American Epilepsy Society

Presentación del tema: "American Epilepsy Society"— Transcripción de la presentación:

1 American Epilepsy Society
Cirugía de Epilepsia American Epilepsy Society

2 Atención de la epilepsia
Crisis epiléptica Diagnóstico de la epilepsia Estudios clínicos controlados de epilepsia Imagen por patología Intratabilidad médica Consideración de la cirugía Evaluación quirúrgica Cirugía Cirugía de la Epilepsia I. Evalaución prequirúrgica de la epilepsia A. Cuando considerar la cirugía de epilepsia La evaluación para la cirugía de epilepsia es apropiada para cualquier persona con crisis epilépticas que son focales de origen, o aquellos que continúan en descontrol a pesar del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), que les causan un deterioro significativo de la calidad de vida. Aunque el número exacto de los ensayos de medicamentos debe ser individualizado, la evaluación inicial es razonable después de dos intentos de monoterapia con antiepilépticos de primera línea y, posiblemente, un ensayo con terapia dual (combinación de dos FAE). Muchos estudios han demostrado los beneficios de la cirugía de la epilepsia para controlar las crisis epilépticas, los síntomas psiquiátricos y para mejorar la calidad general de vida, especialmente para la epilepsia del lóbulo temporal, el tipo más común de epilepsia en adultos. Hay incluso evidencia de que la cirugía de la epilepsia exitosa puede aumentar la esperanza de vida (Sperling).

3 Candidatos para la cirugía de epilepsia
Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisis La pérdida de privilegios para conducir vehículos, de oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes B. Principios generales El objetivo de la evaluación prequirúrgica es determinar si el paciente tiene un foco epiléptico único que no esté en "la corteza elocuente" y por lo tanto se pueda resecar sin provocar un déficit neurológico inaceptable. La localización más frecuente de inicio de la crisis en los adultos es el lóbulo temporal, especialmente en el lóbulo temporal medial (hipocampo). Este es también el lugar más probable para lograr la curación quirúrgica. C. video EEG/ EEG típico utilizando electrodos de superficie sobre cuero cabelludo Esta es la piedra angular de la evaluación de la cirugía de la epilepsia. EEG continuo con el registro de vídeo en forma sincrónica se realiza en una unidad de monitoreo de la epilepsia para reproducir las crisis epilépticas del paciente. Se puede retirar medicación y el hacer otros procedimientos supervisados para la facilitación de los eventos críticos (por ejemplo, la privación del sueño) a menudo son necesarios para facilitar el registro de los eventos más rápidamente.

4 Evaluación prequirpurgica
Historia Clínica y Examen Físico Electroencefalografía Imagen Evaluación preoperatoria Evaluación neuropsicológica Conferencia para la comprensión del paciente y su familia El primer paso es confirmar que las crisis epileptiformes habituales del paciente son, en efecto epilépticas. Una proporción significativa de pacientes que se refiere la evaluación prequirúrgica de la epilepsia no tienen crisis epilépticas (en algunos estudios, hasta el 50% de los pacientes sometidos a video / monitorización EEG son otro tipo de eventos y no epilepsia, en su mayoría son crisis no-epilépticas psicógenas; CNEP). Aunque una historia detallada puede ser muy útil en este sentido, vídeo / monitorización EEG de una crisis típica es necesaria para hacer el diagnóstico definitivo. La semiología de las crisis: La manifestación clínica de un ataque (semiología de la crisis) es también de gran valor para la localización. Por ejemplo, un paciente típico con ELT (epilepsia del lóbulo temporal) puede tener un aura epigástrica, seguido de un periodo de silencio, con indiferencia, con la mirada fija, puede chupetearse (relamerse) los labios (automatismos orales), pasar hojas de un libro o moverse la ropa repetidamente (automatismos manuales), postura distónica contralateral al foco, confusión postictal y letargo , y rascarse la nariz postictal con la mano ipsilateral. Si las crisis surgen del hemisferio dominante, se suelen retrasar en la recuperación del lenguaje, a menudo con afasia transitoria y errores parafásicos en las pruebas de idioma. Una crisis típica del lóbulo frontal en el sueño se produce sin previo aviso, puede mostrar inquietud, movimientos de los miembros pélvicos bilaterales (como andar en bicicleta o postura tónica asimétrica, o ambos, y terminará rápidamente con la recuperación inmediata. Esto puede repetirse varias veces en una noche. Algunos pacientes con crisis del lóbulo frontal pueden presentar comportamientos estereotípicos como golpear a extraños y o movimientos violentos. Debe tenerse el cuidado de no confundir estos eventos con eventos paroxísticos no epilépticos. Las crisis del lóbulo occipital a menudo tienen un aura visual, y puede convertirse (debido a su propagación eléctrica ) en semiología del lóbulo temporal o del lóbulo frontal o cualquier tipo de crisis. Las crisis del lóbulo parietal son los menos comunes, pueden tener un aura sensorial, y tienden a imitar a las crisis del lóbulo frontal. EEG de superficie: Nos permiten generalmente determinar la lateralidad (izquierda vs hemisferio derecho) y la localización (región específica dentro de un hemisferio), comienza con los registros del EEG estándar con electrodos de superficie sobre el cuero cabelludo. Muchos centros utilizan electrodos adicionales que son especialmente sensibles a la actividad medial temporal, incluyendo electrodos de superficie en la región temporal inferior y anterior o electrodos esfenoidales (electrodos semi-invasivos que se insertan a través de la escotadura sigmoidea en la cabeza). La presencia de actividad interictal (entre las crisis) de descargas epileptiformes (EDS: ondas agudas o puntas) en un mismo lugar es muy sugestiva de que el inicio de la crisis en esa región. Se pueden usar elementos de detección de las alteraciones eléctricas y endocrinas durante el registro de vídeo continuo / EEG para ayudar a la identificación de estos cambios. La falta de eventos paroxísticos epilépticos (EDS) no descartan la epilepsia, y una minoría significativa de pacientes con epilepsia no tendrá en el registro convencional esta actividad (hasta el 10%). Los pacientes con epilepsia mesial del lóbulo temporal (MTLE) suelen tener EDS, de la parte anterior del lóbulo temporal medio (electrodos F7/F8, T3/T4, así como en los electrodos temporales anteriores, esfenoidales, y la región temporal inferior, si se utilizan). Descargas bilaterales del lóbulo temporal no son inusuales en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT), incluso en pacientes con crisis unilaterales. Su presencia puede ser un factor pronóstico negativo, pero no se opone a la cirugía de la epilepsia. EEG ictal del cuero cabelludo durante las crisis parciales complejas o secundariamente generalizadas por lo general muestran una descarga rítmica lateralizada que se desarrolla en la frecuencia, amplitud y ubicación en la región temporal o frontal. Las crisis parciales simples (incluyendo auras) a menudo no tienen correlación con el EEG de superficie. El EEG típicamente correlaciona con las crisis mediales del lóbulo temporal con una actividad theta rítmica o una descarga de frecuencia alfa, que comienza en la parte anterior-medial de los electrodos temporales.

5 Imagen para los candidatos a cirugía
IRM con protocolos de epilepsia T1- con inversion prepareda, gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen D. Imagen RM: La presencia de una lesión epileptógena focal en la RM aumenta significativamente la probabilidad de curación quirúrgica. En los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT), estudios especiales de la región mesial de los lóbulos temporales con cortes finos y oblicuos coronales muestran a menudo una atrofia del hipocampo con aumento de señal en T2. Estos hallazgos se correlacionan fuertemente con la evidencia patológica de la esclerosis del hipocampo (pérdida neuronal y gliosis, también llamada esclerosis temporal mesial, o MTS) y con ausencia de crisis después de la lobectomía temporal (aproximadamente el 80% de probabilidad).

6 IRM evaluación prequirúrgica
Esclerosis hipocampal derecha (flecha) Muchos pacientes con esclerosis mesial temporal (MTS) tienen una historia de crisis febriles en la infancia. La RM también puede mostrar los tumores (generalmente de bajo grado), malformaciones vasculares (por lo general las malformaciones arteriovenosas o cavernosos) o displasia cortical. Para la detección de la displasia cortical a menudo se requiere de tomas especiales y un examen cuidadoso de la sustancia gris ectópica (heterotopias), del engrosamiento cortical y el difuminación entre la sustancia gris y la blanca.

7 IRM Evaluación prequirúrgica
Esclerosis temporal mesial izquierda

8 Evalaución prequirúrgica PET/SPECT
 Imagen Funcional PET (tomografía por emisión de positrones) Hipometabolismo interictal SPECT (tomografía computado por emisión de fotón único) Hipoperfusión interictal Hiperperfusión ictal PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM PET: La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) utiliza una inyección de de glucosa radio-marcada (18 FDG) o de otros productos químicos radio-marcados para medir el metabolismo cerebral o la distribución de ciertos receptores. PET de glucosa en interictal suele mostrar hipometabolismo en el foco epiléptico, especialmente en la ELT. La actividad ictal PET no es práctico debido a que la vida media del marcador es muy corta. El PET es más útil cuando la iRM es negativa en la TLE, aunque puede ser útil en la epilepsia extra-temporal también. SPECT: tomografía por emisión de fotón único (SPECT) utiliza la inyección de elemento radio-marcado que mide el flujo de la sangre que viaja a través del cerebro, por lo que es una instantánea de la perfusión cerebral en el momento de la inyección. El marcador es estable durante varias horas, permitiendo que podamos valorar aún imágenes tardías. El estudio más útil para la evaluación prequirúrgica es un SPECT ictal, en la que la inyección se aplica lo antes posible al inicio de las crisis siguientes. El paciente puede ser escaneado en las próximas horas. Los estudios ictales suelen mostrar un aumento del flujo sanguíneo en el lugar de inicio de la crisis. Los estudios interictales suelen mostrar hipoperfusión relativa en el lugar de inicio de la crisis.

9 Evaluación prequirúrgica SISCOM
(coregistro de SPECT con IRM) En paciente con epilepsia extratemporal Comparando estudios ictales e interictales, incluyendo la sustracción cuantitativa y el co-registro de las imágenes de la diferencia a la IRM pueden añadir información adicional en el candidato a cirugía de epilepsia.

10 Evaluación prequirúrgica - fMRI
fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico Paciente con epilepsia del lóbulo temporal Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke. Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo. Resonancia magnética funcional (fMRI): La FMRI puede ser usada para estudiar en forma no invasiva, las áreas motoras, sensoriales y la cartografía del lenguaje, y es más comúnmente como parte de la planificación quirúrgica. La FMRI puede detectar los cambios en el flujo sanguíneo y los niveles de oxigenación que se producen cuando se activa un área específica del cerebro. Las posibles aplicaciones futuras de FMRI incluyen la localización de las descargas o crisis epileptiformes (EEG / fMRI), y la lateralización en la memoria.

11 MEG Evalaución Prequirúrgica
La magnetoencefalografía (MEG) Recurso para la localización de las descargas epilépticas interictales Es un mapeo funcional La fMRI tiene una buena resolución espacial pero una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente. Magnetoencefalografía (MEG): La MEG es una técnica de diagnóstico relativamente nueva. La MEG es similar al EEG, pero detecta mediante magnetismo el lugar de generación de las señales eléctricas del cerebro. La MEG puede detectar en ocasiones las descargas epileptiformes en pacientes en quienes con EEG con electrodos de superficie (sobre cuero cabelludo) fue normal y puede considerarse un estudio complementario al EEG. También puede ser utilizado para la evaluación funcional, lo que incluye el mapeo del lenguaje. La localización de los descargas extratemporales interictales con la MEG pueden ser de particular importancia en la evaluación de los pacientes con epilepsias neocorticales extratemporales. La concordancia entre la MEG y los datos de monitorización intracraneal tiene un valor predictivo positivo para el resultado de cirugía de la epilepsia (Ramachandran, Nair).

12 Evaluación para candidatos quirúrgicos
Campos visuales Hacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada) Dominancia del lenguaje Memoria visual Predicción de las secuelas postoperatorias Fase II monitorización intracraneal si fuera necesario Electrodos subdurales/profundos Identificación de la zona epileptogénica y de inicio ictal Hacer un mapeo cortical si es necesario Mapeo cortical Intraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase II Identificación de las áreas elocuentes durante la cirugía E. Prueba de Wada: (Aplicación de Amobarbital Intracarotieo IAP) El Dr. Juhn Wada diseño esta prueba para la lateralización del lenguaje, aunque también nos ayuda a determinar el riesgo de pérdida de memoria postoperatoria y el déficit de lenguaje y en la localización del sitio de inicio de la crisis. Amobarbital es un barbitúrico de acción corta que se inyecta en la arteria carótida interna (a través de una punción de la arteria femoral), resultando en la anestesia hemisférica unilateral por aproximadamente 10 minutos. Durante este tiempo, se prueban los elementos de memoria y el lenguaje. Después de la recuperación, el recuerdo de los elementos se prueban, y luego se repite el procedimiento en el otro lado. Esto nos permite determinar el lado dominante del lenguaje o si este es mixto. Un paciente con TLE unilateral por lo general tiene una asimetría importante de la memoria con esta prueba, porque el hipocampo epiléptico ya es disfuncional. Si el hipocampo a ser resecado, está funcionando normalmente en esta prueba, la posibilidad de un déficit de memoria post-operatorio es mayor, especialmente si es el del hemisferio dominante. La mayoría de los centros de cirugía requieren una demostración de la función del hipocampo contralateral en esta prueba antes de ofrecer una lobectomía temporal, a fin de evitar un grave síndrome amnésico postoperatorio. Los pacientes con epilepsia extratemporal por lo general tienen la función de memoria intacta de forma bilateral.

13 Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicos
Proporciona una base preoperatoria Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía Las pruebas incluyen:: Pruebas de batería para IQ Localización del lenguaje Localización de la memoria visual y verbal Función viso-espacial Atención/Ejecución Coordinación y velocidad motora Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad F. Evaluación neuropsicológica Las pruebas neuropsicológicas formales son importantes para establecer una línea basal pre-operatoria, como un predictor del posible deterioro cognitivo con la cirugía, y como una ayuda adicional para la localización. Por ejemplo, los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal pueden tener un déficit de memoria. Las personas con TLE en el mismo lado del lenguaje dominante (generalmente la izquierda) tienen un déficit más importante en la memoria verbal, comparado con la memoria visual. Los pacientes con función de memoria dominante al área afectada antes de la lobectomía temporal tienen un mayor riesgo de disminución de la memoria, especialmente con la lobectomía temporal izquierda (dominante).

14 Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluador
El epileptólogo presenta resultados Se revisan los estudios de video-EEG La semiología de las crisis La morfologia del EEG interictal La morfologia del EEG ictal El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen Se examinan los resultados de las pruebas neuropsicológicas El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará. Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados Consenso del grupo

15 Cirugía de epilepsia G. Phase II Video/EEG monitoreo con electrodos intracraneales Si el foco epiléptico no pueden ser adecuadamente localizado y resecado de forma segura en base a los estudios anteriores, la monitorización de las crisis con EEG intracraneal puede necesitarse. Los electrodos intracraneales se insertan quirúrgicamente e incluyen a los subdurales (o epidurales aunque estos son menos comunes), las tiras o redes con electrodos, o los intraparenquimatosos "profundos". Los electrodos de profundidad se aplican mediante tubos delgados que contienen varios electrodos a lo largo de su longitud y son más comúnmente utilizados para registrar la actividad del hipocampo. La ubicación exacta y el tipo de electrodos que se utilizan se evalúan en cada paciente en forma individual. Los electrodos intracraneales, especialmente las redes subdurales, también pueden ser utilizados para la identificación de las áreas corticales que son importantes para el lenguaje, el movimiento y / o sensación a través de la estimulación cortical o registro de potenciales evocados o ambos procedimientos. Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal

16 Tipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía resectiva: Lesionectomía Amigdalohipocampectomía selectiva Corticectomía Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) Resección multilobar II. Tratamiento quirúrgico de la epilepsia A. Introducción La cirugía de la epilepsia se puede dividir, con base en los objetivos de la operación, en los procedimientos curativos y paliativos. Los procedimientos curativos incluyen la resección de la lesión (lesionectomía), la lobectomía, la corticectomía, y en algunos casos la cirugía hemisférica y las múltiples transecciiones sub-piales. El objetivo principal de la cirugía curativa es frenar las crisis y permitir que el paciente sea capaz de llevar una vida normal, de preferencia sin medicamentos antiepilépticos. No hay datos suficientes de que la intervención quirúrgica temprana sea lo mas favorable. Sin embargo, quedar libre de crisis a una edad temprana puede reducir los problemas cognitivos, conductuales y psicosociales que experimentan los pacientes con epilepsia, lo que podría mejorar la su integración de la sociedad. Además, es posible que si las crisis continúan puedan provocar en un daño neurológico progresivo con el tiempo, por tanto la cirugía tiene el potencial de ser un neuro-protector en contra del efecto terrible de las crisis continuas refractarias a medicamentos. Además, si un procedimiento de resección hemisférica es necesario, o si un área "elocuente" del cerebro están dentro de la zona epileptogénica, el potencial de recuperación del lenguaje y la funciones afectadas son mejores cuando los pacientes son más jóvenes.

17 Tipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía paliativa/desconexión: Hemisferectomía: Anatómica Funcional Callosotomía del cuerpo Transecciones subpiales múltiples Estimulador del nervio vago Por definición, los procedimientos paliativos pocas veces resultan en el cese de las crisis epilépticas. Estas cirugías pueden prevenir la recurrencia de un tipo particularmente mórbido de crisis, tales como las crisis atónicas o al menos disminuir la frecuencia y severidad de las crisis. La cirugía paliativa puede ser deseable en pacientes que tienen crisis relacionadas a daño cerebral o cuando predomina un tipo de crisis que pudiera ser eliminado con la cirugía. Los casos de cirugía paliativa incluyen algunos casos de hemisferectomía, transecciones subpiales múltiples y procedimientos de desconexión incluyendo la callosomia. Existe una continuidad entre los procedimientos paliativos y los curativos, por lo que las expectativas del paciente y la familia deben ajustarse de acuerdo a lo que se haga. Por ejemplo, el procedimiento a elegir en un paciente con monitorización invasiva que evidencia una epilepsia del lóbulo temporal medial y que no tiene una imagen de resonancia que que evidencie una esclerosis hipocampal (MTS) se reseca la región anteromedial del lóbulo temporal que es uno de los posibles procedimientos quirúrgicos (ver abajo) . La posibilidad de quedar libre de crisis de este paciente es del 60 % en contraste con un 80 a 90 % de probabilidad si el paciente tuviera una MTS en la IRM. La meta de la cirugía de epilepsia es tanto definir como resecar el área de epileptogénesis (el foco de las crisis) o detener la diseminación de la actividad ictal para prevenir al menos cierto tipo de crisis. La mayoría de los candidatos sufren de crisis parciales y muchos tienen epilepsia asociada a anormalidades definidas, lo que dicta el tipo de cirugía y la respuesta esperada a la misma. El concepto de síndromes tratables quirúrgicamente es importante especialmente cuando se consideran para la evaluación de pacientes quirúrgicos. Estos son los síndromes que no responden bien al tratamiento médico y sí al tratamiento quirúrgico. Los pacientes con estos problemas pueden ser considerados para la intervención quirúrgica antes que algunos de epilepsia parcial. Epilepsia del lóbulo temporal medial es la más común de estos síndromes. Comúnmente, se tratan pacientes con una historia de crisis febriles complejas o atípicas en la primera infancia, con la aparición de crisis recurrentes en la infancia tardía o adolescencia, con crisis parciales complejas, y con evidencia de la esclerosis del hipocampo en la RM. La epilepsia lesional, causada por procesos como malformaciones vasculares, tumores gliales de grado bajo, o displasia cortical, también responden bien al tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos.

18 Tratamiento quirúrgico de la epilepsia
B. Procedimientos diagnósticos invasivos Los procedimientos diagnósticos invasivos son utilizados cuando la evaluación pre-quirúrgica invasiva (ya detallada previamente) es insuficiente para definir la zona epileptogénica removible mediante la cirugía. Electrodos Profundos Los electrodos profundos son usados primariamente en casos de sospecha de epilepsia medial del lóbulo temporal. Consisten en unos cables delgados con 4 a 12 contactos cilíndricos (separados por mm) a lo largo de su terminación distal. Son colocados dentro del parénquima cerebral generalmente en el hipocampo, amígdala y corteza del cíngulo. En ocasiones estos electrodos se utilizan para evaluar otras lesiones, por ejemplo: Displasias corticales. Estos electrodos se usan especialmente en la epilepsia del lóbulo temporal que no está francamente lateralizada (posiblemente por la rápida propagación que ocurre entre un lóbulo temporal y el otro) y sirven también para distinguir la epilepsia temporal medial de la lateral (neocortical) , Preferentemente se colocan estereotácticamente mediante hoyos a lo largo del eje hasta llegar al hipocampo (entrando por el lóbulo occipital), o perpendicularmente a lo largo del eje del hipocampo (entrando a través del lóbulo temporal en su cara lateral). Se ´puende utilizar combinándoles con electrodos subdurales para registrar la corteza temporal lateral tambien, la mayor ventaja de la colocación de los electrodos profundos es delimitar el área. Aunque uno nunca puede estar seguro de que se está en el centro de la zona epileptogénica y el lugar donde las crisis verdaderamente se generan. En ocasiones, un registro concomitante de EEG sobre cuero cabelludo se utiliza para disminuir esta limitación. Electrodos subdurales (desnudos, rejillas o ambos) son usados para registrar desde la superficie del cerebro. Son usados con mayor frecuencia para delinear la región de inicio de la crisis en la epilepsia neocortical, aunque los electrodos subdurales que registran desde el giro parahipocampal pueden usarse cuando se sospecha de una epilepsia del lóbulo temporal medial. Los electrodos son discos delgados de platino inoxidable embebidos en una ligera capa de plástico. Al menos que estén configurados en delgadas franjas requerirán de craneactomía para ser colocados. El número y configuración de las franjas o rejillas o ambos, depende de la localización de la crisis de acuerdo al registro electroencefalográfico de superficie individualiza do a cada paciente. En adición a su utilidad en la localización de la zona epileptoogénica, estos electrodos pueden ser también usados para realizar una estimulación extra o intraoperatoria para mapear la función cortical de la región en donde están colocados los electrodos. Al igual que los electrodos profundos, la desventaja de los electrodos subdurales es su limitación en la muestra electroencefalográfica. Este problema puede ser disminuido agregando electrodos o diseñando una combinación de franjas mas rejillas. La colocación de electrodos subdurales puede ser difícil por la adherencia de las estructuras vasculares y en tales casos los electrodos epidurales pueden usarse, aunque permiten un registro de menor calidad que los electrodos subdurales. Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)-

19 Lobectomía temporal estándar
4.5 cm Procedimientos de resección Lobectomia temporal anteromedial La lobectomía temporal anteromedial (ATL) es usada en el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal, la forma más común de epilepsia de adolescentes y adultos jóvenes. Las crisis su8elen nacer del hipocampo, aunque puderan hacerlo también de la amígdala o del giro parahipocampal. La esclerosis mesial temporal (MTS) es el marcador patológico de la epilepsia del lóbulo temporal. Se caracteriza por la pérdida de neuronas hipocampales con un patrón característico (el área CA1 es la más severamente afectada), gliosis y reorganización sináptica en la capa molecular interna del giro dentado ( and synaptic reorganization in the inner molecular layer of the dentate gyrus (diseminación de fibras musgosas). En la mayoría de los casos, la MTS puede ser detectada utilizando la imagen por resonancia magnéticaca. En el caso de la epilepsia típica del lóbulo temporal medial, una lobectomía temporal anterior estándar puede realizarse. Como describió Spender y sus colaboradores (1984), esta resección incluye una pequeña porción del lóbulo temporal anterolateral (generalmente 3-4 centímetros desde la punta del lóbulo temporal sobre el lado dominante y centiímetros sobre el lado no dominante), la myoría de la amígdala, el uncus, el hipocampo the majority of the amygdala, the uncus, and the hippocampus and parahippocampal gyrus back to the level of the collicular plate. An alternate approach is to define the limits of the resection using physiologic criteria for each individual patient. This requires implantation of chronic subdural electrodes if determination of the ictal onset is desired (most useful) or intraoperative electrocorticography (ECoG) if interictal abnormalities are used (less reliable). This approach is used if there are concerns that the seizure focus may extend beyond the medial temporal lobe. Typical complications of ATL may include visual field defects in the contralateral superior quadrant due to damage to the fibers of Meyer’s loop, and memory deficits. Functionally significant visual field deficits are uncommon using the various techniques that spare all but the anterior 3-4 cm of the lateral temporal lobe; such deficits are more frequent after more extensive ATL on the non-dominant side. Measurable worsening of verbal memory can result after language-dominant ATL. In most cases, this risk is determined by preoperative functioning. If verbal memory is intact preoperatively (based on neuropsychological testing) and the Wada test shows intact memory function in the affected hippocampus and medial temporal structures, a more pronounced decrement can be expected after resection of the dominant medial temporal lobe. If preoperative verbal memory is impaired in the affected medial temporal structures, as suggested by neuropsychological and Wada testing, then little or no decrement is usually seen. In most cases, because MTS is associated with preoperative verbal memory deficits, patients who undergo ATL show little or no significant deterioration of memory. The utility of temporal lobe surgery for intractable epilepsy (compared to continued treatment with antiepileptic drugs) was recently demonstrated in a prospective, randomized, controlled trial (Wiebe). Eighty patients were randomized to surgery or medical treatment for one year. At one year, those undergoing surgery had a much higher rate of seizure freedom (58% versus 8%) and a significantly better quality of life. Lesionectomy Lesionectomy refers to surgical resections aimed at curing epilepsy by removing strucural brain lesions — most commonly malformations of cortical development, low-grade neoplasms, or vascular malformations. The surgical approach depends on the location of the lesion. Intraoperative frameless stereotaxy has been a major technological improvement in the intraoperative localization of subtle cortical lesions and in correlating the location of lesions with physiologic data acquired through subdural electrodes. For example, in the previous slide, magnetic resonance images used in frameless stereotactic localization of an area of focal cortical dysplasia at the base of the central sulcus (center of cross-hairs) enabled adequate coverage with subdural electrodes of a lesion that was not visible from the surface of the brain. There is ongoing debate over when the resection should be limited to the lesion itself and when additional adjacent cortex should be removed along with the lesion. The specific pathology involved, eloquence of the adjacent cortex, and duration of the epilepsy determine the best approach for each patient. Cavernous malformations are examples of well-circumscribed lesions where the region of epileptogenesis is often limited to the immediately adjacent cortex, especially in those who have not had long-term intractable seizures. In contrast, cortical dysplasia stands out as a pathological entity that may pose problems in determining resection boundaries. A combination of structural, metabolic, and physiologic data may need to be employed in these cases. Neocortical Resection Resection of cortex outside the medial temporal lobe is referred to as a topectomy, a corticectomy, or a neocortical resection. The boundaries of these resections are typically determined by recording the area of seizure onset with implanted subdural electrodes. Again, the surgical approach depends on the location of the focus. In the absence of pathological abnormalities, extratemporal resections result in poorer outcomes than other epilepsy surgery procedures. Because suspected regions of epileptogenesis may involve eloquent cortex, in these cases, mapping of cortical function is often an important part of the diagnostic work-up. This may include extra-operative techniques such as functional MRI, magnetoencephalography, and invasive mapping procedures such as cortical stimulation and somatosensory evoked potentials (SSEPs) mapping through subdural electrodes, as well as intra-operative cortical stimulation and SSEPs. Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal)

20 Amigdalohipocampectomía selectiva
El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta. Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen:: transilviano Transcortical Subtemporal

21 Amigdalohipocampectomía transilviana selectiva

22 Hemisferectomía funcional Cambio en el paradigma
Gran remosión tisular Hemisferectomía anatómica Remosión parcial Desconección parcial Hemisferectomía funcional (Rasmussen) Remosión pequeña Desconección Extensa Hemisferectomía Perisilviana (Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara) Hemisferectomía transilviana Remosión mínima Desconexión extensa Hemisferectomía central, vertical (Delalande) Hemisferectomía La Hemisferectomía se practicaz en pacientes en quienes las crisis inician en la mayor parte de uno de los hemisferios cerebrales. Los padecimientos que provocan esta condición también producen un daño severo que afecta al hemisferior en su desarrollo temprano. Estos incluyen la diosplasia cortical difusa, el síndrome de Sturge –Weber panhemisférico, los infartos perinatales extensos, la hemimegalencefalia y la encefalitis de Rasmussen. El objetivo de la hemisferectomía es remover o desconectar toda la corteza de un hemisferio del resto del cerebro. La hemisferectomía anatómica reseca la corteza hemisférica por completo, mientras que la hemisferectomía funcional y (Tinuper) remueve el lóbulo temporal y loa corteza central pero preserva algunas porciones de la corteza frontal y occipital.

23 Hemisferectomía funcional
Introducida por Rasmussen Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra) Ventana transilviana Desaferentación perisilviana La imagen superior muestra un hemisferio que ha sido severamente dañado por una infección en la infancia temprana. La imagen inferior muestra las extensas resecciones en el lóbulo temporal y en la corteza central. La desconexión de la corteza frontal y occipital residual es acompañada de la sección de fibras de la sustancia blanca, que viene desde adentro del ventrículo lateral (no se muestra). Las conexiones de la sustancia blanca a la corteza cerebral residual están completamente separadas, así que, aunque estén viables, esta corteza no tiene un efecto funcional sobre el resto del cerebro. Modificacio0nes recientes de la técnica incluyen solo la remoción de la suficiente corteza para acceso al ventrículo lateral y entonces realizar una desconexión completa del hemisferio, trabajando desde adentro del ventrículo. Aunque puede sonar sorprendente, nuevos déficits posterior a la hemisferectomía son relativamente raros. Esto es porque la mayoría de las condiciones tratadas con esta cirugía causan mayor daño al hemisferio que se encuentra en su desarrollo temprano. El cerebro del paciente tiende entonces a desarrollarse como un hemisferio “bueno”. Después de un daño mayor, el cerebro pediátrico puede activar una reactivar una recuperación substancial que recupera la función como lo hace la plasticidad del cerebro joven. Una excepción notable es la encefalitis de Rasmussen en un paciente mayor (vg. Adolescente) en donde una progresiva y persistente pérdida de la función puede ser vista. Aunque los daños tempranos se limitan porque la función se transfiere al hemisferio contralateral y la pérdida del control motor fino de la mano contralateral y un defecto en algún grado del campo visual contralateral pueden esperarse. Clasica (Rasmussen)

24 Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de edad.
Pre-op Post-op

25 Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)
Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía) Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial Desconexión Frontobasal D. Procedimientos de desconexión Transecciones subpiales múltiples. Las transecciones subpiales múltiples (MST) son un procedimiento que fue desarrollado para tratar la epilepsia que inicia en áreas que no pueden ser resecadas por su importancia ya que representan a la corteza cerebral elocuente (Morrell, 1989). El fundamento racional es la disrupción de las conexiones horizontales que corren dentro de la corteza y que son vitales para la sincronización de la actividad neuronal (la llave de las futuras crisis epilépticas) que puede presentarse sin afectar las fibras ascendentes y descendentes que son críticas para el funcionamiento normal de la corteza. La técnica implica el uso de un pequeño gancho que corta a través de la sustancia gris dejando la pia y la superficie vascular intacta. Una modificación de esta técnica es con la utilización de un aparato similar a un cuchillo que marcha los puntos de corte desde la pia a la corteza. Estos cortes se realizan haciendo ángulos rectos a lo largo del eje del giro con intervalos de 5 mm. Como estos pacientes tienen una epilepsia extratemporal, la mayoría de los centros determina los límites del área que será cortada, desde el inicio del área ictal que se ha determinado con la colocación de electrodos subdurales. Algunos centros utilizan el registro intraoperatorio para determinar por donde corre y cesa el área de crisis para determinar el punto final del procedimiento. Algunos reportes han documentado el que la MST puede realizarse aún en la corteza primaria motora, sensorial y del lenguaje, sin que se produzca un déficit nuevo significativo. En la mayoría de los casos, la MST es combinada con alguna resección cortical. En un meta-análisis de pacientes a quienes se les practicó una MST y resección cortical, su respuesta fue de un excelente control de crisis epilépticas (> 95% para crisis parciales complejas y 87% para crisis secundariamente generalizadas); la respuesta fue más pobre para aquellos a quienes solamente se les practicó MST (Spencer, 2002). Aproximadamente 20% de los pacientes sometidos a MST desarrollarán nuevos déficits neurológicos secundarios al procedimiento. Es eficaz para el tratamiento del síndrome de Landau-Kleffner (epilepsia afásica adquirida) lo que es prometedor, aunque se ha realizado en un pequeño número de pacientes (Morrell, 1985), aunque resulta difícil acceder una completa MST combinada con una resección cortical adyacente.

26 collostomía (en proceso)
Corpocallosotomía Cuerpo calloso Introducida por William P. Van Wagenen en 1940 Para epilepsia intratable generalizada Particularmente efectiva en los “ataques de caída” Parcial vs completa Propagación por el fornix de la comisura anterior Arteria pericallosa septum pellucidum Callosotomía El cortar el cuerpo calloso es el intento de frenar la rápida propagación de algunas crisis que se diseminan de un hemisferio al otro. Aunque las indicaciones del procedimiento varían en algunos centros, la callosotomía se realiza principalmente para las crisis de caída (Spencer, 1988). Estas crisis pueden ser extremadamente peligrosas por su inicio rápido que frecuentemente provoca daños a lo largo del tiempo en que se presentan las caídas sin protección. Se ven más frecuentemente en el síndrome de Lennox-Gastaut, una epilepsia sintomática generalizada que incluye la presencia de múltiples tipos de crisis. Debido a las complicaciones que se presentan con la callosotomía completa, la cirugía inicial usualmente abarca una sección anterior del cuerpo calloso en un 66 a un 75 %. Si la respuesta a este tratamiento es menor a la esperada o solamente es transitoria se realiza en un segundo procedimiento la sección completa del cuerpo calloso. La callosotomía completa como cirugía inicial se reserva únicamente para pacientes en quienes la función neurológica basal es mayor que la que provocará el síndrome de desconexión y que por tanto no afectará su calidad de vida. Las complicaciones de la callosotomía pueden ser divididas en tempranas (o transitorias) y las permanentes. Las tempranas pueden incluir mutismo e incapacidad para iniciar el movimiento de una o más extremidades. Esto puede ocurrir después de una callosotomía parcial o total y durar de una a varias semanas para luego resolverse. El síndrome de desconexión completa es más severo y es raro después de una callosotomía parcial y más frecuente después de una completa. Esta incluye una incapacidad total para transferir la información sensorial de un hemisferio al otro y problemas mayores de coordinación y control motor de las extremidades no dominantes. En algunos casos la mano no dominante puede actuar en forma autónoma y antagonizar las acciones de la mano dominante. La respuesta al control de crisis es la mejor para las crisis de caídas, aunque algunos centros utilizan la callosotomía para otros tipos de crisis. Algunas series han mostrado un incremento de las crisis parciales después de la callosotomía, presumiblemente secundario a la pérdida de la entrada inhibitoria del hemisferio contralateral al foco de la crisis vía el cuerpo calloso. Un estudio reciente muestra que la callosotomía puede ser más efectiva para disminuir la frecuencia de las crisis generalizada tónico-clónicas comparada a la estimulación del nervio vago, pero el riesgo de complicaciones fue también más alto en el grupo de la callosotomía (Nei). Los beneficios potenciales de la callosotomía necesitan ser siempre valorados en contra de los riesgos potenciales. collostomía (en proceso)

27 Cirugía para la estimulación del nervio vago (VNS)
III. La estimulación del nervio vago como un tratamiento de las crisis epilépticas Introducción Los fármacos antiepilépticos (AEDs) son el tratamiento primario par alas crisis epilépticas, y el % de los pacientes de nuevo diagnóstico logran un control adecuado con la terapia farmacológica. El resto es definido como con epilepsia intratable o con crisis refractarias. Estos pacientes no se distribuyen regularmente en la población con epilepsia. Pacientes con epilepsia parcial refractaria son cuantitativamente el grupo mayor, representando el 72% de los pacientes con epilepsia crónica del Reyno Unido (Hart). Los niños y jóvenes con epilepsias catastróficas tales como el síndrome de Lennox-Gastaut son también representadas de forma desproporcionada. La estimulación del nervio vago (VNS) se desarrolló para el tratamiento de las crisis epilépticas refractarias al tratamiento médico. B. Factores técnicos El dispositivo es similar a un marcapaso estándar y consiste en un generador (caparazón eléctrónico con baterías de litio) y dos cables de plomo. El generador es colocado en el espacio subclavicular. Los cables de plomo son introducidos dentro de la envoltura de la carótida interna e una incisión transversa y longitudinal a una incisión cervical, y los electrodos van en espiral hasta aplicarse sobre el nervio vago izquierdo. Este nervio es usado debido al pobre porcentaje de fibras eferentes que van al nodo aurículoventricular. El equipo se programa con un control telemétrico que conecta al generador con una computadora portátil. La corriente, fecuencia, ciclos de servicio, etc. Son programados con el sofwere. Un ciclo típico incluye 30 segundos de 30 Hz de estimulación seguidos de un periodo de apagado de 3 a 5 minutos, las 24 horas del día. El aparato puede ser activado manualmente por el paciente o su cuidador utilizando el paquete de manejo. C. Eficacia Dos studios multicéntricos controlados (VNS Study group; Handfoorth) aprobados por la FDA en 1997 usando la terapia de adición con VNS para el tratamiento de crisis parciales en pacientes con 12 años o más de edad, con un diseño similar al que se usa para los fármacos en adición, se muestran los resultados en la diapositiva 16. Cada barra representa la media del procentaje de cambio de la frecuencia de crisis al final de las 12 semanas, el grupo tratado en comparación de las 12 semanas previas al tratamiento. Las diferencias entre una estimulación “alta” y “baja” entre los grupos fue estadísticamente significativa. En ambos estudios, el procedimiento de estimulación “alta” mostró una reducción mayor estadísticamente significativa. La diapositiva 17 muestra los porcentajes de respondedores durante las 12 semanas de estimulación activa. Cada par de barras representan el porcentaje de pacientes quienes presentaron al menos 50%, 75% o 100% de reducción en la frecuencia de sus crisis durante las 12 semanas de VNS en relación a las 12 semanas pretratamiento basal. La diapositiva 18 compara los porcentajes de respuesta para algunos de los nuevos fármacos antiepilépticos en relación con la estimulación del nervio vago. Las razón de momios (OR) y los intervalos de confianza asociados (95%) muestran al menos una reducción del 50% en la frecuencia de crisis en respuesta a gabapentina,lamotrigina, topiramato, tiagabina o VNS. Todos los datos vaciados corresponden a protocolos cegados para pacientes con epilepsia parcial refractaria. Los datos de los fármacos antiepilépticos (AED) están tomados de Marson y cols. (1997). D. Efectos indeseables La mayoría de los pacientes experimenta una ronquera cuando el estimulador se dispara (asociada a la activación del nervio laríngeo recurrente ). Esta molestia es discreta, dependiente de la corriente y va disminuyendo con el tiempo. Efectos cardiacos, respiratorios o gastrointestinales no se han observado en los estudios controlados. Los procesos infecciosos se reportan en el ~1% de los casos. La investigación del síndrome de muerte súbita en epilepsia (SUDEP)muestra que este syndrome no es más frecuente en los pacientes que se sometieron a VNS en relación a una población similar que está en tratamiento farmacológico para epilepsia medicamente refractaria (Annegers, Epilepsia, 1998). E: Conclusión La estimulación del nervio vago ha provado ser una alternative para pacientes con epilepsia localizada en quienes las crisis no han respondido al tratamiento farmacológico (o en quines hay intolerancia al manejo ) o en quienes la cirugía de epilepsia no es la opción óptima. El uso apropiado de la VNS para otras epilepsias se conocerá cuando tengamos estudios clínicos controlados que nos den la información que se valla acumulando. Los estudios abiertos en pacientes con Lennox-Gastaut y ataques de caídas muestran una respuesta similar al estimulador que la que presentan con la callosotomía. Dada la morbilidad asociada a la callosotomía, parecería razonable utilizar primero la VNS, reservando la callosotomía para los pacientes en quienes la VNS falla (Salinsky). Al igual que los fármacos antiepilépticos la VNS ha sido usada en el manejo de otros problemas médicos diferentes a la epilepsia (manía, cefalea, dolor neuropático), VNS pueden también tener un papel. En el 2005 la FDA aprobó la VNS para el tratamiento de la depresión refractaria al tratamiento médico. Se colocan electrodos rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a un generador de pulso en el tórax o el abdomen

