MANEJO DE LA ASCITIS Dr. Isaías Salas Herrera, MD, PhD Director Médico Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos 2014

Definición Es la infección del líquido de ascitis en un paciente con cirrosis hepática, en ausencia de foco infeccioso intra-abdominal.

Factores que contribuyen Presión hidróstatica incrementada Disminución de la presión coloido-osmótica Aumento en la permeabilidad de los capilares peritoneales Causas Misceláneas

Causas Depósito de células tumorales en el abdomen (peritoneo) y disminución de las proteínas en la sangre. Obstrucción de la circulación sanguínea y aumento de la presión venosa, que obliga a una salida del fluido de los vasos sanguíneos a la cavidad abdominal La falla cardiaca también puede producir un aumento de la presión venosa con extravasación del fluido desde los vasos sanguíneos a la cavidad abdominal

Mecanismos fisiopatológicos Carcinomatosis peritoneal Hipertensión portal causada por: Carcinoma hepatocelular Metástasis Hepática masivas Combinación de ambos Obstrucción linfática y flujo masivo del infa a la cavidad abdominal Síndrome de Budd-Chiari

Abordaje Terapéutico Cirrosis con hipertensión portal Diuréticos y restricción de sal Ascitis Maligna Cirugía citorreductiva y quimioterapia Paliación de los síntomas El uso de diuréticos como la Furosemida y Espironolactona, puede usarse peron raramente son efectivos en carcinomatosis peritoneal Ascitis crónica responde a dieta restringida en sodio y diuréticos

Espironolactona y Furosemida con dosis inicial de 40mg furosemida por la mañana y 100mg de Espironolactona por la tarde Si no disminuye de peso pueden aumentarse las dosis de los medicamentos anteriores, hasta 400mg de Espironolactona y 160mg de furosemida en 24 horas. Realizar paracentesis terapéutica, trasplante hepático

Indicaciones de paracentesis Alivio del dolor 96% Disminución de la disnea 75% Disminución de las nauseas 29% y vómitos 46% Reponer albumina intravenosa por 10grs por cada litro de liquido ascítico que se retire Colocación de catéteres abdominales semipermanentes

Análisis de líquido ascítico Gradiente de albúmina sérica-ascítica Concentración de amilasa Concentración de triglicéridos Cuenta de células blancas Cuenta de células rojas Cultivo y tinción de Gram Citología Determinación de Glucosa Determinación de Fibronectina

Complicaciones de paracentesis Peritonitis Perforación intestinal

Paracentesis diagnóstica

INSUFICIENCIA RENAL + ASCITIS + CIRROSIS Definición INSUFICIENCIA RENAL + ASCITIS + CIRROSIS Complicación grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis hepática. Incidencia anual en pacientes cirróticos con ascitis 8%. Mal pronóstico: Indicación de TH

Vasodilatación esplácnica CIRROSIS Hipertensión Portal Vasodilatación esplácnica Volumen sanguíneo arterial efectivo reducido Estimulación de sistemas vasocontrictores (Endotelina, NE y eje renina-AT-Aldosterona, etc.) Vasoconstricción renal Síndrome hepatorenal

Diagnostico Criterios mayores Disminución del FG (creatinina > 1.5mg/dl o FG < 40ml/min) Ausencia de shock, hipovolemia, infección, fármacos nefrotóxicos, deshidratación Falta de mejoría tras la expansión con 1.5lt de SF o coloides Sin nefropatía previa según ecografía Criterios adicionales Diuresis < 500ml/día Na urinario < 10mmol% Na sangre < 130 mEq/l Osmolaridad urinaria > osmolaridad plasmática

Factores desencadenantes Paracentesis de Gran volumen sobre todo cuando no hay reposición posterior Hemorragia digestiva Peritonitis bacteriana espontánea Oliguria Drogas nefrotoxicas Colestasis

Drogas vasoactivas Se recomienda administrarlos con albúmina Análogos de Vasopresina Ornipresina Terlipresina Análogos de Somatostatina Octreótido Agonistas alfa-adrenérgicos Midrodine Noradrenalina

Muchas gracias