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DRA. ELIZABETH CASCO DE NUNEZ

GOTA

INTRODUCCION El ácido úrico es una sustancia que circula por la sangre, de todas las personas, que aparece como producto de la metabolización, de la degradación de las proteínas. Por tanto es normal tener ácido úrico. Las preocupaciones sobrevienen cuando este ácido úrico sobrepasa unos límites, cuando está más elevado de lo normal. La obesidad, el consumo de alcohol, de ciertos alimentos, y la ingestión de algunos medicamentos pueden contribuir a la hiperuricemia. La gota deriva su nombre del latín “gutta” (gota) reflejando la creencia de que la enfermedad era causada por un humor malévolo que caía o “goteaba” en articulaciones debilitadas. Es curioso que antiguamente ya pudieran de alguna forma haber intuido que esta enfermedad en el fondo estaba producida por el depósito (“el goteo”) de una sustancia (el ácido úrico) en las articulaciones., tejidos blandos y en las vías urinarias.

ACIDO URICO En el humano, el acido úrico es el producto terminal del metabolismo de las purinas. Las purinas existen en el cuerpo como bases libres (adenina, guanina, xantina e hipoxantina) o como complejos moleculares (nucleosidos y nucleotidos)

ACIDO URICO En el plasma 99% del acido úrico esta presente como urato de sodio, una pequeña parte de este, esta unida a proteínas. La concentración plasmática de acido úrico refleja un equilibrio entre la formación de purinas y su eliminación, la excreción ocurre fundamentalmente por vía renal y en menor grado por vía intestinal.

En el plasma el acido úrico se encuentra como una solución saturada o cerca de su limite de saturación, que se aproxima a 7.0 mg/dl, el exceso de acido úrico se deposita en los tejidos, principalmente en las articulaciones. ACIDO URICO

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GENERALIDADES Con dietas libres, diariamente se excretan en la orina de 0.4 a 0.8 g de acido úrico, lo cual refleja directamente el catabolismo de las purinas. Sin embargo con una dieta estándar de 2600 cal. que contenga 70g de proteínas, 350g de carbohidratos, 100g de grasa y libre de purinas, la excreción promedio es de 400mg con un máximo de 600mg diarios. CLICK

Por eso todo paciente en el cual se va a estudiar uricosuria debe someterse a esta dieta por cinco días para que los resultados sean comparables.

La concentración urinaria esta influenciada por el contenido de purinas en la dieta, los aumentos especialmente ricos en purinas son las carnes, hígado y algunas legumbres (espinacas). Es posible que parte del aporte de acido úrico provenga de la digestión de ciertas sustancias por las bacterias intestinales. GENERALIDADES

El aumento del volumen de filtración aumenta la excreción de acido úrico. Varios medicamentos afectan en forma variable el transporte tubular de acido úrico por ejemplo: Probenecid, la fenilbutazona, los glucocorticoides y las altas dosis de salicilatos cusan uricosuria. Por otra parte las dosis bajas de salicilato producen retención de acido úrico y pueden conducir a un diagnostico erróneo de hiperuricemia y artritis gotosa. GENERALIDADES CLICK

Cuando la orina tiene un pH acido, aumenta la tendencia a la formación de precipitados insolubles de las sales del acido úrico por eso en estos pacientes se recomienda mantener el pH urinario arriba de 6.

La edad y sexo tienen gran influencia sobre el valor de la concentración de acido úrico. La edad y sexo tienen gran influencia sobre el valor de la concentración de acido úrico. GENERALIDADES En varones adultos se consideran limites de referencia de mg/dL. En mujeres de mg/dL.

El ácido úrico es una sustancia que circula en la sangre, es el producto de la degradación de las proteínas de los alimentos que ingerimos. Por lo tanto, es normal tener ácido úrico. Esta sustancia se vuelve un problema cuando está más elevada de lo normal, esta condición se llama hiperuricemia y se da principalmente por la obesidad y el consumo excesivo de alcohol, de ciertos alimentos y medicamentos. GENERALIDADES ACIDO URICO Y COLETEROL

El colesterol es también una sustancia que circula es nuestra sangre y es común a todos, al contrario de lo que algunos piensan. La mitad del colesterol que tenemos es producido por el hígado y el resto proviene de los alimentos. Cuando el nivel de colesterol sobrepasa los límites se convierte en una condición que se llama hipercolesterolemia. GENERALIDADES

