Comprendiendo el fundamento teórico de los cuidados otorgados a los usuarios en UPC. Jornada para Monitores de Orientación de TENS 27 y 28 de Agosto de 2014

Objetivos Recordar aspectos teóricos de los cuidados de enfermería otorgados a los paciente de UPC. Comprender la importancia de la realización de los cuidados según guías clínicas institucionales. Conocer indicadores de calidad de enfermería evaluados constantemente en nuestra UPC.

¿Qué es una Guía Clínica? “Guías de práctica clínica son documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud.” Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

1-. Intubación, mantención y extubación de TET. GCE 16 – PE 10 (2012) Definición: Introducción de un tubo estéril a la tráquea para proteger vía aérea y controlar ventilación del paciente. La extubacion consiste en el retiro del tubo endotraqueal, con el objetivo de restablecer eje faringo-laringo- traqueal cuando la condición del paciente lo permite. La extubación temprana permite disminuir la morbimortalidad cardiorrespiratoria, así como acortar la estadía hospitalaria en UCI. Indicaciones: PCR, obstrucción de vía aérea, protección de vía aérea, insuficiencia respiratoria, compromiso de conciencia (Glasgow<8), trauma con compromiso respiratorio, enfermedades neurológicas. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Médico, enfermera, TENS.

Pasos para Intubación PasosObservaciones 1. Verificar procedimiento.Consentimiento informado 2. Monitorización y carro de emergencia. 3. Preparación del paciente.-Vía venosa. -Retiro de prótesis. -Aspiración de secreciones. -Posición del paciente. 4. Pre-oxigenar al paciente con ambú + FiO2 100% 5. Chequear cuff de TET del número solicitado y pasar al operador el laringoscopio. -Tener disponible TET de mayor y menor diámetro. -Tener a mano introductor. 6-. Administración de fármacos según indicación médica. 7-. Intubación.-Inflar cuff para sellar vía aérea.

Pasos para Mantención de TET PasosObservaciones 1-. Paciente en posición semifowler permanente (ángulo de 35° a 45°). Facilita expansión pulmonar y puede ayudar a prevenir la broncoaspiración. 2-. Aseo de cavidad oral con antiséptico bucal cada 4 horas o SOS. -Se recomienda aseo con clorhexidina al 0,12% sin diluir, previo a rotación de posición de TET y SOS. -Revise cavidad oral en búsqueda de lesiones. 3-. Aspiración de secreciones de TET SOS y evaluar características. Previene la obstrucción del TET. 4-. Valorar en cada intervención la posición del TET respecto a la comisura labial. Mantiene la posición correcta del TET y evita desplazamiento. 5-. Medición de presión de cuff cada 12hrs.

Pasos para Extubación PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica y preparar al paciente. -Confirmar indicación médica. -Suspender nutrición enteral. -Coordinar apoyo Kine. -Paciente ángulo 45º. -Explicar el procedimiento al paciente y fomentar respiración profunda. -Conectar sistema de O2, se recomienda 10% más del que estaba requiriendo. 2-. Realizar extubación. -Retirar cintas. -Desinflar cuff. -Aspirar secreciones por TET, simultáneamente se retira. -C.S.V. -Fomentar tos. -Adm. O2. -Adm. Medicamentos según indicación.

Pasos para Extubación PasosObservaciones 3-. Controlar al paciente extubado. - Mantener paciente semisentado ángulo 45º. - Proporcionar confianza, resolver dudas. - CSV cada 15’ durante la primera hora y luego cada 30’ en la segunda hora. 4-. Aspiración de secreciones SOS y evaluar aparición de complicaciones. Criterios para definir fracaso de extubación: -Taquipnea >35x’ -SatO2<90% -FC>140x’ o aumentos mayor al 20% del basal. -PAS>200mmHg o <80mmHg. -Sudoración, agitación psicomotora, arritmias o aumento del trabajo respiratorio. 5-. Aseo bucal post- extubacion y luego c/6hrs. 6-. Registro del procedimiento

2-. Sonda Uretrovesical a Permanencia. GCE 31 – PE 1 (2013). Definición: Procedimiento estéril. Instalación de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga, donde queda fija con una balón inflado por un periodo >24hrs. Indicaciones: Vaciamiento, monitorización, tratamiento. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

Pasos para Instalación de CUP PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica. 2-. Explicar procedimiento y proveer ambiente adecuado. 3-. Reunir material. 4-. Realizar aseo genital.-Higienizar las manos. -Posicionar al paciente. -Guantes de procedimiento. -Examinar zona alrededor del meato urinario. -Utilizar jabón de clorhexidina. 5-. Instalación de sonda vesical. -Solicitar a colaborador: equipo vesical, sonda seleccionada, jeringa y cargar con agua bidestilada, lubricar con vaselina, e introducirla por meato. Conectar el recolector cerrado y fijar con sujetador a la pierna. 6-. Acomodar a paciente y registrar procedimiento.

Hombres: -Limpie con torulas empapadas con agua comenzando la región del pubis y el pene tomándolo desde el centro. -Lleve el prepucio hacia atrás y limpie el meato urinario, glande, corona y cuerpo del pene. -Vuelva prepucio a su lugar, limpie el escroto. -Termine con la región anal. -Enjuague con 500cc agua tibia. -Seque con toalla absorbente. -Dejar al paciente cómodo e higienizar sus manos. Mujeres: -Lave con torulas empapadas con agua comenzando con pubis, pliegues inguinales y labios mayores. -Separe labios mayores con dedo índice y pulgar de una mano y limpie los labios menores y zona del meato e introito vaginal. -Deje caer el agua tibia (300 a 500cc) manteniendo labios separados para que arrastre secreciones. -Seque con toalla absorbente. -Dejar a la paciente cómoda e higienizar sus manos.

Pasos para Mantención de CUP PasosObservaciones 1-. Valoración diaria del paciente. -Indicación de CUP. -Permeabilidad, color orina, fijación correcta, nivel de orina en bolsa recolectora, altura de bolsa recolectora. 2-. Planificar cuidados de enfermería. -Realizar aseo genital (jabón neutro) cada 8 horas y SOS. -Cambiar fijación de sonda al menos 2 veces al día. -Vaciar bolsa recolectora cuando la orina llegue a la mitad de su capacidad. 3-. Realizar la ejecución de los cuidados. - Evitar que el recolector toque el piso y proteger válvula de salida. -Mantener circuito cerrado. -Utilizar elementos de protección personal para medición de diuresis. -Si fiebre a los 14 días, se sugiere cambio de CUP + urocultivo. 5-. Educación al paciente y familia.

Pasos para el retiro de CUP PasosObservaciones 1-. Verificación de la Indicación Médica. 2-. Reunir material y explicar procedimiento. - Material: jeringa, guantes procedimiento, antiparras, materiales aseo genital, bolsa desechos. -Favorecer privacidad. 3-. Realizar el procedimiento. -Higienice sus manos + guantes de procedimiento. -Retire tela o sujetador de sonda. -Antiparras. -Desinfle cuff con jeringa. -Retire con movimiento suave y firme. Detenerse ante dificultad o resistencia. -Realizar aseo genital. -Medir diuresis en bolsa recolectora previo a eliminación. -Higiene de manos. -Evaluar diuresis espontánea. 4-. Registro de procedimiento.

3-. Cuidados Catéter Venoso Central Transitorio. GCE 54 – PE 3 (2012) Definición: Instalación de un catéter en un vaso venoso de gran tamaño, en donde la punta queda insinuada en aurícula derecha (acceso yugular y subclavio). Indicaciones: Monitorización hemodinámica, administración de medicamentos, NPTC, Proc. Diagnósticos y terapéuticos, acceso vascular seguro. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Médico, enfermera y TENS.

Pasos para Instalación de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica. 2-. Explicar el procedimiento y proveer ambiente adecuado. 3-. Colaborar en procedimiento. - Aseo quirúrgico de manos con clorhexidina jabonosa y elementos de protección personal estériles para operadores y limpios para colaboradores. -Lavado quirúrgico de zona a puncionar, jabón de clorhexidina debe estar en contacto al menos 3 minutos con piel. Retirar con apósito humedecido con agua. Corte de vello SOS. -Pincelar con clorhexidina alcohólica. -Posicionar al paciente. -Presente los materiales al médico. -El campo estéril debe cubrir al paciente completamente. -Si durante el procedimiento existe quiebre de la técnica estéril, informe al medico y tómense las medidas correspondientes.

Pasos para Instalación de CVC transitorio PasosObservaciones -Operador elimina cortopunzante. 4-. Acomodar al paciente posterior al procedimiento. - Tramitar radiografía de tórax. 5-. Registrar procedimiento.

Pasos para la mantención de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Valorar diariamente cumplimiento de las normas de cuidado de CVC. -Sitio de inserción, apósito indemne y adherido, fecha curación, nº días de CVC en hoja de enfermería. -Circuito cerrado, tapones de inyección sin aguja en todos los lúmenes. Cambio cada 72hrs junto a set de fleboclisis continua. -Valorar necesidad de CVC. -Desinfectar vigorosamente tapón con alcohol 70º, verificar permeabilidad previo a su uso. 2-. Realizar curación de sitio de inserción de CVC. - Cada 7 días si apósito transparente y cada 48hrs si sitio de inserción esta cubierto con gasa/primapore.

Pasos para el retiro de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Verificar indicación medica. - Si se sospecha de bacteremia, realizar cultivo de punta y al menos un hemocultivo periférico. 2-. Explicar el procedimiento y asegurar ambiente adecuado. 3-. Reunir el material.-Instalar vía venosa periférica previo al retiro de CVC. -Acomodar al paciente. 4-. Realizar procedimiento-Limpiar sitio de inserción con SF y luego pincelar con clorhexidina. -Cortar sutura con bisturí. -Retire el catéter comprimiendo por 2 minutos el sitio de inserción y solicite al paciente realizar maniobra de valsalva durante el retiro. -Si requiere cultivo de punta, corte al menos 5cm y ponga en tubo estéril. 5-. Acomode al usuario.-Mantener acostado por 30 minutos posterior al retiro de CVC. 6-. Registre procedimiento.

4-. Administración de medicamentos vía endovenosa. GCE 89 – PE 3 (2013). Definición: Administración de fármaco directamente en el lecho vascular a través de distintas formas (bolo, intermitente, continua). Indicaciones: Lograr pronta concentración del fármaco en torrente sanguíneo, para obtener efecto rápido; lograr niveles sanguíneos terapéuticos constantes de un fármaco. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

Pasos para la administración de medicamentos E.V PasosObservaciones 1-. Preparar medicamento.-Compruebe la indicación médica con lo escrito en la tarjeta rosada (etiqueta con identificación del paciente, nombre del fármaco, dosis, dilución, vía de administración y horarios) -Higiene de manos y reunir material en área limpia. -Utilizar bandeja exclusiva para transporte de medicamentos. 2-. Identificar y preparar al paciente para el procedimiento. -Verificar 5 correctos. Se ha establecido además un 6º correcto: consentimiento del paciente. -Informar el procedimiento al paciente o familiar. -En caso de rechazo, dejar constancia en hoja de enfermería e informar a enfermera y médico. 3-. Administración del medicamento. -Higienizar las manos. -Quien prepara el medicamento, lo administra. -Eliminar burbujas sin dejar salir medicamento de la jeringa. -Valorar sitio de inserción del catéter y su permeabilidad. No forzar. -En caso de CVC elija lumen proximal. -Permeabilizar vía venosa con 5-10cc SF. 4-. Ordenar material y registrar procedimiento. -Hora, fármaco, dosis, vía, duración de la administración, nombre. -Registre cualquier evento o reacción adversa durante o posterior a la administración del medicamento (hoja de incidentes).

5-. Prevención de UPP. GCE 100 – PE 1 (2012) Definición: Lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de un presión continua o presión con cizallamiento. Clasificación: I, II, III, IV. Factores que aumentan riesgo de UPP: alteración nutricional, alteración de la perfusión y oxigenación, humedad de la piel asociada a incontinencia, sudoración, exudado; edades extremas, temperatura corporal, percepción sensorial disminuida, limitación de la movilidad, inactividad. Indicaciones: Usuarios hospitalizados en forma transitoria o continua, según su clasificación de riesgo. Responsables: Indicación: Enfermera. Ejecución: Enfermera y TENS.

