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Comité de Derechos Sexuales Y Reproductivos / FLASOG Comisión de Violencia Sexual / FEBRASGO Global Doctors For Choice / Brasil CRISTIÃO ROSAS CRISTIÃO.

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1 Comité de Derechos Sexuales Y Reproductivos / FLASOG Comisión de Violencia Sexual / FEBRASGO Global Doctors For Choice / Brasil CRISTIÃO ROSAS CRISTIÃO ROSAS El Aborto en el segundo trimestre y la Anencefalia

2 Normal, Merocrania e Anencéfalo Anencefalia: És la ausência total o parcial del encéfalo y de la calota craniana.

3 DiagnósticoDiagnóstico Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – 2/1000 embarazos. Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – 2/1000 embarazos. 50% de los casos de EOTN – anencefalia. 50% de los casos de EOTN – anencefalia. cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical Task Force on Anencephaly, 1990). cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical Task Force on Anencephaly, 1990). Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay atividad cortical – corresponde a muerte cerebral. Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay atividad cortical – corresponde a muerte cerebral. Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – 2/1000 embarazos. Anencefalia és uno error de oclusión del tubo neural (EOTN) y representa la segunda malformación congénita más comum 1,4 – 2/1000 embarazos. 50% de los casos de EOTN – anencefalia. 50% de los casos de EOTN – anencefalia. cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical Task Force on Anencephaly, 1990). cerca de 30% de los fetos anencefálicos apresentan malformaciones cardíacas, pulmonares, renais, gastrintestinais, entre outras (Medical Task Force on Anencephaly, 1990). Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay atividad cortical – corresponde a muerte cerebral. Anencefalia és irreversíble y incompatible con la vida – no hay atividad cortical – corresponde a muerte cerebral. Willians, Tratado de Obstetrícia, 20ª Ed., Editora Guanabara-Koogn, 2000 WHO: Anencephaly Status,2005 Willians, Tratado de Obstetrícia, 20ª Ed., Editora Guanabara-Koogn, 2000 WHO: Anencephaly Status,2005

4 O feto anencéfalo és un natimorto cerebral. O feto anencéfalo és un natimorto cerebral. Conselho Federal de Medicina / Brasil – Resolução 1752/2004

5 Diagnóstico El diagnóstico de la anencefalia és 100% seguro através de la ecografia realizada a la 12ª semana de embarazo El diagnóstico de la anencefalia és 100% seguro através de la ecografia realizada a la 12ª semana de embarazo El diagnóstico és efectuado con 100% de precisión, no ocurriendo falso-positivos, como demonstrado por diversos estudios El diagnóstico és efectuado con 100% de precisión, no ocurriendo falso-positivos, como demonstrado por diversos estudios (Johnson et al, 1997; Isaksen et al, 1998; Lennon & Gray, 1999; Boyd et al, 2000; Rankin et al, 2000; Chatzipapas et al, 1999; Birnbacher et al, 2002; Aubry et al, 2003; Norem et al, 2005; Richmond & Atkins,2005; OMS, 2009).

6 ANENCEFALIA El impacto psíquico és devastador para las mujeres Lloro fácil, Tristeza profunda, Frustración, Indignación, Culpa, Sofrimiento, Pensamientos de muerte. Anencefalia?

7 ANENCEFALIA Impacto sobre la salud mental Depresión riesgo ( 8 veces mayor) Stress psíquico AngústiaCulpa Pensamientos de suicídio Fixación enla imagenen fetal Sofrimiento y tristeza profunda Termination of Pregnancy for Fetal Abnomality incompatible with Life: Women´s Experiences in Brazil.Reproduticve Health Matters Costa e Cols 2005

8 Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos Maternos Polihidrâmnio (50% de los casos) Polihidrâmnio (50% de los casos) Embarazo prolongado (18% de los casos) Embarazo prolongado (18% de los casos) Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos) Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos) Polihidrâmnio (50% de los casos) Polihidrâmnio (50% de los casos) Embarazo prolongado (18% de los casos) Embarazo prolongado (18% de los casos) Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos) Apresentación pélvica y de face – implicaciones (25% de los casos) Wallenburg HC, Wladimiroff JW. The amniotic fluid: polyhydramnios and oligohidramnios. J Perninat Med 1977; 5(6): Romero Rojas N, Sanvhes GL, Pimentel S. Anencefalia. Fronteras med 1995; 122:31. Wallenburg HC, Wladimiroff JW. The amniotic fluid: polyhydramnios and oligohidramnios. J Perninat Med 1977; 5(6): Romero Rojas N, Sanvhes GL, Pimentel S. Anencefalia. Fronteras med 1995; 122:31.

9 Descolamiento prematuro de placenta (3 veces mayor) 1 Descolamiento prematuro de placenta (3 veces mayor) 1 Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 1 Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 1 Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) 1 Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) 1 Retención de placenta (NC) 2 Retención de placenta (NC) 2 Atonia uterina (NC) 2 Atonia uterina (NC) 2 Descolamiento prematuro de placenta (3 veces mayor) 1 Descolamiento prematuro de placenta (3 veces mayor) 1 Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 1 Distócia bi-acromial (6 veces mayor) 1 Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) 1 Ruptura prematura de membranas (3 veces mayor) 1 Retención de placenta (NC) 2 Retención de placenta (NC) 2 Atonia uterina (NC) 2 Atonia uterina (NC) 2 1. Comparado com gestações normais 2. NC – não conhecido 1. Comparado com gestações normais 2. NC – não conhecido Manutención del Embarazo de Fetos Anencefálicos aumentan los riesgos Maternos

10 ANENCEFALIA Riesgos y complicaciones obstétricas Polihidrâmnio 50% Óbito intra uterino23,3% Apresentación anomalas46% Partos de emergencia29,2% Histerectomias pós parto5% Anencephaly and Pregnancy outcome in Iran Gynaecol Obstet, invert, Hitomi e col 2007

11 ANENCEFALIA Riescos y complicaciones obstétricas Partos de anencéfalos em 80 pacientes (Unifesp) Partos de anencéfalos em 80 pacientes (Unifesp) Óbito intra uterino 7% Transfusión de sangre 4,8% Histerectomia 4% Sin intercorrencias 2,8% Abrahão, A R- Gestação de fetos anencefálicos, fatores de risco, diagnóstico e impacto, 2000.

12 La manutención del embarazo eleva el risco de morbi-mortalidad materna La decisión por la interrupción se dá a partir del deseo de minimizar el sofrimiento, cuando la opción és tomada de forma consciente, por medio de reflexión y revisión de creencias y valores. La decisión por la interrupción se dá a partir del deseo de minimizar el sofrimiento, cuando la opción és tomada de forma consciente, por medio de reflexión y revisión de creencias y valores. BENUTE Gláuci Rosana Guerra, NOMURA Roseli Mieko Yamamoto, KASAI Keila Endo, DE LUCIA Mara Cristina Souza, ZUGAIB Marcelo. O aborto por anomalia fetal letal: do diagnóstico à decisão entre solicitar ou não alvará judicial para interrupção da gravidez. Revista dos Tribunais. 859, São Paulo, ano 96, p , maio 2007.

13 Mantener el embarazo aumenta el riesgo de morbi-mortalidad materna El parto de un feto portador de severas malformaciones puede traer agravos físicos y mentales a la mujer y la família. El parto de un feto portador de severas malformaciones puede traer agravos físicos y mentales a la mujer y la família. És antiético negar al casal progenitor la possibilidad de evitar esa situación, y recomendó que, em los países donde esa prática és legalmente aceptable, deve ser ofrecida la antecipación terapéutica del parto siempre que una malformación congénita incompatible con la vida sea identificada durante la avaliación pré-natal És antiético negar al casal progenitor la possibilidad de evitar esa situación, y recomendó que, em los países donde esa prática és legalmente aceptable, deve ser ofrecida la antecipación terapéutica del parto siempre que una malformación congénita incompatible con la vida sea identificada durante la avaliación pré-natal FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Ethical aspects concerning termination of pregnancy following prenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet Jul;102(1):97-8.

14 Médicos que atendieron mujeres embarazadas con fetos anencefálicos y deseavan interrompir el embarazo Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicos Ciência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

15 Mujeres que conseguiram autorización judicial para interrompir el embarazo Diniz D., e col., A magnitude do aborto por anencefalia: um estudo com médicos Ciência & Saúde Coletiva, 14 (Supl 1. 1) : 1619 a 1624, 2009

16 Caso 1 – (Abril 2012) 32 años, em Trabajo de parto, III Gesta, II Partos Normales, Feto Anencefálico Vivo y Polidrâmnio acentuado 32 años, em Trabajo de parto, III Gesta, II Partos Normales, Feto Anencefálico Vivo y Polidrâmnio acentuado ( AU: 45 cm) ( AU: 45 cm) Hizo todo el Pre-Natal desde el início del embarazo y No recibió ninguna información sobre los riesgos de agravo a salud y la posibilidad de ILE Hizo todo el Pre-Natal desde el início del embarazo y No recibió ninguna información sobre los riesgos de agravo a salud y la posibilidad de ILE No fué acompañada por Psicologia No fué acompañada por Psicologia En fasis final del parto, ruptura (explosión) de la bolsa, Parto pélvico - natimorto, DPP, Atonia Uterina, Chock por Hemorragia pós-Parto, Anemia aguda ( Hgb: 4,0 g), Histerectomia, coagulopatia, Politransfusión, Coma ( 6 dias em CTI) En fasis final del parto, ruptura (explosión) de la bolsa, Parto pélvico - natimorto, DPP, Atonia Uterina, Chock por Hemorragia pós-Parto, Anemia aguda ( Hgb: 4,0 g), Histerectomia, coagulopatia, Politransfusión, Coma ( 6 dias em CTI) Alta en lo 10º dia. Alta en lo 10º dia.