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FISIOLOGIA Los nucleótido purinicos, nucleosidos y bases son canalizados por una misma vía para su degradación, el producto final es acido úrico, el paso previo a la formación de acido úrico, es la formación de xantina, la xantina se convierte en acido úrico por acción de la enzima xantina oxidasa. Diversas anormalidades metabólicas dan por resultado una producción mayor de purinas con el consecuente incremento de la formación de acido úrico. El

En resumen los productos mas importantes de excreción del metabolismo de las protienas son urea y amoniaco. El acido úrico también puede aumentar en los líquidos biológicos por aumento de la destrucción celular o por daño renal. FISIOLOGIA

El amoniaco es una sustancia altamente toxica producida en todos los tejidos, es transformado en urea casi exclusivamente en el hígado mediante el ciclo de la ornitina, en tal forma que la urea viene a ser un importante producto de desecho que esta presente en la sangre y se excreta en la orina. El hígado también es capaz de sintetizar creatina, que es subsecuentemente transformada en fosfocreatina en creatina también se encuntra en la sanre y se excreta en la orina. FISIOLOGIA

Acido Úrico El acido urico es el producto terminal del metablismo de las purinas y también se encuentra en la sangre y en la orina. Los aminoácidos plasmáticos se consideran sustancias en transito y en la orina solo se encuentran tazas de ellos en condiciones normales FISIOLOGIA

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El aumento de la concentración sérica de acido úrico se llama hiperuricemia que puede ser primaria y secundaria. Los niveles de ácido úrico normales son entre 2,4 y 6,0 mg/dL (para las mujeres) y entre 3,4 y 7,0 mg/dL (para los hombres). Los valores normales varían según el laboratorio. HIPERURICEMIA

Hiperuricemia primaria tiene varios orígenes: 1. Deficiencia total o parcial de HGPRT (Hipoxantina- guanina fosforibosil transferasa) raramente, 1% de los casos. 2. Aceleración del ciclo corto en la formación de acido úrico causado por aumento de la actividad de glutaminasa 3. Disminución de la excreción renal, 70-90% de los casos.

1.Insuficiencia renal: debido a disminución de su filtración glomerular y en etapas mas avanzadas a trastornos tubulares de secreción. 2.Excesiva ingestión de purinas en la dieta. 3. Ejercicio muscular violento (ligeros aumentos) 4. Eclampsia: causa desconocida 5. Leucemia, linfoma, psoriasis, mononucleosis, policitemia, anemia perniciosa en remisión y neumonía lobar: debido a un recambio celular acelerado. 6. Hipertensión y enfermedad coronaria: por causas no muy bien entendidas. La Hiperuricemia secundaria puede resultar de:

SINTOMAS Es posible que no tenga síntomas. Si sus niveles de ácido úrico en sangre son muy elevados y está recibiendo quimioterapia por leucemia o linfoma, puede tener síntomas de problemas renales o artritis gotosa. Ciertas formas de cáncer pueden causar fiebre, escalofríos, fatiga (a causa del síndrome de lisis tumoral) Si los cristales del ácido úrico se depositan en una de sus articulaciones, podrá notar una inflamación dolorosa de la articulación "gota" “la gota puede aparecer también con niveles de ácido úrico normales” (*Nota: la gota puede aparecer también con niveles de ácido úrico normales).

DIETA NO CONSUMAS INCREMENTA CONSUMO DE

EVITE MEDICAMENTOS COMO diuréticos tiazídicos (hidroclortiazida) diuréticos del ASA (como furosemida ). niacina y las dosis bajas de aspirina (menos de 3 gramos por día) pueden agravar los niveles de ácido úrico.

TRATAMIENTO Agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) y Tylenol ® como naproxeno de sodio e ibuprofeno, brindan alivio al dolor relacionado con la gota. La gota puede ser el resultado de un nivel alto de ácido úrico. Si debe evitar los medicamentos AINES debido a su tipo de cáncer o a la quimioterapia que está recibiendo, el acetaminofén (Tylenol) de 400 mg, dos tabletas cada 6 horas, puede ayudar. Es importante que no exceda la dosis diaria recomendada de Tylenol, ya que puede dañar al hígado. 1 Fármacos uricosúricos: estos fármacos bloquean la absorción de urato, que puede prevenir que los cristales de ácido úrico en los tejidos. Ejemplos de fármacos uricosúricos incluyen probenecid y sulfinpirazona.

Los inhibidores de la xantina-oxidasa, como el alopurinol, previenen la gota. Sin embargo, los síntomas de gota podrán empeorar si se lo toma durante un episodio de inflamación dolorosa de las articulaciones. También, ante ciertas formas de leucemia o linfoma, le podrán recetar alopurinol para prevenir complicaciones de la quimioterapia y del síndrome de lisis tumoral, y no necesariamente para prevenir la gota. Con niveles altos de ácido úrico en la sangre, como resultado de su enfermedad, el ácido úrico se acumulará y formará cristales en los riñones. Esto puede causar que los riñones dejen de funcionar TRATAMIENTO

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GOTA HISTORIA DEFINICION

La gota o podagra (como antes se le llamaba a la afección del primer dedo del pie), es una enfermedad conocida desde la antigüedad, la palabra gota deriva del Latín gutta que significa gota y se refiere al concepto antiguo sobre el origen de la enfermedad, cuando se creída que los “humores o fluidos de una parte del cuerpo caían sobre otra parte del cuerpo GOTA

Ya Hipócrates, cinco siglos antes de la era Cristiana, había descrito la enfermedad y había notado además su carácter hereditario, pero fue Thomas Sydenham, quien además de ser un notable clínico del siglo XVII y que personalmente padeció la enfermedad, describió en forma clásica esta entidad clínica y la diferencio de otros tipos de “reumatismo”. GOTA

La era cienfica de la investigación de esta enfermedad puede decirse que comenzó cuando Scheele en 1776 identifico el acido urico en la orina y en los tofos de los pacientes con gota. En 1848 Garrod estableció que la hiperuricemia es un requisito para la aparición de los síntomas clínicos GOTA

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Se puede considerar como el resultado final de una serie de trastornos que llevan a una hiperuricemia. La gota se caracteriza fundamentalmente por el depósito de cristales de ácido úrico, en forma de urato monosódico en las articulaciones. Al depositarse este urato monosódico determinan una inflamación aguda transitoria de la articulación la que posteriormente puede evolucionar a una gota crónica, en la que hay depósito de tofos en las articulaciones y en tejidos no articulares, tejidos blandos que están cerca de las articulaciones como en ligamentos de la articulación, en los cartílagos de la oreja también se depositan estos tofos, que ya vamos a ver que son. GOTA

ETAPAS: Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa aguda ( inflamación aguda de la articulación) Intercrítica Artritis gotosa crónica ETAPAS: Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa aguda ( inflamación aguda de la articulación) Intercrítica Artritis gotosa crónica GOTA

El factor indispensable para que se produzca gota es la hiperuricemia ( el aumento del ácido úrico en la sangre). Es indispensable pero no es el único factor determinante para que se produzca la gota. GOTA

FACTORES DETERMINANTES Edad: hay pacientes que pueden tener una hiperuricemia de 20, 30 años y después de esos 20 a 30 años de hiperuricemia se le puede desarrollar un ataque de gota. Se puede empezar con una hiperuricemia en la pubertad y después que pasan 20 a 30 años se desencadena el ataque de gota. Sexo: la gota afecta más a los hombres, la mujer está protegida por los estrógenos, después de la menopausia se iguala. Factor genético: es decir hay una agregación familiar hay factores genéticos multifactoriales osea que son múltiples genes los que participan y hacen así que ciertas familias tengan mayor tendencia a desarrollar gota, como factor predisponente. Y es así como hay familias que tienen hiperuricemia y que padecen más de gota que otras familias.

