VIH/SIDA TRANSMISIÓN PERINATAL DRA. DIANA MAZARIEGOS COORDINADORA / PEDIATRA UAI HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE Quetzaltenango 09 de Octubre de 2013

TRANSMISIÓN VERTICAL VIH Factores que incrementan el riesgo: Carga viral materna elevada No detección y no uso de ARV Gestantes en fases avanzadas o CD4 < 500 RPM mayor de 4 horas, procedimientos invasivos Parto en condiciones inadecuadas Co-infecciones: Sífilis, HPV, Herpes entre otras. Exposición grande de sangre materna durante el parto

Primer gemelo Primer gemelo Consumo drogas por la madre Consumo drogas por la madre Relaciones sexuales no protegidas con pareja seropositiva o desconocida. Relaciones sexuales no protegidas con pareja seropositiva o desconocida.

 Todos los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo del VIH se basan en la detección previa. Idealmente en el control prenatal, pero en último término en el momento de la labor, antes de que nazca el bebé. Idealmente en el control prenatal, pero en último término en el momento de la labor, antes de que nazca el bebé. En la actualidad la mayor parte de niños con infección por VIH se han infectado por transmisión vertical. En la actualidad la mayor parte de niños con infección por VIH se han infectado por transmisión vertical. En ausencia de terapia/profilaxis materna con ARV y/o cesárea electiva, el riesgo de transmisión vertical en la paciente no tratada es del 20 – 25 %. En ausencia de terapia/profilaxis materna con ARV y/o cesárea electiva, el riesgo de transmisión vertical en la paciente no tratada es del 20 – 25 %.

Intraútero 35 % Intraparto 65 % Posparto % Mecanismos de Transmisión del VIH

Durante el embarazo Puntos de Intervención Inicio terapia ARV a la madre a partir de la semana 14 de gestación. Inicio terapia ARV a la madre a partir de la semana 14 de gestación. Adecuada adherencia al TARV. Adecuada adherencia al TARV. Cesárea electiva 38 semanas de gestación. Cesárea electiva 38 semanas de gestación. Establecimientos donde no se tengan las medidas para la realización Cesárea referir. Establecimientos donde no se tengan las medidas para la realización Cesárea referir. Tratamiento de otras infecciones. Tratamiento de otras infecciones.

Evitar el trabajo de parto. Evitar el trabajo de parto. Administración de zidovudina IV. Administración de zidovudina IV. Realización de cesárea. Realización de cesárea. Durante el parto

Primeras 6 semanas de vida Clasificación del Recién nacido Clasificación del Recién nacido Bajo Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo

BAJO RIESGO Carga viral materna indetectable a partir de la semana 32 de gestación. Carga viral materna indetectable a partir de la semana 32 de gestación. Madre detectada antes del segundo trimestre de gestación con tratamiento antirretroviral y control prenatal adecuado y de la terapia ARV Madre detectada antes del segundo trimestre de gestación con tratamiento antirretroviral y control prenatal adecuado y de la terapia ARV

Se le realizó cesárea en la semana 38 de gestación y se administró zidovudina antes y durante la misma hasta el corte del cordón umbilical. Se le realizó cesárea en la semana 38 de gestación y se administró zidovudina antes y durante la misma hasta el corte del cordón umbilical.

RECIÉN NACIDO: Administrar profilaxis con Zidovudina en monoterapia a 4mg/Kg dosis PO cada 12 horas en niños > 35 semanas de edad gestacional. Si no es posible vía oral 3mg/kg dosis cada 12 horas IV. Administrar profilaxis con Zidovudina en monoterapia a 4mg/Kg dosis PO cada 12 horas en niños > 35 semanas de edad gestacional. Si no es posible vía oral 3mg/kg dosis cada 12 horas IV. 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños semanas, cambiando a 3mg/kg dosis cada 12 horas a las 2 semanas de vida. 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños semanas, cambiando a 3mg/kg dosis cada 12 horas a las 2 semanas de vida.

IV 1.5 mg/Kg dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a los 15 días. IV 1.5 mg/Kg dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a los 15 días. 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños < 30 semanas, cambiando a 3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg/ dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. 2mg/Kg/dosis PO cada 12 horas en niños < 30 semanas, cambiando a 3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida. IV 1.5 mg/Kg/ dosis cada 12 horas cambiando a 2.3mg/kg/dosis cada 12 horas a las 4 semanas de vida.

La duración de la terapia es 6 semanas, pudiendo acortarse a 4 semanas en casos de toxicidad o problemas de comprensión respecto a la adherencia. La duración de la terapia es 6 semanas, pudiendo acortarse a 4 semanas en casos de toxicidad o problemas de comprensión respecto a la adherencia.

Recomendar alimentación con sucedáneos de la leche materna siempre y cuando cumpla las características AFASS. Recomendar alimentación con sucedáneos de la leche materna siempre y cuando cumpla las características AFASS. La prueba virológica diagnóstica (ADN proviral o carga viral) se realizará a las seis semanas y una segunda entre el cuarto y sexto mes de vida. La prueba virológica diagnóstica (ADN proviral o carga viral) se realizará a las seis semanas y una segunda entre el cuarto y sexto mes de vida.

ALTO RIESGO La madre presenta carga viral detectable en el último trimestre de embarazo (fallo virológico). La madre presenta carga viral detectable en el último trimestre de embarazo (fallo virológico). Hijos de madres detectadas en el trabajo de parto. Hijos de madres detectadas en el trabajo de parto.

Niño detectado post-parto dentro de las primeras 48 horas de vida. Niño detectado post-parto dentro de las primeras 48 horas de vida. Embarazada con infección de transmisión sexual, principalmente de tipo ulcerativo. Embarazada con infección de transmisión sexual, principalmente de tipo ulcerativo.

Embarazada con RPMO, hemorragias, embarazos múltiples. Embarazada con RPMO, hemorragias, embarazos múltiples. Embarazada que inició TARV durante el último trimestre y no se tiene CV. Embarazada que inició TARV durante el último trimestre y no se tiene CV.

Tratamiento será triple terapia antirretroviral con zidovudina, lamivudina, nevirapina. Tratamiento será triple terapia antirretroviral con zidovudina, lamivudina, nevirapina. Prematuros: monoterapia con zidovudina. Prematuros: monoterapia con zidovudina. Trasladar paciente a hospital de referencia. Trasladar paciente a hospital de referencia.

Zidovudina: como bajo riesgo por 4 semanas. Zidovudina: como bajo riesgo por 4 semanas. Lamivudina: 2mg/kg./dosis cada 12 horas por 4 semanas. Lamivudina: 2mg/kg./dosis cada 12 horas por 4 semanas. Nevirapina: Tres dosis de NVP (4mg/kg.): la 1a en las primeras 12 horas de vida; la 2a y la 3a a las 48 y 96 horas. Nevirapina: Tres dosis de NVP (4mg/kg.): la 1a en las primeras 12 horas de vida; la 2a y la 3a a las 48 y 96 horas.

2mg/kg. al día durante 7 días, y 4mg/kg. al día durante la segunda semana, y suspender. 2mg/kg. al día durante 7 días, y 4mg/kg. al día durante la segunda semana, y suspender. Si la madre ha recibido ≥ 3 dosis de NVP pre-parto: NVP a 4mg/kg. Al día durante 14 días, iniciándola a las horas de vida. Si la madre ha recibido ≥ 3 dosis de NVP pre-parto: NVP a 4mg/kg. Al día durante 14 días, iniciándola a las horas de vida.

Profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol a partir de las 4 a 6 semanas. Profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol a partir de las 4 a 6 semanas. Dosis 5 mg/kg/ día o 150 mg/m2/día trisemanal. Dosis 5 mg/kg/ día o 150 mg/m2/día trisemanal. Hasta excluir la infección. Hasta excluir la infección.

Realizar las pruebas virológicas: Realizar las pruebas virológicas: 48 horas, 2 semanas, 1-3 mes, 4 y 6 48 horas, 2 semanas, 1-3 mes, 4 y 6 mes. mes. Se realizará una prueba basal, y posteriormente a los 12, 15 y 18 meses de vida para confirmar la serorreversión. Se realizará una prueba basal, y posteriormente a los 12, 15 y 18 meses de vida para confirmar la serorreversión.

< 18 meses Infección confirmada: 2 pruebas virológicas positivas. Con una prueba virológica positiva y factores de riesgo o síntomas sugestivos se puede considerar como infectado. Infección confirmada: 2 pruebas virológicas positivas. Con una prueba virológica positiva y factores de riesgo o síntomas sugestivos se puede considerar como infectado.

Presuntamente excluido: una prueba virológica negativa, a cualquier edad o una prueba de anticuerpos negativa en un niño mayor de 6 meses. Presuntamente excluido: una prueba virológica negativa, a cualquier edad o una prueba de anticuerpos negativa en un niño mayor de 6 meses.

Excluido de forma definitiva: Excluido de forma definitiva: El niño se considerará no infectado con dos pruebas de ADN proviral negativas o carga viral indetectable, realizadas entre el primero y segundo mes y la segunda entre el cuarto y sexto mes de vida. El niño se considerará no infectado con dos pruebas de ADN proviral negativas o carga viral indetectable, realizadas entre el primero y segundo mes y la segunda entre el cuarto y sexto mes de vida. 2 pruebas de anticuerpos negativas en niños mayores de 6 meses con más de 1 mes de diferencia entre ambas. 2 pruebas de anticuerpos negativas en niños mayores de 6 meses con más de 1 mes de diferencia entre ambas.

Diagnóstico presuntivo clínico: Diagnóstico presuntivo clínico: enfermedades definitorias de Sida o enfermedades definitorias de Sida o categoría C. categoría C. 2 o más de las siguientes: neumonía 2 o más de las siguientes: neumonía grave, sepsis grave, candidosis oral grave, sepsis grave, candidosis oral persistente. persistente.

Factores que apoyan al Dx. Madre fallecida o con enfermedad avanzada. Factores que apoyan al Dx. Madre fallecida o con enfermedad avanzada. El lactante tenga un recuento de < 20 % de CD4. El lactante tenga un recuento de < 20 % de CD4.

> De 18 meses Anticuerpos VIH positivos en dos muestras, con antecedentes maternos o no, asegurando que se ha suspendido la lactancia materna al menos 6 semanas antes de la toma de muestra, se consideran infectados por VIH. Anticuerpos VIH positivos en dos muestras, con antecedentes maternos o no, asegurando que se ha suspendido la lactancia materna al menos 6 semanas antes de la toma de muestra, se consideran infectados por VIH.

Vigilar efectos adversos: anemia, neutropenia, trombocitopenia, (zidovudina). Vigilar efectos adversos: anemia, neutropenia, trombocitopenia, (zidovudina). Vacunación en el niño expuesto: Vacunación en el niño expuesto: BCG hasta la exclusión presuntiva de BCG hasta la exclusión presuntiva de la infección. la infección.

Seguimiento serológico 18 meses. Seguimiento serológico 18 meses. Se recomienda seguimiento hasta los 5 años: lactancia materna encubierta, efectos de antirretrovirales durante la profilaxis, malformaciones. Se recomienda seguimiento hasta los 5 años: lactancia materna encubierta, efectos de antirretrovirales durante la profilaxis, malformaciones.

 H/ A. E. X. G.  RM:  Fecha de Nacimiento: 07/02/2012  Condiciones del nacimiento: En SOP de L y P se recibe RN femenino, producto de 4ª. Gesta, obtenida por PDS x CSTP x madre PVV.  Antecedentes maternos: madre de 26 años de edad, ama de casa, madre de 26 años de edad, ama de casa, analfabeta, ORP/ Cantel analfabeta, ORP/ Cantel

Madre quien cursa con embarazo de 37 semanas por ultrasonido y 36 semanas por AU, PVV, feto en sufrimiento fetal crónico, por lo que se decide su ingreso para realización de CSTP. Madre quien cursa con embarazo de 37 semanas por ultrasonido y 36 semanas por AU, PVV, feto en sufrimiento fetal crónico, por lo que se decide su ingreso para realización de CSTP. Antecedentes: Antecedentes: madre PVV desde noviembre de 2006, con Tx. Antirretroviral con zidovudina + lamivudina+ Lopinavir/ritonavir desde 1er mes de embarazo. madre PVV desde noviembre de 2006, con Tx. Antirretroviral con zidovudina + lamivudina+ Lopinavir/ritonavir desde 1er mes de embarazo.

G: 4 P: 3 CSTP: 1 HV: 4 HM: 1 G: 4 P: 3 CSTP: 1 HV: 4 HM: 1 FUR: 27/05/2012 FPP: 04/03/2013 FUR: 27/05/2012 FPP: 04/03/2013 Carga viral no detectable Carga viral no detectable P/A 120/70 mm hg FC 72 x´ FR 18 x´ T 37 grados C P/A 120/70 mm hg FC 72 x´ FR 18 x´ T 37 grados C consciente, orientada, mucosa oral húmeda, cuello móvil, tórax simétrico, expandible, corazón rítmico, pulmones normales, abdomen globoso, ocupado por útero grávido, feto vivo en cefálica, FCF: 128 x´ AU: 29 cm.

No hay actividad uterina, GE de aspecto normal, TV diferido, extremidades normales, no edema. No hay actividad uterina, GE de aspecto normal, TV diferido, extremidades normales, no edema. IC: Embarazo de 37 semanas 4 días por UR IC: Embarazo de 37 semanas 4 días por UR Embarazo de 37 semanas 6 días por USG Embarazo de 37 semanas 6 días por USG y 36 semanas por AU y 36 semanas por AU Feto vivo en cefálica Feto vivo en cefálica PVV PVV Sufrimiento fetal crónico Sufrimiento fetal crónico Multigesta Multigesta

Condiciones del RN Condiciones del RN nace RN femenina, PAN: 2.66 kg. L: 48 cm. CC: 33 cms. Apgar 9 al minuto y 9 a los 5 minutos, EG: 38 semanas por ballard nace RN femenina, PAN: 2.66 kg. L: 48 cm. CC: 33 cms. Apgar 9 al minuto y 9 a los 5 minutos, EG: 38 semanas por ballard E/F: FC: 140 X´ FR: 38 x´ T: 37 grados C Alerta, activa, normocéfala, órganos de los sentidos de aspecto normal, cuello móvil simétrico, tórax simétrico expandible, corazón normal, pulmones: con adecuada entrada de aire, abdomen normal, extremidades normales, neurológico normal.

IC: IC: RN femenino RN femenino AEG AEG Expuesta a VIH Expuesta a VIH Tx. Vitamina K Eritromicina Eritromicina zidovudina zidovudina

( 17 días) ( 17 días) DS: referido estable DS: referido estable DO: FC: 144 x´ FR: 52 x´ T 36 grados activa, oídos normales, boca normal, corazón normal, pulmones normales, abdomen blando, depresible, no hepatoesplenomegalia, área genital de aspecto normal, extremidades normales, neurológico normal. DO: FC: 144 x´ FR: 52 x´ T 36 grados activa, oídos normales, boca normal, corazón normal, pulmones normales, abdomen blando, depresible, no hepatoesplenomegalia, área genital de aspecto normal, extremidades normales, neurológico normal.

Finaliza tratamiento con zidovudina Finaliza tratamiento con zidovudina Inicia trimetoprim sulfametoxazol Inicia trimetoprim sulfametoxazol DS: asintomática DS: asintomática DO: FC 144 x´ FR 42 x´ T 36 grados C DO: FC 144 x´ FR 42 x´ T 36 grados C activa, oidos normales, boca normal, corazón activa, oidos normales, boca normal, corazón normal, pulmones normales, abdomen blando normal, pulmones normales, abdomen blando depresible, no hepatoesplenomegalia, área depresible, no hepatoesplenomegalia, área genital de aspecto normal, extremidades nls. genital de aspecto normal, extremidades nls. neurológico normal. neurológico normal.

DNA : negativo DNA : negativo TORCH: negativo TORCH: negativo (6 meses) (6 meses) DS: referida estable DS: referida estable DO: P/A 90/60 mm hg FC 142 x´ FR 38x´ DO: P/A 90/60 mm hg FC 142 x´ FR 38x´ T 36 grados C Peso: 15 libras Long. 64 cm. activa, oidos normales, boca normal, pulmones normales, corazón normal, abdomen normal, área genital normal, neurológico normal. T 36 grados C Peso: 15 libras Long. 64 cm. activa, oidos normales, boca normal, pulmones normales, corazón normal, abdomen normal, área genital normal, neurológico normal.

( 7 meses ) ( 7 meses ) DS: estable, asintomática. DS: estable, asintomática. DO: S/ V normales, activa, corazón normal pulmones normales, abdomen normal, área genital: dermatitis DO: S/ V normales, activa, corazón normal pulmones normales, abdomen normal, área genital: dermatitis Tx. Crema tópica Tx. Crema tópica ND: ND: DNA: negativo para ADN de DNA: negativo para ADN de VIH VIH

Edad 10 meses Edad 10 meses Prueba rápida de VIH reactivo débil Prueba rápida de VIH reactivo débil Elisa VIH reactiva Elisa VIH reactiva Hbg: 16.6 g/dl Hct: 49.4 % Hbg: 16.6 g/dl Hct: 49.4 % Plt: 274,000 Plt: 274,000 Heces, orina y química normal. Heces, orina y química normal.

Edad 1 año Edad 1 año Peso: 20 libras Long.: 71 cm. Peso: 20 libras Long.: 71 cm. Prueba rápida de VIH no reactiva Prueba rápida de VIH no reactiva Elisa de VIH no reactiva Elisa de VIH no reactiva Orina normal, hemograma normal Orina normal, hemograma normal Edad 1 año 4 meses Edad 1 año 4 meses Hemograma normal, química normal Hemograma normal, química normal Heces normal, Orina normal Heces normal, Orina normal Prueba rápida de VIH no reactiva Prueba rápida de VIH no reactiva Elisa VIH no reactiva Elisa VIH no reactiva

Edad 1 año 6 meses Edad 1 año 6 meses Prueba rápida de VIH: no reactiva Prueba rápida de VIH: no reactiva Elisa de VIH: no reactiva Elisa de VIH: no reactiva Excluye la presencia de anticuerpos Excluye la presencia de anticuerpos frente al VIH. frente al VIH.