Laboratorio de Prácticas Médicas Integradas (PMI) de Salud “Integrar la Información de las distintas Disciplinas para generar conocimiento” Prof. Dra. Gloria Pizzuto Directora y Coordinadora de las PMI Actividades Académicas de la Cátedra de Semiología Clínica Facultad Ciencias Médicas, U.N.R 2014

Marco pedagógico de la educación médica del siglo XXI SIMULACIÓN CLÍNICA 1)Competencias en el proceso de formación en estudiantes de grado y de posgrado. 2)Áreas de conocimiento (Semiología Clínica) 3)Paradigma Educativo Complejo (relación Médico-Persona):”saber escuchar y acompañar a las personas con humanismo”.

UTILIDAD y VENTAJAS de la SIMULACIÓN CLÍNICA 1) Concepto Bioético : “seguridad del paciente” – Aggard, ) Aprendizaje Colaborativo: escenarios clínicos simulados, evaluación formativa y retroalimentación (debriefing) 3) Evaluación: Dinámica de grupos (análisis, autoevaluación y reconstrucción de los participantes en los errores cometidos) 4)Disminuir el aprendizaje al azar 5)Valor del Paciente en la práctica educativa 6)Aprendizaje emocional seguridad del estudiante, reflexión y afianzamiento de conceptos. 7)Aprendizaje significativo (experiencia previa y organización) Pizzuto 2014

TIPOS de SIMULACIÓN CLÍNICA (Cooper,2004) Hace-Cómo A) Simulación de baja fidelidad ( entrenamiento por partes ) Hace-Cómo Sabe B) Simulación de mediana fidelidad ( programa video-computado ) Sabe

TIPOS de SIMULACIÓN CLÍNICA (Cooper,2004) C) Simulación de alta fidelidad = Laboratorio de habilidades y destrezas (PMI) Simuladores con variables fisiológicas Escenarios complejos Sistemas de audio y video para grabación CENTRO de Simulación Clínica Pizzuto 2014

ESTRATEGIAS OPERATIVAS para las PMI 1) SEMINARIOS INTEGRATIVOS para ESTIMULACIÓN: otorgar herramientas para aprender la comunicación en la entrevista médica y construcción historia clínica (acorde a los ciclos Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad) acordes a las UP del programa académico, que irán complejizándose a traves del cursado. Pizzuto 2014

ESTRATEGIAS OPERATIVAS para PMI 2) APRENDIZAJE en SIMULACIÓN CLÍNICA: a. Comunicación y Anamnesis. b. b. Redacción de la Historia Clínica: tema y técnicas entre pares con role-play. Lista de chequeos. Videos a disposición para que los estudiantes realicen la autoevaluación correspondiente. c. c. Examen físico y Semiotecnia: organización del pensamiento y técnica de exploración en pacientes simulados y reales. d. d. Competencias técnicas: entrenadores por partes y guías de simulación clínica. e. e. Simulación Clínica en evaluación: por ECOE (examen clínico objetivo estructurado). Pizzuto 2014

ESTRATEGIAS OPERATIVAS para PMI 3) COMPETENCIAS a DESARROLLAR * Comunicación y Anamnesis *Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) y Examen Físico (Semiotecnia) *Competencias Técnicas y de Razonamiento Pizzuto 2014

Los Centros Académicos responden… “ Proceso Dinámico de Facilitar y Restituir Salud” RELACION MP COMPRENSION ACCION de la PRÁCTICA SALUD CONFIANZA EMPATIA IDEOLOGIA CULTURA BIODIVERSIDAD EQUIPO TRANDISCIPLINARIO Re-EVALUACION De Rakel DP. The healing power of relationship-centered care. Complementary Medicine in Clinical Practice.

