MANEJO PACIENTE EN CONDICIÓN CRÓNICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Hasta este momento tenemos los conceptos básicos de paciente en condición crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus y la normatividad que pauta la atención de estos pacientes. Por lo tanto, el objetivo de este capítulo es articular todos los conceptos vistos en los capítulos anteriores para definir la atención correcta y oportuna de estos usuarios en el primer nivel de atención ESE San Cristóbal.

El abordaje unidimensional, exclusivamente biomédico o centrado en el control de la toma de presión arterial y/o la glucemia, es insuficiente para lograr un control adecuado del paciente crónico. Si no se provee una atención integral no se logrará un control adecuado y estable para el usuario. la educación debe incorporarse como parte de la atención médica. Además la atención debe considerar los factores relacionados con aspectos biológicos, emocionales y socio familiares, como la estructura y organización familiar y la capacidad del paciente para tomar decisiones. Esta visión global del problema se conoce como atención integral.

La atención médica debe ser provista por un equipo multidisciplinario que incluya profesionales de diferentes ramas, tales como general, internista, entre otros. La atención médica debe incluir diagnóstico y tratamiento precoz que fomente un adecuado control metabólico con chequeo periódico con las pruebas de laboratorio necesarias (de I, II y II nivel) que propicie la prevención y el diagnóstico precoz de complicaciones, así como que permitan evaluar la evolución de la enfermedad. Según la Organización Panamericana de la Salud, es necesario contar con normativas que definan las funciones en cada uno de los niveles, establecer los servicios necesarios y contar con un mínimo de recursos.

La atención de la salud a las personas con diagnóstico o sospecha de condición crónica, debe incluir en la Historia clínica y estado de salud:  Edad y características del comienzo de la HTA y/o Diabetes  Patrón alimentario, estado nutricional e historial de peso corporal  Revisión de tratamientos previos y respuesta a la terapia  Tratamiento actual, incluyendo medicamentos, plan de alimentación y resultados  Frecuencia de descompensaciones (crisis hipertensivas, hiperglicémicas)  Episodios de hipoglucemia.

Examen Físico:  Estatura, peso, Índice de Masa Corporal, circunferencia de cintura.  Medición de presión arterial  Examen del fondo ocular.  Palpación de la tiroides.  Examen de piel  Examen del pie.  Inspección.  Palpación de pulsos pedio dorsal y tibial posterior.  Presencia/ausencia de reflejos patelar y aquileano.  Determinación de propriocepción, vibración y sensación al monofilamento.

Paraclínicos  Registrar exámenes de laboratorio recientes tanto de la institución como aquellos que aporte el paciente de otras instituciones. Diagnóstico  Una vez confirmada la Hipertensión Arterial y/o Diabetes mellitus, se debe proceder a inscribir al paciente al programa de control y seguimiento continuo en el nivel I de atención, para nuestra institución. “Programa de salud cardiovascular vida saludable”. Si el paciente no acepta ingresar al programa, se debe insistir en la importancia del seguimiento, si continúa con la misma opinión se deberá dejar constancia escrita en la historia clínica.

Solicitud de exámenes  Si el paciente aporta paraclínicos recientes, no solicitar nuevos exámenes o pedir tan solo aquellos que hacen falta dentro del kit para paciente crónico, procurando la racionalización del gasto.  Si el usuario no tiene paraclínicos recientes, se deben solicitar en la institución.  Se debe cualificar el riesgo cardiovascular y registrarlo tanto en la historia clínica, como en la fórmula médica. Es importante dicho registro en cada control al paciente y tener en cuenta que este riesgo es dinámico y en cualquier control puede cambiar.

Tratamiento  Recordar componente farmacológico y No farmacológico en el manejo integral.  Iniciar medicamentos vía oral a dosis bajas, si no se logra control considerar combinación de medicamentos (según las guías) y aumento de las dosis.  Concientizar al paciente de las consecuencias serias que pueden afectar su estado de salud. Por lo tanto, la educación terapéutica es entendida como un proceso de enseñanza -aprendizaje sobre el auto- cuidado de la persona ante su enfermedad.  la educación en HTA y Diabetes debe ser individualizada y tomar en cuenta la cultura y características propias del individuo.

Se debe precisar la estratificación del riesgo en cada uno de los cuatro grupos que fueron definidos por la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología: bajo, moderado, alto y muy alto

 Las cifras de presión arterial  Los factores de riesgo individuales del paciente  Lesión de órgano blanco de la HTA y/o Diabetes  Las condiciones clínicas asociadas Esta clasificación tiene en cuenta: Esquema de Clasificación de Riesgo Cardiovascular a 10 años de la ESH-ESC, adoptada por la Guía de atención de HTA. Min. Protección Social. Colombia. Mayo de 2007.