Pasos para la prevención de UPP PasosObservaciones 1-. Realizar valoración de usuario. -La valoración completa y diaria de la piel + zonas de piel en contacto con elementos invasivos y los factores de riesgo. -Escala ECRUPP al ingreso (alto, mediano o bajo riesgo de UPP). -Pcte. en UPC se considera alto riesgo, no se realiza pauta. 2-. Realizar planificación de los cuidados. 1-. Limpieza: Aseo suave con jabón neutro, enjuague con agua tibia y secado sin fricción (alternativa: loción limpiadora o esponja en seco). No colonias ni alcohol sobre la piel. 2-. Humectación y lubricación: Aplicación de crema hidratante sin masajear y procurando su total absorción (c/4-6hrs). Aplicación de crema lubricante 1 vez durante la noche en zonas de apoyo, sin masajear. 3-. Protección: Aplicar en zona genital y glútea película delgada de preparado en base a zinc (pasta lassar) como barrera cutánea y pañal absorbente en caso de incontinencia. No remover pasta lassar. -Utilizar en zonas de posibles lesiones por fricción barreras cutáneas como pasta lassar, apósito transparente, película protectora x 24hrs.

Pasos para la prevención de UPP PasosObservaciones -Utilización de dispositivos para aliviar la presión. No sustituye la descompresión del sitio de apoyo. -Piel de oveja debe ser peinada periódicamente para evitar que el pelo se aplaste y forme cúmulos. -Colchón antiescaras en todo pcte. AR. -Elevación de talones, sin hiperextender las rodillas. 4-. Medidas frente al uso de elementos invasivos: -Valoración c/12hrs del sitio de apoyo del elementos y la fijación. -Valorar c/4hrs la piel del pcte con contenciones. -Aplicar protector cutáneo en zona de fijación o apoyo. -Rotación del sitio de apoyo al menos c/8-12hrs y SOS. 5-. Movilización: -Cambio de sitios de apoyo en pcte en cama c/1-2hrs pcte AR. -Ángulo no mayor a 30º y el cuerpo alineado*. -En pctes sentados: cojín de flotación en lo posible, cambio de posición c/2hrs + apoya pies. 3-. Ejecutar y registrar los cuidados. 4-. Realizar la evaluación de los cuidados. -UPP son consideradas eventos adversos prevenibles en el 95% de los casos. -Notificación inmediata en caso de aparición de UPP.

6-. Contención de pacientes. GCE 102 – PE 3 (2013). Definición: Método físico o farmacológico que tiene como propósito controlar los movimientos del paciente frente a una condición excepcional. Requiere vigilancia permanente y continua. Objetivos: Prevenir lesiones al propio paciente, evitar disrupciones graves del esquema terapéutico, prevenir lesiones a otras personas, prevenir daños físicos significativos en el servicio. Indicaciones: Delirium, cuadros psicóticos, respuesta insuficiente a contención farmacológica, agitación, alto riesgo de caídas. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

Pasos para la contención de pacientes PasosObservaciones 1-. Valorar estado de conciencia. 1º Mejorar entorno físico y emocional. 2º Contención farmacológica. 3º Contención física. -Avisar al medico la necesidad de contención. -Informar en entrega de turno conductas de riesgo o uso de contención. 2-. Instalación de contención física. -Higiene de manos. -Evaluar condición de la piel de la zona a inmovilizar. -Colocar inmovilizador (muñequera, tobillera, tórax). -Dejar al pcte cómodo. -Amarras atadas a la cama y no a barandas. -Higiene de manos y registro del procedimiento. 3-. Vigilar sistema de contención. -Valorar c/4hrs estado de la piel en sitios de contención. -Mantener vigilancia permanente, facilitar acompañamiento familiar/cuidador. 4-. Evaluar la necesidad de mantener contención. -Evaluar estado de conciencia y condición del pcte. en forma continua. 5-. Retirar sistema de contención. -La indicación de retiro es responsabilidad del medico. -Solicitar colaboración en cuidado de elementos terapéuticos invasivos. -Lubricar zonas de piel bajo contenciones SOS. -Pcte cómodo con timbre a mano.