MR 3 JOSE ROJAS..   Fiebre y neutropenia es una compliacion comun en ninos quienes reciben quimioterapia por cancer.  Sin embargo hay escasas guias.

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1 MR 3 JOSE ROJAS.

2   Fiebre y neutropenia es una compliacion comun en ninos quienes reciben quimioterapia por cancer.  Sin embargo hay escasas guias del manejo de neutropenia en ninos. Introduccion

3   Neutropenia es definida como un conteo absoluto de neutrofilos de menos de 500/µL, o menos de 1000/µL con un declive anticipado a menos de 500/µL en las 48 horas siguientes.  Neutropenia febril es una temperatura oral de 38.3 C, o una temperatura de mas de 38.0 C de forma sostenida en mas de 1 hora en un paciente con neutropenia. DEFINICION

4  SANGUIJUELAS VS MBE

5  Importancia de saber a que NIVEL estamos.

6  RECOMENDACIONES

7   ESTRATIFICACION DEL RIESGO: Lo primero que hay que hacer es determinar el riesgo del paciente. Presentacion inicial de Neutropenia Febril.

8  Estratificacion del Riesgo

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11   Estratificacion de Santolaya.  Validada en Chile, y es quizas la mas cercana a nuestra poblacion.  Parametros:  Leucemia recidivante.  Quimioterapia en los 7 dias del episodio de NF.  PCR ≥90mg/L.  Hipotension.  Plaquetas ≤ 50000/mm3 Cual podriamos Usar?

12 Risk of invasive bacterial infection (IBI), according to the type of risk and the number of risk factors present at the time of patient enrollment in the study. M. E. Santolaya et al. Clin Infect Dis. 2002;35:678-683 © 2002 by the Infectious Diseases Society of America BAJO RIESGO ALTO RIESGO 1.Plaquetas ≤ 50000/mm3 2.Quimioterapia en los 7 dias. 3.Leucemia recidivante. 4.PCR ≥90mg/L. 5.Hipotension.

13   Obtener hemocultivos al inicio de la Neutropenia Febril (FN) de TODOS LOS LUMENES de los cateteres centrales.  Considerar hemocultivos de sangre periferica junto con los de cateteres centrales.  Considerar Analisis de Orina y Urocultivo en quienes es factible hacerlo (no debe retrasar tratamiento)  Obtener radiografia de torax solo en pacientes sintomaticos. EVALUACION INICIAL:

14   MONOTERAPIA:  Penicilinas antipseudomonas: piperacillin- tazobactam y ticarcillin-clavulanic acid.  Cefalosporina antipseudomona: Cefepime.  Carbapenemes: meropenem o imipenem.  No diferencias en falla de tratamiento, mortalidad o efectos adversos entre ellos. Salvo carbapenemes pueden tener un poco mas de riesgo de colitis pseudomembranosa. Que Antibiotico Usar en ALTO RIESGO ?

15   Existen 2 metanalisis, donde comparan monoterapia vs regimenes que incluyen aminoglicosidos.  Los resultados muestan la NO INFERIORIDAD de la monoterapia. Y hay MAYOR TOXICIDAD en regimenes combinados. Monoterapia vs regimenes con aminoglicosidos

16  Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 May 24; 326(7399): 1111.

17  Beta lactam monotherapy versus beta lactam- aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis BMJ. 2003 May 24; 326(7399): 1111.

18  Monoterapia vs Combinacion. (Efecto en mortalidad) BMJ. 2003 May 24; 326(7399): 1111.

19  Monoterapia vs Combinacion (Falla terapeutica)

20  Monoterapia vs Combinacion (Nefrotoxicidad) NEFROTOXICIDAD

21  Beta lactam monotherapy versus beta lactam- aminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis No aumento en sobrevida con la terapia combinada. Monoterapia con B lactamicos de amplio espectro es mas efectivo que combinacion con Blactamico mas aminoglicosido. La combinacion tiene mas riesgo de nefrotoxicidad

22   Existe un metanalisis donde se compara el manejo hospitalario vs manejo ambulatorio de NF de bajo Riesgo. (Outpatient management of cancer patients with febrile neutropenia: A systematic review and metaanalysis. Ann Oncol 22:2358-2365, 2011)  No hay diferencia en la mortalidad.  En otra revision sistematica de 16 ensayos, no hubo incremento de falla terapeutica en pacientes ambulatorios comparados con hospitalizados, asimismo no hubieron muertes relacionadas a infeccion en los ambulatorios. (Outpatient and oral antibiotic management of low-risk febrile neutropenia are effective in children: A systematic review of prospective trials. Support Care Cancer 20:1135-1145, 2012) Manejo en NF de Bajo Riesgo

23   Si el nino es capaz de tolerar medicamentos orales, considerar tratamiento VO.  En una revision sistematica donde compararon via oral vs parenteral. No encontraron diferencias en falla de tratamiento y no muertes relacionadas a infecciones en quienes tomaron ATB via oral. Los antibioticos orales fueron: Flouroquinolonas (monoterapia); fluoroquinolona+amoxicilina-acido clavulanico; y cefixime. MANEJO DE NF DE BAJO RIESGO (Outpatient and oral antibiotic management of low-risk febrile neutropenia are effective in children: A systematic review of prospective trials. Support Care Cancer 20:1135-1145, 2012)

24   En ninos que responden, descontinuar doble cobertura para Gram Negativo y glicopeptico empirico (si iniciado) luego de 24 a 72 horas si no hay indicacion microbiologica de continuar terapia.  No modificar la terapia empirica SOLO BASADO EN FIEBRE en ninos estables clinicamente.  En ninos con fiebre persistente que estan clinicamente inestables, escalar la terapia inicial para cubrir GRAM NEGATIVOS resistentes, GRAM POSITIVOS, y ANAEROBIOS. Cuando y como la terapia empirica debe ser modificada en NF?

25   Descontinuar antibioticos en quienes: Hemocultivo negativo a 48 horas, afebril por lo menos 24 horas, y en quienes tienen evidencia de recuperacion de medula osea.  En ninos de Bajo Riesgo, considerar descontinuacion de antibioticos, en quienes tienen cultivos negativos a 72 horas y en quienes estuvieron afebriles al menos 24 horas, de forma independiente al status de la medula osea, mientras que el seguimiento adecuado este asegurado.  El Panel sugiere un conteo absoluto de neutrofilos (postnadir) >100/uL como razonable, para una evidencia de recuperacion de la medula osea. Cuando descontinuar antibioticos en NF en Alto y Bajo Riesgo ?

26  ALTO RIESGO: EN QUIENES HAY FIEBRE PERSISTENTE ≥96 horas a pesar de antibioticos de amplio espectro y en quienes hay una neutropenia prolongada esperada (>10 dias)  Leucemia Mieloide Aguda.  Leucemia aguda recidivante.  Quimioterapia altamente mielosupresiva para otros canceres.  Recipientes de Transplante Medula Osea Alogenico.  Mucositis.  Portadores de Cateter Venoso Central.  Exposicion a esteroides.  PCR elevada al 4to dia de NF. Que parametros clinicos indican Alto o Bajo Riesgo de Infeccion Fungica Invasiva en NF persistente ?

27  BAJO RIESGO  Leucemia aguda de riesgo standard.  Linfoma.  La mayoria de tumores solidos.  Proximidad a sitios de construccion, influyen en el riesgo de aspergilosis. Que parametros clinicos indican Alto o Bajo Riesgo de Infeccion Fungica Invasiva en NF persistente ?

28   Monitorizar galactomanano (GM)serico 2 veces por semana en ninos de Alto Riesgo.  Considerar GM en Lavado Bronquio Alveolar y LCR para sustentar el diagnostico de aspergilosis en el CNS o pulmonar.  β -D-glucan, no hay evidencia en ninos.  En ninos de Alto Riesgo con NF >96h, evaluar busqueda de Infeccion Fungica Invasiva, que incluye TAC de torax y imagenes dirigidas a sitios de sospecha de infeccion. Considerar TAC de senos paranasales en ninos mayores de 2 anos. Que parametros clinicos ayudan a identificar una etiologia fungica en NF persistente/recurrente a pesar de tratamiento Antibiotico.

29   En ninos de alto Riesgo de Infeccion Fungica Invasiva (IFI), iniciar tratamiento en fiebre persistente o recurrente de etiologia incierta que no responde a ≥96h de antibioticos de amplio espectro.  En ninos de bajo riesgo IFI, considerar antifungicos en el contexto de NF persistente.  Usar Caspofungin o Anfotericina Liposomal.  No hay datos que guien cuando suspender antifungicos pero el Panel sugiere continuar hasta la resolucion de neutropenia ( conteo absoluto de Neutrofilos >100- 500/uL) Que terapia antifungica empirica usar ? Cuando descontinuar ?

30  MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION