INCONTINENCIA URINARIA DRA MERCY DAVILA RODRIGUEZ GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA F.U.C.S HOSPITAL SAN JOSE CIRUGIA UROGINECOLOGICA UNIVERSIDAD NACIONAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA F.U.C.S. HOSPITAL SAN JOSE

DEFINICION Trastorno en el cual la perdida involuntaria de orina constituye un problema social o higienico objetivamente demostrable. ( International Continence Society)

síntoma: queja de pérdida involuntaria de orina signo: demostración objetiva de pérdida de orina. condición: evento fisiopatológico de base que puede ser demostrable clínica o mediante técnicas urodinámicas

Teoria integral petros Se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico. Ligamentos pubouretrales Ligamentos uretropélvicos Ligamentos útero sacros

FATORES DE RIESGO Sexo femenino Edad Raza blanca o japonesa Daño de tejido conectivo y neuromuscular del piso pelvico durante el parto eipisiotomia, desgarro de 3r y 4to grado Exposicion a oxitocina durante el trabajo de parto Trabajo de parto prolongado Prolongacion del segundo estadio del trabajo de parto Parto de fetos grandes para la EG o macrosomicos Parto instrumentado Trabajo de parto obstruido con necrosis de la base vesical y uretra proximal asociado a presion Embarazo Menopausia Histerectomia previa

Alteracion tej. Conectivo Actividades de alto esfuerzo para piso   Estructura osteomuscular fuerte Anomalias genitourinaria inferiores congenitas Alteraciones medula espinal o desordenes congenitas Enf. SNC, ACV, esclerosis multiple, enf. parkinson Diabetes Medicamentos: alfa bloqueadores, IECAS Cx para incontinencia previa, cx por fistural o diverticulos IVU – menopausicas - Urolitiasis neoplasmas, o cuerpo extraño

TIPOS DE INCONTINENCIA Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal. Causas: – Hipermovilidad uretral. – Deficiencia esfinteriana intrínseca. Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): pérdida involuntaria de orina acompañada, o inmediatamente precedida, de “urgencia” miccional. Incontinencia urinaria mixta (IUM): percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como a esfuerzo

Enuresis nocturna: pérdida involuntaria de orina durante el sueño. Incontinencia urinaria por rebosamiento: forma de goteo asociada a una sobredistensión vesical, produciéndose un vaciado incompleto. IU transitoria: aparece por un tiempo limitado y suele ser secundaria a otras causas IU establecida: persiste después de las cuatro semanas de su instauración, tras actuar sobre la etiología posible

IU DE HISTORIA COMPLEJA Recidiva tras cx, pelvis irradiada o cx múltiples, prolapsos de alto grado, malformaciones congénitas asociadas a infecciones recurrentes, dolor , hematuria o síntomas de dificultad al vaciado Sospecha de fístula

DIAGNOSTICO

Examen de pie Medir residuo postmiccional (normal < 100 cc)

Clasificación de Blaivas (1988) Tipo 0: refiere IUE pero no se evidencia objetivamente. la base de la vejiga esta x encima del pubis pero desciende con maniobras de valsalva Blaivas, JG. Apell, R. Fant, JA. Leach, G. Definition and classification of Urinary Incontinence: Recomendations of Urodinamic Society. Neurol. Urodynam. 1997.16:149-151

Tipo I: síntomas de IUE + evidencia en examen físico y en urodinamia. La base vesical es suprapubica con hipermovilidad leve Blaivas, JG. Apell, R. Fant, JA. Leach, G. Definition and classification of Urinary Incontinence: Recomendations of Urodinamic Society. Neurol. Urodynam. 1997.16:149-151

IIA: síntomas de IUE + evidencia en examen físico IIA: síntomas de IUE + evidencia en examen físico. La base vesical es suprapubica pero desciende con valsalva y la uretra desciende menos de 2 cm. ALPP mayor de 90 Blaivas, JG. Apell, R. Fant, JA. Leach, G. Definition and classification of Urinary Incontinence: Recomendations of Urodinamic Society. Neurol. Urodynam. 1997.16:149-151

lIB: síntomas de IUE + evidencia en examen físico. La base vesical por debajo del pubis y la uretra desciende mas de 2 cm. ALPP mayor de 90

Tipo III: incontinencia permanente. Escape urinario con minimo esfuerzo. IUE recidivante. Puede haber celes o no, Fibrosis por cx previa. Escape en reposo. corresponde a un déficit esfinteriano intrínseco. ALPP menor de 60. Cuello vesical abierto durante el llenamiento. Blaivas, JG. Apell, R. Fant, JA. Leach, G. Definition and classification of Urinary Incontinence: Recomendations of Urodinamic Society. Neurol. Urodynam. 1997.16:149-151

PRUEBA DE Q- TIP Medida indirecta de movilidad uretral Inserción en el meato uretral externo, avanzado hasta ↓ resistencia = entrada a vejiga, se relocaliza hasta la unión uretro vesical Medir Angulo entre el hisopo y la horizontal. En reposo y maniobras de valsalva Anormal: > 30

Test del pañal estandarizado Ingesta de 500 cc líquidos en 15 min Caminar, subir pisos por 30 min Levantarse 10 veces Toser 10 veces Correr x 1´ Agacharse 5 v Lavado de manos con agua corriendo A la hora: pesar pañal. + = > 1 Gr.

PARACLINICOS Parcial de orina: infección, glucosuria, hematuria Urocultivo Glicemia Urea creatinina Electrolitos Citología urinaria: opcional, en hematuria o Sd. Irritativo vesical no justificado por IVU.

URODINAMIA CAPACIDAD VESICAL RESIDUO POSTMICCIONAL (menor de 100) CISTOMETRIA: valoración del llenado vesical para saber si hay actividad anormal del detrusor. electrodos en detrusor y recto para medir presión vesical y abdominal CURVA FLUJO PRESION

ALPP (Abdominal leak point pressure) ALPP (Abdominal leak point pressure). Mide la capacidad del esfínter urinario para resistir aumento de presión abdominal . SE LLENA LA VEJIGA CON 50 A 75 ML/MIN Y SE ORDENA MANIOBRAS DE VALSALVA Y SE MIDE CON EL VOLUMEN CON EL QUE SE OBTIENE SALIDA DE ORINA

PRESION ABDOMINAL EN PUNTO DE INCONTINENCIA ALPP NORMAL: MAYOR DE 120 90 Y 120: si hay goteo con estas presiones: hipermovilidad uretral. MENOR DE 60: DEFICIT DEL ESFINTER CORREGIR EL PROLAPSO (pesarios)

CLASIFICACIÓN MC GUIRE 1. NO FUGA CON PRESION MAYOR DE 150 CM H2O 2. FUGA CON PRESION DE 100 CM H2O - HIPERMOVILIDAD URETRAL. 3. FUGA CON PRESION MENOR DE 65- DEFICIT INTRINSECO URETRAL ALPP MENOR DE 60 ES INDICACIÓN SUSPENSIÓN RETROPUBICA(SLING PUBOVAGINAL)

OTROS CISTOURETROSCOPIA: lesiones vesicales cuerpo extraño Divertículos uretrales Fístulas Estrechez uretral Déficit intrínseco del esfínter

Cistouretrografia miccional y/o retrograda Ecografía y urografía intravenosa Estudios isotopicos videoURODINAMIA

TRATAMIENTOS

CAMBIOS ESTILO DE VIDA ENTRENAMIENTO VESICAL EJERCICIOS DE KEJEL HORMONOTERAPIA

Ejercitador de Kegel Mejora el control vesical Aumenta placer sexual . Paleta de vinilo Mejora el control vesical Aumenta placer sexual A traves de resistencia aplicada fortalece y restablece el musculo pubococcigeo, su tono, y endurece muslos, gluteo y musculos abdominales inferiores. Mecanismo ajustable de tension que perminte auementar progersivamente la resistencia

FARMACOLOGICO

OXIBUTINA Medicamento anticolinergico 1960 APROBADA TTO HIPERREFLEXIA DEL DETRUSOR (MAJEWSKI) PATENTADA 1965 FDA 1975 TTO VEJIGA NEUROGENA TTO ENURESIS +5ª 1980 TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD DE DETRUSOR 1992 FDA USO INESTABILIDAD DEL DETRUSOR LIBERACION INMEDIATA Y PROLONGADA DOSIS DE 5,10,15 MG CLIN UROLOGICAS DE NORTEAMERICA 2006 VOL 33 NUMERO 4

TOLTERODINA ANTAGONISTA COMPETITIVO POR EL RECEPTOR MUSCARINICO SIN SELECTIVIDAD M1-M5 LI :CMAX 1-2 HORAS LP:PERIODO DE 24 HORAS MENOS EFECTOS SECUNDARIOS Dosis: 2 mg c 12 horas. CLIN UROLOGICAS DE NORTEAMERICA 2006 VOL 33 NUMERO 4

CLORURO DE TROSPIO INDICADO EN EL TTO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA MEJORA LA FCIA, EL VOL DE VACIADO,PERCEPCION DE INTENSIDAD EN C/MICCION Y LOS EPISODIOS DE IUU. NO CRUZA FACILMENTE LA BARRERA HEMATOENCEFALICA. NO INTERACTUA CYP450 dosis: 20 mg 1-2 v/dia CLIN UROLOGICAS DE NORTEAMERICA 2006 VOL 33 NUMERO 4

DARIFENACINA NOVARTIS (Pfizer) marzo 2003, FDA 2004, 2005. EFICAZ PARA VEJIGA HIPERACTIVA SELECTIVIDA M3(M. LISO DEL DETRUSOR) DOSIS DE 7.5-15 MG DIA BENEFICIO CARDIOVASCULAR Y ESTADOS DE DEMENCIA. CLIN UROLOGICAS DE NORTEAMERICA 2006 VOL 33 NUMERO 4

TOXINA BOTULINICA EFECTO INHIBIDOR DEL M. DETRUSOR NO ESTA APROBADA. SE UNE ALOS RECEPTORES COLINERGICOS SE INTERNA EN EL NERVIO PRODUCIENDO QUIMIODENERVACION Y REDUCCION DE LAS CONTRACCIONES NERVIOSAS BLOQUEA LA FUSION Y LIBERACION DE Ach LUEGO SE PRODUCE GEMACION TERMINAL QUE LIBERAN ACETICOLINA SE RESTABLECE LA PLACA FUNCIONAL VIDA MEDIA DE 10.5 MESES CLIN UROLOGICAS DE NORTEAMERICA 2006 VOL 33 NUMERO 4

ESFINTERES URINARIOS ARTIFICIALES Cojines inflables aplicados al cuello vesical

IYECCIONES PERIURTRALES USO EN INCONTINENCIA POR DEFICIENCIA ESFINTERIANA APLICADAS PERIURETRAL/ TRANSURETRAL EN CUELLO VESICAL Y URETRA PROXIMAL TERAPIA DE SEGUNDA LINEA EN FALLA QUIRURGICA EN CUELLo VESICAL INMOVIL CON PERSISTENCIA DE IU RIESGO QUIRURGICO ALTO

QUIRURGICOS

EVOLUCIÓN TRAMIENTO IUE Manchester 1898 Marshall – Marchetti -Krantz 1945 Kelly 1913 Pereyra 1959 Kelly – Kennedy 1937 Stamey 1973 Díaz, CA. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia Urinaria femenina. En: Cifuentes, R, Lomanto, A. Texto de Ginecología y Obstetricia. 1era edicion, 2004. Editorial Distribuna, LTDA p: 563-774

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO IUE Marshall – Marchetti -Krantz 1945 McGuire 1977 Ulmsten 1991 Burch 1961 TOT 2002 Tanagho 1971 Díaz, CA. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia Urinaria femenina. En: Cifuentes, R, Lomanto, A. Texto de Ginecología y Obstetricia. 1era edicion, 2004. Editorial Distribuna, LTDA p: 563-774

SLINGS Cintas suburetrales libres de tension Gold estándar para tto IUE TOT mas seguro que TVT-R, baja tasa de complicaciones intra y pop Elevada tasa de curación ↑ Popularidad > complicaciones, hacen plantear correcta indicación y ejecución.

TRANS-OBTURADOR TENSION FREE VAGINAL TAPE ( TOT) Jean de leval. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: Transobturator vaginal tape Inside-Out. European Urology. 44. 2003:724.730

Incisión de dos puntos de 2 cm de piel, por encima del pubis. Incisión de 2 cm a 1 cm debajo de meato uretral, en mucosa vaginal anterior.

COMPARISON OF DE TRATMENT OUTCOME OF PUBOVAGINAL SLING, TENSION-FREE VAGINAL TAPE,AND TOT FOR STRESS URINARY INCONTINENCE WITH INTRINSIC SPHINCTER DEFICIENCY ESTUDIO RETROSPECTIVO QUE COMPARA PVS,TVT,TOT SEGUIMIENTOS A DOS AÑOS TASA DE CURA 87.25%,86.94%, Y 34.89%, p< .0001 RIESGO DE FALLA DE TRATAMIENTO 4.6 MAS ALTO EN TOT American Journal of Obstetrics and Gynecology JULIO 2008

IOE Persistente AJUSTE DEL SLING COLOCACION DE SLING DESPUES DE UN TOT REMEEX (CABESTRILLO DE TENSION REGULABLE) Uretra fija, fracaso de otras tecnicas, mixta, hipermeabilidad uretral

Complicaciones Lesion tracto urinario 0-8% Urgencia de novo 6-20% Retencion 0-9%

Incontinencia Nooooo…….gracias