HISTORIA CLINICA INFECTOLOGIA

ECTOSCOPIA: Estado de gravedad aparente: Aparente Regular Estado General Edad aparente: 35 años

ANAMNESIS: Tipo: Directa Información: Confiable 1. FILIACION: FECHA: 15 de mayo HORA: 8:30 am Nombre: Navarro Zarate Franklin Edad:32 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente Religión: Testigo de Jehova Grado de instrucción: Secundaria Completa Ocupación: Limpieza Lugar de nacimiento: Tumbes Lugar de procedencia: Tumbes Lugar de residencia: Fecha de ingreso: 02/07/13

Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de inicio: Insidioso 2. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Fiebre Hiporexia Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de inicio: Insidioso Curso de enfermedad: Progresivo Síntomas principales: Descripción cronológica y evolución: 2 m.a.i paciente presenta alza térmica no cuantificada en horas de la mañana, la cual cede con Metamizol. Mismo episodio de fiebre ocurre diariamente durante 2 semanas. 6 s.a.i continua fiebre por lo que acude a consulta en tumbes siendo hospitalizado por 7 dias dándosele tratamiento sintomático y ATBs, referido luego a hospital de Piura para ampliar estudios. En Piura permanece hospitalizado por 1 semana, durante la hospitalización notan linfadenomegalia inguinal por lo que se le realiza biopsia de ganglio inguinal que es reportado como normal y dado de alta con remisión de fiebre. 2 semanas permanece asintomático luego de la hospitalización 2 s.a.i Reaparece fiebre que disminuye con antipiréticos asociado a hiporexia. 2 d.a.i Acude a emergencia en Tumbes por exacerbación de síntomas, siendo internado. Al dia siguiente es referido a Chiclayo. Ingresando el dia 02/07/13

Funciones biológica: Apetito: Disminuido – Llenura precoz Sed: Conservado – se le restringe la ingesta por Edemas Sueño: conservado Orina: 4-5 veces/día con abundante espuma y color té cargado Deposiciones: 1-2 veces/día Variación ponderal: Disminuye 5 kg en 1 mes

3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Residencia anterior: Niega Aspecto Socioeconómico: Vivienda: Casa propia, material noble, techo de calamina, cuenta con agua potable, luz eléctrica, desagüe Aminales: No cria animales Hijos: 4 Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservación. Alimentación: Dieta variada, 3 v/d. No refiere restricciones. Viajes a zonas endémicas en los últimos años: No refiere Contacto con personas enfermas: Niega contacto con tosedores crónicos, y con personas que presentasen alguna otra enfermedad clínicamente evidente. Contacto o consumo de elementos tóxicos o infectantes: Niega Medicación habitual: niega Hábitos nocivos: Alcohol ocasionalmente y no fuma. No refiere consumo de otras drogas.

FISIOLÓGICOS Desarrollo psíquico normal PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores: Niega Enfermedades venéreas: Niega Intervenciones quirúrgicas: Quemadura de MMII y Hemiabdomen Inferior (2004) Hernia Inguinal (1996) Traumatismos: Accidente en Moto Hospitalizaciones previas: 3 Alergias: Ciprofloxacino Transfusiones: Niega FAMILIARES Abuela Materna: diabetes

EXAMEN FÍSICO 1.- EXAMEN GENERAL a.- Control de signos vitales: Presión arterial: 110/70 mmHg Frecuencia del pulso: 70 x min. Frecuencia respiratoria: 16 x min. Temperatura: 36.5°C b.-Apreciación general: Estado general: Regular estado general Estado de nutrición: Regular estado de nutrición Estado de hidratación: Regular estado de hidratación Facies: Abotagada Tipo constitucional: Atletico Actitud: Decubito supino activo Estado mental: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, colabora con el examen.

c.- Piel y faneras: Piel: Palidez, normo térmica, cicatriz de injerto de piel en MMII y hemiabdomen inferior. d.- Tejido celular subcutáneo: Edema de MMII e.- Sistema linfático: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5 cms, ganglios axilares 4 de 1x1x1 cms, adenomegalias supraclaviculares múltiples en racimo, adenomegalia inguinal izquierda f.- Aparato locomotor: Columna vertebral: Sin alteraciones en eje, movilidad y sensibilidad disminuidas. Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones, no hay deformidades en articulaciones. Huesos: Sin deformaciones ni dolor w Articulaciones: Sin deformaciones no rasgos de inflamación. Músculos: Desarrollo, tono y fuerza disminuidos.