REVOLUCION EDUCATIVA SIGLO XXI REVOLUCION EDUCATIVA SIGLO XXI Todo cambio genera turbulencias y hay que flexibilizarse a los mismos. Uno tiene que acompañar el cambio…aún cuando hoy existan palomas mensajeras. Pizzuto 2014

“La ventaja de las emociones, es que ellas nos llevan por mal camino y la desventaja de la Ciencia, es que ella no aborda el aspecto emocional” “El retrato de Dorian Gray” Oscar Wilde 1891 El dualismo, planteado por Platón y consolidado por Descartes, se rompe en el siglo XX con Freud, quien mostró la "maleabilidad" del cuerpo y lo convirtió en una estructura simbólica, en un lenguaje que habla de las relaciones individuales y sociales; entre otros tantos autores (Le Breton, Foucault). Pizzuto 2014

ENTORNOVINCULOSFAMILIASOCIEDADVULNERABILIDAD HIPERACTIVIDAD CRÓNICA CLHHA EXPERIENCIAS FACILITADORAS CARGA ALOSTATICA FENOTIPO VULNERABLE CRH Pizzuto 2014

GENÉTICA EPIGENÉTICA PROTEÓMICA PSICONEUROINMUNO ENDOCRINOLOGÍA (PNIE) ESTRÉS TRANSGENERACIONAL Pizzuto 2014

“El cerebro humano es un libro idóneo para estudiantes que buscan comprender la trama del tejido de la mente … y un … aliciente para los profesionales que buscan construir con sus estudiantes un espacio de reflexión lúcida sobre el cerebro, las emociones, los sentimientos, la conciencia y cómo este conjunto de piezas encaja en un solo puzzle, un organismo, El ser Humano”. Pizzuto 2014

“La es un laberinto apasionante del cual solemos enseñar la entrada y la salida pero casi nunca enseñamos el camino para transitarlo “La Semiología es un laberinto apasionante del cual solemos enseñar la entrada (signos y síntomas) y la salida (las enfermedades), pero casi nunca enseñamos el camino para transitarlo (El razonamiento clínico)” Pizzuto 2014

CIRCUITOS CEREBRALES Hipocampo Amígdala Gyrus Cinguli Fornix Cuerpos mamilares Tálamo Parahipocampo Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014

MIEDO, AMENAZA ó NO FAMILIAR CORTICAL FILTRO CUANTICUALITATIVO TÁLAMO INSTINTIVO CONDUCTUAL AMÍGDALA PROCESAMIENTO NEUROBIOLOGICO AL STRESS Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014

PROCESAMIENTO NEUROBIOLOGICO AL STRESS INSTINTIVO MNESICO: HIPOCAMPO DEFENSIVO AUTOVIVENCIAL Y CULTURAL ORBITOFRONTAL y CINGULAR Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014

Suma algebraica : “ Activa los siguientes” PROCESADORES DE RESPUESTA NÚCLEO PARABRANQUIAL: respiración NÚCLEO TRIGÉMINO-FACIAL : expresión facial de miedo NÚCLEOS ESTRIADOS: respuesta de activación motora Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014

HIPOTALÁMO LATERAL Y SISTEMA SIMPÁTICO: hipertensión, taquicardia, sudoración, piloerección, midriasis SISTEMA PARASIMPÁTICO: diarrea, bradicardia, úlceras, micción imperiosa Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014

STRESS  STRESS AGUDO CRONICO      PTSD PTSD Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014 ANSIEDAD – ESQUIZOFRENIA - ADICCIONES ESTRÉS PSICOLOGICO y TRASTORNOS MENTALES DEPRESION

Miedo; Rabia; Tristeza; Alegría y Placer y el Afecto (amor, odio, querencias). Cerebro Límbico se gestan las Emociones mas intensas y primitivas (privativas de mamíferos), a las cuales Berne llamaría “emociones naturales”. Corteza Olfatoria donde se localiza nuestra capacidad de retención y evocación del pasado y nuestra capacidad para el aprendizaje. En íntima relación con lo afectivo. Emociones Naturales Fabio Celnikier Fabio Celnikier; Pizzuto 2014

Proceso de Ajuste Emocional Emociones “Manipulatorias” Influencia parental sobre las emociones Preceptos y Educación Parental Emociones naturales Alegría Placer Tristeza Miedo Afecto Rabia Prefrontal Sistema Limbico Fabio Celnikier; Pizzuto, 2014

BÚSQUEDA EVITACIÓN EMOCIÓN estados cerebrales asociados a la percepción de recompensas o castigos. RECOMPENSA Y CASTIGO estímulos que un organismo se esforzará en obtener o evitar (Rolls, 1999) CONDUCTA PERCEPCIÓN

“EL GRAN MAESTRO” Una Glándula Endócrina Pizzuto 2014

ESTRATEGIA PNIE - CONJUNTOS Gloria Pizzuto, 2014 SER HUMANO

Cerebro Reptílico, Marino o Archicerebro. Cerebro Límbico, Selvático o Paleomamífero. Neocerebro o Neocórtex. Cerebro Trino: incluye 3 Cerebros Superpuestos resultado de 3 Etapas Evolutivas Diferentes.

ADAPTACIÓN EVOLUTIVA AL AMBIENTE VIDA: 4.OOO.OOO.OOO AÑOS EVOLUTIVA GENERO HOMO: ESPECIE SAPIENS: AGRICULTURA: CIVILIZACIÓN SELECCIÓN DE RESPUESTAS EMOCIONALES RESPUESTAS ANCESTRALES GENOMA Instituto Henri Laborit

SEROTONINA, EJE HHA, CORTISOL, TESTOSTERONA EVOLUTIVO ETOLÓGICO Sistemas muy primarios: MIEDO - SISTEMAS DE ALARMA: MIEDO CATECOLAMINAS-EJE HHA-CORTISOL CIRCUITOS “Bombeos” CIRCUITOS NERVIOSOS RANGO SOCIALJERARQUÍA SOCIAL Instituto Henri Laborit

APEGO: vínculo afectivo. OXITOCINA, VASOPRESINA, CORTISOL HOMO SAPIENS AÑOS: HOMO SAPIENS -SISTEMA DE SEÑALES Lenguaje : ACTIVIDAD SIMBÓLICA 200 MILLONES DE AÑOS: (Montserrat-Esteve, 1983; Gardner, 1987) SANGRE CALIENTE: MAMÍFEROS PÉRDIDA DEL VÍNCULO DE SEGURIDAD Instituto Henri Laborit

Hans Selye, 1936 Un organismo responde a un estímulo stressful con una reacción hormonal Eje CLHHA Un organismo responde a un estímulo stressful (stress Psi) con una reacción hormonal Eje CLHHA (stress Bio) Síndrome General de Adaptación (1936) Síndrome General de Adaptación (1936) - Hipertrofia adrenal - Involución del timo - Úlceras GI Adaptación Proceso contínuo Individuo-Ambiente

… desde "sistema de respuestas inespecíficas" a "monitoreo de claves internas y externas“ ADAPTACION del organismo a su AMBIENTE Capacidades Individuo Demandas ó Exigencias del medioambiente Concepto Estrés:

PROCESO ESTRÉS Estrés Agudo Inmunopreparatorio Imunopotenciador Adaptativo Elasticidad Adaptación Estrés Crónico Inmunosupresor R E S I L I E N C I A SUFRIMIENTO “Tamizado por el filtro Memoria”

ESTRÉS, ADAPTACIÓN Y CARGA ALOSTÁTICA Mc Ewen, NEJM (1998) 338: Estresores ambientales (trabajo, hogar, vecindario) Eventos vitales principalesTrauma, abuso Diferencias individuales (genes, desarrollo, experiencia) Estrés percibido (Amenaza, desamparo, vigilancia) Respuestas conductuales (lucha o huída; conducta personal- dieta, fumar, beber, ejercicio) Respuestas fisiológicas Alostasis Adaptación Carga alostática Protección Daño

SAM (1) HPA (2) Respuesta Inmune (3) HIPOTALAMO SE-SNA S. INMUNE “Cross-Talk Celular” HIPOFISIS EJE HPA : NPV CRH y ACTH “Mantener esfuerzo y atención” VASOPRESINA y OXITOCINA “Potencia efecto CRH” CORTISOL “Respuesta Inmune” HIPOTALAMO SAM (1) y HPA (2) NA A GC (Cortisol y Corticosterona) MC CORTISOL

HORMONAS DEL ESTRÉS - ADRENALINA - NORADRENALINA - GLUCOCORTICOIDES CANTIDAD DURACIÓN COORDINACIÓN MEDIADORES DEL ESTRÉS MEDIADORES PRIMARIOS Instituto Henri Laborit

GLUCOCORTICOIDES - Promover la conversión de proteínas y lípidos en carbohidratos útiles - Movilizar y reponer las reservas de energías. - Después de un período de actividad. - Incremento del apetito - Actividad locomotora - Conductas de búsqueda de alimentos (McEWEN, 2007, De Kloet, 2007) - MOTIVACIÓN - ACTIVIDAD - COGNICIÓN REGULAN CONDUCTAS DE INGRESO Y GASTO DE ENERGÍA. Instituto Henri Laborit

The concept of allostasis and allostatic load psychoneuroimmunological findings

0 HOMEOSTASIS ESTRÉS ALOSTASIS ESTRÉS SOSTENIDO (Sterling&Eyer; Soria, 1998) Instituto Henri Laborit

CARGA ALOSTÁTICA (McEwen, B., 2000, 2007; Soria, 2007) Instituto Henri Laborit

ALOSTASIS, CARGA ALOSTÁTICA ESTRÉS CRÓNICO GENES Y REGULACIÓN EPIGENÉTICA Instituto Henri Laborit a new model integrating homeostasis, allostasis, and stress.

Instituto Henri Laborit

MEDIDAS DE CARGA ALOSTÁTICA Información de mediadores alostáticos. Parámetros fisiológicos de actividad. (En reposo y actividad) SISTEMAS DINÁMICOS “Operan dentro de un rango de respuesta estímulos” Sistemas REGULATORIOS E INTEGRADORES del organismo SNC SNA ENDOCRINO INMUNOLÓGICO CARDIOVASCULAR. (Soria, 2007) Instituto Henri Laborit

ALGORITMO (McEwen y Seeman 1999) 1) Presión arterial diastólica y sistólica. 2) Índice cintura-cadera 3) Niveles séricos de colesterol, HDL y LDL colesterol 4) Niveles plasmáticos de hemoglobina glicosilada 5) Sulfato de DHEA sérica 6) Cortisol urinario nocturno 7) Excreción de adrenalina y noradrenalina nocturnas MEDIDAS DE CARGA ALOSTÁTICA Instituto Henri Laborit

CARDIOVASCULARES: (3): Tensión arterial diastólica y sistólica, pulso. RIESGO MATABÓLICO: (4): Colesterol total, colesterol HDL, hemoglobina glicosilada, índice de masa corporal INFLAMATORIOS: (3) Fibrinógeno, albúmina, proteína C reactiva. (Crimmins y Seeman, 2001) MEDIDAS DE CARGA ALOSTÁTICA 10 ÍTEMS EVALUABLES: Instituto Henri Laborit

SNC Cognición Depresión Envejecimiento Alzheimer Metabolismo Diabetes Obesidad Cortisol DHEA Citoquinas proinflamatorias Simpático Citoquinas Anti-inflamatorias Parasimpático Radicales libres Cardiovascular Daño endotelial Ateroesclerosis Hipertensión Inmunológico Hiperactividad Supresión (McEwen, 2007) Instituto Henri Laborit

PSICO NEURO NEUROINMUNO HORMONO HORMONO ADAPTACIÓN ADAPTACIÓN

“ Investigaciones en Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) permitieron comprender cómo las estructuras que forman el sistema límbico y la corteza cerebral a traves del eje córtico-límbico-hipotálamo- hipofiso-adrenal constituyen un sistema de respuesta al estrés, al afrontamiento y al aprendizaje realizado a lo largo de la vida”

SNC SE SI H NT H IL NT CONDUCTACONDUCTA PSI ENCARNACIÓN del ENTORNO

Una vulnerabilidad general a padecer ansiedad y síntomas depresivos bajo estrés (Costelloycols., 2002) NEUROTICISMO Instituto Henri Laborit

“La influencia del estilo de vida actúa sobre tus genes” Esteller, 2006

Smith MA.Behav Brain Res 1996 Jun; 78 (1) : sensibilidad al feedback corticoideo factores neurotróficos hipocampales atrofia dendrital STRESS CRÓNICO

Cada Neurona Conexiones Gloria Pizzuto

DESARROLLO DEL CEREBRO y LA MENTE DESARROLLO DEL CEREBRO y LA MENTE33% 0 1 SISTEMA LIMBICO AÑOS 60% 2 75% 80% 3 85% 4 90% 5 JUEGO SIMBÓLICO MEMORIA 6 11 * OPERACIONES CONCRETAS * MEMORIA * LENGUAJE * OPERACIONES LÓGICO-MATEMÁTICAS * DESARROLLO HIPOCAMPAL * DESARROLLO PSICOMOTOR 95% % PENSAMIENTO

apego ansioso Cerebro infantil: “La gran oportunidad”