17 17 años, I Gesta, Inicia Pré-natal 17 años, I Gesta, Inicia Pré-natal Hace Ecografia: 17 semanas y Anencefalia Hace Ecografia: 17 semanas y Anencefalia Sola en la Internet: Verifica que no hay prognóstico fetal, los riesgos maternos y su derecho a ILE Sola en la Internet: Verifica que no hay prognóstico fetal, los riesgos maternos y su derecho a ILE Solicita antecipación de la consulta de Pré-Natal Solicita antecipación de la consulta de Pré-Natal Nueva Ecografia: 23 semanas y Anencefalia Nueva Ecografia: 23 semanas y Anencefalia Retorna a UBS com la madre y solicitan encaminamiento para ILE Retorna a UBS com la madre y solicitan encaminamiento para ILE Llega con 24 5/7 semanas, atención multidisciplinária y assina consentimiento informado para ILE Llega con 24 5/7 semanas, atención multidisciplinária y assina consentimiento informado para ILE Indución com Misoprostol, que no responde. Programa-se feticídio (feto muerto), en 24 horas Ruptura espontanea de membranas y expulsión de feto con 575 g. Hay retención placentária, Extracción placentária y Legrado uterino, alta 2º. Indución com Misoprostol, que no responde. Programa-se feticídio (feto muerto), en 24 horas Ruptura espontanea de membranas y expulsión de feto con 575 g. Hay retención placentária, Extracción placentária y Legrado uterino, alta 2º. Caso 2 – (Agosto/2012)

18 Caso 3 ( Agosto 2012) 13 años, náuseas, vómitos y dolor bajo vientre, procura AMA, Clínico General dice a la madre al palpar el abdomen: 13 años, náuseas, vómitos y dolor bajo vientre, procura AMA, Clínico General dice a la madre al palpar el abdomen: Su hija está com verminosis, hay que hacer examen protoparasitológico de fezes y prescribe anti-eméticos Su hija está com verminosis, hay que hacer examen protoparasitológico de fezes y prescribe anti-eméticos En la UBS, la Enfermera solicita Teste gravidez: + En la UBS, la Enfermera solicita Teste gravidez: + Se descubre que la menor está embarazada víctima de violación del padrasto, que la cuida enquanto la madre sale a trabajar Se descubre que la menor está embarazada víctima de violación del padrasto, que la cuida enquanto la madre sale a trabajar Solicitan Ecografia (19/07/12): 23 4/7 semanas y Anencefalia Solicitan Ecografia (19/07/12): 23 4/7 semanas y Anencefalia La encaminan a BO y Hospital para ILE La encaminan a BO y Hospital para ILE Nueva Ecografia (20/08/12): 27 4/7 semanas, Anencefalia, Labio leporino bilateral, Raquiesquise, Flexión acentuada coluna, no se verifica estomago fetal, Polidramnio acentuado, AU: 31 cm. Nueva Ecografia (20/08/12): 27 4/7 semanas, Anencefalia, Labio leporino bilateral, Raquiesquise, Flexión acentuada coluna, no se verifica estomago fetal, Polidramnio acentuado, AU: 31 cm.

19 La barrera médica Caso 3 ( Agosto 2012)

20 EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE AL ABORTO LEGAL Hábito de defender o embrión o el feto Temor de ser procesado por infringir la ley y el código de ética Temor de ser discriminado por colegas y la sociedad Desconocimiento de los Derechos Sexuales y Reproductivos, Normas y Reglamientos.

21 Desconocimiento de los agravos y riesgos a la salud física y mental de la mujer Temor de tener complicaciones y de la morbi-mortalidad materna No tiene entrenamiento para ILE del 2º Trimestre ( Interrupción Cirúrgica o Medicamentosa) EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO

22 Aceso no facilitado a Misoprostol en LAC No hay Mifepristona en LAC ( excepción en Mexico) Faltan Protocolos de las Sociedades Científicas GO para ILE en 2° Trimestre y en Anencefalia EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO

23 Problemas estruturales de aceso en los Sistema de Salud Falta definición de Centros de Referencia para ILE 2º Trimestre y Contra-referencia Objeción de consciencia más significativa y profunda en ILE de 2° Trimestre BARRERA SILENCIOSA EL PROBLEMA DEL MÉDICO FRIENTE A ILE DE 2º TRIMESTRE y ANENCÉFALO

24 Aborto en el segundo trimestre Aborto en el segundo trimestre Tan pronto como sea posible y tan tarde como sea necesario


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