UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL DR. LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTIZ PROGRAMA DE ENFERMERIA ADMINISTRACION DE LA ATENCION DE ENFERMERIA «Vivencia del cuidado en paciente con Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, Patrón respiratorio ineficaz, Dolor agudo y Riesgo de confusión aguda» Br. Gladynor Vásquez VI Semestre Enfermería UCLA Docente asesor: Lcda. Alicia Lozada BARQUISIMETO, MARZO DE 2015

Introducción BIOLOGICO PSICOSOCIAL ESPIRITUAL

(Manual de Crisis Hipertensiva 2000) DEFINICION: Se define como la elevación de la presión arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y emergencia hipertensiva. TIPOS: Urgencia y Emergencia Tipo Emergencia: Se define como emergencia hipertensiva la presencia de cifras de presión arterial elevadas acompañadas de alteración orgánica grave con riesgo de lesión irreversible y riesgo vital inmediato.

MANIFESTACIONES CLINICAS Crisis hipertensiva (Manual de Crisis Hipertensiva 2000) MANIFESTACIONES CLINICAS COMPLICACIONES DIAGNOSTICO Cefalea Mareo Vómitos Dolor torácico Disnea Síntomas visuales o neurológicos. Debemos dedicar especial atención en: Disminución del estado de conciencia, Síndrome de confusión agudo. Dolor torácico agudo. Síntomas de insuficiencia cardíaca Shock. Encefalopatía hipertensiva Edema agudo de pulmón Angina o infarto agudo de miocardio Enfermedades cerebrovascular Hipertensión maligna complicada Eclampsia y Pre eclampsia grave Examen físico Complementarios: EKG Uroanálisis En algunos casos Rx. Tórax. Hemograma Bioquímica Sanguínea Gasometría Arterial

IMPORTANCIA DE AUTORREGULACION FISIOPATOLOGIA (Revista Peruana de Cardiología 1997) IMPORTANCIA DE AUTORREGULACION En individuos normales : F.S.Cerebral permanece constante, durante las fluctuaciones de PA media (PAM), desde los 60 a 70mm Hg hasta 150 mmHg. P.A P.A P.A.M LIMITE ANTERIOR FALLA Manifestaciones Clínicas de la Isquemia Cerebral límite inferior de la autorregulación Pacientes con Hipertensión Crónica. Presiones Mayores (100 a 110 mmHg.) CRISIS HIPERTENSIVAS

TRATAMIENTO FARMACOS Beta-Bloqueantes Calcio antagonistas IECAS

10 FACTORES DE CUIDADO ORIGINAL FUNDAMENTACION TEORICA (Según Modelos y Teorías en enfermería 2007) JEAN WATSON 1979) 10 FACTORES DE CUIDADO ORIGINAL 1. Formación de un sistema humanístico-altruista de valores. 8. Provisión del contorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual 2. Inculcación de la fe y la esperanza 6. Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones 9. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas. 3. Cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los demás 5. Promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos positivos y negativos 7. Promoción de la enseñanza- aprendizaje interpersonal 10. Permisión de fuerzas existenciales-fenomenales 4. Desarrollo de una relación de ayuda- confianza

JUSTIFICACION DE PROCESO ENFERMERO Nombre del paciente: D.S Edad: 70 años Nombre de Representante: M.A Sexo: femenino Fecha de Ingreso: 17-02-15 Edo. Civil: casada Profesión/Oficio: Ama de casa F.N: 16-09-45 Constelación Familiar: 7 personas Dirección: Barquisimeto Impresión del entrevistado: poco comunicativa Diagnostico Medico actual: Crisis Hipertensiva expresada en Edema Agudo de Pulmón Impresión del entrevistador: Receptiva. Diagnostico de Enfermería Actual: Alergias: Niega Días de Hospitalización: 6 días.