La primera realidad de todo niño es el inconsciente de su madre “ “ La primera realidad de todo niño es el inconsciente de su madre “ Joyce Mc Douglas La existencia de una falla en el vínculo temprano, no le permite al niño una adecuada integración y maduración”. “La existencia de una falla en el vínculo temprano, no le permite al niño una adecuada integración y maduración”. Winnicott La enfermedad somática es el resultado del estado de tensión entre el self corporal sojuzgado y el self ambiental sobreadaptado” “ La enfermedad somática es el resultado del estado de tensión entre el self corporal sojuzgado y el self ambiental sobreadaptado” Liberan

NEUROPLASTICIDAD Cerebro plástico y versátil LO QUE NO SE USA SE PIERDE Experiencias tempranas intra y extraútero, anormales, traumáticas, insuficientes o caracterizadas por abandono o descuido, traen consecuencias severas en el desarrollo y maduración de distintas áreas cerebrales.

VIETNAM, 8 junio 1972 Kim Phuc "un símbolo nacional de la guerra".

AMBIOMAEPI-GENOMA GENOMA MADRES EMBARAZADAS Hambruna Déficit calórico Almacenar Energía FETO ENCARNACIÓN del ENTORNO Cambio permanente en el metabolismo Cambio permanente en el metabolismo “Programación vital metabólica” (ahorro energético) “Programación vital metabólica” (ahorro energético) Lumey, 1992

ORIGENES FETALES de la ENFERMEDAD ADULTA 3º trimestre niño “aprende” oferta alimentaria Dieta monocordeHipoglicemia “ganas de dulce” Dieta monocordeó Hipoglicemia “ganas de dulce” Enfermedad CV – Obesidad ( CT / HDL) 1º Trim. Embarazo : Enfermedad CV – Obesidad ( CT / HDL) DBT tipo II 2º Trim. Embarazo : DBT tipo II Carencia Nutricional Carencia Calórica Desnutrición (severa fuente de estrés con traducciones a largo plazo) David Barker SINDROMES METABOLICOS

ORIGENES FETALES de la ENFERMEDAD ADULTA AGENTES ESTRESANTES NO NUTRICIONALES -Bajo peso al nacer (menor longitud de cuerpo): 18 veces más SM y 8 veces más DBT II con respecto a un niño de peso normal. Además tienen más posibilidades de enfermedades CV. -Menor perímetro cefálico Menores conexiones hipocámpicas, mayor vulnerabilidad al estrés y mayor dificultad en aprendizaje y memoria. - - Bajo peso al nacer / Parto prematuro Glucemias elevados entre 20 – 70 años = SM -Niñas desnutrición Gestacional Ingesta y Fecundidad “Adaptación Epi-genómica”

RECIEN NACIDOS DE MADRES DEPRESIVAS Los niños tienen: Niveles altos de NA Alteración en patrones de sueño Asimetrías en EEG (hasta los 3 años de edad) Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Los niños tienen: Niveles altos de NA Alteración en patrones de sueño Asimetrías en EEG (hasta los 3 años de edad) Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Lopez Mato, 01

NEUROPATRONES ESPECIFICOS 1.HIPER-REACTIVIDAD HHA 2.MAYORES NIVELES DIURNOS CORTISOL 3.RESPUESTA ANSIOSA A ESTÍMULOS NOVEDOSOS 4.MADRES DEPRIMIDAS EN EMBARAZO : “Altos niveles cortisol; NA y bajos niveles DA” “Altos niveles cortisol; NA y bajos niveles DA” “DA clave en sistemas de recompensa y placer” LOS NIÑOS MIMETIZAN EL PERFIL BIOLÓGICO DE SUS MADRES QUE SE TRADUCE EN EFECTOS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES POSTERIORES

ALTOS CUIDADOS AL NACER AUMENTO RECEPTORES BZD ENDÓGENOS AMIGDALA y LOCUS COERULEUS Alarma Instrumentador Estrés AUMENTO de la DENSIDAD CRF (factor liberador de cortisol) “ESTOS MECANISMOS PERMITEN AMORTIGUAR EL SISTEMA DE AMENAZA y DISIPAR EFICAZMENTE LAS CONSECUENCIAS SOMÁTICAS DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS”