28 Estudios clínicos controlados
 Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados Estimulación profunda cerebral Neuroestimulación responsiva Radiocirugía con cuchillo gamma E. Estrategias quirúrgicas emergentes Hay procedimientos actuales de tratamiento quirúrgico de la epilepsia que se están analizando en estudios clínicos controlados. Estimulación profunda cerebral La estimulación profunda cerebral ha sido estudiada en el tratamiento de las crisis refractarias al tratamiento médico. La impresión de que la estimulación de las estructuras cerebrales profundas como los núcleos del tálamo, puede incrementar la inhibición y, por tanto bloquear la generación de crisis, su propagación o ambas. El procedimiento quirúrgico que involucra la inserción de los electrodos en el núcleo centro medial del tálamo o en su núcleo anterior seguido de un ciclo de estimulación continua. En un estudio, la estimulación crónica del núcleo centro mediano decremento la frecuencia de las crisis generalizadas pero no afecta la frecuencia de las crisis parciales complejas (Velasco, 1987). En otro estudio, los pacientes con estimulación profunda del núcleo anterior del tálamo evolucionan mejor que los estimulados en el núcleo centro mediano, pero el efecto anti crisis fue retrasado por el número de años después de la cirugía (Andrade). Un estudio prospectivo al azar, de la estimulación del núcleo anterior talámico está realizándose actualmente. Estimulación cortical Evidencia preliminar sugiere que la programación de la estimulación cortical continua programada sobre la corteza “excitable” para el tratamiento de la epilepsia puede ser eficaz. El uso de estos sistemas depende de la colocación de electrodos (superficiales o profundos) para la estimulación en la zona epileptogénica. Un estudio clínico controlado de estimulación continua programada mostró mejoría en la frecuencia de las crisis y en las descargas epileptiformes interictales (Velasco, 2000). La corteza cerebral “excitable” que se selecciona dependiendo de un análisis continuo electroencefalográfico ictal e interictal por computadora que pueda detector el área directa de descarga cortical en base a los cambios electroencefalográficos. Un estudio doble ciego para valorar la respuesta cortical a la estimulación como tratamiento para la epilepsia focal se está realizando en la actualidad. Cuchillo Gamma (Gamma knife) Hay una evidencia preliminar de que la radiocirugía con el cuchillo gamma puede jugar un papel en el tratamiento de la epilepsia del lóbulo temporal y para el manejo de las malformaciones cavernosas, arteriovenosa y los hamartomas hipotalámicos asociados con epilepsia. F. Resumen El tratamiento quirúrgico ofrece esperanzas para mejorar la calidad de vida para una variedad importante de epilepsias intratables. La respuesta esperada depende del tipo de cirugía realizada, la localización y la naturaleza del sustrato patológico. Los avances en imagen funcional, estructural y metabólica están mejorando importantemente nuestra capacidad para definir con precisión las lesiones epileptogénicas. Por tanto, esto nos permitirá tomar decisiones mas adecuadas en cuanto a la selección del candidato a cirugía y planear en forma más adecuada su tratamiento quirúrgico.

29 Trauma craneal y epilepsia
Crisis sintomáticas agudas Generalmente pocos días después del trauma craneal La incidencia es proporcional a la severidad del trauma Crisis sintomáticas remotas Prevención de crisis en pacientes con daño cerebral traumático IV. Trauma craneal y crisis Head injury is a major cause of neurologic morbidity and mortality throughout the world. It is one of the main causes of “remote symptomatic epilepsy,” possibly causing 20% of such epilepsy and 5% of all epilepsy. Traumatic Brain Injury (TBI) accounts for over one million emergency department visits each year in the United States and over ¼ of a million hospitalizations (Thurman). About 2% of patients who come to medical attention for head injury develop post-traumatic seizures. The risk varies primarily with the severity of injury. Seizures can complicate recovery from head injury and pose an additional burden for the patient and family. They can prolong rehabilitation and increase its cost. There have been several studies of the use of antiepileptic drugs (AEDs) to prevent seizures after head injury. Anticonvulsants are often used prophylactically after head injury, but not always with good evidence to support their use. If recurrent unprovoked seizures (i.e. epilepsy) develop, there is usually no question about treatment with AEDs, but before seizures occur or epilepsy develops, the risk of seizures must be balanced against the risk of adverse effects of medications. Seizures occurring early after injury (generally considered as within seven days) are labeled “acute symptomatic seizures” and are not considered indicative of epilepsy, at least at that point. Seizures occurring later are considered “remote symptomatic seizures” and, if recurrent and unprovoked, are considered “remote symptomatic epilepsy.” Head injury, at least in some cases, establishes a process of epileptogenesis such that epilepsy results eventually. Some studies have addressed whether AEDs after injury can prevent this epileptogenesis.

30 Factores de riesgo para epilepsia
Risk ratio Factores de Riesgo para crisis después de TCE Las crisis sintomáticas agudas y la epilepsia sintomática puede seguir al trauma craneal. Cerca del 2 % con trauma severo pierde la consciencia y de estos del 7 al 15% de los sujetos admitidos al hospital por trauma severo desarrollará crisis no provocadas (epilepsia). Algunas series describen riesgos para desarrollar crisis además del trauma. Las crisis tempranas (las que ocurren en los primeros siete días después del trauma) parecen ocurrir con más frecuencia en niños, mientras que las tardías lo son en los adultos. Afortunadamente la mayoría de los pacientes con crisis tempranas no desarrollará epilepsia. La severidad del trauma es el factor de riesgo primario. Entre los riesgos más altos reportados en los soldados traumatizados en la Guerra de Vietnam fue en aquellos que tuvieron heridas penetrantes que desarrollaron epilepsia hasta en un 53% (Salazar). Déficits neurológicos focales fueron particularmente ominosos, el 90% de los pacientes con afasia tuvieron epilepsia. Las series de los militares están lógicamente sesgadas porque son pacientes con crisis más severas y otras deficiencias que requieren un tratamiento prolongado y vigilancia médica prolongada. Otros factores de riesgo reportados para la epilepsia tardía incluyen a la hemorragia parenquimatosa, el hematoma subdural y tener una escala de Coma de Glasgow (3 a 8). Algunos han demostrado que grandes daños corticales con pérdida de gran volume4n tisular, con fracturas craneales deprimidas, o crisis inmediatas provocadas al tiempo del trauma (Temkin 1996). En general, los EEG no son particularmente predictores de riesgo, aunque en algunas series, se ha demostrado el desarrollo de un foco epileptiforme después de un mes del trauma craneal, para predecir epilepsia tardía en 50 % de los casos (Angeleri). En el estudio de la Clínica Mayo por Annegers y colaboradores, los pacientes con trauma craneal severo (con las contusiones cerebrales parenquimatosas, hematomas intracraneales o subdurales, o amnesia o pérdida de la consciencia por más de 24 horas) tuvieron un 10 % de incidencia acumulada para desarrollar crisis no provocadas en los siguientes cinco años(Annegers, NEJM, 98). Con trauma moderado (pérdida de la consciencia por 30 minutos a 24 horas o una fractura craneal) tuvieron una incidencia de 1.2% sobre el mismo periodo (ligeramente mayor de los esperado en la población general), aquellos con trauma craneal mínimo (pérdida de la consciencia o amnesia sobre 30 minutos) tuvieron una incidencia de 0.7% de crisis, no mayor que la población general. Pacientes con daño severo que tuvieron crisis tempranas tuvieron un 36% de posibilidad de desarrollar epilepsia (diapositiva 21). Cerca del 80 % de los pacientes que desarrollaron crisis tardías en los siguientes dos años (60% en el primer año), pero el 12% de todas las epilepsias post-trauma craneal presentan más de 10 años después del trauma y en algunos se extendió por al menos después de 20 años. LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *Protección Hesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook ; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.

31 Trauma craneal y epilepsia
 404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo.  Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4%  Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia.  Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por 1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico. Temkin, NEJM 1990. B: Tratamiento: ¿Pueden los fármacos antiepilépticos (FAE) prevenir las crisis postraumáticas y la Epilepsia? El uso de FAE en el trauma craneal depende de las posibilidades de que se presenten crisis y del riesgo balanceado de los efectos de los FAE. Los medicamentos antiepilépticos pueden prevenir la recurrencia de las crisis en paciente quienes han tenido crisis. El uso profiláctico de FAE para prevenir crisis o para retardar el desarrollo de epilepsia. 1. Crisis tempranas: Los FAE previenen el desarrollo de crisis post-traumáticas al menos después de un trauma craneal severo. Después de un trauma moderado, sin una crisis postraumática temprana, la posibilidad de crisis baja tanto que no ha sido estudiado el valor de utilizar un FAE profiláctico. Los primeros estudios para valorar el uso de FAE después de un TCE fueron en su mayoría favorables, pero la mayoría no eran controlados. En un estudio prospectivo, al azar de más de 400 pacientes comparando placebo contra fenitoina (ajustando niveles terapéuticos) usándolo dentro de las primeras 24 horas después del trauma severo. Temkin y colaboradores (1990) demostraron que las crisis ocurrían en la primera semana en los pacientes que recibieron placebo y solamente en el 4 % de los que recibieron fenitoina, estableciendo la eficacia de la fenitoina después del trauma craneal severo. El daño cerebral severo incluyó la contusión o el hematoma en la tomografía computada, la fractura craneal deprimida, las heridas penetrantes, las crisis tempranas (dentro de las primeras 24 horas) o una calificación en la Escala de Coma de Glasgow por debajo de 10. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la incidencia de crisis tardías en la valoración de uno a dos años. Esto posiblemente muestre que un tratamiento prolongado no es benéfico y los efectos adversos pueden acumularse con el tiempo, Aunque la cognición y otros efectos colaterales son relativamente menores, la ausencia de beneficios debe limitar su uso. Es razonable iniciar con una dosis de impregnación intravenosa de fenitoina tan pronto sea posible en trauma craneal severo para reducir el riesgo de crisis dentro de la primera semana. Dos estudios apoyan el valor de la fenitoina en esta misma situación y los efectos adversos fueron muy pocos cuando se uso en un periodo de una semana. Un meta-análisis de estudios clínicos controlados hecho por Temkin (2001) estableció una buena evidencia para el usado de fenitoina o carbamazepina en la primera semana después del trauma cerebral severo. Fenobarbital no pudo establecer ventajas claras y los FAE aprobados en los Estados Unidos después de 1980 no han sido estudiados en detalle con este propósito. Otro meta-análisis (Schierhout) concluyó que el beneficio definitivo de tratar 100 pacientes en esta etapa podría prevenir al menos la presencia de crisis en 10 de estos pacientes, pero un pequeño grupo de pacientes desarrollaría rash cutáneo. También mostró que la reducción de crisis tempranas no se acompañó de alguna reducción en la mortalidad o en las discapacidades neurológicas. Una revisión de estudios hecha por Chang y Lowenstein (Chang) sirvió de base para el desarrollo de un parámetro práctico del Comité de Calidad Estándar de la American Academy of Neurology. Se recomienda el uso profiláctico de un FAE por una semana pero no por más tiempo. 2. Crisis tardías: El uso de FAE por un periodo prolongado después de un trauma craneal severo parece ser prometedor. El riesgo de crisis se incrementa claramente con el trauma de moderado a severo, pero el uso prolongado de FAE no parece alterar el desarrollo de crisis. Por tanto la AAN ha establecido un parámetro práctico de que no hay estudios que apoyen que la utilización crónica de FAE prevengan la presencia de crisis tardías. Fenitoina, carbamazepina y valproato han sido estudiados para profilaxis y se ha establecido que su uso crónico incrementa sus efectos adversos. Una vez que se ha presentado una crisis tardía postraumática, después de 7 días del trauma, en el tratamiento profiláctico con fenitoina se encontró que el 86 % de pacientes que tuvieron una crisis única después de esos siete días presentarían una nueva crisis dentro del primer mes. Lo que sugiere que pacientes con crisis tardías postraumáticas podrían utilizar FAE, aunque no hay una información adecuada que apoye por cuánto tiempo deberían de continuarse. 3. Epileptogénesis: En algunos casos, el trauma craneal claramente inicia un proceso que favorece la recurrencia de crisis. A largo plazo, el tratamiento profiláctico podría ser valorado para evitar la recurrencia de las crisis (epilepsia) lo que justificaría los potenciales efectos colaterales de los FAE. Podría justificarse el uso de un FAE con la esperanza de interrumpir la epileptogenesis, lo que podría constituir una verdadera antiepileptogénesis, lo que si fuese cierto explicaría que una crisis solamente ocurriría si el tratamiento antiepiléptico se descontinuara. Algunos estudios han mostrado que el tratamiento profiláctico en pacientes con trauma craneal severo debe hacerse, aunque varía la definición de severidad en algunos estudios. Estos estudios y los meta-análisis no han mostrado evidencia de que tal epileptogénesis apoye la utilización de alguno de los medicamentos probados. Como los FAE no parecen prevenir las crisis posteriores al trauma severo cerebral, la American Academy of Neurology y otros expertos han establecido el parámetro practico de no recomendar el uso prolongado de tratamiento antiepiléptico después del trauma craneal severo con el propósito de profilaxis. En términos de una verdadera epileptogénesis es importante hacer notar que los nuevos antiepilépticos no han sido estudiados y que podrían ofrecer algún beneficio. También, la mayoría de los estudios fueron en adultos y muchos de estos problemas realmente no han sido estudiados en población infantil. En resumen, el uso adecuado de profilaxis con FAE dentro de la primera semana de un trauma craneal severo (crisis, coma, heridas penetrantes, hemorragias) debe hacerse. Después de la primera semana, la mayoría de los expertos sin embargo (al igual que la AAN en su parámetro práctico), concuerdan en que la medicación debe descontinuarse. Aunque si las crisis repiten o se desarrolla una epilepsia, los FAE están indicados aunque hay incertidumbre en cuanto a la duración del tratamiento. Seguramente, una crisis que se presenta mucho tiempo después de un trauma craneal podría no estar relacionada al mismo y requerirá una valoración apropiada que ayude a decidir el tratamiento más adecuado.

32 Conclusiones Muchos pacientes con epilepsia medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico. Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación.