I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos. Hospitalización a Domicilio. Francisco Rosell Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona frosell@hscor.com

HaD. Definición Cochrane Servicio que proporciona tratamiento activo en el domicilio del paciente. De no existir este servicio, el paciente debería estar ingresado en el hospital. Siempre por un período limitado de tiempo Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3

Algunas características que garantizan la aceptación Trabajo en equipo. Profesionales expertos. La tecnología como soporte. Se da respuesta a las necesidades concretas de los pacientes y del hospital.

Número de pacientes: 435 CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE hombres / mujeres: 211 / 224 Edad media: 67 años ( + 19’91 ) Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87) Número de transfusiones: 2047 Concentrados de hematíes: 1588 Concentrados de plaquetas: 459 CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE

DIAGNÓSTICOS HGUGM DIAGNÓSTICOS n % Infecciones del tracto urinario 1723 58% Infecciones respiratorias bajas 870 29% Prostatitis 145 5% Celulitis 82 2,5% Abscesos 32 1,5% Endocarditis 22 1% Bacteriemias 25 Otros 54 2% HGUGM

Nuestra experiencia. 3000 pacientes Media de edad Total pacientes 77 años Pat. Médica (70%) 81 años Pat.quirúrgica (20%) 65 Rehabilitación (10%) 79

Papel integrador y polivalente del Internista APS Papel integrador y polivalente del Internista HaD Hospital Redefinir la gestió de processos

Domicilio APS HaD C. Ext UDR CMA Corta estancia Observación Urgencias Hosp dia Hospitalización convencional Alternativas

H@H, its place in a continuum of care with the hospital system at one end and community services at the other. Bentur. Brookdale Institute of Gerontology. Jerusalem. Health Policy 2001;55:71-79

Enfermedad aguda Enfermedad crónica Consumo de recursos sanitarios 78% Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente Holman JAMA 292:1057-59;2004

Existen diferencias importantes entre lo que hacemos y lo que se debería hacer Casalino JAMA 293:485-88;2005 Deficiencias en: Seguimiento de Guías. Coordinación. Falta de seguimiento activo para mejorar resultados. Pacientes y familias “espectadores” www.improvingchroniccare.org/change/index.html

Programas de gestión de la enfermedad. Un planteamiento diferente? Los intereses del paciente son el centro. La calidad de la atención es el objetivo. La necesidad de una respuesta multidisciplinaria y coordinada. La necesidad de pacientes crónicos informados y activos. El domicilio es el centro de la COMUNICACIÓN. La relación médico – enfermo y la base clínica son esenciales.

Programas de contrato externo (“Carve out”). Peligro de fraccionamiento y de interferencia. Programas de base en Atención Primaria. Programas de base hospitalaria N Engl J Med 340:1202;1999 J Health Care Finance 31:13;2004

Definición de la DM association of America. Es un sistema de intervenciones sanitarias coordinadas. La comunicación y el autocuidado de los pacientes son importantes. DM da soporte a la relación médico paciente y al plan de cuidados. La prevención de agudizaciones y complicaciones se basa en el uso de Guías basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda a los pacientes. La evaluación es: clínica, humanística y económica www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909

El reto Transformar el sistema sanitario esencialmente reactivo como respuesta a la persona enferma en un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud. www.improvingchroniccare.org/change/index.html

Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías Educación de pacientes y del Equipo asistencial. Mecanismos de coordinación. Evaluación de resultados.

Tipos de intervención en DM Educación del Equipo Sanitario. Mecanismos de feedback. Recordatorios Educación de pacientes BMJ 325:925-28;2002

Tipos de evaluación Adherencia a las Guías Medidas de control de la enfermedad: ingresos, agudizaciones, calidad de vida etc. BMJ 325:925-28;2002

Programas de gestión de la enfermedad Evaluación Intervenciones Educativas de personal sanitario Educativas de pacientes. Feedback, recordatorios... Programas de gestión de la enfermedad Evaluación Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías . Mecanismos de coordinación. Protocolos y Trayectorias Control Utilización Estancia media por GRD Estancia media ajustada por complejidad Estancia media ajustada por funcionamiento. Peso relativo. Peso medio. IRR, IRE Consumo de recursos ...

Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003) Classificació Anterior 0: En Risc I: MPOC Lleu II: MPOC Moderada II A II B III: MPOC Greu Classificació Actual II: MPOC Greu IB: MPOC Molt Greu Característiques Símptomes crònics Exposició a factors de risc Ant. Familiars Espirometria normal FEV1/FVC<70% FEV1≥ 80% Amb o sense símptomes 50%≤FEV1<80% 30%≤FEV1<50% FEV1<30% o FEV1<50% amb insuficiència respiratòria associada Evitar factors de risc Vacunació antigripal Valorar afegir broncodilatadors d’acció curta. Afegir tractament regular amb un o més broncodilatadors d’acció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol) Afegir Rehabilitació. Afegir corticoides inhalats si exacerbacions de repetició Afegir oxigenoteràpia crònica domiciliaria si IR crònica. Considerar tractaments quirúrgics

EPOC 112 pacientes

EPOC 112 pacientes

DISFUNCIÓ SISTÒLICA + + + Vacunació: antigripal antipneumocòcia IECA Grau I: FEVI<45% Asimptomàtic IECA Deshabituació tabàquica + Hàbits dietètics Grau II: Activi- tat ordinària, simptomàtic Beta-bloqueig Diurètic nansa Evitar fàrmacs de risc + Adaptació exercici Corregir anèmia Espironolactona Digoxina  Diurètic nansa Grau III: Clara limitació + Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv, O2, altres (cirurgia, revascularitzar MCP, resincronitzar, trasplantar) Grau IV: Incapacitat a mínim esforç

LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA Amb la guia educativa s’insisteix en: Factors descompensadors de la seva malaltia. Reconeixement dels símptomes de descompensació...