Consumo de grandes cantidades de alcohol de una vez : generalmente en personal con hiperuricemia tienen esta predisposición para desarrollar un ataque de gota justamente, se les presenta este ataque de gota una vez que han consumido grandes cantidades de alcohol. Luego de una fiestoca en donde tomaron harto alcohol es por eso que desarrollan un ataque de gota. ·Obesidad: por aumento del metabolismo de nucleoproteínas por lo tanto hay mayor producción de ácido úrico. El uso de algunos fármacos : como tiazoles como benzotiazoles. Estos tiazoles son constituyentes de diuréticos. FACTORES DETERMINANTES

Gota primaria El 90% de los casos de Gota no se conoce el trastorno enzimático o trastorno metabólico que lleva a la hiperuricemia. No se sabe cual es el mecanismo enzimáticos bioqco clave que lleva a esa hiperuricemia es por eso que se dice que hay un aumento en la síntesis de novo de purinas. En la gota primaria no se sabe cual es la causa. Gota secundaria Y el otro 10% es que se produce secundariamente a otros trastornos patológicos. Generalmente en aquellos pacientes en que hay un recambio muy seguido de nucleoproteínas. Como pacientes con leucemia, policitemia vera en donde hay mucha destrucción de glóbulos rojos. ETIOLOGIA

REACCION INFLAMATORIA A NIVEL CELULAR 1 Cristales de ácido úrico Los cristales de ácido úrico intraarticulares actúan como si fueran antígenos y generan la respuesta inmunitaria de los neutrófilos, una variante de los leucocitos. 2 Receptores no específicos Detectan la presencia de los cristales. Son los desencadenantes de las reacciones en la celula. 3 Mediadores antiinflamatorios Los cristales de ácido úrico, solos o con proteinas que los recubren, activan a los mediadores antiinflamatorios que desatan reacciones en el interior de la celula, algo que se asemeja en cierto modo a una reacción alérgica. 4 Neutrófilos Todas estas reacciones activan la adhesión de los neutrófilos. 5 Apóptosis Finalmente, con el paso del tiempo, se produce una apóptosis o muerte por suicidio celularde los neutrófilos. 1 Cristales de ácido úrico Los cristales de ácido úrico intraarticulares actúan como si fueran antígenos y generan la respuesta inmunitaria de los neutrófilos, una variante de los leucocitos. 2 Receptores no específicos Detectan la presencia de los cristales. Son los desencadenantes de las reacciones en la celula. 3 Mediadores antiinflamatorios Los cristales de ácido úrico, solos o con proteinas que los recubren, activan a los mediadores antiinflamatorios que desatan reacciones en el interior de la celula, algo que se asemeja en cierto modo a una reacción alérgica. 4 Neutrófilos Todas estas reacciones activan la adhesión de los neutrófilos. 5 Apóptosis Finalmente, con el paso del tiempo, se produce una apóptosis o muerte por suicidio celularde los neutrófilos. CLICK VER IMAGEN

Por un mecanismo que no se conoce todavía se produce una hiperuricemia, se cree que puede ser la Tº ya que el ataque de gota comienza generalmente en las extremidades inferiores sobre todo en la articulación metatarsofalangiana que es el dedo gordo del pie. Entonces ahí esos factores por el momento desconocidos producen la precipitación de estos cristales de ácido úrico, en la articulación y al precipitar Lo hacen en el líquido sinovial debido a que el poder de saturación es mucho menor que el de la sangre entonces es fácil que él precipiten los cristales de ácido úrico y al precipitar en la articulación van a determinar un proceso inflamatorio agudo. GOTA CLICK VER IMAGEN

GOTA Esos mismos cristales de urato monosódicos atraen a los fagocitos, especialmente quimiotáxis de polimorfos nucleares neutrófilos. Hay una quimiotáxis una atracción de los polimorfos nucleares neutrófilos y que van a hacer estos fagocitos? Van a fagocitar los cristales de urato monosódico se van a activar, pero estos fagocitos no son capaces de degradar los cristales de urato monosódico, no tienen las enzimas necesarias para disolverlos o degradarlos de tal manera que los cristales de urato monosódico destruyen al fagocito. CLICK VER IMAGEN

GOTA Entonces esto es un circulo vicioso, ya que los cristales nuevamente van a ser fagocitados y se van a ir destruyendo muchos neutrófilos, estos al destruirse van a liberar sus enzimas lisosomales y sus mediadores qcos que se han formado como radicales libres y leucotrienos y eso va a producir entonces una inflamación aguda CLICK VER IMAGEN

DIETA

ARTICULACIONES AFECTADAS En hombres la gota aparece despues de los 35 años, en la mujer posmenopausia. Es importante medir los niveles de sangre y orina En hombres la gota aparece despues de los 35 años, en la mujer posmenopausia. Es importante medir los niveles de sangre y orina CLICK VER IMAGEN

TERAPIA OBJETIVOS TERAPEUTICOS Prevenir la aparición de nuevos episodios de artritis. Resolver el episodio de artritis aguda lo antes posible. Mejorar las lesiones resultantes del depósito de uratos en los tejidos o de ácido úrico en el sistema excretor renal. Actuar sobre posibles patologías asociadas: obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia, diabetes mellitus y aterosclerosis. Prevenir la aparición de nuevos episodios de artritis. Resolver el episodio de artritis aguda lo antes posible. Mejorar las lesiones resultantes del depósito de uratos en los tejidos o de ácido úrico en el sistema excretor renal. Actuar sobre posibles patologías asociadas: obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia, diabetes mellitus y aterosclerosis.

Durante el episodio de artritis aguda deberá recomendarse reposo absoluto, calor local y una dieta isocalórica reducida en purinas No se debe prescribir fármacos hipouricemiantes, que al modificar bruscamente la oncentración sérica de uratos puedan Favorecer el depósito intracelular de cristales de urato procedentes de otros lugares.. Por el contrario, los uricosúricos y el alopurinol carecen de propiedades antiinflamatorias. TERAPIA OBJETIVOS TERAPEUTICOS

TRATAMIENTO DE INFLAMACION ARTICULAR En el episodio agudo se suele prescribir colchicina a dosis moderadas: 0,5-1 mg cada 8 horas. Dosis mayores producen con frecuencia efectos secundarios: náuseas, vómitos o diarrea que, en ocasiones, molestan más que el ataque de gota. Para mitigar la inflamación aguda otros autores utilizan AINE, cuya potencia antiinflamatoria podría ser superior a la de la colchicina.

Tras este tiempo, se disminuye la dosis de AINE de forma progresiva hasta suspender el tratamiento antiinflamatorio. En más del 90% de los pacientes la resolución completa El ataque agudo ocurre a los 5-8 días de iniciado el tratamiento. El uso de AINE está limitado por sus efectos adversos. No deben ser utilizados en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva alta, con aclaramiento de creatinina, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca descompensada y en pacientes con tratamiento anticoagulante. TRATAMIENTO DE INFLAMACION ARTICULAR

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HIPOURICEMIA Puede deberse a una disminucion en la generacion de acido urico o un aumento en las perdidas renales de este catabolito.

HIPOURICEMIA Esta anormalidad es rara y se encuentra en tres situaciones: Ausencia congénita de xantinas oxidasa Aminoaciduria de la enfermedad de Wilson Sindrome de Fanconi en adultos HIPOURICEMIA En estas condiciones el valor de la concentración de acido urico en el suero es menor de 0.5 mg/dL.

MECANISMOS Y CAUSAS Disminucion de produccion del acido urico: En este grupo de transtornos la hipouricemia se asocia a hipouricosuria, ya que el descenso de produccion condiciona una baja eliminacion de este producto catabolico. Tiene lugar a un tratamiento farmacologico con inhibidores de xantina oxidasa. Aumento de la eliminacion urinaria de acido urico: Se caracteriza por hipouricemia y hiperurisocuria. Aparece en precensia de defectos de reabsorcion del acido urico por diuresis osmotica

CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES La hipouricemia por si misma no produce manifestaciones clincias, sin embargo en ocaciones que aparece hiperuricosuria o aumento de eliminacion de xantinas puede aparecer litiasis renal

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BIBLIOGRAFIA Internet Acido Úrico, sustancia peligrosa__.htm html_rincondelvago_com _png.mht! Libro: Manual de Patología General, Sisino de Castro, 6ta Edición, Pag Compendio de Patología de Robbin y Cotran, 17 Edición, Patología Clínica, Manual Para el Medico General, Dr. Carlos A. Javier Zepeda, segunda edición, Pag Internet Acido Úrico, sustancia peligrosa__.htm html_rincondelvago_com _png.mht! Libro: Manual de Patología General, Sisino de Castro, 6ta Edición, Pag Compendio de Patología de Robbin y Cotran, 17 Edición, Patología Clínica, Manual Para el Medico General, Dr. Carlos A. Javier Zepeda, segunda edición, Pag