INFECCIONES NECROTIZANTES David Cervantes Sergio Archila

LA PIEL Protege tejidos subyacentes y es una buena barrera contra organismos invasores, es colonizada por una gamma de microorganismos que constituyen la microbiota normal

LAS CAPAS Y ESTRUCTURAS DE LA PIEL 1 Epidermis 2 Dermis 3 Glándula sudorípara 4 Folículo piloso 5 Vasos sanguíneos: Venas y arterias. 6 Nervios y terminaciones nerviosas 7 Glándula sebacea 8 Tejido celular subcutáneo 9 Capa muscular (no pertenece a la piel) 10 Músculo piloerector (piel de gallina)

MICROORGANISMOS QUE COLONIZAN CON MAYOR FRECUENCIA LA PIEL BACTERIAS Staphylococcus Streptococcus Peptostreptococcus Acinetobacter Bacillus Clostridium Corynebacterium Propionibacterium

Atacan piel y tejidos blandos. Pueden ser causadas por monomicorbianos. Aerobios y anaerobios sinergismo lesión tisular, gangrena progresiva

IMPÉTIGO Infección primaria superfcial de la piel, constituida por pequeñasvesículas, rodeadas de halo infamatorio. Suele estar causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes

Tratamiento: Limpieza y lavado con antisépticos tópicos, cubrir con gasas estériles. El ácido fusídico o la mupirocina tópicos 3 veces al día Amoxicilina (500 mg/8h)

ERISIPELA Infección de la dermis superior, con afectación de los vasos linfáticos superfciales, que se manifesta por una placa sobreelevada, color rojo brillante, bien demarcada de la piel sana circundante y muy dolorosa.

Tratamiento: Betalactámico durante 10-15 días: penicilina, amoxicilina o cefalosporina de primera generación.

CELULITIS SIMPLE Es una infección de la dermis que afecta a tejido subcutáneo, a menudo a raíz de pequeños traumatismos o lesiones previas de la piel de extensión rápida.

Mordeduras: Pasteurella multocida (animales) y Eikenella corrodens (humanas) Heridas en contacto con agua dulce: Aeromonas hydrophila Heridas en contacto con agua marina o alimentos marinos: Vibrios, Mycobacterium marinum

Inmunodeprimidos: Enterobacterias, pseudomonas spp. Hongos Planta del pie con lesión por clavo: Pseudomona aureuginosa Agricultura o trabajo con carnes y pescados: Erisipelothrix rusiophatiae

Tratamiento: Medidas locales: limpieza con agentes antisépticos Administrar anti-infamatorios como tratamiento sintomático. Antibiótico empírico con betalactámicos.

ABSCESOS CUTÁNEOS Pus entre la dermis y los tejidos profundos. Generalmente nódulos eritematosos, dolorosos, que pueden tener una pústula y rodeados por un ribete eritematoso.

Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico. Como antibiótico de elección:cloxacilina, una cefalosporina de primera generación o Amoxicilina-Ac. clavulánico

Infecciones Mas profundas características: Destaca la gran rapidez con que progresa. Convierte tejidos blandos en materia pulposa y pútrida (músculo y hueso). primer signo: pequeña vesícula pruriginosa rapidez úlcera con fondo negro o grisáceo. Olor desagradable y fuerte dolor.

F.L. Meleney Streptococcus beta hemolíticos. Tienden a ocurrir en huéspedes inmuno- comprometidos, degenerativas y debilitantes, con diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias, después de inyecciones hipodérmicas o aún después de operaciones limpias. Drogadictos y quemados.

Clasificación Localización anatómica Región perineal: Gangrena de Fournier Piel: se llaman Celulitis Necrotizante Aponeurosis: se llama “fascitis necrotizante” Músculo: se llaman Mionecrosis

Celulitis necrotizante sinérgica o gangrena de Meleney Gangrena estreptocóccica Fascitis necrotizante (infección bacteriana mixta) Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa

Otra clasificación: No clostridianas Clostridianas

ETIOLOGÍA Gram positivos y bacilos Gram negativos, aeróbicos y anaeróbicos. Streptococos y Staphylococcus, enterobacterias y bacteroides. Vibrios marinos.

NECROSIS MUSCULAR, SEVERA TOXICIDAD SISTÉMICA La identificación de Clostridium no indica necesariamente que se trata de una gangrena gaseosa. CONTAMINACIÓN NECROSIS MUSCULAR, SEVERA TOXICIDAD SISTÉMICA

Fascitis Necrotizante La más común, fácil de diseminar. Tipos: Tipo I: Infección mixta de bacterias anaerobias, bacilos aerobios Gram -, Enterococos y Streptococcus grupo B

Destrucción de fascias y tejido celular subcutáneo, presenta edema, exudado serosanguinolento, coloración gris oscura y necrosis. 36 horas cambia la coloración a azul o violáceo y en 3-5 días se forman papulas. Gangrena de Fournier

Tipo II: Streptococcus grupo A (GAS) o Staphylococcus. La proteina M. Cursa en un 50% con shock y Síndrome de disfunción multiorgánica.

Clasificación Primaria Personas con diabetes o inmunosuprimidos. Traumatismo es mínimo. Afecta miembros inferiores.

Secundaria Trauma en piel, infección oculta, abscesos. Afecta mas la región del tronco.

Gangrena sinergística bacteriana progresiva Streptococcus microaerófilo + S. aureus Úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa. Ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje

Celulitis anaerobia por Clostridium Clostridium en heridas sucias y en zonas contaminadas por flora fecal como el periné, región glútea, extremidades inferiores y pared abdominal. La fascia profunda no se afecta y por lo general no existe miositis asociada.

Patogenia y Anatomía Patológica Clostridium perfrigens se introduce traumática sucia o con inadecuada desinfección en procesos quirúrgicos. C. septicum.

Clínica Incubación de varios días aunque con diseminación rápida. Formación extensa de gas tisular. Decoloración amarillo bronceada de la piel y zonas negro-verdosas de necrosis y secreción serosanguinolenta

Dx Diferencial. Músculo es normal en la celulitis por Clostridium y claramente anormal (negruzco, no se contrae, y no sangra al corte) en la mionecrosis por Clostridium.

Tratamiento Drenaje quirúrgico del pus tras amplia abertura de la herida. penicilina a altas dosis por vía venosa asociada a clindamicina hasta tanto se tenga el antibiograma adecuado.

Celulitis anaerobia no clostridiana Bacteroides sp y Peptostreptococcus. También se puede asociar con microorganismos aeróbios.

Celulitis necrotizante sinérgica También llamada gangrena cutánea por Gram negativos Se observa gas en cantidad importante en los tejidos de los pacientes. Variante de la fascitis necrotizante

Fx predisponentes: obesidad y edad avanzada, localizándose en miembros o en el periné. Origina una secreción en "agua de fregar platos" maloliente, espesa de zonas diseminadas de necrosis cutánea. Bacterias anaerobias y enterobacterias. Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital o cutáneo.

Etiología Streptococcus anaerobios, Bacteroides, Peptostreptococcus Bacterias facultativas==Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Proteus.

Tratamiento Desbridamiento radical de fascias y posibles músculos afectados.

Mucormicosis cutánea necrotizante Pacientes con terapia esteroidea, diabetes o transplantados. Zona necrosis central negra con margen elevado, púrpura. Mucor sp.

Celulitis gangrenosa bacteriemia por Pseudomonas. Quemaduras y pacientes inmunosuprimidos. Escara negra y eritema circundante se asemeja a ulcera y sale decubito Ampolla hemorrágica inicial.

Puede haber un daño más profundo y metástasis hematógena. Celulitis gangrenosa en pacientes inmunocomprometidos Puede ocurrir en pacientes trasplantados, diabéticos o con tratamiento inmunosupresor.

Área necrótica negra rodeada por una celulitis violácea y edema con vesículas superficiales. Crece en forma lenta

El olor fétido es característico de infección por anaerobios: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium E.Coli, Klebsiella, Enterococos

MICROORGANISMOS AISLADOS Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Haemophilus influenzae Enterococcus sp Fusobacterium nucleatum Peptoestreptococcus Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae Bacteroides fragilis Neisseria gonorrhoeae Enterobacter sp Escherichia coli Klepsiella pneumoniae Proteus mirabilis

Toma de muestra Purulenta o exudativa, la muestra se toma con escobillón estéril Inyectar en el borde de la placa eritematosa, con una jeringa tipo insulina, 0.5 ml suero fisiológico estéril y reaspirarlo para practicar una tinción de Gram y un cultivo.

Diagnóstico Exploración quirúrgica, biopsia por congelación. Estudios radiológicos como TAC, ecografía y resonancia magnética. Los tejidos necróticos, exudados y líquidos aspirados de la región afectada deben ser sometidos de inmediato a coloración con Gram y cultivos de aerobiosis y anaerobiosis

Actividad hemolítica (β –hemolisis) Pruebas bioquímicas (oxidasa +) Agar King A y king B (pigmentación verde causada por la producción de la piocianina azul y la fluoresceina amarilla).

Tratamiento Quirúrgico inmediato y agresivo. Quirúrgico radical y de emergencia. Penicilina o ampicilina para enterococos y pepto-estreptococos

Clindamicina: B. fragilis, peptoestreptococos Gentamicina u otro aminoglucósido para las enterobacterias. La terapia con oxígeno hiperbárico no ha probado ser efectiva

Clostridium requiere amputación total. second look. Cicatrización espontánea, injertos u otros procedimientos de reconstrucción. Agua oxigenada, con solución salina y con un agente antiséptico del tipo de la yodopovidona.

S.aureus cloxacilina 2gr/IV/4h. El imipenem/meropenem y la piperacilina- tazobactam son alternativas terapéuticas a la antibioterapia prescrita.

Cirugia Incluye desbridamiento de todo el tejido necrótico y drenaje de los planos más profundos con fasciotomía de la zona afecta. En casos de FN perineal, la colostomía y actuación sobre el tracto urinario.

Caso clínico Mujer diabética de 57 años de edad. Consulta por dolor en el empeine derecho Con el comienzo del dolor había observado hipersensibilidad y una secreción serosa entre el 3 y 4 dedo del pie.

Hacia poco había presentado una ulcera en la planta del pie causada por le raspado constante del zapato. Temperatura de la Pte. 39.8°C Todo el pie derecho se encontraba tumefacto con eritema en parches.

Signos de necrosis Presentaba costras y exudado alrededor del 3 y 4 dedo Toma de muestra de exudado y sangre. 24 horas después la paciente presentaba infección en la pierna. La Pte fue llevada al quirófano donde se evidencio una fascitis necrótica que se extendía hasta el muslo.

Se removió tejido necrótico. En los cultivos se evidencio bacilos Gram negativo anaerobio. Y una bacteria entérica Hemocultivos negativos. Paciente se somete a tratamiento con antibiótico y se recupero satisfactoriamente.

Microorganismo causantes de la infección: BGN (anaerobio) Bacteroides fragilis Bacteria entérica Enterobacter.

Preguntas……???

Gracias...