapituitaria de T4 a T3 para mantener la hipófisis “eutiroidea” y el resto del organismo “hipotiroideo”

Mecanismos de supresión de las hormonas tiroideas 3) Teoría del curso bifásico: 1) La supresión inicial de T3: respuesta adaptativa del organismo determinada genéticamente, permitiendo menor tasa metabólica, conservación de energía y de proteínas 2) Supresión de hormonas tiroideas y de otras hormonas hipofisiarias que representan una respuesta de mala adaptación:  insulina, balance negativo de nitrógeno, neuropatía, cardiomiopatía

Otros factores que alteran la disposición de T4 Alteraciones en el metabolismo del SNC: - Hipoglucemia - Disminución de aporte de O2 - Hiperglucagonemia inducida Dopamina: inhibe TSH