RESUMEN DE INGRESO Paciente femenino de 70 años de edad, procedente de la entidad, quien ingreso a la unidad de Cardiología de esta institución el día 13/02/15, por presentar disnea en reposo progresiva, presenta dolor epigástrico irradiado a espalda acompañado de diaforesis. Es ingresado a la institución con diagnostico medico: Crisis hipertensiva tipo emergencia expresada en Edema agudo de pulmón. . ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES HTA desde hace 40ª DM tipo 2 desde hace 40ª Hospitalizada desde 06-01-15 hasta el 07-02-15 por una crisis hipertensiva tipo emergencia Café: 3 tazas al día Madre: Fallecida por HTA y DM Padre fallecido, Alzheimer 7 hermanos 7 HTA y 3 DM. 4 hijos APS

VALORACION: ENTREVISTA CLINICA Dominios de enfermería alterados Manifestaciones durante la entrevista Relación con la teoría de enfermería Dominio 1: Promoción de la Salud Paciente refiere «Me siento mal, pero no quiero seguir aquí a pesar de que me falta cumplir con el tratamiento» Facilita la promoción de cuidado positivo dentro de la población de pacientes. Dominio 2: Nutrición Familiar refiere «No ha querido comer nada, porque no le provoca» Me duele mucho el estomago y así no me da hambre» «De paso me pusieron esta manguera y que para comer, yo me la quiero quitar» Los pacientes tienen que satisfacer sus necesidades de menor rango antes de intentar cubrir las necesidades de un rango mayor. Dominio 4: Actividad y Reposo «No me puedo levantar porque me canso y no respiro bien» «Cuando hablo mucho me falta aire» «Si la cama esta recta me asfixio» Reconoce las necesidades biofísicas, psicofísicas, psicosociales e intrapersonales de ella misma y el paciente. 

VALORACION: ENTREVISTA CLINICA Dominios de enfermería alterados Manifestaciones durante la entrevista Relación con la teoría de enfermería Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Familiar refiere « El hecho de estar aquí y en esas condiciones la pone mal se quiere quitar todo» Reconocer la influencia que los entornos internos y externos tienen en la salud y en la enfermedad de los individuos. Dominio 12: Confort «Ella llora mucho y se fastidia porque le da mucho dolor, me he dado cuenta que ahorita le da mas seguido» Permite que los paciente realicen el autocuidado, determine las necesidades personales y ofrece las oportunidad es para el crecimiento personal.

EXAMEN FISICO Datos de Inspección: Femenina de 70 años de edad, de aspecto desaseado, vestido acorde a su edad, no colabora, entorno limpio e iluminado, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, contextura gruesa, piel morena, poco hidratada, palidez cutáneo mucosa, expresión de tristeza. Postura pasiva (decúbito supino), presencia de familiar al momento de la valoración, tono de voz bajo, un poco somnolienta. Examen Físico: SV: (8am)PA: 166/74 (94)mmHg, FC:97lx1, FR:26rx, Temp: 37°C (10am) PA: 150/70 (86)mmHg, FC: 94lx1, FR:22rx1, Temp: 37°C (12m)PA: 140/70 (90)mmHg, FC:87lx1, FR:20rx1, Temp: 37°C CABEZA TORAX ABDOMEN EXTREMIDADES NEUROLOGICO Nariz: Presencia de sonda nasogástrica Híper-expansible, simétrico, RsRsPs con crepitantes escasos bilaterales, roncus disperso con predominio derecho, disnea. Blando, doloroso a la palpación profunda, RsHs disminuidos. M.I: Presencia de varices bilaterales. Poco somnolienta con periodos de alerta, orientada con un lenguaje coherente.

Exámenes de Laboratorio ESTUDIOS REALIZADOS (Según Historia Clínica) EKG de ingreso 17-02-15: trazo BCRIHH/ Poca progresión DE Onda R en V1 a V3/ trastorno de repolarización ventricular. Ecosonográma abdominal: hallazgos enfermedad difusa hepática leve, en relación a hígado graso. Ectasia de aorta abdominal. Íleo metabólico. Exámenes de Laboratorio 19-02-15 22-02-15 Glucosa: 193mg/dl Creatinina: 0.60mg/dl Urea: 26mg/dl Sodio: 139mmol/L Potasio: 2.3mmol/L Cloro: 99mmol.L Calcio: 8.6mg/dl Magnesio: 1.3mg/dl Glucosa: 190mg/dl Creatinina : 0.72mg/dl Urea: 24mg/dl Sodio: 135mmol/L Potasio: 2.0mmol.L Cloro: 97mmol.L Calcio: 8.4mg/dl Magnesio: 1.2 mg/dl

ESCALA DE MASLOW MODIFICADA POR KALISH

CUADRO DE NECESIDADES HUMANOS Necesidades Interferidas Problemas Reales Problema de Riesgo Supervivencia: 1.1 Alimentación 1.2 Aire 1.3 Evitación del dolor Estimulo: 2.1 Actividad 2.3 Exploración 2.4 Manipulación Seguridad: 3.1 Riesgo Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Patrón respiratorio ineficaz Dolor agudo Déficit de actividad recreativa Intolerancia a la actividad Déficit de autocuidado: baño Síndrome de estrés del traslado Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional Riesgo de asfixia Riesgo de confusión aguda Riesgo de bajo autoestima situacional Riesgo de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de impotencia.

