TRANSFUSION SANGUINEA SEGURA CARLOS SANABRIA Md Anestesiólogo Comité Transfusion Sanguinea Anestesiólogo Transplantes Marzo 13 2014.

es inhumano no tratar, en lo posible, prever las fallas evitables Y “Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, en lo posible, prever las fallas evitables Y los peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos” Max Thorec

Seguridad Transfusional Ausencia de lesiones o complicaciones evitables. Seguridad de producto: aseguramiento de las propiedades terapéuticas y la minimización del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Seguridad del proceso: proceso desde la prescripción hasta la recepcion del componente sanguíneo indicado.

. Muchas de los eventos adversos están asociadas con error humano y fallas en el cumplimiento de políticas.

A QUE SE DEBE NUESTRA LIMITACIÓN PARA PREVENIR ERRORES TRANSFUSIONALES?

EQUILIBRIO FACTOR HUMANO Y AUTOMATIZACIÓN Las nuevas tecnologías por sí solas no bastan para mejorar la Seguridad transfusional. Formación continuada y actualización de Médicos , Enfermería y Bacteriólogos . Creación de los comités hospitalarios de transfusión y auditoria. Establecimiento de protocolos y guías. Sistemas de reporte estandarizado de incidencias .

HEMOVIGILANCIA

Mejorar estándar de práctica transfusional Educar personal Elaboración guías Informes nacionales Supervisión cadena transfusional Información de efectos anormales en el proceso Identifica eventos y efectos adversos

Europa Estados Unidos Canadá Oms: desarrollo variable de esquemas, bajos recursos, servicios incompletos, poca cultura de reporte de eventos adversos, poco apoyo gobierno.

HEMOVIGILANCIA 2012 : regresar a lo básico   2013 : correcta identificación del paciente

Inicia en 1996 . . 18 años. Elevado numero de errores en proceso transfusional Participación hospitalaria del 99,5% Principal factor de riesgo : humano Reporte de incidentes y casi eventos adversos Voluntario – obligatorio. confidencial sin detalles individuales del paciente Por intranet desde 2010 7/1000 transfusiones 2500 errores año

Hemovigilancia UK Reducción Infección 24 de 1996 al 2002 0 desde 2010 Trali 36 casos ( 7 muertes ) en 2003 11 casos ( 0 muertes ) en 2012 Vigilancia en transfusión innecesaria marcado de muestras Numero de errores continua siendo elevada.

Recomendaciones UK Guías de transfusión Programas de auditoria nacional Educación clínica Manejo transfusional según paciente PBM Check list Identificación correcta Prácticas básicas transfusionales

PACIENTE : PBM Plan multimodal para reducir la necesidad de transfusión alogénica. Planes restrictivos Aumentar la masa de glóbulos rojos Alternativas farmacológicas Disminuir la perdidas peri operatorias Optimizar fisiología intraoperatopria Recuperación sangre intraoperatopria

HEMOVIGILANCIA CANADA 2005 2010 1212 camas Marcación de la muestra Orden inapropiada de transfusión Mayor apoyo a seguridad del producto que al proceso Adecuado seguimiento a errores y casi eventos adversos Reporte confidencial intranet - no punitivo de eventos en laboratorio y clinicos .

19000 componentes año 21900 en 2005 a 19000 en 2010 Educación en cultura del error y reporte Revisan todas las ordenes de transfusión y reportes de errores Orden inapropiada de transfusión 395 Inadecuada marcación y manipulación muestra 3802 Casi error ABO 986

Mas importante : 1. Orden apropiada de transfusión - innecesaria. 2. Marcación muestra y manipulación auditoria educación reducción 80 % transfusión de PFC hospital reducción del 32 % transfusión todos en Canadá

HEMOVIGILANCIA

1.Decision clinica Guías Educación Auditoria PBM

2. Reacciones Adversas Guías de evaluación y manejo de reacciones Aporte a investigaciones Discutir futuras transfusiones Hemovigilancia Personal Espacio Tiempo Monitoria Manejo Básico Manejo Avanzado

3. Muestra Optimización etiquetado

Preguntarle al paciente que diga su nombre y fecha de nacimiento CHEQUEE ESTA INFORMACIÓN CON LA BANDA DEL PACIENTE Hacer una verificación extra cuando se chequea la identidad del paciente comprometido o inconsciente

Revise la identificación de la etiqueta de compatibilidad con los datos suministrados en la bolsa Número Sello Calidad Grupo sanguíneo Factor Rh Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR

Verifique la identificación del paciente de la etiqueta de compatibilidad Apellidos Nombre completo No. De identificación Fecha de nacimiento Compare la identificación con la banda del paciente Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR

Verifique el grupo sanguíneo del paciente al pie de la cama. Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR