Valoración inicial inmunodeficiencias primarias Dr. Henry Chan Cheng 11 de marzo 2015.

Presentación del tema: "Valoración inicial inmunodeficiencias primarias Dr. Henry Chan Cheng 11 de marzo 2015."— Transcripción de la presentación:

1 Valoración inicial inmunodeficiencias primarias Dr. Henry Chan Cheng 11 de marzo 2015

2 Introducción Diferenciación de lo “propio” y de lo “no propio” El estudio de las inmunodeficiencias nace en 1950 con el descubrimiento de la agammaglobulinemia Comprende alrededor de 200 defectos congénitos de la inmunidad definidos genéticamente Azar AE et al. Am J Med 2008;120:764 Ochs HD et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:489 Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases In America: The Third National Survey of Patients

3 Prevalencia Prevalencia reportada de 1:1200 USA (250 mil casos) – Deficiencia de IgA 1:300 a 1:700 (USA) y 1/3 tiene infecciones recurrentes – Inmunodeficiencias severas combinadas 1:50 000 a 1:100 000 – Enfermedad granulomatosa crónica 1:200 000 Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases In America: The Third National Survey of Patients Azar AE et al. Am J Med 2008;120:764 Chinen J et al. Rich R Clinical Immunology, 4e. 2013.p381

4 Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases In America: The Third National Survey of Patients

5

6

7

8 Historia clínica Edad de inicio Antecedente de vacunación Antecedentes familiares - familiograma Tipo de infecciones Autoinmunidad Alergia Enfermedad linfoproliferativa Excluir causas secundarias: HIV, neoplasias, tx inmunosupresor o antiepilépticos Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases In America: The Third National Survey of Patients

9 Smit CIE et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p13 Buckley RH et al. IDF 2008

10 Smit CIE et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p13 Buckley RH et al. IDF 2008

11 Abordaje de IDP Infecciones que afectan dos o más órganos o sistemas – Infecciones sinopulmonares recurrentes – Meningitis – Bacteremia – Infecciones TGI – Infecciones cutáneas – Infecciones óseas Buckley RH et al. IDF 2008

12 Abordaje de IDP Infecciones que afectan dos o más órganos o sistemas Sospechar si: – Infecciones recurrentes, infección inusual o persistente – Enfermedad en la infancia que generalmente tiene una evolución benigna, pero se convierte en severa – Bajo conteo celular o persistentemente elevado Gérmenes atípicos: micobacterias, Pneumocystis jiroveci Buckley RH et al. IDF 2008

13 Abordaje de IDP Autoinmunidad asociada – Endocrinológica, reumática, AHAI, neutropenia, trombocitopenia Condición alérgica asociada – Elevación de IgE, dermatitis, elevación de eosinófilos. Buckley RH et al. IDF 2008

14 Azar AE et al. Am J Med 2008;120:764

15 Evaluación inicial Descartar enfermedades poco frecuentes no asociados a un desorden inmunológico – Malformaciones anatómicas – Fibrosis quística – Ausencia congénita del bazo – Fístula traqueoesofágica – Disquinesia ciliar Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611

16

17 Buckley RH et al. IDF 2008

18 Publicación bianual de la IUIS Clasificación con una descripción clínica e inmunológica breve Menciona el defecto genético y el tipo de herencia Al-Hertz W et al. Front Immunol 2014;5:162

19 Categorías de inmunodeficiencia primarias 1.Defecto de la inmunidad humoral (anticuerpos) 2.Inmunodeficiencias celular y combinadas 3.Inmunodeficiencias combinadas sindrómicas 4.Defectos fagocitarios (cantidad y/o función) 5.Deficiencias del complemento 6.Enfermedades por disregulación inmunológica 7.Defectos de la inmunidad innata 8.Enfermedades autoinflamatorias 9.Fenocopias de las IDP Al-Hertz W et al. Front Immunol 2014;5:162 Ochs HD et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:489

20 Al-Hertz W et al. Front Immunol 2014;5:162

21 Agentes comunes Menos comunes Neoplasia Complicación por infección Sistema de defensa Tracto respiratorio Tracto GI Infección en piel Sepsis, meningitis Haemophilus Staphylococcus Estreptococo Enterovirus Polio ECHO Salmonella Campylobacter Micoplasma Linfocito B Anticuerpos Raro (Cá de colón en XLA) Infecciones virales (sistémica) Gastroenteritis CMV, HSV, Molusco contagioso, adenovirus, Sarampión Bacteria piogenas, TB Candida, Aspergilo, P. Jiroveci Cryptosporidium Campylobacter Micobacteria atíp Listeria Linfocito T Inmunidad celular Linfoma, leucemia Linfadenitis Tracto GI Infección en piel Absceso de pulmón Absceso hepático Bacterias (Catalasa +) Staphylococcus Serratia marcescens Klebsiella, E.coli Burkholderia cepacia Hongos: Candida, Aspergillus Salmonella Proteus Nocardia Fagocitosis No hay riesgo aumentado Infecciones bacterianas sistémicas Bacteria piogena Estreptococo Haemophilus influenzae Neisseria Virus: CMV, HSV Complemento No hay riesgo aumentado Inmunidad específica Inmunidad no específica Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611

22 Immune Deficiency Foundation Survey (2007) Primary Immunodeficiency Diseases In America: The Third National Survey of Patients

23 Deficiencia de anticuerpos Infecciones recurrentes de predominio en vías respiratorias Infecciones en dos sitios diferentes Ausencia de adenopatías palpables en sitios activos de infección Más importante en adultos es la inmunodeficiencia común variable Buckley RH et al. IDF 2008

24 Hipogammaglobulinemia Drogas: CBZ, DFH, antimaláricos, captopril Ataxia-Telangiectasia, Trisomía 21 HIV (puede asociar hipergammaglobulinemia) Patología perdedora de proteínas: Sd. Nefrótico, quemadura severa, diarrea severa, linfagiectasias Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611

25 Deficiencia de anticuerpos Hemograma Cuantificación de inmunoglobulinas – IgG 200 o 1000mg/dl Anticuerpos vacunales: sarampión, varicela, difteria y tetano Isohemaglutininas Cuantificación de linfocitos B (CD19,CD20) Biopsias de mucosa rectal, nódulos linfáticos, médula ósea Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Buckley RH et al. IDF 2008

26 Schroeder HW et al. Rich R Clinical Immunology, 4e. 2013.p421

27 Bousfiha AA et al. J Clin Immunol 2013;33:1078

28

29 Defectos de inmunidad celular y combinados Asocian defectos en la producción de anticuerpos Infección por oportunistas Diarrea crónica, predominan las infecciones virales (CMV, HSV, adenovirus), hongos (candida, histoplasma, P. jiroveci) Ausencia de tejido linfoide Predominan en la infancia – La SCID tiene alta mortalidad al nacer (<6 meses) – Falla para progresar – Reacción adversa a vacunas con gérmenes vivos Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Buckley RH et al. IDF 2008

30 Hemograma -> Linfopenia Cuantificación de linfocitos T por citometría de flujo (CD3, CD4, CD8) y NK (CD16, CD56) Intradermorreacción con antígenos de candida, tricofitina, tuberculosis. Estimulación de proliferación linfocítica con mitógenos Defectos de inmunidad celular y combinados Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Buckley RH et al. IDF 2008

31 Bousfiha AA et al. J Clin Immunol 2013;33:1078

32 Defectos combinados sindrómicos Wiskott-Aldrich: trombocitopenia + eccema + linfoma Ataxia telangiectasia: αFP nl o  + malignidad Síndrome de DiGeorge: defecto del timo + malf cardiaca + Facies característica Síndrome de Job (Hiper IgE): Facies característica + eccema + infecciones extensas por candida o staph (abscesos) Bousfiha AA et al. J Clin Immunol 2013;33:1078 Ochs HD et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:489

33 Seroogy CM et al. UpToDate last accessed August 2014 Casanova JL. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2nd ed. 2007. p448 Wiskott Aldrich

