Delirium Dr Albert Selva O’Callaghan Servicio de Medicina Interna Sevilla, 21 de Octubre 2005 Grupo de Trabajo Edad Avanzada SEMI Delirium Dr Albert Selva O’Callaghan Servicio de Medicina Interna Hospital General Vall d´Hebron Barcelona. España

Definición Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y Cognición que se Manifiesta Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

Magnitud del Problema Consecuencias Prevalencia Hospitalaria 14-56% Mortalidad hospitalaria 25-33% Consecuencias Mortalidad y morbilidad Deterioro funcional Incremento de la estancia hospitalaria Aumento del gasto sanitario Mayor traslado a CSS Más sobrecarga de cuidadores 14.663 artículos en Pub Med

Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos # Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%) # Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional # Relación con el envejecimiento y la demencia # Reversibilidad “teórica” del delirium # Forma de presentación de numerosas enfermedades

Premature Death Associated With Delirium at 1-Year Follow-up Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD; Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662. Los pacientes con Delirium no solo se mueren más, sino que se mueren antes

Diagnóstico-DSM-IV (R) Alteración de la conciencia Cambio en las funciones cognoscitivas Presentación aguda y curso fluctuante Enfermedad médica Intoxicación de sustancias Abstinencia de sustancias Plurietiológico Inespecífico

ETIOLOGÍA D DRUGS E EYES, EARS L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC) I INFECTION R RETENTION URINA OR STOOL I ICTAL U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION M METABOLIC S SUBDURAL HEMATOMA

CONFUSION ASSESSMENT METHOD 1.- Inicio agudo y curso fluctuante 2.- Inatención 3.- Pensamiento desorganizado 4.- Alteración del nivel de conciencia Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Intern Med 1993;113:941-8.

The Four “I” of Delirium Intermittent impairment of cognition Inattention Incoherent thought Impaired consciousness …only takes two “I” to see delirium… …the “I” may see what the mind does not know… Crausman RS. The Four “I” of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004;52:645

Manifestaciones Clínicas Inicio agudo y curso fluctuante Agitación psicomotriz Somnolencia, alteración del nivel de conciencia Desorientación temporo/espacial Alucinaciones visuales Síndrome crepuscular o del “anochecer”

Tipos de Delirium Delirium hiperactivo (21%)  caídas más frecuentes Delirium hipoactivo (29%)  pacientes más graves/ peor pronóstico  estancias más largas  úlceras por presión Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo) O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Age Ageing 1999;28:115-119.

Delirium Subsindrómico Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de DSMIII-R Tres grupos  DSS prevalente (2 de 4) al ingreso  DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso)  No DSS ni Delirium Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolución -12 m- a delirium Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Reliability and validity Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo, Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

 Trzepacz 1998  Trzepacz 1998 PUNTUACION DE GRAVEDAD: PUNTUACIÓN TOTAL: ______ Ítem de gravedad Puntuación Información adicional Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3  siestas  sólo alteración nocturna  inversión noche-día Alteraciones de la percepción Tipo sensorial de ilusión o alucinación:  auditiva  visual  olfatoria  táctil Forma de la ilusión o alucinación:  simple  compleja Delirios Tipo de delirio:  persecución  grandiosidad  somático Forma:  poco sistematizado  estructurado Labilidad afectiva Tipo:  ira  ansiedad  tristeza-disforia  hipertimia  irritabilidad Lenguaje Intubado, mutismo, etc.  Curso del pensamiento Agitación motora En contención  Tipo de contención: Retardo psicomotor Orientación Fecha: Lugar: Persona: Atención Memoria a corto plazo  Número de ensayos hasta memorizar los ítems  Capaz de recordar con ayuda Memoria a largo plazo  Señalar si es capaz de recordar con ayuda Capacidad visoespacial  Señalar si es incapaz de utilizar las manos  Trzepacz 1998  Trzepacz 1998

Ítem diagnóstico Puntuación Información adicional Forma de inicio de los síntomas 0 1 2 3  Señalar si los síntomas pueden pertenecer a otra psicopatología Fluctuación de la severidad de los síntomas 0 1 2  Señalar si hay síntomas que sólo aparecen durante la noche Patología médica Enfermedades implicadas:

Demencia Envejecimiento Delirium DSS Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct? J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2. Demencia Envejecimiento Delirium DSS

Delirium Superimposed on Dementia in a Community-Dwelling Managed Care Population: A 3-Year Retrospective Study of Occurrence, Costs, and Utilization Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye J Gerontol. 2005;60:748-53

Delirium y Demencia Frecuente: 13% de los pacientes con demencia Prevención potencial Mal conocido (etiopatogenia) Mayor coste económico que pacientes con demencia, delirium o grupo control

Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientes mayores de 84 años con fractura de fémur Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon, Alfonso López-Soto y Ramón Pujol Med Clin (Barc).2005;124:535-7. Delirium en pacientes ancianos hospitalizados Francisco Guillén Llera Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Riesgo de Delirium Factores predisponentes Alteración de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p] Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p] Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p] Deshidratación (urea/creatinina > 18) [1 p] RIESGO BAJO (0 p) RIESGO INTERMEDIO (1-2 p) RIESGO ALTO (3-4 p) Factores precipitantes 3 ó más fármacos [1 p] Yatrogenia [1 p] Catéter urinario [1 p] Contención física [1 p] Malnutrición, < 3 gr./L albúmina [1 p] RIESGO BAJO (0 p) RIESGO INTERMEDIO (1-2 p) RIESGO ALTO (3-4 p)

Importancia de la Prevención Estrategia Multifactorial  825 p (>70 a)  prospectivo y aleatorizado (1 unidad de intervención/2 salas estándar)  intervención sobre 6 factores de riesgo inmovilidad  deshidratación  deterioro cognitivo  alteración sensorial (vista/oído)  higiene/deprivación del sueño Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.

Intervención Grupo Control Significación Estadística Delirium 9,9% 15% OR 0,6; IC 95%, 0,39 a 0,92 Duración (d) 105 161 p=0,02 Nº episodios 62 90 p=0,03 Gravedad (0 a 7) 3,85 3,52 p=0,25 Recurrencia 31% 26,6% p=0,62

A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium and Shorten Hospital Length of Stay Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD Roger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

An educational intervention can prevent delirium on acute medical wards Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant, Alistair Macdonald, Robert Howard Age and Ageing 2005;34:152-6.

Prevención Educación sanitaria a médicos y enfermeras (estudio de casos y controles) Conferencia de 1 h Guías de práctica clínica Seguimiento de los casos Reduce el nº de casos incidentes Aumenta el reconocimiento de delirium

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD, Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD, Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66. Randomizado, doble ciego y controlado 1,5 mg haloperidol vs placebo No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria

Neural Mechanisms of Delirium: Current Hypotheses and Evolving Concepts Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

ETIOPATOGENIA Metabolismo oxidativo Envejecimiento Neurotransmisores Citocinas

INVESTIGACIÓN DIFICULTADES Problemas éticos Dificultad en pruebas de imagen Síndrome complejo Naturaleza fluctuante Extrapolación de estudios con animales NECESIDADES Epidemiológicos Prevención  Tratamiento  Marcador biológico simple  Fisiopatología

DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PREVALENCIA DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CAM DRS-98 Investigación FACTORES DE RIESGO CONSECUENCIAS PREVENCIÓN TRATAMIENTO

A Half-Century of Delirium Research: Time to Close the Gap Joseph Francis, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6