Debate a favor de uso de antidepresivos clásicos Tutor: Dr. Monge   Estudiantes: Wendy Granados A52532 Marco Quirós B15220 Jae Hong Shim A35030 Raúl Vargas A76837

Generalidades de ATC

Pilar farmacologico para: Depresion Trastorno de panico Sindromes de dolor Estados de ansiedad Insomnio TOC (clomipramina) Enuresis (imipramina) Depresion psicotica (amoxapina) Reduccion del craving de cocaina (desipramina)

Brunton L et al. Goodman & Gillman. Ed12 McGrawHill. 2012:399

Generalmente eficaces son niveles en plasma entre: ATC Mg/dia Comentario Amitriptyline (Elavil)* 150–300 La dosificación una vez al día, por lo general horas sueño Los niveles en sangre de la mayoría de los ATC estan disponibles Puede ser letal en sobredosis. (dosis letal = 2 g) Nortriptilina es el mejor tolerado, especialmente por los ancianos Nortriptyline (Pamelor) 50–200 Imipramine (Tofranil)* Desipramine (Norpramin) Doxepin (Sinequan) Clomipramine (Anafranil) Generalmente eficaces son niveles en plasma entre: Nortriptilina: 50 - 150 ng / mL Amitriptilina: 120 – 150 ng/mL Imipramina: 200 - 250 ng / ml Desipramina: 100 - 250 ng / mL. Longo L et al. Harrison's Internal Medicine. 18Ed McGrawHill. 2012:3531

Efectos adversos y toxicidad de Triciclicos

Anticolinergicos: Estreñimiento, disuria y retención aguda de orina Confusión, visión borrosa Golpe de calor Problemas dentales de la xerostomía Aumento de peso

Cardiacos: Depresión miocárdica directa (efecto quinidina) Alteraciones de FC, ritmo y PA Arritmias letales Alargamiento del segmento ST y cambios de la onda T y taquicardia sinusal y arritmias complejas y graves Hipotensión ortostática caídas y fracturas de cadera en los ancianos por efecto efecto anti-α1

Otros: Bajan el umbral convulsivo Pérdida de la libido y eréctil, la eyaculación y disfunción orgásmica El delirio, agitación, y la manía “Rebote colinérgico", que se manifiesta por dolores de cabeza y náuseas con calambres abdominales. Son antagonistas potentes H1: contribuye en los efectos sedantes al igual que el efecto anti-α1

Estudios comparativos ATC presenta aparente aumento de riesgo de suicidio con respecto a ISRS. Diversos estudios demuestran diferencia no significativa de riesgo de suicidio con tx ATC vs ISRS.

Mejor tolerabilidad con uso de ISRS vs ATC pero no es efecto de grupo de tricíclicos. Eliminación de datos de Amitriptilina e Imipramina, la tolerabilidad es similar a ISRS.

Mayor riesgo de fracturas con ISRS vs ATC. Uso de ISRS incrementa de riesgo de Síndrome Serotoninérgico. Aumento de interacciones por acción inhibición enzimática.

Población Meta El uso de tricíclicos esta indicado para cualquier población con depresión mayor que tolere sus efectos adversos, y no tenga contraindicaciones para este medicamento. Riesgo de suicidio Tolerabilidad a efectos adversos Adultos mayores Embarazo

Población Meta Ideación suicida Se debe evitar el uso de antidepresivos tricíclicos. Alta toxicidad: un consumo de apenas 10 veces la dosis diaria asocia arritmías fatales. Efectos Adversos Epilépticos: disminuye el umbral epiléptico Cardiópatas: tiene efectos sobre la conducción cardíaca se sugiere realizar una evaluación cardíaca previo al inicio del tratamiento. Efectos anticolinérgicos y sedantes: trabajadores de maquinaria pesada o que practiquen actividades que requieran alta precisión.

Población Meta En adultos mayores, se debe de tomar en cuenta las comorbilidades que tenga el paciente: Cardiopatías Retención urinaria Glaucoma Caídas Hipotensión ortostática Constipación No se recomienda dar tricíclicos como primera línea de tratamiento en el adulto mayor. Problemas Un período de hasta 8 semanas para mostrar efectos beneficiosos. Preferible dar monoterapia. Dosis inicial: la mitad que la usual en pacientes jóvenes Es importante titular hasta la misma dosis que en pacientes adultos. Reconsultar a las 2 semanas de tratamiento.

