Tema 5. La Desensibilización Sistemática y técnicas de relajación

Desensibilización Sistemática: Introducción Procedimiento diseñado por Wolpe (1958 y 1969) Primera técnica de exposición en Terapia de Conducta, la terapia cognitivo-conductual. La DS estaba dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante determinados estímulos. Consiste en inducir en el sujeto una respuesta de relajación mientras se le exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementaban gradualmente su intensidad. Utilidad del procedimiento aplicado a una gran variedad de contextos, problemas y trastornos de carácter fóbico.

Fundamentos teóricos  Wolpe. Principios del CC, de tal forma que la intensidad de una respuesta condicionada (RC) (la ansiedad) podría ser reducida estableciendo una respuesta incompatible con la ansiedad frente al estímulo condicionado (EC), es decir, la presentación de un estímulo ansiogénico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad.  Se habla de contra-condicionamiento por inhibición recíproca. Este concepto procede del concepto fisiológico de Sherrington que establecía que no pueden darse simultáneamente dos estados fisiológicos incompatibles (relajación y ansiedad).

Condiciones de aplicación de la DS  Mayor eficacia en problemas fóbicos que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo.  Mayor éxito cuando el problema al que se aplique no se deba a un déficit de habilidades que esté siendo la causa del problema de ansiedad (ej. examen).  Los problemas fóbicos no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir el individuo sabe que su ansiedad es irracional y tiene información ajustada sobre la situación a la que va a exponerse.

Procedimiento de aplicación  Pasos iniciales preparatorios: 1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento. Tradicionalmente la relajación. Pero pueden ser (meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, autoinstrucciones asertivas, etc.). Deben ser respuestas a utilizar de forma rápida y fácil. Entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson. Provocar un estado de distensión muscular que suele ser valorado muy positivamente por los pacientes. Dificultad en niños. Más apropiada la utilización de imágenes emotivas para el afrontamiento de los miedos y el juego. Disfunciones sexuales. Respuesta incompatible es la excitación sexual.

 Elaboración de la jerarquía de estímulos Lleva cierto tiempo. No se hace en una única sesión. Los pacientes pueden encontrar difícil decidir si una situación les genera más o menos ansiedad que otra y no están habituados a asignar puntuaciones. Comenzar con ítems neutros muy débiles y que termine con el máximo de 100. Ejemplos de jerarquías de ansiedad (pág. 246) Entrenamiento en imaginación Se comienza con escenas neutras, que no tienen que ver con el problema de ansiedad, para una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada, valorar si los ítems de la jerarquía producen la ansiedad que se les ha asignado durante su elaboración.

Proceso de la DS  Acordar con el paciente la señal con el dedo que indica si está relajado o siente ansiedad.  Guía manejo de la jerarquía de ansiedad - Ítem desensibilizando produce respuestas de ansiedad leve y manejable. -La DS requiere que la ansiedad experimentada durante las presentaciones sea completamente manejable. -No progresar en la jerarquía hasta que el ítem que se expone esté completamente desensibilizado.

Variaciones en la aplicación de la DS.  DS en vivo: Presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real.  DS en grupo: protocolo de intervención para no más de seis personas.  DS enriquecida. Incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena.  DS automatizada y auto-aplicada: pacientes que no pueden asistir a las sesiones. Sesiones grabadas que restan adecuación a la intervención.

Ámbitos de aplicación y evidencia empírica  Problemas fóbicos.  Ámbito de la salud mental, adicciones, disfunciones sexuales… Técnicas de relajación Wolpe encuentra la relajación como respuesta idónea para utilizarla como estrategia de contracondicionamiento. Fundamentación teórica Aprendizaje gradual en reducción de la activación a través del equilibrio del SNA y su control sobre los sistemas automáticos y hormonales para así afrontar de una manera eficaz diversas situaciones. Produce efectos beneficiosos para la salud y equilibrio mental. Cambios fisiológicos descritos (pág. 253)

Modelos de efecto de la relajación  Modelo de efectos específicos: relajación produce efectos sólo en una modalidad somática, cognitiva o conductual.  Modelo de respuesta de relajación única: respuesta única de desactivación de la rama simpática del SNA.  Modelo integrativo. Diferenciar los efectos cognitivos, fisiológicos y somáticos derivados de cada procedimiento y elegir la técnica de relajación en función de la coherencia con la disfunción psicofisiológica.  Ropa y lugares adecuados. Tono de voz suave y tranquilo. Contexto no fácil en ocasiones.

Entrenamiento en relajación progresiva  La relajación es uno de los procedimientos que tiene una aplicabilidad muy diversa, siendo pocos los problemas y trastornos que no se pueden beneficiar de sus efectos.  Tiene como objetivo reducir el estado de activación fisiológica, facilitar la recuperación de calma, equilibrio mental y paz.  Sus efectos afectan a procesos emocionales, cognitivos y conductuales además de a su dimensión fisiológica.  Tabla 1 (pág. 257) Comparación entre el método de Jacobson y los procedimientos modificados, relajación diferencial y relajación pasiva  Procedimiento de la relajación progresiva. Pag. 258  audios-mp3_rf_312801_1.html

Entrenamiento en relajación autógena  Desarrollada por el neurólogo berlinés Schultz  Se basa en el descubrimiento de que la mayoría de las personas son capaces de alcanzar estado de relajación profunda a través de representaciones mentales de las sensaciones físicas, especialmente de las sensaciones de peso y calor.  Parece actuar a través del SNA, restableciendo el equilibrio entre las ramas simpática y parasimpática, teniendo mayores efectos que otras técnicas en los trastornos asociados con la disfunción autónoma como la hipertensión o las migrañas.  Presenta diferencias en función de las características de cada paciente siendo importante a la hora de evaluar su adecuación y utilidad: grado de motivación, autosugestionabilidad, niveles autonómicos basales, y variables de personalidad.  Se basa en tres principios: 1. Repetición mental durante breves periodos de tiempo de fórmulas verbales que describen las distintas respuestas psicofiológicas. 2. Concentración pasiva del paciente 3. Reducción de la estimulación exteroceptiva y propioceptiva  Este procedimiento estructurado gira en torno a 2 grados: Inferior o relajación, y Superior o de imaginación.  mp3_rf_577421_1.html

TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN  Mediante el intercambio de gases se produce aporte de oxígeno necesario para las funciones celulares y la expulsión de los que se generan en la combustión.  El proceso es el siguiente: a) Inspiración: Penetra el aire por fosas nasales hasta los pulmones a través de bronquios, y una vez en los alveolos ínfimos, pasa al torrente sanguíneo. b) Pausa inspiratoria: pequeña pausa durante la que los pulmones mantienen el estado de inflación que facilita el intercambio. c) Espiración: el CO2 penetra en los alveolos y es expulsado. d) Pausa respiratoria: pausa donde los pulmones permanecen en reposo.  El control respiratorio puede modular voluntariamente la acción del SNA e ir reduciendo la sobreactivación simpática que se produce en situaciones de estrés.

Procedimiento del entrenamiento en respiración  El objetivo de este es conseguir patrón respiratorio que ayude a reducir las diferentes alteraciones respiratorias  Respiración profunda 1. Sentarse cómodamente, colocar mano izquierda sobre el abdomen y la derecha sobre la izquierda. 2. Imaginar una bolsa vacía dentro del abdomen. 3. Comenzar a respirar y notar cómo se va llenando de aire la bolsa y cómo la onda asciende hasta los hombros. Inspirar durante 3-5 segundos. 4. Mantener la respiración (Mi cuerpo está relajado) 5. Exhalar el aire despacio, al mismo tiempo que uno mismo se da indicaciones de relajación.  Respiración contada Entrenar respiración diafragmática, dirigiendo aire a parte inferior de las costillas y a medida que se inspire, se da indicación de pensar en una palabra y en otra al espirar.  Respiración abdominal Entrenar la respiración moviendo únicamente el abdomen intentando que permanezca inmóvil la musculatura torácica y clavicular.  Respiración intercostal o media El objetivo es dirigir el aire hacia la zona media del tórax, hacia los costados favoreciendo la movilidad de la musculatura intercostal y del tórax. 

PRINCIPALES APLICACIONES Y EFECTIVIDAD  Entrenamiento autógeno implica una mayor respuesta del SNA, especialmente indicado para los problemas que conlleven una desregulación autonómica. Este ayuda a disminuir la frecuencia cardiaca en sujetos con ansiedad y es muy útil en el tratamiento de las migrañas  Entrenamiento en respiración produce también efectos de desactivación autonómica y activación parasimpática, muy indicado en el tratamiento de trastornos con un gran componente autonómico, como los cardiovasculares, y sería una opción más específica en el caso de los trastornos de pánico con componente respiratorio  Retención de respiración para la reducción de las crisis de angustia, ya que produce disminución en la ventilación y reducción de la ansiedad  Relajación progresiva se ha empleado en problemas psicofisiológicos tales como insomnio, trastornos relacionados con sistema cardiovascular, procesos de dolor, enfermedades crónicas como diabetes, asmáticos con precipitantes emocionales, y manejo de los vómitos anticipatorios condicionados a la quimioterapia