Adherencia Terapeútica en el paciente anciano con IC Dr P Conthe

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global Adherence Interdisciplinary Network. © World Health Organization 2003

Dosis, posología prescrita Posibles efectos adversos Medidas Generales que precisan consejo especifico en pacientes con IC Ejercicio y reposo Actividad laboral Actividad diaria doméstica Actividad sexual Posibilidades de rehabilitación en su entorno Orientaciónes generales Explicación sobre qué es y qué pronóstico tiene la IC Reconocimiento de síntomas de desestabilización Autocontrol de peso Evitación de tabaco y alcohol Finalidad del tratamiento Dudas más frecuentes y formas de proceder Hábitos dietéticos Mantenimiento de dieta hiposalina (intensidad según grado) Evitación de ingesta excesiva de líquidos (IC grave) Vacunas y Prevención de infecciones Viajes: posibles problemas relacionados con climas, vuelos, altitud.. Fármacos Efectos esperables Dosis, posología prescrita Posibles efectos adversos Signos frecuentes de intoxicación Que hacer en caso de dosis olvidada

¿A que llamamos ATF ? ¿Como medir la ATF? ¿Qué podríamos hacer?

¿A que llamamos adherencia terapeútica farmacológica (ATF)? Grado de seguimiento de las instrucciones médicas sobre Fármacos prescritos Aceptación del paciente de seguir la recomendación terapeútica. Considera Deficiente Adherencia Terapeútica Farmacológica (DATF) nº de administraciones de fármaco inferior al 80 – 120 % de las dosis prescritas

Causas habituales de mala ATF (motivo inmediato)   Desconocimiento 32-39.8% Olvido 22.6-73.2% Desmotivación / Desidia 14.6-16% Efectos adversos (o miedo a sufrirlos) 2-13.3% Otras causas 0-35.8% World Health Organization 2003

”patients needs be supported not blamed” Factores básicos relacionados con la ATF   Factores Relacionados con el paciente Culturales: educación sanitaria, estilos de vida.. Psicosociales: apoyo familiar, cuidadores Factores Derivados del Equipo Sanitario: Adecuación de la prescripción Accesibilidad Capacidad de comunicación Material informativo Trámites administrativos Características propias de la Enfermedad y Comorbilidad Tolerancia - Efectos Adversos o miedo a presentarlos Tipos específicos de tratamientos Fármacos concomitantes Posologia Costes Tramites administrativos ”patients needs be supported not blamed” World Health Organization 2003

El caso de la IC Comorbilidad y avanzada edad (habitual) Polifarmacia Dificil Tolerancia Cambios recientes en terapeútica y Objetivos en IC Fragmentación de cuidados

Factores Precipitantes de Ingreso Hospitalario ICC: Factores Precipitantes de Ingreso Hospitalario 61 % 39 % reconocido desconocido tirotoxicosis (4%) fracaso renal (9%) anemia (13%) embolismo pulmonar (14%) drogas cardiodepresoras (16%) arritmia (28%) infeccion-fiebre (29%) Mala adherencia terapeútica (37%) 893 ingresos por ICC H.G.U. Gregorio Marañón 1995 20 40 % P Conthe; Rev Esp Cardiol 1996:49,136

EL COSTE DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (2%) Trasplante Fármacos (18%) (11%) Laboratorio / Tests diagnóstico (13%) Consulta externa (1%) Digoxinemia Diagnóstico Informe Clínico Plan terapeútico (1%) Urgencias (> 60- 70 %) Hospitalization Mackowiak et al, Am J Managed Care, 1998

Perfil real del Paciente con IC Registro SEMI-IC ( n 2145 pacientes Med Clin 2002:118;605) Edad Sexo HTA Comorbilidad EPOC DM2 Alt SNC Anemia Alt. Renal Reingreso anual (>1) Alfabetización Grados de Incapacidad Apoyo Familiar 77.2 años 57.3 % mujer 42.7 % varón > 70% 38 % 30 % 13 % 9 % 8 % 45 % 46.3 % 67.4% discapacidad Fisica/Mental 83 % + Muy sinteticamente los datos permiten definir el perfil real de pacientes dados de alta con el dg de IC son.......gran comorbilidad en casi ¾... Y apoyo familiar no desdeñable. (todos los criterios fueron previamente definidos)

Participantes

ANTECENDENTES PERSONALES Enfermedad % hombres (n) % mujeres (n) % total (n) Hipertensión 65% (157) 79% (257) 73% (414) Diabetes 46% (111) 41% (131) 43% (242) Dislipemia 41% (97) 35% (111) 37% (208) Insuficiencia renal 27% (62) 20% (64) 23% (126) EPOC 45% (107) 17% (53) 29% (160) Ritmo sinusal 45% (109) 43% (139) 44% (248) Fibrilación auricular 46% (110) 47% (151) 47% (261) Otros ritmos 9.1% (22) 9.4% (30) 9.3% (52)  

Adherencia Terapeútica: IC EN MEDICINA INTERNA Pacientes con IC en MI difieren de los que incluyen en los ensayos clínicos Avanzada edad ( media 77años) y comorbilidad propia del envejecimiento Alta proporción de pacientes con situación socio- mental comprometida 1 / 3 pacientes presentan algún deterioro cognitivo Viven acompañado 83%, (12% solo y 4,9% residencia) Importante dificultad de registros de cumplimentación

  TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA

Adoption of Spironolactone Therapy for Older Patients With Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction in the United States, 1998–2001 Circulation. 2005;112:39-47

2 ¿Como medir la ATF?

Estrategia de Estimación de la Adherencia   Metodos directos Cuantificación del fármaco o metabolitos Administración supervisada Métodos basados en entrevista clínica Test de cumplimiento autocomunicado (Haynes-Sackett / Morinsky-Green) Valoración de asistencia a citas Juicio del médico Comprobación fingida Resultados en determinados parámetros biológicos (TA., K..) Métodos basados en recuento de comprimidos Monitorización electrónica de la toma (MEMS) Medición con recuento simple Estudios por sorpresa Métodos combinados (entrevista – recuento)

Recuento de cp: posibles problemas Engorroso Perdidas de cajas y “blisters” No control de tiempo de tomas Adherencia “bata blanca” Artefactos (cambios de preparados)

3 ¿Qué hacer?

A TF e IC Conclusiones No dar por supuesto que el paciente sigue el tratamiento Simplificar esquema terapeútico (1 toma diaria). Medicaciónes innecesarias? Identificar el perfil de mal cumplidor. Preguntas confortables con la verdad Barreras (copago? Citas? Pistas recuerdo?..) Recuentos programados / sorpresa Dispensadores (pill boxes) Educación sanitaria sobre enfermedad, fármacos y su beneficio Buscar “complices” (MAP, A Social, “nursing”, cuidadores..) Automonitorización (edemas / TA..) Continuidad de cuidados ( evitar cambios innecesarios)

Número de dosis y ATF N Engl J Med 2005: 353;5

“Pill boxes”

¿cómo mejorar la adherencia al tratamiento? IC ¿cómo mejorar la adherencia al tratamiento? Educación sanitaria al paciente y cuidadores Esquemas Posológicos Simples Identificación de perfil de DATF Tolerancia a fármacos en Hospitalización Coordinar seguimiento con Atención Primaria Plantear recuento comp en casos seleccionados al instaurar VIA CLINICA en IC en MI Necesitamos más datos, estudios y experiencias sobre ATF

ESTUDIO CIAC Calidad de Informes de Alta Clínica en la Insuficiencia Cardíaca (N = 1255) Tratamiento al alta hospitalaria Una intervención educativa y recomendaciones estandarizadas en el informe de alta mejoran la calidad asistencial en la IC y reducen el objetivo combinado de mortalidad y reingresos a los 3 meses. 27 Congress of Internal Medicine 2004 Med Clin 2002:118;605

Factores predictores de DATF N Engl J Med 2005: 353;5

“Drugs don’t work in patients who don’t take them” C Everett M.D. Adherence to medication New Engl J Med 2005: 353: 487.