Población Meta Embarazo Los riesgos son bajos tanto con tricíclicos como con ISRS. Riesgo de preeclampsia en tricíclicos vs ISRS (11% vs 5%). La exposición a IMAOs esta asociada a restricción de crecimiento fetal en modelos animales. Recomendación usual: Seguir tomando el mismo medicamento durante el embarazo y la lactancia

Inhibidor de la Monoamino Oxidasa (IMAOs)

GENERALIDADES PRIMER TX PARA LA DEPRESIÓN INHIBICIÓN IRREVERSIBLE iproniazida tranilcipromina INHIBICIÓN IRREVERSIBLE MAOa: serotonina y norepinefrina MAOb: feniletilamina y dopamina NO COMBINAR 2 SEMANAS MONOTERAPIA Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. The McGraw-Hill Companies, Estados Unidos, 201 Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995; 2038

EFECTOS SECUNDARIOS HIPOTENSION CRISIS HIPERTENSIVA SUEÑO REM Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995; 2038 Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. The McGraw-Hill Companies, Estados Unidos, 2012 Bresnahan DB, Pandey GN, Janicak PG, et al. MAO inhibition and clinical response in depressed patients treated with phenelzine. J Clin Psychiatry 1990; 51:47.

DEPRESION REFRACTARIA POBLACIÓN META DEPRESION ATÍPICA DEPRESION REFRACTARIA NO VIA ORAL Bresnahan DB, Pandey GN, Janicak PG, et al. MAO inhibition and clinical response in depressed patients treated with phenelzine. J Clin Psychiatry 1990; 51:47. Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression—diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76. Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995; 2038

PRINCIPALES Tranilcipromina Fenelzina Selegilina Moclobemida

MOC ITT 58% FLU Y FLV ITT ∆ 6.4% Lotufo-Neto, F., Trivedi, M., & Thase, M.E.. Meta-analysis of the reversible inhibitors of monoamine oxidase type A moclobemide and brofaromine for the treatment of depression, Neuropsychopharmacology, 1999, 20, 226-247.

NUEVA PERSPECTIVA Joel S. Goldberg, Clifton E. Bell Jr. and David A. Pollard. Revisiting the Monoamine Hypothesis of Depression: A New Perspective. Perspectives in Medicinal Chemistry 2014:6 1–8 doi: 10.4137/PMC.S11375. .

Conclusiones El carácter suidiogénico atribuido al uso de ATC debe ser mejor esclarecido, esto mediante criterios de inclusión y distinción más precisos en los estudios de dichos fármacos.   Existen diversos resultados en cuanto a la tolerabilidad y efectividad de los ATC vs ISRS, y muchos de estos datos corresponden a diferencias no significativas. Los ISRS pueden propiciar el síndrome serotoninergico por su acción inhibitoria enzimática. Mientras se tenga un buen control del tratamiento y una buena tolerabilidad por parte del paciente, los tricíclicos son una opción viable para el tratamiento. Los IMAOs están en desuso como primer línea para el tratamiento de la depresión pero se consideran de primer opción en la depresión refractaria. Los IMAOs reversibles son una opción terapéutica en la EDM.

Bibliografía Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord. 2000 Apr;58(1):19-36. Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman & Gillman: Las bases farmacologicas de la terapeutica. Ed12 McGrawHill. 2012:397-416. Bschor T, Bauer M, Adli M: Chronic and treatment resistant depression-diagnosis and stepwise therapy. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 766–76. Carson R. Harris MD. (2008). Manual de toxicología para médicos. Elsevier Inc.MMVI, Barcelona, España. CCSS. Lista oficial de medicamentos y normativa 2014. Área Publicaciones e Impresos; Subárea de Imprenta. 2014; 183. Centro regional de farmacovigilancia e información terapéutica de Canarias. Sistema español de farmacovigilancia. Vol 2 No. 9, ferebro 1998. Chinchilla Moreno A. La depresión y sus máscaras. Aspectos terapéuticos. (2008). Editorial médica panamericana. Nuevos retos en neurociencias. Buenos Aires. Espinoza, R. Unutzer, J. Aug 2015. Diagnosis and management of late-life unipolar depression. Fuente: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-late-life-unipolar-depression Goldberg, JS, Clifton E. Bell Jr. and David A. Pollard. Revisiting the Monoamine Hypothesis of Depression: A New Perspective. Perspectives in Medicinal Chemistry 2014:6 1–8 doi: 10.4137/PMC.S11375. Himmelhoch, J. Monoamine oxidase inhibitors. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI, KA Sadock, Editor. Williams & Wilkins: Baltimore 1995; 2038

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