ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Dra. Pilar Canales. Neurólogo Hospital Regional Talca

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR. Trastorno clínico patológico, debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado. En Chile primera causa de muerte junto con infarto de miocardio Tercera causa de muerte mundo desarrollado.

CONSECUENCIAS RECURRENCIA MORTALIDAD 30 días 3 a 10% 30 días 8 - 20% 5 años 25 a 40% DEMENCIA 34.5% a 52 meses Neurology1997;49;sup. MORTALIDAD 30 días 8 - 20% 5 años 40 - 60% INCAP. FUNCIONAL 24-54% Incap. total o parcial

SUBTIPOS PATOLÓGICOS. Crisis isquémicas transitorias. Infarto cerebral ( 80 %) trombosis, embolias origen cardiaco o arterio arterial, infartos lacunares, otros. Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%) Hemorragia subaracnoidea.(5 %)

ACV ISQUÉMICO. TIA Infarto cerebral déficit neurológico que dura mas de 24 horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y glial. Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales y tamaño del vaso). Embolía Desprendimiento de material trombótico desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el corazón. Lagunas oclusión de arteria penetrante Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL SINTOMAS Cefalea 70% H Arterial 70% Náusea y Vómito 50 a 70% Alt conciencia 50% Convulsiones 5% CAUSAS H. cerebral hipertensiva HSA alt hematológicas. drogas ( cocaina y otras) tumor. otras

Magnitud del problema anivel local

Tipos de ACV

ACV en S. Medicina HRT

Deberes del equipo de Salud. Educar a población sobre factores de riesgo. Reducir incidencia con adecuada prevención FR. Educar a la población sobre formas de presentación para consulta precoz. Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas Reducir mortalidad ACV. Reducir disabilidad. Rehabilitación del paciente y familia Prevenir recurrencia.

Factores De Riesgo Hipertensión Enf. Cardiacas. Diabetes M.. Dislipidemias Tabaquismo Alcohol, drogas. Infecciones Embarazo Obesidad. sedentarismo Estenosis carotídea A. R. Anual 1,3 <75% R. Anual 3.3>75% Pesquizar soplos derivar a estudio TIA R 8% primer mes R. 12% primer año hospitalización.

Factores de riesgo Hipertensión 72.5% H art y diabet 11.4% Diabetes 27.5% Hipertensión 72.5%

Manejo ACV en Nivel primario. 1 nivel atención. Ex físico y neurológico Demora app 10min Ante la sospecha de ACV, derivar para hospitalizar. Si los síntomas se resuelven espontáneamente (TIA) Igual trasladar Reconocer síntomas. Déficit focal neurológico de inicio súbito. Trast de conciencia, Alt de lenguaje. Alt de fuerza o sensibilidad. Alt visual. Alt de equilibrio. Vértigo Crisis convulsiva.

Mientras se traslada al paciente. Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello. Mantener vía aérea permeable. Administrar oxigeno. Eventual intubación. Si el paciente esta alterado de conciencia recostar sobre un costado con cabeza y tórax elevado. Prevenir aspiración por vómito. Descartar hipoglicemia especialmente en diabético. Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero fisiológico a 50cc/hr. Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto. NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL

TRATAMIENTO EMERGENCIA MÉDICA. Hospitalización. Trabajo en equipo. Diagnóstico precoz.

Preguntas al ingreso hospital Segundo nivel atención. ¿Es este un evento vascular? ¿ Qué parte del cerebro esta afectada? ¿Es isquémico o hemorrágico? ¿Cuál es la causa subyacente? ¿Qué patologías coexisten y afectan trat? ¿Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?) ¿Cómo empiezo el tratamiento? ¿Qué puedo hacer para prevenir futuros eventos?

Ingresado a hospital. Primeras 24Hrs Evaluar déficit neurol. TAC cerebral sin contr Asegurar oxigenación. Reg O 24 horas. Considerar necesidad de SNY Hidratación adecuada. Evitar soluciones hipotónicas.No restringir volumen primeras 24hrs. Control de glicemia. No indicar suero glucosado inicial Bajar temperatura si es > 38° No bajar PA si diast <110 y sistolica< 180. No usar nifedipino s/l. ECG Considerar posibilidad de trombolisis .

TAC cerebral ¿Por qué? ¿Cuándo? Discrimina lesiones no vasculares. Discrimina entre infarto y hemorragia y evalúa extensión. Si se plantea trombolisis de urgencia Signos isquémicos aparecen entre las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa Hemorragias pequeñas pueden resolverse rápido y no distinguirse posteriormente de infarto. Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs Trombolisis requiere protocolo especial

Trombolisis Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante ( rtPA) 3 nivel atención. Mejoría clínica y significativa considerando evolución inmediata y a tres meses. Mayor complicación: hemorragia 6%. Beneficio absoluto droga 11-13% Beneficio relativo 30 a 50% Trat debe ser realizado en UCI. Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurólogo y neurocirujano.

Se recomienda al plantear trombolisis . Evaluación médica 3 minutos. Evaluación neurológica 15 min. TAC sin contraste 25 min Inicio trat 60min Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico. Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del déficit al comienzo del sueño. Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA.

Criterios De Inclusión Trat. rtPA >18 años AVE con tiempo de inicio claro. Menos o hasta tres hr. de evolución. Déficit neurológico medible. TAC cerebral que descarta hemorragia

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Ant. de AVE o trauma 3meses antes PA >185/110 Clínica de HSA( aún con TAC normal) Ant de aneurisma o MV Discrasia sanguínea Glicemia< 50 >400 mg/dl Convulsiones iniciales. Sangramiento activo o en los 21 días previos . Cirugía mayor 14 días previos. Trat. Anticoagulante. Mejoría rápida déficit. Embarazo TAC precoz alterado. PL reciente.

MÉTODO trat . rtPA Dosis total 0.9 por Kg vía ev.10% en 1´en bolo . Resto infusión continua 60´ ( max 90mg) No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr. Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6hrs ,c/60’ por 24hrs y estado neurológico. TAC 24hr, 7 días y en sospecha hemorragia Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el pronostico. Dosis entre 160-300mg Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.

Pasada 24 horas . Estabilización gral y metabólica. Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no despues del tercer día. Considerar SNY Prevención de complicaciones neurológicas como H endocraneana, convulsiones, transf hemorrágica. Prevención complicaciones sistemicas. Estudio etiológico. Prevención secundaria Rehabilitación. Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.

TRATAMIENTO RECURRENCIA Aspirina < R 25 % Ticlopidina Clopidogrel inhibidor selectivo de receptores de ADP

Trat recurrencia Endarterectomia. Estenosis >70% cirugía (A) Estenosis >50<70 Sintomatica T médico Si recurre cirugía (C) riesgo angio mas cirugía no > 3% Estenosis < 30% no quirúrgicos (A) Riesgo AVE post endarterectomía 2% año.

Mortalidad

Epicrisis Diagnóstico, tipo, localización y etiología si es posible. Examenes realizados y resultados. Patología concomitante. Disabilidad funcional (escala de Rankin). Indice de Barthel realizado por enfermería Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras. Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.

CONTROL POST ALTA HOSPITALARIA Después del alta el paciente debe continuar en control en atención primaria. Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc). Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales, antiespasticos etc. Realizar cambios de sonda, curaciones etc. . Apoyar trat kinesico y fonoaudiológico Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones tardías como Depresión, epilepsia espasticidad y Determinar invalidez.

Escala de Rankin 0 sin síntomas. 1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.) 3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y autonomía) 4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin atención continua Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia. 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche. 6 muerte