34 Seroogy CM et al. UpToDate last accessed August 2014 Casanova JL. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2nd ed. 2007. p448 Di George

35 Seroogy CM et al. UpToDate last accessed August 2014 Casanova JL. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2nd ed. 2007. p448 Sd. Job

36 Seroogy CM et al. UpToDate last accessed August 2014 Casanova JL. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2nd ed. 2007. p448 Sd. Job

37 Defecto de fagocitosis Celulitis, caída tardía del cordón umbilical (LAD) Abscesos, forúnculos (CGD) Adenopatías, osteomielitis Abscesos hepáticos y pulmonares, por organismos no frecuentes (Burkhodelia, Serratia, Klebsiella, Nocardia, Aspergillus) Úlceras orales, gingivitis Fiebre de etiología no determinada Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Buckley RH et al. IDF 2008

38 Defecto de fagocitosis Conteo absoluto de neutrófilos Niveles de IgE (diferenciar de síndromes de hiper IgE) Reducción de NBT (Nitroblue Tetrazolium) Citometría de flujo con Dihidrorhodamina Citometría de flujo para CD11/CD18 Chapel HM et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. 2007.p611 Buckley RH et al. IDF 2008

39 Rich R. Clinical immunology (3rd ed. 2013). p265 NBT

40 Uzel G et al. Rich R in Clinical immunolgy, 4e. 2013.p270 Resultado de ensayo con Dihidrorodamina

41 Bousfiha AA et al. J Clin Immunol 2013;33:1078

42 Defectos del complemento Deficiencias de los componentes tempranos de la vía clásica presentan enfermedades por inmunocomplejos (LES) – C1, C2, C4 (estreptococo y neisseria) Infecciones sistémicas por N. meningitidis o N. Gonorrea – C5-C9 Los defectos de la vía lítica terminal presentan infecciones por especies encapsuladas Deficiencia de inhibidor C1 (Angioedema hereditario) Azar AE et al. Am J Med 2008;120:764 Buckley RH et al. IDF 2008

43 CH50 AH50 Cuantificación de C3 y C4 Rich R. Clinical immunology (2013). p265 Defectos del complemento

44 Bousfiha AA et al. J Clin Immunol 2013;33:1078

45 Estudios moleculares y cromosómicos Cuantificación de la proteína que se sospecha deficiente por el gen mutado – Citometría de flujo, Western Blotting Detección de ARN – Northern Blots, PCR, RT-PCR Estructura genética – Secuenciación de ADN, Southern blotting Anormalidades cromosómicas, uso de sondas para marcar ADN y demostrar el gen mutado Bonilla FA et al. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 3e. 2014.p780

46 Referencias Abbas KA, Lichtman AH y Paillai S. Inmunología celular y molecular, 7e. Barcelona, Elsevier. 2012 Al-Hertz W et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency. Front Immunol 2014;5:162 Azar AE, Ballas ZK. Evaluation of the Adult with Suspected Immunodeficiency. Am J Med 2008;120:764-768 Bonilla FA, Warnatz K. Assessment of the Immune System. En: Osch HD, eds. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 3e. New York, Oxford University Press. 2014.p780-820 Bousfiha AA, Jeddane L, Ailal F et al. A Phenotypic Approach for IUIS PID Classification and Diagnosis: Guidelines for Clinicians at the Bedside. J Clin Immunol 2013;33:1078-87 Buckley RH, Ballow M, Gelfand EW et al. Diagnostic & clinical care guidelines for primary immunodeficiency diseases, 2e. Maryland, Immune Deficienciy Foundation 2008. Chapel HM, Misbah S & Webster DB. Assessment of the Immune System. En: Osch HD, eds. Primary immunodeficiency diseases: a molecular and genetic approach, 2e. New York, Oxford University Press. 2008. p611-632 Ochs HD, Hagin D. Primary immunodeficiency disorders: general classification, new molecular insights, and practical approach to diagnosis and treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:489-95 Seroogy CM et al. UpToDate last accessed August 2014 Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT et al. Clinical immunology 4e. Elservier. 2013.