Implicancias de la vacunación compulsiva contra algunos tipos del Virus del Papiloma Humano Dra. Flora Luna Gonzales Asociación Médica Peruana 21 de Febrero del 20011

¿Cuál es la historia de la infección por el Papiloma Virus? Se conoce poco sobre la historia natural del VPH. Es la infección de transmisión sexual más frecuente: 80-90% de las mujeres la contraen al iniciar las relaciones sexuales. Sin embargo, es muy benigna, se cura el 90% espontáneamente, en el lapso de 2 años.1, 2 Actualmente, se desconoce por que algunas infecciones duran 20-30 años y producen cáncer de cuello uterino. 1.-Gervás, Juan. Incierta Prevención del cáncer de cuello útero con la vacuna contra el VPH. Rev. Port Clin Geral 2007; 23: 547-55 2.-Markowitz L. E. et al. for the ACIP. Quatrivalent Human Papilloma Virus Vaccine. MMWR Recomm Rep. 2007 Mar 23; 56 (RR-2): 1-24

¿El despistaje con el Papanicolao es útil como medida de Salud Pública? En 1950: el PAP como estrategia de despistaje disminuyó la mortalidad en 70%, en los países desarrollados.3 Un ejemplo clásico, de estrategia altamente efectiva para la salud pública, 30 años antes de conocer la etiología de la enfermedad. En el Perú no hemos podido implementar esta estrategia de despistaje masivo. Ni tenemos datos estadísticos nacionales, actualizados, al respecto.4,5 3.-Michels, K.B., Zur Hausen H.: HPV vaccine for all. Lancet 2009, Vol 374: 268-270. 4.-Cuzick J, Arbyn M, et al: Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine. 2008, 26 (52): 6743-4 5.Agosti Jan M, Goldie Sue J. Introducing HPV Vaccine in Developing Countries- Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007; 356: 1908-1910

¿La inmunidad natural, conlleva la presencia de anticuerpos en sangre? Las mujeres inmunes al VPH, tienen una cifra de anticuerpos muy baja o inexistente (en el 50% de los casos).A diferencia de la vacuna contra VPH.6 La infección no produce viremia (la replicación viral se produce en la superficie epitelial, muy lejos de las células presentadoras de antígenos y macrófagos).7 Se desconoce en detalle la respuesta inmunológica normal, pero es muy efectiva y no es afectada por la reexposición de la actividad sexual. 6.Schwartz TF, Leo O. Immune response to human papillomavirus after prophylactic vaccination with ASO4-adjuvanted HPV-16/18 vaccine: improving upon nature: Gynecol Oncol 2008; 110 (suppl1): 51-10 7.-Navarro-Alonso JA et Al.: Interrogantes en la introducción de la vacuna frente al VPH en los calendarios sistemáticos. Med.Clin. (Barc) 2007; 129 (2: 55-60)

¿Hay correlación demostrada entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No, no hay una correlación demostrada. Actualmente, se desconoce el mecanismo de acción de la vacuna. Se supone que los anticuerpos ayudan a eliminar el virus de la superficie epitelial,8 pero no sabemos como. Conocer el efecto de la vacuna sobre el cáncer cervical tomará décadas.9 Recién en 20 ó 30 años, podremos conocer la real eficacia de las nuevas vacunas (Gardasil y Cervarix). 8.EMEA. EPARS for authorised medicinal product. Gardasil. Disponivel em:URL http://www.emea.europa.eu/humandocs / Humans /EPAR /gardasil / gardasil.htm 9.Kim JJ, Goldie SJ. Health and Economic Implications of HPV Vaccination in the United States. N Engl J Med 2008; 359: 821-832

Si la vacuna elimina virus, ¿puede tener un doble efecto beneficioso y perjudicial? SI La vacuna disminuye las infecciones persistentes y las lesiones pre-malignas causadas por los virus contra los que se vacuna (efecto beneficioso).10 Se acepta que la vacuna evita, la actividad de los virus contra los que se vacuna. Por ello, cambia la “ecología del cuello uterino y la vagina”. Sugiriendo el efecto del “nicho vacío”. La proliferación de virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los virus de bajo riesgo. (Efecto perjudicial).1 10.-Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L : The theoretical population -level impact of a prophylactic human papilloma virus vaccine. Epidemiology 2002, 13 (6): 361-9 1.-Gervás, Juan. Incierta Prevención del cáncer de cuello útero con la vacuna contra el VPH. Rev. Port Clin Geral 2007; 23: 547-55

¿Se ha demostrado efectividad de la vacuna en niñas, que se propone vacunar? NO No se tienen datos, sobre resultados en la práctica clínica. Ni siquiera resultados de ensayos clínicos. Se tienen datos de eficacia de un 100% en poblaciones muy diferentes (mujeres de 16-26 años, generalmente blancas, de países desarrollados y de otro estatus social, no pobres).11, 12 11.-Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M et al: Efficacy of quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16 y 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet, 2007 Vol. 369: 1693-1702 12.-Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet 2007 Jun 30 Vol. 369: 2135-7