Listado de diagnósticos de enfermería Reales y riesgo Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p dolor abdominal Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c disminución de la circulación gastrointestinal Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p disnea, tiraje intercostal. Riesgo de asfixia r/c procesos patológicos. Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresa dolor Riesgo de confusión aguda r/c dolor. Déficit de actividad recreativa r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p expresa sentirse aburrido. Riesgo de bajo autoestima situacional r/c reducción del control sobre el entorno. Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada e/p Riesgo de caídas r/c enfermedad vascular Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad e/p incapacidad para acceder al cuarto de baño. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad Síndrome de estrés del traslado r/c deterioro del estado de salud e/p ansiedad Riesgo de impotencia r/c ansiedad

Dominio/Clase alterado Diagnostico de riesgo/salud ANALISIS CRITICO- REFLEXIVO Datos Subjetivos Datos Objetivos Dominio/Clase alterado Etiqueta diagnostico Diagnostico real Diagnostico de riesgo/salud Familia refiere: «No ha querido comer nada, porque no le provoca» Paciente refiere «Me duele mucho el estomago y así no me da hambre» «De paso me pusieron esta manguera y que para comer, yo me la quiero quitar» RsHs disminuidos. Abdomen doloroso a la palpación. Presencia de sonda nasogástrica Dominio 2: Nutrición: actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. Clase 1: Ingestión: introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo. (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p dolor abdominal (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c disminución de la circulación gastrointestinal

PLAN DE CUIDADO Teoría de enfermería: Según Watson 1979 «Los pacientes tienen que satisfacer sus necesidades de menor rango antes de intentar cubrir las necesidades de un rango mayor» Diagnostico de enfermería NANDA:(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p dolor abdominal Resultados del NOC Resultados del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) 1008: Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos: cantidad de ingestión alimentaria y liquida durante un periodo de 24 horas. Campo 1: Fisiológico básico Clase D: Apoyo nutricional: 1056 Alimentación enteral por sonda: -Explicar el procedimiento al paciente. -Elevar el cabecero de la cama durante la alimentación. -Administrar los líquidos o alimentos que correspondan -Observar si hay sensación de plenitud, nauseas o diarrea. 1874 Cuidados de la sonda: -Verificar si la colocación de la sonda es correcta comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección de aire. -Auscultar periódicamente los sonidos intestinales. -Irrigar la sonda. -Observar periódicamente la cantidad, el color y consistencia del contenido gástrico. Proporcionar cuidados en nariz y boca cuando sea necesario. Al inicio de la mañana el paciente se encontraba en (2) ligeramente adecuado, luego de las acciones de enfermería se deja en (4) sustancialmente adecuado.

Dominio/Clase alterado Diagnostico de riesgo/salud ANALISIS CRITICO- REFLEXIVO Datos Subjetivos Datos Objetivos Dominio/Clase alterado Etiqueta diagnostico Diagnostico real Diagnostico de riesgo/salud Paciente refiere: «No me puedo levantar porque me canso y no respiro bien» «Cuando hablo mucho me falta aire»» «Si la cama esta recta me asfixio» «Tengo tos» Reposo absoluto en cama. Disnea y tiraje intercostal. No Logra completar oraciones. Posición de fowler. No tolera decúbito dorsal Presencia crepitantes escasos y roncus dispersos. Dominio 4: Actividad/Reposo: producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias: mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad /reposo. (00032) Patrón respiratorio ineficaz: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p disnea, tiraje intercostal. (00036) Riesgo de asfixia r/c procesos patológicos.

PLAN DE CUIDADO Teoría de enfermería: Según Watson 1979 «Reconoce las necesidades biofísicas, psicofísicas, psicosociales e intrapersonales de ella misma y el paciente» Diagnostico de enfermería NANDA:(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p disnea, tiraje intercostal. Resultados del NOC Resultados del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) 0402 Estado Respiratorio: Intercambio gaseoso: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Campo 2: Fisiológico complejo Clase K: Control respiratorio: 3230 Fisioterapia Respiratoria: -Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria. -Determinar los segmentos pulmonares que necesita ser drenado. -Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada. -Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos. -Administrar broncodilatadores. -Estimular la tos durante y después del drenaje postural. Al inicio de la mañana el paciente se encontraba en (2) sustancialmente comprometido, luego de las acciones de enfermería se deja en (3) moderadamente comprometido.