EXAMEN REGIONAL CABEZA: Cráneo: Normocéfalo, no lesiones. Cara: Ojos: Simétricos, movimiento ocular normal, visión conservada. No exoftalmos, no nistagmos. Párpados: Sin edema ni ptosis palpebral Escleróticas: blancas, no hemorrágicas. Conjuntivas: No alteraciones Córnea: No úlceras, ni cicatrices. Pupilas: Isocóricas y fotoreactivas. Nariz: Forma simétrica, sin aleto nasal, no puntos dolorosos. Mucosa nasal sin secreciones. Oídos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Conducto auditivo sin evidencia de sangrado ni secreciones. No dolor a palpación pre auricular ni mastoidea. Audición normal, no zumbidos Boca: húmeda Faringe y laringe: no congestivas

CUELLO: Movilidad normal Ganglios: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5 cms, adenomegalias supraclaviculares múltiples en racimo Tráquea: Central Sistema vascular: Sin ingurgitación yugular, no soplos TÓRAX Y PULMONES: Inspección: simétrico, patrón ventilatorio normal. Palpación: VV(+) en ACP, amplexacion conservada Percusión: Sonoridad normal en ACP Auscultación: Murmullo vesicular audible en ACP. No ruidos agregados. CARDIOVASCULAR: Inspección: choque de punta no visible Palpación: No se palpa choque de punta. Percusión: Área de matidez cardíaca normal. Auscultación: 1er y 2do ruidos rítmicos. No soplos.

ABDOMEN Inspección: Forma simétrica, abdomen globuloso, móvil con la respiración. No circulación colateral. Cicatriz umbilical sin alteraciones. No se evidencian masas ni pulsaciones. Auscultación: Ruidos hidroaéreos diminuídos en tono y frecuencia. Percusión: matidez hepática y esplénica conservada. Palpación: B/D, no doloroso a la palpacion, no viceromegalias   GENITO-URINARIO: PPL (-) PRU (-) RECTO Y ANO: Diferido

EXAMEN NEUROLÓGICO: Examen de Conciencia Despierto, orientada en persona, tiempo y espacio Juicio, memoria y razonamiento normal. Se muestra atenta al dialogo y a la conversación. Entiende y obedece órdenes simples y complejas. Examen de Función Motora Movimiento de extremidades normales. Fuerza y tono normales en las 4 extremidades. Examen de Sensibilidad Sensibilidad superficial: Sensibilidad táctil presente en ambas extremidades Sensibilidad dolorosa presente en ambas extremidades Sensibilidad térmica presente en ambas extremidades Sensibilidad profunda: normal. Sensibilidad discriminativa: Estereognosia normal Reflejos: Normales Examen de pares craneales: I: Olfación adecuada II:Agudeza visual normal. Campo visual normal. III-IV-VI: Motilidad ocular extrínseca e intrínseca normales. Pupilas isocóricas, fotorreactivas, acomodación normal. V: Sensibilidad normal en toda la cara, reflejo corneal presente. Músculosmasticatorios funcionan adecuadamente. VII: Facies simétrica, mímica conservada. Sentido del gusto normal. VIII: Audición conservada. IX: Úvula en posición central, paladar blando móvil. X: No presenta problemas para la deglución y fonación. XI: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo normales. XII: Lengua móvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones.

PROBLEMAS DE SALUD Sindrome Anémico Sindrome Consuntivo Linfadenomegalia Generalizada Sindrome Febril Sindrome Edematoso Sindrome dispéptico

Hipótesis Diagnostica Linfoma de Hodking(1,2,3,4,5,6) TBC(1,2,3,4) VIH(1,2,3,4,6) Parasitosis(1,2,4,6) Mononucleosis Infecciosa(1,2,3,4) Citomegalovirus(1,2,4) Brusella(1,4)

PLAN DIAGNOSTICO Linfoma de Hodking Hemograma completo Lamina Periférica Perfil Hepatico G-U-C Examen de orina Rx. De Torax Biopsia de ganglio TAC torácica y abdominopelvica. RM

B. TBC Hemograma completo Lamina Periférica G-U-C BK en esputo Tincion GRAM, Ziehl Nielsen Cultivo Löwenstein-Jensen Examen de orina Rx. De Torax C. VIH Hemograma completo ELISA G-U-C Examen de orina Serologia para VIH Grupo Sangunero y factor

D. Parasitosis Hemograma completo Examen de Heces E. Mononucleosis Infecciosa Hemograma completo Serología para VEB Lamina periferica ANA, ANCA F. Citomegalovirus Hemograma Lamina periferica Serologia para citomegalovirus Perfil Hepatico G. Brusella Hemograma Lamina periferica Gota gruesa Serologia para brucela

ANALISIS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA 30/06/13 01/07/13 03/07/13 10/07/13 Leucocitos 19 900 22 500 25 800 32 780 36 100 Hb 11.6 11.8 11.2 10.3 8.5 Hto 35% 36% 34% 27% Segmentados 84% 79% 80% 90% 92% Bastones 02% 3% 2% 0% Eosinófilos 13% 1% 4% Monocitos 5% Linfocitos 9% 12% 14% Plaquetas 415 000 456 000 450 000 458 000 430 000