Los "niños de Mengele": dos pares de gemelos (Auschwitz) “El ABUSO y la NEGLIGENCIA son promotores de VULNERABILIDAD para ANSIEDAD y DEPRESIÓN”

Las gemelas Renate y Rene Gutmann, asesinadas por Mengele en un experimento. “El sujeto en adversidad social sostenida pierde su capacidad de confrontación y la traducción bioquímica es el incremento sostenido del cortisol y del sistema noradrenérgico” Aumento persistente de la expresión del Gen-sert Aumento sostenido actividad neuronal del CRF Disminución actividad Dopamina- beta- hidroxilasa Testosterona, hormona de respuesta al entorno (entorno violento hiperreactividad)

Adversidad Social : malos tratos infantiles, violencia machista, terrorismo u otras calamidades. 1.Disminución receptores Serotonina 1.Disminución receptores Serotonina (se pierde la Resiliencia) (Deakin y Graef, 1991) 2.Incremento Cortisol y Sist. Noradrenérgico 2.Incremento Cortisol y Sist. Noradrenérgico (Deakin y Dinan, 1991) CARGA ALOSTÁTICA

Hiperactividad y trastorno del apego “ la ausencia de madres puede causar ansiedad e hiperactividad en los hijos” TRASTORNO DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD e IMPULSIVIDAD

"Bullying como desencadenante de trastornos de la conducta alimentaria"

Retraso en el desarrollo como consecuencia del abandono físico y emocional AMBIOMA GENOMA EPI- GENOMA Motor, Lenguaje, Cognitiva, Social y Adaptativa. Discapacidad intelectual, Autismo Rafael Benito psiquiatra de la Clínica Quirón de San Sebastián

El bebé, para su desarrollo, no necesita ayudas pedagógicas o culturales,, simplemente, tomarlo en brazos y disfrutar de él. La Vida es Saber y Poder… Escuchar al otro para compatibilizar ó no, en el marco del respeto y la tolerancia. Esto es el aprendizaje de un Área de las tantas que transitarán en la carrera.

Causas de muerte O.M.S millones de muertes cada año debidas a la contaminación atmosférica 25 de marzo de 2014 | Ginebra Muertes debidas a la contaminación atmosférica – desglose por enfermedad: 40% – cardiopatía isquémica; 40% – accidente cerebrovascular; 11% – neumopatía obstructiva crónica; 6% - cáncer de pulmón; y 3% – infección aguda de las vías respiratorias inferiores en los niños. Muertes debidas a la contaminación del aire de interiores – desglose por enfermedad: 34% - accidente cerebrovascular; 26% - cardiopatía isquémica; 22% - neumopatía obstructiva crónica; 12% - infección aguda de las vías respiratorias inferiores en los niños; y 6% - cáncer de pulmón.

Maes y Twist, 2010 SINDROMES SENSITIVOS CENTRALES (SSC) Maes y Twist, 2010 ENFERMEDADES DE LOS CIRCUITOS CEREBRALES DISFUNCIONALES

SINDROMES SENSITIVOS CENTRALES Síndrome FibromialgiaSíndrome Fibromialgia Sindrome de fatiga crónicaSindrome de fatiga crónica Sindrome de intestino irritableSindrome de intestino irritable Sindrome de piernas inquietasSindrome de piernas inquietas Cefalea TensionalCefalea Tensional Dolor articular temporo-maxilarDolor articular temporo-maxilar Cistitis intersticialCistitis intersticial Sindrome dolor miofascialSindrome dolor miofascial Dismenorrea primariaDismenorrea primaria Síndrome músculo piramidal Yunus, Simon Wessely y Harvey, Maes y Twist, 2010 DISFUNCION DISFUNCIONNEURO-ENDOCRINA-INMUNE SINTOMAS SOMATICOS DISTRESS EMOCIONAL VÍAS INFLAMATORIAS INMUNES, OXIDATIVAS y NITROSATIVAS (IO&NS) VÍAS INFLAMATORIAS INMUNES, OXIDATIVAS y NITROSATIVAS (IO&NS) (Pizzuto G.; Nagel J., 2013)

Históricamente los médicos no han abordado el aspecto espiritual que conecta Salud Mental y Salud Física…

Piensen, Piensen, Piensen, el proceso es de Uds. y mañana eligirán las herramientas (teorías) a utilizar.