APENDICITIS AGUDA MADELEINE SARMIENTO C.

ANATOMIA

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL ES UN VESTIGIO DEL CIEGO, VOLUMINOSO. INICIO: EN EL ANGULO DE CONFLUENCIA DE LAS TRES CINTILLAS DEL INTESTINO GRUESO FORMA: TUBULAR, CILINDRICO TAMAÑO: VARIABLE, DESDE 2. 5 cm HASTA 20 cm de 4 -8 mm DE DIÁMETRO EN ADULTOS POSICION: a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 % (Mas frecuente) b) PELVICA 24 % c) DESCENDENTE INTERNA 16 % d) DESCENDENTE EXTERNA 12 % e) ASCENDENTE INTERNA 03 % f) OTRAS 01 % Posee las cuatro capas del intestino. En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad. Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach.

POSICIONES ANATOMICAS del APENDICE CECAL: las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del Ciego.

La ARTERIA APENDICULAR nace mas comúnmente de la Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileocólica. Las Venas drenan a la Vena Mesentérica. Los Linfáticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Cólica. Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentérico Superior. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

CAUSA: OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR: DEFINICION INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL CONSTITUYE LA URGENCIA QUIRURGICA ABDOMINAL MAS FRECUENTE. CAUSA: OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR: FECALITOS TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO PARASITOS TUMORES ……. Etc. Con la proliferación bacteriana subsiguiente.

CHARLES HEBER McBURNEY (1845 – 1913) REGISTROS mas EXACTOS de esta enfermedad se tienen a partir del RENACIMIENTO. LEONARDO DA VINCI (1452 – 1519) describe su anatomía en 1492 BERENGARIO DA CARPI (1460 – 1530) lo describe en 1521 EN 1886 REGINALD FITZ lo describe como una ENTIDAD CLINICA y ANATOMO PATOLOGICA: y lo denomina “APENDICITIS” En 1887 THOMAS G. MORTON realizó la primera Apendicetomía exitosa. CHARLES HEBER McBURNEY (1845 – 1913) En 1889 describe su etiología, síntomas, localización precisa del dolor y su evolución. REGINALD FITZ Propone la cirugía temprana como tratamiento

FISIOPATOLOGIA EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE CECAL LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS: - HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE - SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS - PARASITOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides) - IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx. SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR: - COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINASL EN EL CIEGO.

(SUPURADAS Y FLEMONOSAS) (GANGRENADAS y PERFORADAS) BACTERIOLOGIA BACTERIA GRAM NEGATIVO AEROBICA ESCHERICHIA COLI (SUPURADAS Y FLEMONOSAS) BACTERIA ANEROBICA GRAM NEGATIVO BACTEROIDES FRAGILES (GANGRENADAS y PERFORADAS) 80% E. coli 70% B. fragiles 40% Pseudomona spp

ESTADIOS APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL CARACTERISTICA: EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA AUMENTO DE BACTERIAS REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL CARACTERISTICA: COMPROMISO VASCULAR ULCERACIONES PEQUEÑAS, BACTERIAS INVADEN PARED EXUDADO FIBRINO PURULENTO APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA CARACTERISTICA: AREAS DE COLOR ROJO OSCURO MICROPERFORACIONES LIQUIDO PURULENTO OLOR FECALOIDEO APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA CARACTERISTICA: PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO PLASTRON APENDICULAR ABSCESO APENDICULAR APENDICITIS PERFORADA

SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY CUADRO CLINICO SINTOMAS 50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO ANOREXIA NAUSEAS VOMITOS FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)

-hiperestesia cutánea en FID -defensa muscular en FID TRIADAS: De Murphy: -dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebre De Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID -defensa muscular en FID -dolor provocado en FID Dr. Eugenio Vargas Carbajal

SEGUNDA FASE – FASE SOMATICA SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO DE 4 – 6 HORAS. DOLOR LOCALIZADO EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO DEL ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY) DOLOR DE GRAN INTENSIDAD, DEFINIDO E IRRADIADO A GENITALES. EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO CON LAS TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO. DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS, ESFUERZOS, etc. NAUSEAS Y VOMITOS (MAS FRECUENTE EN NIÑOS) CONSTIPACION

Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES

PUNTOS SIGNOS SIGNO DE McBURNEY: - PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA. LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria ENTRE la ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL

SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE) DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID. NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: SIGNO DEL PSOAS: PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO SE PRESENTA DOLOR. INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA DERECHA

MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) SIGNO DE ROVSING: LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE DUNPHY: INCREMENTO DEL DOLOR EN FID CON LA TOS. SIGNO DE DONNELLY: DOLOR POR LA COMPRESIÓN SOBRE Y POR DEBAJO DEL PUNTO DE MCBURNEY, ESTANDO LA PIERNA DERECHA EN EXTENSIÓN Y ADUCCIÓN (EN LAS APENDICITIS RETROCECALES) MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) PALPACIONDE LA FID CON UNA MANO Y CON EL DEDO DE LA OTRA MANO TACTO RECTAL.

EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES “EMINENTEMENTE CLINICO” DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos) Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable. NAUSEAS – VOMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos) ANOREXIA - HIPOREXIA FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos) DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºC ESTREÑIMIENTO ocasional.

SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL FONDO DE SACO RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY SENSIBLE

PRUEBAS DE LABORATORIO EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOGRAMA: - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3 - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION - NEUTROFILIA (95% casos) - DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS EXAMEN DE ORINA COMPLETO GRUPO SANGUINEO - Rh

EXAMENES POR IMAGENES RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADA ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINO IMPACTACION FECAL ECOGRAFIA ABDOMINAL: AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS HALLAZGOS: PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm PRESENCIA de COPROLITO LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES

HALLAZGOS SECUNDARIOS TAC HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED EDEMA SUBMUCOSO COPROLITO (APENDICOLITO) ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR ADENOMEGALIAS REGIONALES SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA PATOLOGIA URINARIA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INFECCION TRACTO URINARIO LITIASIS RENAL HIPERTROFIA PROSTATICA DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES

COMPLICACIONES 4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS 3.- PLASTRON APENDICULAR 4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

PLASTRON APENDICULAR EL PLASTRON A PENDICULAR SE PRESENTA ENTRE 2 Y 7 % SEGÚN DIFERENTES ESTADISTICAS DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA. EL ORGANISMO TRATA DE BLOQUEAR EL CUADRO INFECCIOSO CON EPIPLON MAYOR, INTESTINO , COLON, etc. FORMANDO UNA MASA EN F.I.D.

¿CUANDO OPERAR UN PLASTRON? OBSTRUCCION INTESTINAL SOLO EN CASO DE COMPLICACIONES SEPSIS EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y PROGRAMAR PARA INTERVENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS LESIONES VISCERALES FISTULAS ABSCESO RESIDUAL SEPSIS COMPLICACIONES POR PRECIPITAR INTERVENCION QUIRURGICA DE PLASTRON

EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO APENDICITIS AGUDA SIN PERFORACION APENDICECTOMIA INMEDIATA CIRUGIA: PREPARACION CON LIQUIDOS EV – CORREGIR EL DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLITICO – ANTIBIOTICOS SISTEMICO - ASPIRACION NASOGASTRICA APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS O FLEGMOS

PREPARACION MAS PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS APENDICITIS PERFORADA CON PERITONITIS DIFUSA CIRUGIA: PREPARACION MAS PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS APENDICITIS PERFORADA CON ABSCESO PERIAPENDICULAR CIRUGIA: PREPARACION, SIGNOS VITALES - LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE LA MASA

MUCOCELE APENDICULAR DESCRITO POR ROKITANSKY EN 1842, ES UNA PATOLOGÍA POCO FRECUENTE DEL APÉNDICE CARACTERIZADA POR UNA DILATACIÓN QUÍSTICA DE SU LUZ CON ACÚMULO DE MATERIAL MUCINOSO. TIENE UNA PREVALENCIA DE 0,2-0,4% DE LAS APENDICECTOMÍAS, SIENDO EL CISTOADENOMA MUCINOSO EL MÁS FRECUENTE (50%). SE HA DESCRITO LA PRESENCIA DE OTROS TUMORES ASOCIADOS, PRINCIPALMENTE A NIVEL DEL TUBO DIGESTIVO, LLEGANDO A ASOCIARSE EN UN 20% A NEOPLASIAS COLORRECTALES, PERO TAMBIÉN EN OVARIO (4-24%), MAMA E HÍGADO. 

Las complicaciones son raras e incluyen obstrucción intestinal o hemorragia digestiva, siendo la peor el pseudomixoma peritoneal, que ocurre cuando hay diseminación peritoneal de material mucinoso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA LAPAROSCOPICA CIRUGIA CONVENCIONAL CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGIA CONVENCIONAL INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL INCISION PARAMEDIANA DERECHA

PROCEDIMIENTO                                                              Dr. Eugenio Vargas Carbajal

CIRUGIA LAPAROSCOPICA Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 – RNE 4368

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD EL PRONOSTICO DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA VA A DEPENDER DE DIFERENTES CRITERIOS PERO ESPECIALMENTE DEL DIAGNOSTICO PRECOZ . 1.- EDAD DEL PACIENTE. 2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO. 3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS) FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD