MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL Vergara Díaz, MA; Gómez Rodríguez, P; Gómez Hernández, M; de la Rosa Morales, R; Espinosa Calleja, R; Blanco Torró, MD. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla.

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Síndrome Hipereosinofílico en la infancia. Antecedentes familiares: - Madre: Esclerosis Múltiple - Padre: TBC pulmonar bacilífera (2009). Estudio de convivientes PPD >20 mm → tratamiento con INH de forma irregular.

DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDO ENFERMEDAD ACTUAL CEFALEA FRONTAL + DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDO 24 HORAS DE EVOLUCIÓN

EXPLORACIÓN FÍSICA BEG, afebril, hemodinámicamente estable. ACP: normal. Abdomen sin alteraciones. MMII sin datos flogísticos ni lesiones cutáneas. Exploración neurológica: sin alteraciones. Campimetría de confrontación con déficit visual en OI.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC CRANEAL (s/c) : Asimetría entre lóbulos occipitales (posible origen connatal). No LOEs. Calcificaciones distróficas en tienda del cerebelo derecha y de la hoz del cerebro. Sinusitis etmoidal anterior bilateral y maxilar bilateral con nivel hidroaéreo.

CONSULTAS EXTERNAS OFTALMOLOGIA ACTITUD INICIAL SERVICIO DE URGENCIAS CONSULTAS EXTERNAS OFTALMOLOGIA

VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (I) AV: OI: Movimiento de manos. OD: 0.7. FONDO DE OJO: OI: Nódulos blanquecinos subretinianos (afectación macular). Neuritis prelaminar. OD sin lesiones.

VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (II) Tomografía de Coherencia óptica (OCT): OI: Lesiones hiperrefringentes intrarretinianas.

Hallazgos compatibles con CORIORRETINITIS MULTIFOCAL ACTITUD Hallazgos compatibles con CORIORRETINITIS MULTIFOCAL UNILATERAL Ingreso en MEDICINA INTERNA para estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I) Hemograma Bioquímica (renal, hepático, cardíaco) Sistemático de orina Estudio de coagulación Leve eosinofília (500 cél/mm3) Resto normales/negativos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II) RX TÓRAX:

AXIOMA MÉDICO

¡ Vaya por DIOS !

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III) LCR : Acelular, sin consumo de glucosa, proteínas normales, ADA normal, citología y microbiología negativos.

EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso): - OD: Aparición de lesiones nodulares sin afectar mácula (AV: 0.6) - OI: Mismo aspecto clínico anterior (AV: 0.1).

EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso): ANGIOGRAFÍA: - OI: Lesiones parcheadas en polo posterior multifocales hiperfluorescentes. - OD: Lesiones hipoflurescentes en decusación vascular con una única lesión de centro hipercaptante.

Cuadro de CORIORRETINITIS AGUDA BILATERAL JUICIO SINDRÓMICO Cuadro de CORIORRETINITIS AGUDA BILATERAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRIMARIA OCULAR INFECCIOSA Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV. Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis. Parásitos: Toxaplasma, Toxocara. Hongos: Cándida. AUTOINMUNES SD. ENMASCARAMIENTO Espondiloartropatías. Artritis idiopática juvenil. Vasculitis - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes. Sd Sjögren. Sarcoidosis. Esclerosis Múltiple. LES. EII. Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis. Enf. Venooclusiva Retinitis pigmentaria Malformaciones

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRIMARIA OCULAR Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Estudio de Humor vítreo. Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRIMARIA OCULAR Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Estudio de Humor vítreo. Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AUTOINMUNES Espondiloartropatías. Artritis idiopática juvenil. Vasculitis: - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes. Sd Sjögren. Sarcoidosis. Esclerosis Múltiple. LES. EII. No alteraciones articulares o dermatológicas. FO: Neuritis prelaminar. Rx tórax. Punción lumbar. ANA, ANCA, HLA B27, Anticoagulante lúpico. Vit B12, VSG, FR. NORMALES/ NEGATIVOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RNM CRANEAL (c/ Gadolinio): Lesiones de sustancia blanca supratentorial frontoparietal radiológicamente inespecífico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC tórax: Discreta consolidación bronconeumónica en segmento apical (LSD), hasta región subpleural con alveolograma asociado y broncograma aéreo. Patrón de perfusión en mosaico muy discreto con áreas de atrapamiento aéreo (¿Enfermedad de la pequeña vía aérea?)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SD. ENMASCARAMIENTO Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis. Enf. Venooclusiva Retinitis pigmentaria Malformaciones Punción lumbar. RNM craneal. TAC craneal. VSG, PCR, FR. Proteinograma. Marcadores tumorales. NORMALES/ NEGATIVO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFECCIOSA Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV. Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis. Parásitos: Toxaplasma, Toxocara. Hongos: Cándida. Punción Lumbar Rx y TAC tórax. Serologías: Toxoplasma, CMV, VIH, LUES Baciloscopia de esputo y orina Cultivo de Lowestein Fibrobroncoscopia, citología y aspirado. PCR TBC, VHS y CMV en humor vítreo. Serología IgG CMV +. RESTO NORMALES/NEGATIVOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE AGUDA MULTIFOCAL CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Mycobacterium tuberculosis Interferón- gamma (Quantiferón) en sangre total: POSITIVO

CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA JUICIO CLÍNICO CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

TUBERCULOSIS Primaria Postprimaria Ganglionar Tubérculos coroideos PULMONAR EXTRAPULMONAR MILIAR Primaria Postprimaria Ganglionar Pleural Genitourinaria Osteoarticular Meningitis Digestiva Pericarditis Tubérculos coroideos Neumonía con infiltrado microlobulillar FOD Hepatoespleno megalia y linfadenopatías Otras formas extrapulmonares menos frecuentes: ORL, Ocular, Cutánea, Suprarrenal y Congénita

TBC OCULAR Entidad poco frecuente. Incidencia: 1%. Impacto no bien reconocido. Puede comprometer cualquier componente del sistema visual. La mayoría estos pacientes NO TIENEN HISTORIA de enfermedad pulmonar o sistémica RX tórax normal (50% casos).

QUANTIFERÓN-TB Ventajas: Inconvenientes: S: 89.0% y E:98.1% Detecta la infección tuberculosa latente. Resultados disponibles <24 horas. No sujeta a sesgos y errores de la colocación de TST y lectura. No expone a las personas contra el antígeno. No influenciado por vacunación BCG previa. Inconvenientes: Errores en la recogida o transporte de muestras de sangre e interpretación de la prueba puede disminuir precisión. Puede ser positiva en TBC latente y en Enfermedad tuberculosa activa (interpretación en base a clínica).

TRATAMIENTO Durante el ingreso: Isoniazida/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg, 5 comp en ayunas cada 24 h. Prednisona 50 mg cada 24 h. Al alta: Retirada progresiva de tratamiento con Corticoides. INH/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg hasta próxima revisión.

EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica a 15 DÍAS del alta: Mejoría de la agudeza visual (OI: 0.3, OD: 0.5). Ausencia de signos inflamatorios. FO con signos de dispersión pigmentaria tipo cicatriz. Revisión 1er MES del alta: Evolución favorable. No efectos tóxicos de la medicación.

EVOLUCIÓN Revisión a los 3 MESES del alta: Áreas de atrofia y dispersión de epitelio pigmentario. OI: afectación fóvea. AV: 0.5 OD: afectación extrafoveal. AV: 0.6. Tto: Rifampizina 300 + Isoniazida 150 mg (2 comp/d )

EVOLUCIÓN

CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA JUICIO CLÍNICO CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

BlBLIOGRAFÍA Arias Guillén A. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Arch. Bronconeumol. 2011;47 (10): 521-530. Hang NTL, Lien LT, Kobayashi N, Shimbo T, Sakurada S, et al. (2011) Analysis of Factors Lowering Sensitivity of interferon-y Release Assay for Tuberculosis. PLoS ONE 6 (8): e23806. doi:10.1371/journal.pone.0023806. Nienhaus et al.: Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening strategies. BMC Health Services Research 2011 11:247. Lu C, Wu J, Wang H, Wang S, Diao N, et al. (2011) Novel Biomarkers Distinguishing Active Tuberculosis from Latent Infection Identified by Gene. Expression Profile of Peripheral Blood Mononuclear Cells. PLoS ONE 6(8): e24290. doi:10.1371/journal.pone.0024290. Samimi S. , Renaud-Rougier MB, Delyfer MN, Korobelnik JF. Dosage plasmatique de l’interféron gamma comme moyen diagnostique en cas de tuberculose oculaire isolée. Journal français d’ophtalmologie (2009) 32, 411—414. De Benedetti ME, Carranza B, Gotuzzo E, Rolando I. Tuberculosis ocular. Rev. Chil Infect 2007; 24 (4): 284-295. Hougardy J-M, Schepers K, Place S, Drowart A, Lechevin V, et al (2007) Heparin-Binding-Hemagglutinin-Induced IFN-c Release as a Diagnostic. Tool for Latent Tuberculosis. PLoS ONE 2(10): e926. doi:10.1371/journal.pone.0000926. Thompson MJ, Albert DM. Ocular Tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844-9. Ortega G, Bobadilla del Valle M, Ponce de León A, Sifuentes J. Nested polymerase chain reaction for Mycobacterium tuberculosis DNA detection in aqueous and Vitreous of patients with uveitis. Archives of Medical Research; 2003;34;116-119.

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