Factores de riesgo para clasificación del riesgo cardiovascular Nivel de PA sistólica y diastólica Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipidemia (CT >250, LDL >155, HDL < 40 en hombres y <48 en mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana Circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) Lesión de órgano blanco (LOB) Hipertrofia ventricular izquierda Doppler carotídeo que evidencie engrosamiento de pared arterial y placa ateroesclerótica Creatinina sérica elevada (Hombres 1,3-1,5. Mujeres 1,2-1,4) Microalbuminuria (30 – 300 mg/24 horas) Diabetes Mellitus Glicemia preprandial > 126 mg/dL Glicemia postprandial > 198 mg/dL Condición clínica Asociada (CCA) Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca Enfermedad renal (creatinina sérica > 1,5 en hombres; > 1,4 en mujeres) Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada con hemorragias, exudados o edema de papila

 estará a cargo del Médico General y dado que no tienen otros factores asociados significativos, la frecuencia de control debe ser entre 3 y seis meses según resolución 4003/08. Para nuestra institución, la frecuencia es cada 4 meses.  Periodicidad de solicitud exámenes de laboratorio básicos así: laboratorioinicialCada año Cada dos años Hemograma Glicemia basal Perfil lipídico Parcial de orina completo Creatinina sérica Electrocardiograma XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX

 estará a cargo del Médico General, con una periodicidad cada 4 meses; con una evaluación al año por medicina interna, para corroborar la clasificación del riesgo cardiovascular y evaluar el tratamiento antihipertensivo que se instaure en el primer nivel  Periodicidad de solicitud exámenes de laboratorio básicos así: laboratorioinicialCada año Cada dos años Hemograma Glicemia basal Perfil lipídico Parcial de orina completo Creatinina sérica Electrocardiograma XXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX

Pacientes clasificados con riesgo Bajo y moderado, continuarán en el programa del primer nivel de atención, realizarán taller a cargo de enfermeria de forma mensual y control por medicina general cada 4 meses. Los medicamentos a entregar según matriz de contratación institucional excluyen medicamentos nuevos del acuerdo 029 – y resolución 5521 de 2013 POS, para Capital Salud (si los requiere el paciente debe ser direccionado al PAU del Olaya para autorización y entrega) y dentro de la cápita con CAPRECOM no se encuentran incluídos medicamentos). Los medicamentos de los pacientes con riesgo alto y muy alto deben ser entregados en el PAU del Olaya

Si durante el seguimiento se encuentra alguna de las siguientes condiciones, se debe reclasificar el riesgo y el manejo debe ser liderado por medicina interna :  HTA resistente al tratamiento: buena adherencia al tratamiento y dosis casi máximas de 3 antihipertensivos, uno de los cuales es un diurético.  Sospecha de HTA secundaria: hipertensión arterial severa o con cambio brusco en la severidad de la misma y refractariedad a la terapia.  Lesión de Órgano Blanco (LOB) o Condición Clínica Asociada (CCA).  Documentación de una Emergencia Hipertensiva.

 deben ser referidos al nivel II de atención y su manejo estará a cargo de medicina interna  La periodicidad de solicitud exámenes de laboratorio serán realizados en el II o III nivel así: laboratorioinicialCada año Cada dos años Hemograma Glicemia basal Perfil lipídico Parcial de orina completo Creatinina sérica Electrocardiograma Microalbuminuria Ecocardiograma XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXX

 deben ser referidos al nivel II de atención y su manejo estará a cargo de medicina interna y de los especialistas de acuerdo a su condición clínica asociada y/o LOB (neurólogo, cardiólogo, nefrólogo y oftalmólogo).  La periodicidad de solicitud exámenes de laboratorio serán realizados en el II o III nivel así: laboratorioinicialCada año Cada dos años Hemograma Glicemia basal Perfil lipídico Parcial de orina completo Creatinina sérica Electrocardiograma Microalbuminuria Ecocardiograma XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXX

en el consenso latinoamericano de Hipertensión y Diabetes Mellitus Tipo 2 se considera que un paciente diabético es hipertenso cuando se registran cifras de presión arterial sistólica y diastólica iguales o mayores a 130/80

Se clasifican en dos grupos:  Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones crónicas.  Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones crónicas.

 seguimiento clínico por parte del Médico General con una periodicidad cada 4 meses.  Periodicidad de solicitud exámenes de laboratorio básicos así: laboratorioinicialCada control Cada año Cada dos años Hemograma Glicemia basal Perfil lipídico Parcial de orina Creatinina sérica Electrocardiograma Microalbuminuria Hemoglobina glicosilada XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XXXXXXXXXX X

 seguimiento clínico por parte de Medicina interna e idealmente por endocrinología

 Resuelva los siguientes casos clínicos, con diagnóstico, clasificación y manejo integral.

FELICITACIONES! TERMINASTE EL CURSO

Bibliografia  “Regional strategy and plan of action on an integrated approach to the prevention and control of chronic diseases”, WHO  chronic diseases.Jamison, DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al., eds. Priorities in Health. Washington, DC: The World Bank;  Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Express).  Paso a paso en la educación y el control de la Diabetes: pautas de atención integral Washington, D.C: OPS, ©  Harris M, Zimmet P. Classification of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. In Alberti K, Zimmet P, Defronzo R, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. Second Edition. Chichester: John Wiley and Sons Ltd; p9-23.  Galia Fonseca Portilla MD, “Enfoque integral del paciente con pie diabético”. Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia, Vol.44 N° 2 (Págs ).  Resolución 4003 de 2008: anexo técnico actividades para la atención y seguimiento de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 en personas de 45 años o más afiliados al régimen subsidiado en el esquema de subsidio pleno. Ministerio de Salud y Protección Social.

 m_content&view=article&id=1543&Itemid=259& lang=es m_content&view=article&id=1543&Itemid=259& lang=es  a-vida-manual.htm a-vida-manual.htm  ncy/anatomyvideos/ htm ncy/anatomyvideos/ htm  ncy/article/ htm ncy/article/ htm  es-la-diabetes#footnote-1 es-la-diabetes#footnote-1