Vestigios de proteínas EXAMEN FISICO (ORINA) 30/06/13 1/07/13 05/07/13 Color Amarillo Aspecto Turbio Densidad 1010 1030 Reacción Ácido EXAMEN MICROSCOPICO (ORINA)   Leucocitos 10-12xC 24-26xC Hematíes 0-2xC Células epiteliales - -- Cristales Gérmenes Escasos Otros Vestigios de proteínas

01/07/13 Glucosa 102 mg/Kg (70-110) Urea Reactivo agotado Creatinina   01/07/13 Glucosa 102 mg/Kg (70-110) Urea Reactivo agotado Creatinina 1.12 mg/Kg (0.8-1.4)   05/07/13 Grupo sanguíneo “0” Factor RH POSITIVO   11/07/13 15/07/13 Proteinas en 24 horas 352.4 396 Proteinas en orina 76.5 90.10 Volumen 400cc 440cc

01/07/13 Gota gruesa (-) VSG Reactivo agotado VIH VDRL   01/07/13 Gota gruesa (-) VSG Reactivo agotado VIH VDRL   03/07/13 05/07/13 TTPA 46 PT 66

  03/07/13 05/07/13 globulina 45 albumina 21.5   05/07/13 Urocultivo (-) Antibiograma

  13/06/13 BK (-) inadecuada PERFIL FERRICO   10/07/13 FE serico 14.9 mg% Ferritina 000 mg% Transferrina 89.8 mg% B12 1126 Ac fólico 3.46

Hipocromía leve sin cambios de coloración ni forma   30/06/13 Aglutinación (-)   11/07/13 ziehl neelsen (-)   01/07/13 Sangre Periférica Hipocromía leve sin cambios de coloración ni forma S. Blanca: granulocitosis, PMN, bastones, desviación a la izquierda, Linfopenia. Dx: trombocitosis sin cambios de distribución.

AGA 11/07/13 02 sat 95 THb 10.5 Na 164 K 3.7 Ca 1 Ph 7.45 pCO2 31.4 pO2 77.8

ECOGRAFIA ABDOMINAL: 02/07/13 Hígado: Diámetro longitudinal de 135mm (N<150mm ). morfología y dimensiones conservados, parénquima con ecogenicidad adecuada sin lesiones focales y difusas, bordes regulares, vena porta 4 mm de diámetro. LD=112mm LI=90mm Vesícula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa. Pared vesicular 4mm. Contenido múltiples litiasis en su interior. No dolor a la ecopresion. Vasos cintra y extra hepáticos dilatados. Colédoco normal (N<4mm).sin signos de inflamación dilatado en toda su extensión sin definir presencia de litiasis Páncreas: de características ecográficas normales. Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogéneo. Riñón derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parénquima 19mm (N>12mm). Parénquima de ecogenicidad conservada. Riñón izquierdo: Dimensiones 95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parénquima de ecogenicidad conservada. En ambos riñones no se observan masas sólidas ni quistes. Ambos no presentan cálculos, apertura piélica conservada. Adecuada configuración de estructuras vasculares sin adenomegalias El retroperitoneo se observa libre. Asas intestinales con abundantes gases.  CONCLUSIÓN: Asas intestinales con abundantes gases no concluyente

  05/07/13 Ecografía Abdominal    Hígado: Diámetro longitudinal de 130mm (N<150mm), bordes lisos y definidos, ecoestructura parenquimal fina y homogénea, acentuación de vasos porta 13mm. Múltiples adenopatías con centro hipodenso (necrótico) alrededor del tronco celiaco. Vesícula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa. Pared vesicular 4mm. Contenido múltiples litiasis en su interior. No dolor a la ecopresion. Vasos cintra y extra hepáticos dilatados. Colédoco normal (N<4mm).sin signos de inflamación dilatado en toda su extensión sin definir presencia de litiasis Páncreas: de características ecográficas normales. Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogéneo. Riñón derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parénquima 19mm (N>12mm). Parénquima de ecogenicidad conservada. Riñón izquierdo: Dimensiones 95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parénquima de ecogenicidad conservada. En ambos riñones no se observan masas sólidas ni quistes. Ambos no presentan cálculos, apertura piélica conservada. Adecuada configuración de estructuras vasculares sin adenomegalias El retroperitoneo se observa libre. CONCLUSIÓN: Adenopatías múltiples hipodensas iliacas inguinales D/C Sd linfoproliferativo vs adenopatía por TBC.

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE 09/07/13 CONCLUSIÓN: Derrame pleural bilateral, calcificaciones residuales en hemitorax derecho, con ganglios mediastinos menores de 10 mm BAAF 10/07/13 Celulas grandes multinucleadas y binucleadas con nucléolo (red stemberg). CONCLUSIÓN: Sugestivo de linfoma HODKING ECOGRAFIA DE CUELLO 30OGRAFIA DE CUELLOnucleadas con nucleolo mhod linfoproliferativo vs adenopatia /07/13 Multiples adenopatías cervicales bilaterales, Adenopatías paratiroides, Edema TCSC bilateral en el cuello CONCLUSIÓN: D/C SD linfoproliferativo  

GRACIAS