¿Se sabe cuanto dura la inmunidad de la vacuna? NO El seguimiento máximo, realizado en los Ensayos clínicos, máximo es de 5 años. Si la inmunidad cae, se precisará de una revacunación cada cierto tiempo, además del gasto y el riesgo a más reacciones adversas. No sabemos si al caer la inmunidad artificial se afectará la inmunidad natural y si habría infecciones oncológicas más severas.13 13.-Lippman A, Melnychuk r, Shimmin C, Boscope M. Human papillomavirus, vaccines and women´s health: questions and cautions. CMAJ 2007 Aug 28: 177 (5): 484-7

¿Se ha determinado el costo-efectividad de la vacuna? SI Asumiendo, condiciones no demostradas, especialmente, la efectividad y la duración de la vacuna y no necesidad de revacunación.14 Si la inmunidad provocada por la vacuna dura menos de 30 años, y si la efectividad es del 70%, en Canadá, el costo-efectividad sería nulo, habría que vacunar a infinitas niñas, para prevenir un caso de cáncer de cuello uterino.15 14.-Haug Charlotte J. Human Papillomavirus Vaccination-Reasons for Caution. N Engl J Med 2008, 359: 861-862 15.-Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007 Aug 28; 177 (5): 464-8

¿La vacuna sirve en mujeres que han iniciado su actividad sexual? NO Las mujeres se contagian al comienzo de su actividad sexual. La eficacia de la vacuna es muy baja, en mujeres que ya han iniciado su actividad sexual. (Sólo el 17%).2, 15 Es una vacuna profiláctica (evita el contagio), no terapéutica (no elimina el virus de las células epiteliales, si ya se tiene).16 2.-Markowitz L. E. et al. for the ACIP. Quatrivalent Human Papilloma Virus Vaccine. MMWR Recomm Rep. 2007 Mar 23; 56 (RR-2): 1-24 15.-Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007 Aug 28; 177 (5): 464-8 16.-FUTURE II Study Group. Quadrivalente Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915-1927

¿Existen ensayos clínicos y estudios independientes, no financiados o promovidos por la industria farmacéutica? NO No existen estudios independientes, o son irrelevantes. El grueso de los estudios depende y dependerá de las transnacionales que fabrican dichas vacunas.17 Se ignora por que los gobiernos han renunciado a tener un papel activo en la preocupación por la salud sexual. Sólo tienen un papel pasivo de “pagadores” .(Ver GAVI: Alliance for Vaccines and Immunization).5 17.-Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination: more answers, more questions. N Engl J Med 2007 May 10; 356 (19): 1991-3 5.Agosti Jan M, Goldie Sue J. Introducing HPV Vaccine in Developing Countries- Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007; 356: 1908-1910

¿Se precisa mantener el programa de despistaje de cuello uterino? SI La vacuna que ha adquirido el Perú protege contra 2 cepas del papiloma virus (16/18) y son alrededor de 15, las cepas oncogénicas. Por lo tanto, con esta vacuna no sabemos como se modificará la sensibilidad y especificidad de las células del cuello uterino con la citología del Papanicolao.7 7.-Navarro-Alonso JA et Al.: Interrogantes en la introducción de la vacuna frente al VPH en los calendarios sistemáticos. Med.Clin. (Barc) 2007; 129 (2: 55-60)

Vacuna contra el Papilomavirus: Cuestionamientos y desafíos 1 1.La duración de la protección. ¿Habrá que revacunar?. 2. Las reacciones adversas, después de un mayor Nº de mujeres vacunadas. 3. La eficacia en reducir el cáncer cervical y otros cánceres anogenitales. 4. La eficacia contra otros cánceres relacionados al VPH. 5. La eficacia en pacientes inmunocomprometidos 6. La eficacia en hombres, a diferentes edades. 7. Incremento en prevalencia de tipos VPH no-vacunales después de vacunación masiva.

Vacuna contra el Papilomavirus: Cuestionamientos y desafíos 2 8. Costo-efectividad en mujeres y hombres en regiones con y sin programas de despistaje PAP 9. Implicancia en las directrices de despistaje PAP 10.Impacto en las creencias y comportamiento sexual de las adolescentes 11.Impacto en el comportamiento del despistaje PAP para el cáncer de cervix 12.Recomendaciones de los proveedores, y la aceptación de los padres y adolescentes en los países donde las vacunas tienen licencia. 13.Viabilidad de la vacuna en los países en desarrollo, considerando: Aceptación, entrega de la vacuna, la refrigeración, uso de 3 dosis, falta de un programa de vacunas para adolescentes. 12.-Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet, 2007, Jun 30 Vol 369, 2135-7

Asociación Médica Peruana Es nuestro deber, compartir con ustedes, información científica especializada e independiente, que existe en el momento actual, sobre la vacuna del Virus del Papiloma humano. Si Ud. es un médico ó padre responsable y preocupado, es su deber informarse antes de tomar la decisión de vacunar o no. La AMP considera riesgoso, colocar una vacuna “muy nueva”, con un seguimiento de sólo de 5 años y con resultados intermedios, sobre su eficacia.