MANEJO DEL PACIENTE SUICIDA DR. EDISSON ALMEIDA LUCERO

Un millón fallece cada año. EPIDEMIOLOGÍA Un millón fallece cada año. 3000 muertes por suicidio/día. Cada 3 segundos una persona se quita la vida. (OMS). 1% de la mortalidad global Por cada suicidio, 22 intentos 17% > 65ª y 20% en adolescentes 38% de las urgencias psiquiátricas 50% suicidas conductas previas 1% fallece al año siguiente, 3-5% en los 5 a 10 años EEUU 111.000 millones anuales, depresión 48000 Mundial: 8/100.000 Ecuador: 0.6/100.000 EEUU: 12/100.000 Europa: 10/100.000 .

SUICIDIO - ECUADOR 2006: Tercera causa de muerte entre los 15-49 años. 2007: Tasa intento de suicidio 17.3x100.000 habitantes. Tasa de suicidio consumado 0.6 x 100.000 Provincias con mayores tasas de suicidio: Azuay, Imbabura y Sucumbíos. EPI-2. ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR

Incidencia de Suicidio Consumado Ecuador, 2000-2007 FUENTE: EPI-2 ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR 5

Incidencia de intentos de suicidio, Ecuador 2000-2007 FUENTE: EPI-2 ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR. 6

FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICOS PSIQUIÁTRICOS IDEACIÓN Y CONDUCTAS SUICIDAS T. BIPOLAR (E. DEPRESIVO O MIXTO). IDEAS DE SUICIDIO (actuales o previas) T. DEPRESIVO MAYOR PLANES DE SUICIDIO (actuales o previas) T. POR CONSUMO DE SUSTANCIAS INTENTOS DE SUICIDIO (realizados o interrumpidos) ANOREXIA NERVIOSA LETALIDAD DE LOS INTENTOS T. POR CONSUMO DE ALCOHOL INTENTO DE SUICIDIO (actual) ESQUIZOFRENIA T. PERSONALIDAD (TLP)

FACTORES DE RIESGO PÉRDIDA RECIENTE DE APOYO SOCIAL DESEMPLEO ENFERMEDADES FÍSICAS FACTORES PSICOSOCIALES E. SISTEMA NERVIOSO: Esclerosis, Huntington, Lesiones Cerebrales, Epilepsia. PÉRDIDA RECIENTE DE APOYO SOCIAL NEOPLASIAS MALIGNAS DESEMPLEO VIH-SIDA PÉRDIDA DE ESTATUS SOCIOECONÓMICO TRASTORNO POR ULCERAS PÉPTICAS MALA RELACIÓN FAMILIAR EPOC VIOLENCIA CONYUGAL INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ACONTECIMIENTOS VITALES Y ESTRESANTES RECIENTES LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO SÍNDROMES QUE CURSAN CON DOLOR

FACTORES DE RIESGO EXPERIENCIA TRAUMÁTICAS EN INFANCIA CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ABUSO SEXUAL SEXO MASCULINO ABUSO FÍSICO ESTADO CIVIL: Viudo, divorciado o soltero. ANCIANOS: grupo de mayor riesgo. ASPECTOS GENÉTICOS Y FAMILIARES ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES (grupo de edad con mayor número) HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO RAZA BLANCA ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL ORIENTACIÓN HOMOSEXUAL Y BISEXUAL

FACTORES DE RIESGO FACTORES COGNITIVOS FACTORES PSICOLÓGICOS PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA DESESPERANZA – DOLOR FÍSICO RIGIDÉZ COGNITIVA ANSIEDAD GRAVE SIN REMISIÓN PENSAMIENTO DICOTÓMICO CRISIS DE ANGUSTIA PREOCUPACIÓN OBSESIVA VERGUENZA O HUMILLACIÓN CONFUSIÓN PSICOLÓGICA AGRESIVIDAD ADICIONALES BAJA AUTOESTIMA VULNERABILIDAD NARCISISTA EXTREMA ACCESO A ARMAS DE FUEGO IMPULSIVIDAD AGITACIÓN PSICOMOTRIZ INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS (sin diagnóstico de dependencia) RELACIÓN TERAPÉUTICA INESTABLE O DEFICIENTE

FACTORES PROTECTORES EMBARAZO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD FAMILIAR TENER NIÑOS EN CASA CAPACIDAD PARA ACEPTAR LA REALIDAD SATISFACCIÓN VITAL RELIGIOSIDAD RELACIÓN TERAPÉUTICA POSITIVA APOYO SOCIAL POSITIVO ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO POSITIVAS

A QUIÉN EVALUAR? Paciente que realiza intento Cambios repentinos en la presentación clínica. Pérdida interpersonal o estresor Enfermedad médica Empeoramiento del paciente Cambio de tratamiento

TIPOS DE PACIENTES Pacientes que han realizado un intento de suicidio. Pacientes que expresan directamente ideas de suicidio Pacientes que manifiestan la ideación suicida sólo si se dan las condiciones adecuadas para ello y el profesional lo sospecha y sabe interrogarle Pacientes que, aunque se les interrogue adecuadamente y tengan una ideación suicida, no la expresan.

1. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA COMPLETA IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE CONDUCTAS SUICIDAS INCLUYENDO INTENTOS DE AUTOLESIONARSE REVISIÓN DE LA HISTORIA TERAPÉUTICA PREVIA Y DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

1. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA COMPLETA IDENTIFICACIÓN DE LOS ANTECEDENTES FAMILIARES DE SUICIDIO, TRASTORNO MENTAL Y ALTERACIONES IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN PSICOSOCIAL ACTUAL Y LA NATURALEZA DE LAS CRISIS VALORACIÓN DE LA VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA DEL PACIENTE

Puedo ver como las cosas han sido díficiles para ud? PROVOCAR EMPATÍA Puedo ver como las cosas han sido díficiles para ud? Ud parece tener un tiempo duro? PREGUNTAS APACIBLES ¿ Como ha sido esto para usted? ¿ Puede ud compartir sus preocupaciones conmigo? ¿ Puede ud. decirme sobre lo que le esta pasando? ¿ Como han sido las cosas para ud últimamente?

Preguntar sobre suicidio aunque pensemos que la respuesta va ser negativa ¿Alguna vez ha pensado usted hacerse daño? ¿Alguna vez ha tratado usted de hacerse algo que seriamente podría haberle causado daño o la muerte? ¿Ha estado pensando usted en matarse o quitarse la vida ?

ERRORES EN PREGUNTAS Evitar apresurar al paciente ¿Ud. No tiene ninguna idea sobre el SUICIDIO verdad? Interrogar al paciente forzando a definir su respuesta Porque haría usted de quitarse la vida? Porque considera aún usted el SUICIDIO? Qué es tan malo en su vida? No minimizar la ideación suicida del paciente Usted esta bien Esto no es una cosa tan grande? Es una tontería pensar en matarse.

2. VALORACIÓN DE IDEACIÓN, PLANIFICACIÓN Y CONDUCTAS SUICIDAS ANÁLISIS DE LA PRESENCIA O AUSENCIA DE IDEACIÓN SUICIDA VALORACIÓN DE GRADO DE POTENCIALIDAD SUICIDA DEL PACIENTE, INCLUYENDO EL INTENTO DE SUICIDIO Y LA LETALIDAD DEL PLAN RECONOCIMIENTO DEL ESCASO VALOR PREDICTIVO DE LAS ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL SUICIDIO

3. ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DIAGNÓSTICOS DE LOS EJES I Y II ACTUALES Y PASADOS IDENTIFICAR LAS ENFERMEDADES MÉDICAS (EJE III) EVALUAR LOS NIVELES DE FUNCIONAMIENTO (EJE V) REGISTAR LOS ESTRESORES PSICOSOCIALES (EJE IV)

4. ESTIMAR EL RIESGO DE SUICIDIO EL FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE ES LA PRESENCIA DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO LAS ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A UN AUMENTO DE LA PROBABILIDAD DE SUICIDIO TOMAR EN CUENTA FACTORES ADICIONALES

FACTORES QUE CONDICIONAN LA DECISIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO Actitud ante el fallo suicida. Circunstancias de la tentativa. Gravedad de la tentativa. Trastornos mentales. Soporte social Intentos previos. Género y estado civil. Crisis vital. Biografía.

CONSIDERAR TRATAMIENTO AMBULATORIO No intentos previos letales Falta de plan No acceso a medios letales Comunicativo Familia colaboradora Buen soporte social y familiar

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO Aumenta la autodeterminación del paciente. Minimiza la ruptura en su vida personal. Minimiza el estigma de enfermedad mental. Moviliza los sistemas de apoyo. En adolescentes y adultos sin patología psiquiátrica recomendable.

CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN Plan detallado, acceso a medios letales Intentos previos de alta letalidad Aislamiento social, desesperanza Historia de conductas impulsivas y de alto riesgo. No comunicativo, pérdida reciente. Abuso de sustancias, trastorno mental sin tratamiento

Reduciendo la disponibilidad de métodos HOSPITALIZACIÓN Induciendo la mejoría del padecimiento mediante su adecuado tratamiento Reduciendo la disponibilidad de métodos Manteniendo la vigilancia continua del comportamiento

NIVELES DE SUPERVISIÓN I Nivel de observación uno a uno. II Nivel de atención: observación cada 15 minutos. III Nivel de atención: observación cada 30 minutos IV Nivel de atención no especializada

PLAN TERAPÉUTICO Iniciar el tratamiento de trastorno psiquiátrico. Reconocer el dolor emocional del paciente. Explorar su ambivalencia. Proporcionar apoyo afectivo. Desarrollar un plan para resolver sus problemas actuales. Involucrar a una persona responsable el mayor tiempo posible. Mejorar el soporte social.

