Vigilancia epidemiológica de Segunda Generación y evaluación de las nuevas vacunas. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Cuba.

Objetivos de intercambio. Intercambiar sobre los conceptos, antecedentes, fortalezas y debilidades de la vigilancia epidemiológica mundial para el universo de la Vacunología. Considerar los elementos conformantes de la Vigilancia epidemiológica de segunda generación como propuesta para la evaluación de nuevas vacunas. Abordar el estado de arte de las vacunas en países desarrollados y el Tercer Mundo. Los modelos de vigilancia epidemiológica para el VIH/SIDA se han venido perfeccionando durante más de dos décadas de enfrentamiento contra la epidemia. Los organismos internacionales encargados de la erradicación del VIH/SIDA, se dieron cuenta que el abordaje epidemiológico de los primeros quince años tenía que ser perfeccionado, fortalecido a punto de partida d los logros obtenidos y las deficiencias que la vigilancia local, nacional y mundial al respecto presentaban. Ello permitiría concretar los perfiles de comportamiento de la epidemia y profundizar en las acciones para subvertirla.

Vigilancia. La palabra vigilancia deriva del francés “surveiller” o vigilar y se refiere a la actividad de ver (en una persona o un área) con el propósito de dirigir, supervisar o controlar. En salud, la vigilancia se ha utilizado para identificar aspectos importantes que se relacionan con la generación de enfermedades o alteraciones de los procesos normales. El concepto de vigilancia en salud pública debe ser mucho más amplio si queremos con el conseguir la transformación de las condiciones de salud a través de respuestas sociales a nivel de la población.

Vigilancia epidemiológica (VE). La VE es una expresión de la actividad epidemiológica, y en Salud Pública es un proceso de recolección de información proveniente de las unidades notificadoras de todos los niveles, para orientar la toma de decisiones y planificar las intervenciones de prevención y control. De la identificación y notificación de los eventos y la celeridad en el desarrollo de las intervenciones depende la eficacia y efectividad de los planes de acción en salud con el objeto de prevenir y controlar.

Vacunaciones: Necesidad de datos. ¿Cuáles son los niveles y tendencias en la infección/inmunidad desde lo local a lo global? ¿Quién se infecta y quién es inmune? ¿Quién está en riesgo o es vulnerable a la infección? ¿Cuál es el impacto de la vacunación? ¿La respuesta es eficaz y efectiva? Debido a que la infección por VIH toma varios años en presentarse como enfermedad sintomática, el impacto de la epidemia no se observa hasta un tiempo después que la prevalencia de la infección por VIH comienza a aumentar. Los datos de la vigilancia proporcionan la información que necesitan los modelos para hacer las estimaciones nacionales de infección y proyectar los casos de enfermedad y muerte que inevitablemente surgirán.

Vigilancia vacunológica en Salud Pública Colección, análisis y diseminación de información epidemiológica confiable y completa acerca de la distribución de las infecciones prevenibles por vacunas, la cobertura vacunal, los centros desarrolladores, las perspectivas e investigaciones sobre nuevas vacunas. Información relevante para la planificación e implementación global de la prevención y tratamiento y sus programas.

Uso de la vigilancia en Vacunología. Análisis de la situación de salud y del estado actual del desarrollo de vacunas. Fortalecer el compromiso social Movilización de recursos Intervenciones y sus objetivos Planeación y evaluación de las intervenciones Programas de evaluación de impacto Como toda vigilancia en salud-enfermedad permite conocer todos los elementos e indicadores referentes a la morbilidad, mortalidad, vías de transmisión, necesidad de recursos humanos y materiales, y los fundamentos que promuevan el éxito o no de las intervenciones de salud, y sus resultados.