Stewart. Circulation 105:2861;2002

Estudio EDHUCA. Diseño Estudio aleatorizado de pacientes de MI y Cardiología, con IC sistólica. Un grupo con intervención educativa en su domicilio, el otro atención convencional. Seguimiento de 24 meses Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25

Resultados a los 6 meses No educados Educados N 61 39 Ingresos 6 meses 54 (88%) 7 (18%) Urgencias 6 meses 65 (106%) 6 (15%) Exitus 6 meses 20 (33%) 3 (8%)

RESULTADOS A LOS 6 MESES P=0,0001

Calidad de vida a los 6 meses P=0,001

The Vulnerable Elders Survey. VES 13 Puntuación funcional, no se valoran diagnósticos Anciano fragil de la comunidad: Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2 años siguientes Puntuación 3: El 36,9% se deteriora o muere. 4 ó más: El 54,9% Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001

Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q Indicators Continuity of care Dementia Depression Diabetes mellitus End-of-live care Falls Hearing impairment Heart failure Hospital care Hypertension Ischemic heart dis. Malnutrition Medication manag. Osteoarthritis Osteoporosis Pain manag. Pneumonia Pressure ulcers Screening Prevent. Stroke. ACXFA Urinary incontinence Vision impairment Ann Intern Med 2001;135:641-758

Patología médica Edad media 81 años Estancia media: 11 días Barthel medio Ingreso 61 Alta 64 Procedencia Urgencias 43% Altas precoces 32% Reingresos 15% C. Externa 10%

Patologia médica Diagnósticos: EPOC agudizado 27% IC descompensada 16% Pielonefritis 7% Diabetes descompensada 4% Neumonia 4% Neoplasia 4%

Total Pacietes médicos: Pacientes de 85 años ó más: 32% Barthel menor 60: 36% >85 a. ó Barthel <60: 52% Pacietes médicos: Más de 85 a.: 40,3% Barthel menor 60: 35% >85 a. ó Barthel <60: 55%

PROGRESIÓN RHBaD

DIAGNÓSTICOS F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%

100 80 60 40 20 Ff PTR AVC En Barthel inicial Barthel final

Comparación de Grupos Edad media Barthel ingreso HaD 84,8 años 82,8 – 86,9 74,7 72,8 – 81,7 Hosp. Convencional 82,7 años 81,7 – 83,8 P < 0,005 77,2 65,9 – 83,5

Resultados Diferencia de Barthel Ing/alta Delirio Mortalidad HaD 74,7 – 75, ns 7,6% 7,7% Hospitalización Convencional 77,2 – 85,4 7,3% 5,3%

Comparación HaD y convencional. Edad media: 80 años Efectividad Resultados primarios: Evolución medición función: física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM, Minimental, OARS modificado). Resultados secundarios: recuperación según el paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a los 90 d. J Health Serv Res Policy July 2005 Sin Diferencias significativas

HaD doble coste Los costes se igualarían si HaD hubiera “trabajado” en toda su capacidad. Demanda inferior a la esperada. Resistencia de los profesionales al cambio. Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades de intensidad de los cuidados. “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas. Los parámetros tipo estancia media pierden valor. Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

Satisfacción del paciente Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05 No sentirse bajo presión ns Lo recomendaría a otros ns Satisfacción del cuidador Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004 No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009 Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003 Stres del cuidador 4,6 vs 6,2 p=0,02

Efectividad (Cochrane) No existen diferencias en: mortalidad, Barthel y aspectos psicológicos. El análisis contempla esquemas diferentes: Evitar ingresos Altas precoces Patologías médicas y quirúrgicas Cuidados paliativos

Oterino Med Clin 1997;109:207-211

Los resultados económicos como consecuencia de la calidad. Estudios a favor Base hospitalaria, complejidad etc The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy for cost Containment in Acute Care Hospitals. J Health Care Finance 31:13-22;2004 Estudios en contra Can DM Reduce Health Care Costs by Improving quality? Health Affairs 23:63;2004

Patient satisfaction questionnaire I have been treated with kindness and respect by staff. The staff attended well to my personal needs. I was able to talk to the staff about any problems I might have had. I received all the information I wanted about the cause and nature of my illness. The doctors and nurses have done everything they can to make me well again.I am happy with the aumont of recovery I have made. Br J Gen Pract 2000;52:9

Carer satisfaction Content with services received by patient. Involved in decisions about patient’s treatment. Helper’s discussions with staff. Information to helper about patient’s illness. Information to helper about patient’s treatment. Practical help for helper from faamily and friends. Emotional help for helper from family and friends. Age and Aging 2000;29:137

Carer Strain Index. Modified 12-item Sleep was disturbed. It was inconvenient. It was a physical strain. It was confining. There have been family adjustments. There have been changes in personal plans. There have been other demands on my time. There have been emotional adjustments. Some behaviour is upsetting. It is upsetting to find the patient has changed so much. There have been work adjustments. Feeling completely overhelmed. Age and Aging 2000;29:137

Resultados.- -Satisfacción global: 100%. -Estrés del cuidador: Puntuación >6 en el 53% de encuestados.

Máximo impacto Calidad Percibida Mínimo impacto Tipo de atención del proceso: Trato personalizado, profesional Dedicación de tiempo Educación Implicación Calidad Percibida Máximo impacto Mínimo impacto Relación cliente – estructura ¿ A quién avisar?... Conocimiento de derechos Y responsabilidades Evolución clínica del proceso

HaD una oportunidad para los pacientes, para el hospital y para los internistas. Una oportunidad para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas. Una oportunidad de mejorar la calidad de la atención del anciano frágil