Dominio/Clase alterado Diagnostico de riesgo/salud ANALISIS CRITICO- REFLEXIVO Datos Subjetivos Datos Objetivos Dominio/Clase alterado Etiqueta diagnostico Diagnostico real Diagnostico de riesgo/salud Familiar refiere «Ella llora mucho y se fastidia porque le da mucho dolor, me he dado cuenta que ahorita le da mas seguido» Expresa dolor Dominio 12: Confort: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. Clase 1: Confort Físico: sensación de bienestar o comodidad (00132) Dolor Agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado y una duración menor de 6 meses. (00132) Dolor Agudo r/c agente lesivo (Físico) e/p fascias de dolor (00173) Riesgo de confusión aguda r/c Dolor Agudo

PLAN DE CUIDADO Teoría de enfermería: Watson 1979 «define al cuidado como un proceso entre dos personas con una dimensión propia y personal, en el que se involucran los valores, conocimientos, voluntad y compromiso en la acción de cuidar. Diagnostico de enfermería NANDA: (00132) Dolor Agudo r/c agente lesivo (Físico) m/p expresa dolor. Resultados del NOC Resultados del NIC Intervenciones de enfermería Escala de Likert (Narrativa) 1605 . Control de dolor: acciones personales para controlar el dolor. Campo 1: Fisiológico Básico Clase E: Fomento de la comodidad física. 1400 Manejo del Dolor: - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse. Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Utilizar los 5 correctos (paciente, dosis, vía, hora y medicamento correcto) al momento de administrar fármaco. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación, distracción, terapia de respiración, etc.) antes, después y durante la actividad dolorosa. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Al inicio de la mañana la paciente se encontraba en (2) sustancialmente comprometido, luego de las acciones de enfermería se deja en la escala (4) Levemente comprometido.

ANALISIS CRITICO- REFLEXIVO Datos Subjetivos Datos Objetivos Dominio de clases/ alteradas Etiqueta Diagnostica Diagnostico de enfermería de riesgo Familiar refiere: «Ella a veces que tiene dolor llora, y tratamos de calmarla hablándole pero le cuesta prestarnos atención como si no nos entendiera» Falta de atención al llamado. Somnolienta. Dominio 5: Percepción/Cognición: sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Clase 4: Cognición: uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución, de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, calculo y lenguaje. (00173) Riesgo de confusión aguda: riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo. (00173) Riesgo de confusión aguda r/c Dolor Agudo

Intervención de Enfermería Escala de Likert PLAN DE CUIDADO Diagnostico de enfermería NANDA: (00173) Riesgo de confusión aguda r/c Dolor. Teoría de Enfermería: Según Watson 1979 «la practica de cuidado integra el conocimiento biofísico al conocimiento de la conducta humana para generar o promover la salud y ofrecer cuidados a los enfermo». Resultado NOC Resultado del NIC Intervención de Enfermería Escala de Likert 1092 Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. Campo 4: Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros. Clase V: Control de riesgo: Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgo y continuar el control de riesgos. 6650: Vigilancia: Comprobar el estado neurológico. Vigilar esquemas de comportamientos. Observar si hay signos y síntomas de dolor agudo. Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición de la paciente.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS Respeto a las personas Beneficencia – No maleficencia Justicia

BIBLIOGRAFIAS Marriner y Raile (2011). Modelos y teorías en Enfermería. VI Edición. España: Elsevier Science NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2012-2014. Barcelona: Elsevier. Joanne McCloskey Docthterman. Gloria M. Bulechek (2002). Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (NIC). IV Edicion. España Elsevier. Lozada A. Interrelaciones: NANDA, NOC Y NIC. Conceptos generales y aplicaciones. Compilación primera versión. Barquisimeto. 2008.  Actualización de las crisis hipertensivas. 2008. Grupo de HTA. SAMFyC. Miembros de la SAHTA. Disponible en: www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf Crisis Hipertensiva. Revista Peruana de Cardiología 1997. Dr. Alejandro Boza y Juan carlos Gonzales. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v23_n3/crisis_hipertensiva.htm

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