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ESTABLECER Y MANTENER LA ALIANZA TERAPÉUTICA PRESTAR ATENCIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DETERMINAR EL ÁMBITO DEL TRATAMIENTO DESARROLLAR UN PLAN DE TRATAMIENTO COORDINAR LA ASISTENCIA Y COLABORAR CON EL EQUIPO MÉDICO

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO PROMOVER LA ADHESIÓN AL PLAN DE TRATAMIENTO PROPORCIONAR EDUCACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA REEVALUAR LA SEGURIDAD Y RIESGO DE SUICIDIO CONTROLAR EL ESTADO PSIQUIÁTRICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO REALIZAR INTERCONSULTAS CUANDO SEA NECESARIO

ERRORES DE MANEJO Descalificar los intentos o amenazas Temor a explorar la suicidabilidad. Olvidar que el suicidio es un síntoma de una enfermedad. Creer que el paciente no llevará a cabo sus ideas. Médico incómodo y consulta apresurada

ERRORES DE COMISIÓN Prescripciones de hipnóticos en grandes cantidades Reciente tratamiento médico, riesgo de sobredosis tóxica de medicamentos Omisión de preguntas sobre suicidio. Prescripciones abundantes. Prescripciones de hipnóticos en grandes cantidades Prescripción de psicotropos como medio autolítico.

ERRORES POR OMISIÒN 2/3 de los pacientes que cometieron suicidio lo comunicaron antes, 39% de los médicos conscientes de la señal. 50% de los médicos no exploran adecuadamente trastornos del humor. ¾ de consumados evidencia de depresión. Menos del 50% de los considerados depresivos reciben tratamiento.

ERRORES ADICIONALES Creación de dependencia Manipulación Asumir la responsabilidad de un paciente Pérdida de los lÍmites personales Agotamiento Inmiscuirse Evitación

COMUNICACIÓN CON FAMILIARES SI EXISTE EL PELIGRO DE AUTOAGRESIÓN COMUNICAR PARA LOGRAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DIALOGAR CON FAMILIARES PARA DISMINUIR SU DOLOR SI EL PACIENTE MUERE EN UN INTENTO REALIZAR UN REGISTRO COMPLETO. NO REVELAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL, NI AUTOINCRIMINACIÓN O AUTOEXONERACIÓN

TEC REDUCE IDEACIÓN SUICIDA A CORTO PLAZO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO LA ASOCIACIÓN ENTRE TRASTORNOS DEPRESIVOS Y SUICIDIO APOYA EL USO DE ANTIDEPRESIVOS TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON LITIO EN PACIENTES CON T. BIPOLAR Y T. DEPRESIVO RECURRENTE DISMINUYE EL RIESGO DE SUICIDIO Y DE INTENTOS EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS REDUCCIONES DE TASAS DE INTENTOS (Clozapina y antipsicóticos atípicos) USO DE ANSIOLÍTICOS ES ÚTIL. NO EXISTEN ESTUDIOS SUFICIENTES DE DISMINUCIÓN DE RIESGO SUICIDA CON ESTABILIZADORES ESTADO DE ÁNIMO. TEC REDUCE IDEACIÓN SUICIDA A CORTO PLAZO

CONTRATOS PARA PREVENIR SUICIDIO DISMINUYEN INADECUADAMENTE LA VIGILANCIA CLÍNICA SI EL PACIENTE NO CUMPLE LOS ACUERDOS REEVALUAR LA ALIANZA TERAPÉUTICA Y EL GRADO DE RIESGO NO RECOMENDADOS EN URGENCIAS, EN PACIENTES SIN BUEN NIVEL DE CONOCIMIENTO NI EN PACIENTES AGITADOS, PSICÓTICOS O IMPULSIVOS O BAJO EFECTO DE SUSTANCIAS

PSICOTERAPIA No existe una terapia específica para el suicidio. Desesperanza como el factor psicológico más importante Corrección de las distorsiones cognitivas. Capacidad del paciente para encontrar opciones y alternativas al suicidio. Terapia de la deseperanza: expectativas proyectos objetivos -metas planes sentido de trascendencia.

SUICIDIO – PREVENCIÓN.

“La tarea principal del tratamiento en el paciente suicida es transformar las historias de desesperanza en historias de esperanza.”

65.103 pacientes. 82.285 tratamientos. 5.107 menores 17a. Entre 1 de enero del 1992 a 30 de junio de 2003. Muerte por suicidio por certificado, tentativa por registro de hospitalización en H.Clínica. Compara ISRS con tricíclicos.

SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL. Am J Psychiatry 163:1, January 2006

SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL. Am J Psychiatry 163:1, January 2006

SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL. Am J Psychiatry 163:1, January 2006

SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL. Am J Psychiatry 163:1, January 2006