EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADO Máximo Bernabeu-Wittel Unidad Clínica de Atención Médica Integral H.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla

CASO TIPO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADO 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA en fase no dilatada + cor pulmonale crónico en FA crónica. CF basal II. Hipocoagulado con acenocumarol. EPOC severa en IRCGlobal, no O2 domic. Anemia crónica por pérdidas digestivas estudiada (colonoscopia, endoscopia, TAC...):hernia hiatal gigante, y angiodisplasias en colon, que ha requerido varias transfusiones. Poliartrosis y osteoporosis con limitación funcional importante. IQ: apendicectomía y colecistectomía. Calidad de vida basal limitada por la disnea y la limitación funcional (IB=50). FFSS conservadas. Buen soporte sociofamiliar. INGRESO ACTUAL: ICC DESCOMPENSADA CON FALLO BIVENTRICULAR, EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA (Hb=6.5g/dL) y TAQUIARRITMIA (FA CON RVR A 160’).

PREGUNTA 1: ¿CREE QUE NUESTRO SISTEMA SANITARIO PRESTA ASISTENCIA CORRECTA A ESTA POBLACIÓN? 1. EN ABSOLUTO 2. SÓLO EN EL EPISODIO AGUDO SIN POSTERIOR CONTINUIDAD 3. ASUMIBLE PARA LA DEMANDA SOCIAL 4. CORRECTA

CARÁCTERÍSTICAS COMUNES DE LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Varias patologías crónicas/mantenidas con síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes. Enfermedades que el Sistema Sanitario NO cura. Disminución gradual de autonomía y capacidad funcionalDEPENDENCIA. Repercusiones personales, familiares, socio-laborales, y económicas. Riesgos múltiples por las patologías interrelacionadas: Efecto dominó en descompensaciones, interacciones (médicas, medicamentosas...). FRÁGIL, POLIMEDICADO, POLIPATOLOGÍA, REINGRESADOR, HIPERFRECUENTADOR, ....GOL....MARRÓN....PURO.... REFLEJAN ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL FRACASO DEL MODELO DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS

EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO Atención Primaria: longitudinalidad y continuidad Fragilidad en infaestructuras, medios, y tiempo. Eficaz en procesos con demanda programable. Fracaso en procesos con múltiples reagudizaciones, necesidades de atención domiciliaria, demanda no programable. Atención Especializada: Basada en la asistencia al episodio agudo, tendencia a la atomización, “tecnocrática”. Especialidades médicas: Buenos resultados para mono-patologías con líneas de actuación y canales asistenciales definidos. Fracaso para pacientes con múltiple comorbilidad, de diferentes órganos, difícil adscripción a cualquiera de las instancias asistenciales. Medicina Interna “clásica”: “Atrincherada” y aislada en el Hospital. Escasa plasticidad y adaptabilidad a cambios asistenciales. Divergencias entre intereses dentro del propio colectivo.

PACIENTE NO PLURIPATOLÓGICO FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO PACIENTE NO PLURIPATOLÓGICO URGENCIAS PRIMARIA PRIMARIA ESPECIALIZADA EVALUACIÓN PERIÓDICA DE ESTABILIDAD

FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO URGENCIAS URGENCIAS PRIMARIA PRIMARIA ESPECIALIZADA 1 ESPECIALIZADA 5 ESPECIALIZADA 2 ESPECIALIZADA 6 ESPECIALIZADA 3 INSERTE EN EL CROQUIS LOS 3 Ó MÁS INGRESOS HOSPITALARIOS ANUALES Y TENDRÁ UNA IDEA DE LA ASISTENCIA A ESTOS PACIENTES ESPECIALIZADA 4

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Proceso dentro de los primeros 20 prioritarios de CS. Población diana altamente vulnerable y “beneficiable” Co-protagonismo de Atención Primaria y M.Interna (cofinalistas). Un proceso “diferente” No basado en manejar una entidad nosológica concreta. Objetivo: reordenar la asistencia. Difícil de implantar con las herramientas actuales: Coordinación cuasi-perfecta. Continuidad asistencial.

DEFINICIÓN FUNCIONAL DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis invalidante. 85 Años. HTA, dislipemia, e hiperuricemia. Hipotiroidismo. Infección crónica por VHC. HPB oligosintomática. Demencia senil incipiente. 50 Años. Exbebedor. Cirrosis etílica evolucionada y múltiples descompensaciones. Pancreatitis crónica etílica con malabsorción y crisis frecuentes de dolor abdominal. Gastropatía de la HTP con episodios de HDA recurrentes.

PREGUNTA 2: ¿CUÁL CREE USTED QUE SE APROXIMA MÁS AL CONCEPTO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO? 1.PACIENTE ANCIANO, DEPENDIENTE Y POLIMEDICADO CON DEMANDA ASISTENCIAL IMPORTANTE. 2. PACIENTE QUE SUFRE ENFERMEDADES CRÓNICAS DE DOS O MÁS ÓRGANÓS/SISTEMAS CON FRECUENTES REAGUDIZACIONES 3.PACIENTE QUE ES REVISADO POR 4 Ó MÁS ESPECIALISTAS DEL ÁREA MÉDICA 4.PACIENTE REINGRESADOR E HIPERFRECUENTADOR DE URGENCIAS

ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Proceso de atención a pacientes que sufren enfermedades crónicas de dos o más de las siguientes 7 categorías clínicas: Categoría A: Insuficiencia cardíaca1. Cardiopatía isquémica. Categoría B: Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional2. Vasculitis y conectivopatías. Insuficiencia renal crónica. Categoría C: Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional1. Cor pulmonale crónico. Categoría D: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Hepatopatía crónica sintomática o en actividad. Categoría E: Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad3. Categoría F: Arteriopatía periférica sintomática. Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica4. Categoría G: Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado5. Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo5. 1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.

PREGUNTA 3: ¿REALMENTE CONSTITUYEN UNA POBLACIÓN DE PESO EN MEDICINA INTERNA? 1.DEPENDE DE LA INSTITUCIÓN, PERO EN LÍNEAS GENERALES NO SUPERA EL 5%. 2. PUEDEN SUPONER UN 20% DE LOS PACIENTES QUE SE ATIENDEN EN M. INTERNA. 3. CONSTITUYEN UN 30% DE LOS PACIENTES QUE SE ATIENDEN EN M. INTERNA. 4. EN ALGUNOS HOSPITALES REPRESENTAN EL 40% DE LOS PACIENTES EN M. INTERNA.

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNA INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes POR ÁREAS - H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes H.General 35.9/100 ingresos/mes H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001) 64.5%: 2 categorías 27.5%: 3 categorías 8%: 4 ó más categorías García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNA ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL Variables Pluripatológico General p (RR[IC95%]) Edad 75.5 67 <0.0001 Sexo (% varones) 53.8 56.1 0.6 Ingreso H. Periférico 59.5% 42.5% 0.006 (RR=1.98[1.22-3.22]) Mortalidad 19.3% 6.1% 0.001 (RR=3.66[1.65-8.13]) ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Variables p (OR[IC95%]) Categoría D 0.01 (OR 48.3[2.4-980.9]) Categoría F 0.037 (OR 5.6[1.1-28.6]) Barthel ingreso 0.037 (factor 1.057[1.003-1.114] García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNA LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL p=0,003 p=0,009 García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNA EN ÁREAS DE MEDICINA INTERNA - La incidencia de PP es elevada - Los criterios propuestos identifican a una POBLACIÓN con: * Elevada mortalidad * Elevada fragilidad clínica y complejidad * Elevado riesgo de det. funcional y consumo de recursos - El índice Barthel: buen identificador común y marcador pronóstico

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante. ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA PERSPECTIVA ORGANIZATIVA PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS Soporte Asistencial post-alta Conexión con Atención Primaria -Valoración integral -Guías organoespecíficas Cuidador Principal Papel de la Enfermería Soporte de la Red Social

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS? 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES. 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA POBLACIÓN ESPECIAL. 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA EXPERIENCIA EN PACIENTES PP. 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27 - Basadas en ensayos clínicos aleatorizados: - Escasa/nula representación de PP. - Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones. - Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%) - Escaso interés EEAA-interacciones - Organo-específicas y menos paciente-específicas: - Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP - Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida - Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas: - 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas. - En lo que respecta a PP: manejo según “arte” - Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante. ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA PERSPECTIVA ORGANIZATIVA PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS Soporte Asistencial post-alta Conexión con Atención Primaria -Manejo agresivo-conservador -Guías organoespecíficas Cuidador Principal Papel de la Enfermería Soporte de la Red Social

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA CUIDADOR PRINCIPAL Detección precoz Conocimiento del indice de esfuerzo Adiestramiento durante hospitalización PAPEL DE ENFERMERÍA Planes de cuidados específicos Prevención de deterioro funcional Conexión directa con Primaria SOPORTE SOCIAL Detección precoz de situaciones de riesgo. Trabajo interdisciplinar de entrada CUIDADOR PRINCIPAL - El gran desconocido PAPEL DE ENFERMERÍA - Cuidados convencionales SOPORTE SOCIAL - Provisionalidad y retraso

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS INTERNISTA REFERENCIA ENFERMERÍA Honoré Daumier OTROS ESPECIALISTAS CUIDADOR PRINCIPAL RED SOPORTE SOCIAL

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante. ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA PERSPECTIVA ORGANIZATIVA PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS Soporte Asistencial post-alta Conexión con Atención Primaria -Manejo agresivo-conservador -Guías organoespecíficas Cuidador Principal Papel de la Enfermería Soporte de la Red Social

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA CONTINUIDAD MÉDICA Plan de Asistencia compartida: co-protagonismo y co-finalismo M.Familia-Internista Referencia. Unidades de Día CONTINUIDAD DE CUIDADOS ENFERMERIA ENLACE Soporte técnico-infraestructura-material ASISTENCIA DOMICILIARIA Ampliar accesibilidad Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria CONTINUIDAD MÉDICA Consultas convencionales (MI, “mix” especialidades) Limbo de desasistencia...URGENCIAS CONTINUIDAD DE CUIDADOS Inexistente incluso antagónica ASISTENCIA DOMICILIARIA Heterogénea en Primaria Aislada en el hospital, con cartera de servicios recortada (c. paliativos...)

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA INTERNISTA REFERENCIA MÉDICO FAMILIA CUIDADOR PRINCIPAL ENFERMERÍA HOSPITAL ENFERMERÍA ENLACE

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CONCLUSIONES Incidencia e impacto: Realidad ineludible Perspectiva científica: Interés creciente Implementación de valoración integral Perspectiva sociofamiliar-cuidados: Iniciativas alternativas al soporte clásico: Enfermería enlace Tándem paciente-Cuidador principal Mejoras en red soporte social Perspectiva organizativa: Necesidad cambios cualitativos en asistencia Canales fluidos M.Familia-Internista de Referencia