Fortalezas y debilidades de los primeros Sistemas de Vigilancia Ayudaron a generar una respuesta pública a la necesidad de las vacunas; Sirvieron para planificar actividades de producción vacunal y prever respuestas potenciales; - Sirvieron para medir el éxito o el fracaso de las respuestas nacionales. Entre los mejores usos de los datos de la vigilancia se encuentra su empleo para dirigir las actividades que pueden disminuir la velocidad con que avanza la epidemia del VIH. Los datos de la vigilancia pueden servir para demostrar quiénes están infectados y quiénes tienen riesgo de adquirir la infección y para identificar los subgrupos de población que necesitan programas activos de prevención. La información sobre comportamientos quizás sea la más útil para orientar las actividades de prevención.

Debilidades: Solo extraordinariamente medía poblaciones en riesgo que sirven para dar la señal de alarma en cuanto a la necesidad de intervenciones y programas. Otras fuentes de información han sido y son subutilizadas. - Los recursos de la vigilancia a menudo se destinaban a la población general, cuyo riesgo de infección es bajo, en vez de a los subgrupos de población de riesgo, que eran relegados. El pensamiento epidemiológico alrededor del fenómeno VIH/SIDA y su interacción con la salud poblacional, demostró que era necesario redimensionar los modelos de vigilancia utilizados desde el comienzo de la epidemia y hasta mediados de la década de los 90. El mundo no podía enfrentarse a la creciente epidemia de VIH/SIDA para el siglo XXI con esos patrones inacabados de vigilancia, que no permitían interpretaciones globales que asumieran los elementos de análisis medioambiental, comportamentales y socioeconómicos.

¿ Por qué es “especial” la vigilancia en vacunología? Debe dar respuesta a riesgos y epidemias múltiples. Gran variación en la prevalencia de enfermedades diana. Constituye una cura definida para ellas. Tiene implicaciones individuales y sociales. Mientras se usan las herramientas epidemiológicas tradicionales para la vigilancia de VIH, los rasgos especiales de la epidemia de VIH requieren de una atención especial y plantean desafíos especiales a las actividades de vigilancia.

Sistemas de vigilancia de segunda generación (SVSG). Tienen por objeto observar tanto las tendencias del comportamiento de la infección como del perfil inmunitario. El pilar de estos sistemas está construido sobre las primera experiencias de vigilancia; reforzando y ampliando los sistemas existentes para lograr los fines de la vigilancia de segunda generación. Los métodos utilizados en la vigilancia del VIH durante el primer decenio han mostrado muchas ventajas sobre las cuales puede construirse un sistema de vigilancia de segunda generación, con miras a satisfacer las necesidades de una epidemia que no tiene una trayectoria única e inevitable, sino que despliega diferentes características en los diversos países. Por otra parte, la vigilancia de años anteriores tenía algunos vacíos en cuanto al conocimiento de la evolución de la epidemia y su relación con los cambios de los comportamientos que ayudan a su avance. Se espera que los sistemas de segunda generación sirvan para compensar algunas de esas deficiencias.

Metas de los SVESG en vacunología. Mejor comprensión de las tendencias endémicas, epidémicas y pandémicas prevenibles o de resolución con vacunas. Mejor concreción de los procesos de transferencia biológica y tecnológica acorde al RSI 2005. Concentración de la VESG en los subgrupos de países y población con mayor riesgo de infección/morbilidad/ mortalidad.

Metas de los SVESG en vacunología. Mejor utilización de la información generada en la producción y marketing de nuevas vacunas. Elaborar planes nacionales y globales de prevención vacunal. Reforzar, mediante la estrategia de Alianza GAVI el cumplimiento del 8vo objetivo del milenio.

GIVS (Global Immunization Vision and Strategy 2006 –2015) Proteger más personas en un mundo cambiante. Introducir nuevas vacunas y tecnologías. Integrar la inmunización e intervenciones vinculadas y la VESG en vacunología en el contexto de los sistemas de salud. Vacunación/inmunización en un contexto de interdependencia global.

Técnicas actuales y avanzadas de vigilancia en vacunología. Uso de los surveys demográficos de salud para los estudios de prevalencia de la ausencia de inmunocobertura. Masificación de antígenos utilizables y transferibles. Integración de la VESG en vacunología a sistemas de vigilancia para otras enfermedades. Monitoreo de la resistencia a los antiretrovirales. Monitoreo comparativo de los programas nacionales.

Métodos de recolección de datos VESG en vacunología. Vigilancia biológica. Vigilancia de comportamientos de los SS y comunidades. Vigilancia centinela de tráfico/transferencia de tecnologías. Vigilancia por marco de tiempo y puntos de prevalencia. Otras: de género, de niños y gente joven ( 15-24 años).

Vacuna terapéutica contra el cáncer del Pulmón (Cuba)***. Vacunas Actuales. BCG * Parotiditis * (MMR) Cólera (inactivado y vivo) ** Polio (VPO y VPI) * DPT y DPT- combinaciones basada * Pseudomonas ** Haemophilus influenzae tipo B * Rabia ** Hepatitis A * Fiebre Valle Rift ** Hepatitis B * Rubéola * (MMR) Influenza * Toxoide tetánico * Encefalitis japonesa (inactivado y vivo) ** Fiebre Tifoidea ** Encefaltis por garrapatas ** Varicela * (MMRV) Sarampión * (MMR) Meningococo (PS & conjugada) * Neumococo (PS & C) * Vacuna terapéutica contra el cáncer del Pulmón (Cuba)***. * Disponible para uso inmediato en vacunación de rutina ** “ “ “ en regiones o circunstancias específicas. ***. Nueva creación biotecnológica cubana

CimaVax EGF. El Centro de Inmunología Molecular de Cuba presentó y registró, luego de 16 años de ardua gestación, la primera vacuna terapéutica obtenida en el mundo contra el cáncer de pulmón; un arma prometedora en la lucha de la medicina frente a uno de los castigos más destructivos de la salud humana. El CimaVax EGF, amplía el catálogo de productos de las instituciones de la ingeniería genética, la biotecnología y otras ciencias de punta de laboratorios cubanos (meningitis meningocóccica tipo B, Heberprot P para úlceras del pie diabético).

CimaVax EGF. Provoca una respuesta inmune y no tiene efectos severos, está compuesta por dos proteínas, una por el factor de crecimiento epidérmico, y la P-64 K, de la membrana, ambas obtenidas por vía recombinante. Ha demostrado su utilidad en otros tumores de origen epidemoide sólidos (cabeza y cuello, cerebro, gástrico, de mama, recto, próstata, útero, vejiga, ovario y páncreas).

Vacunas nuevas o mejoradas hasta 2015 Dengue *** Neumococo mejorada *** DTaP (con 2 antígenos)**** Polio sobre Sabín *** Estreptococo grupo A **** Polio 1V oral**** Escherichia CET **** VS respiratorio **** Papilomavirus humano *** Rotavirus *** Influenza para respuesta pandémica SARS **** Encefalitis japonesa mejorada *** Shiguella **** Paludismo/Malaria **** Tifoidea conjugada **** Sarampión (aerosol) *** Fiebre del Nilo Oeste **** Meningococo A (multiserotipo)*** Vacuna contra el virus A H1N1**** *** En última etapa de desarrollo. **** Licencia y patente esperadas entre 2010-2015. ****.De nueva creación en respuesta a la pandemia del 2009.

Evaluación de las vacunas. Existen dos interrogantes fundamentales en la evaluación científica de las vacunas: ¿ Protegen las vacunas contra una enfermedad específica? ¿ Es la naturaleza de sus efectos “inconvenientes” sobre los vacunados diferentes a los de los individuos No vacunados?

Protección específica. Eficacia versus efectividad. Eficacia vacunal: Habilidad para reducir la incidencia de la enfermedad cuando se administra bajo condiciones ideales. Efectividad vacunal: Espectro e impacto de funcionamiento de una vacuna.

Eficacia versus efectividad vacunal. Vacunas/mediciones Eficacia Efectividad Usualmente medidas en Ensayos clínicos Estudios observacionales Almacenamiento Seguimiento y control estricto Pueden no ser óptimos y administración Edad administración e Grupos de edades específicos Grupos e intervalos intervalos entre dosis. e intervalos muy controlados recomendados Personas vacunadas Usualmente con exclusiones Campañas de vacunación/ específicas en los ensayos condiciones de la vida real. (screening)

Evaluación de las vacunas. Intervencionales: Donde los investigadores deciden quien recibe la intervención o vacunación. Usualmente conlleva ensayos clínicos controlados y randomizados. Los voluntarios son asignados a un grupo para recibir la vacuna y a otro grupo para recibir un placebo u otra vacuna para comparar Observacionales: Los investigadores observan a los sujetos que han sido o no vacunados.

Estudios observacionales y vacunas. Usados cuando los ensayos clínicos no pueden ser realizados. Cuando la vacunación es de rutina, en la que no es ético proveer de cobertura a un grupo y excluir a otro para comparar. Se requiere una evaluación retrospectiva. Se quiere conocer la efectividad de una vacuna en diferentes escenarios. Eje: BCG. Identificar la efectividad de una vacuna en grupos excluidos de ensayos. Eje: vacuna de la varicela entre inmunocomprometidos.

Estudios observacionales y vacunas. Para identificar la efectividad vacunal en condiciones reales. Para evaluar las nuevas hipótesis en vacunología. Eje: BCG contra la lepra. Para detectar eventos adversos. Para detectar efectividad a largo plazo. Eje: Vacuna de la Hepatitis B.

Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las vacunas. 1. Definición de casos La definición de casos debe ser desarrollada uniformemente y aplicada a todos los individuos en el estudio. Tiene que ser tan específica como sea posible. 2. Búsqueda de casos (Detección de casos) • Los esfuerzos para detectar los casos entre vacunados y no vacunados tiene que ser iguales.

Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las vacunas. 3. Determinación del status de vacunación Seguridad de haber sido receptor de vacunas. Eje: historia clínica, tarjetas o registros de vacunación, etc. 4. Comparabilidad de exposición La efectividad vacunal debe ser medida bajo condiciones en las cuales, los vacunados y no vacunados tengan igual oportunidad de exposición a la enfermedad.

Estudios observacionales utilizados. 1.Estudios de cohortes. Investigaciones de brotes Contactos Contactos en hogar y vecindario. Población general. 2. Estudios de casos y controles. 3. Screening/ Casos y población.

Nuevo ciclo de introducción de vacunas Epidemiología. enfermedad e información nuevas vacunas Planes de desarrollo e introducción Marketing, Monitoreo, Supervisión Evaluación Introducción nueva vacuna Comunicación sobre la introducción

Toma de decisiones. Tipos de vacuna y dosificaciones; ¿Presentaciones? Organización de la supervisión Administración de la vacuna; ¿Reconstitución? Volúmenes del almacenaje y temperatura; ¿Períodos de validez? Indicaciones y contraindicaciones? Capacidad de intercambio Seguridad; ¿Supervisión? • Política multidosis del frasco, ¿aplicable o no?

Perfiles y dimensiones de las vacunas. Farmacéutico Inmunológico Clínico Regulatorio De producción Administración Almacenaje Immunogenicidad Reactogenicidad Vencimiento Estabilidad Producción Facturación Distribución

A manera de conclusión “Los nuevos sistemas de VESG, diseñados a punto de partida de las actividades de vigilancia ya existentes, están, en el caso de la vacunología más enfocados a monitorear el entorno total de prevención/enfermedad, globalización de acciones y transferencia tecnológica, en la renovación de técnicas y procedimientos y a la colección y uso más consistente de los datos comportamentales para la evaluación del riesgo y de las intervenciones científicas y preventivas”.