TRASTORNOS DEL CUELLO Y DE LA VIAS RESPIRATORIAS ALTAS.

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1 TRASTORNOS DEL CUELLO Y DE LA VIAS RESPIRATORIAS ALTAS.
POST GRADO EMERGENTOLOGIA TUTOR:DR. JOSE ESPINOLA DISERTANTE:DRA LUZ RAMIREZ OCTUBRE 2015.

2 ■ FARINGITIS Y AMIGDALITIS
Manifestaciones clínicas La faringitis y la amigdalitis virales se manifiestan por fiebre, odinofagia y lesiones petequiales o vesiculosas en el paladar blando y las amígdalas. Estos síntomas suelen acompañarse de tos, rinorrea y congestión. Las infecciones virales por lo general no producen exudados amigdalinos ni adenopatia cervical, excepto las debidas a mononucleosis, influenza (gripe) y sindrome retroviral agudo. La faringitis bacteriana, sobre todo la faringitis por estreptococo hemolitico β del grupo A (GABHS, group A β-hemolytic Streptococcus), se manifiesta por el inicio agudo de fi ebre, infl amacion de la faringe y odinofagia. Los pacientes a menudo muestran eritema amigdalino, exudados y adenopatia cervical anterior dolorosa. Por lo general no se observa tos, conjuntivitis ni rinorrea. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Los criterios de Centor para GABHS son: 1) exudados amigdalinos, 2) adenopatia cervical anterior dolorosa, 3) ninguna tos, 4) fiebre. Muchos expertos recomiendan no administrar antibioticoterapia en pacientes que solo cumplen un criterio o ninguno. En el caso de que se cumplan dos o mas criterios, se recomienda una prueba de antigeno rapida y el tratamiento se basa en los resultados de tal prueba. Para los enfermos que cumplan tres o mas criterios, algunos expertos recomiendan el tratamiento empirico, en tanto que otros aconsejan las pruebas de antigeno rapidas. Es necesario individualizar la necesidad del cultivo faringeo despues de las pruebas rapidas con resultados negativos ya que la tasa de resultados negativos falsos es de 5 a 10%; las calificaciones de Centor mas altas se relacionan con un incremento de la probabilidad de un cultivo faringeo positivo después de una prueba de antigeno rapida negativa.

3 Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Las causas no bacterianas se tratan con cuidados de apoyo: antipiréticos, analgésicos y líquidos IV si el paciente esta deshidratado. 2. GABHS: una sola dosis de penicilina G benzatina, 1.2 millones de unidades IM o penicilina VK, 500 mg por via oral tres a cuatro veces al dia durante 10 dias. En alergicos a la penicilina: macrolido o clindamicina. 3. En los casos moderados a graves se puede considerar la dexametasona, 10 mg por viaoral o IM

4 ABSCESO PERIAMIGDALINO
Manifestaciones clínicas: Algunos individuos tienen aspecto grave y a menudo presentan fiebre, faringitis odinofagia, trismo, disfagia y posiblemente una voz apagada (voz de papa caliente). La amígdala infectada suele estar desplazada hacia la porción interna, lo que origina desviación de la úvula al lado contrario. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Otros trastornos que se deben tener en cuenta son celulitis periamigdalina, mononucleosis infecciosa, absceso retrofaringeo, neoplasias y aneurismas de la arteria carótida interna. En general, el diagnostico se establece por la anamnesis y la exploración física, pero a veces es necesaria la aspiracion con aguja, la tomografia computarizada o la ecografía para confirmarlo. La aspiracion con aguja ofrece la ventaja de que se confi rma el diagnostico y a la vez se trata el trastorno. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente: 1. Aspiración con aguja (aguja calibre 18 o 20) o incision y drenaje despues de anestesia local. 2. Despues de la aspiracion adecuada los pacientes que toleran la via oral pueden darse de alta con antibioticos. Se prescribe penicilina VK (500 mg por via oral cuatro veces al dia) o clindamicina (300 a 450 mg por via oral tres a cuatro veces al dia) durante 10 dias. 3. Se debe solicitar consulta con el servicio de otorrinolaringologia en los casos en los que el medico de urgencias no se sienta comodo al tratarlos.

5 EPIGLOTITIS DEL ADULTO (SUPRAGLOTITIS)
Manifestaciones clínicas: Los pacientes a menudo presentan un antecedente de uno a dos dias de agravamiento de disfagia, odinofagia y disnea (que es peor en la posicion de decubito supino). Es caracteristico que se coloquen en posicion vertical, inclinados hacia delante y pueden mostrar babeo y estridor inspiratorio. Diagnóstico y diagnóstico diferencial La mayoria de los casos se debe a estreptococos, estafi lococos, virus y hongos. El diagnostico se establece por la anamnesis y la exploracion fisica, las radiografias laterales de tejidos blandos del cuello (“signo de huella digital”) o la laringoscopia con endoscopio de fibraoptica. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente: 1. La sospecha de epiglotitis exige la consulta inmediata con el servicio de otorrinolaringología y el médico de urgencias debe estar preparado para establecer una vía respiratoria permeable por medios quirúrgicos. 2. Los pacientes deben permanecer en la posicion vertical. El control inicial de las vias respiratorias consiste en oxigeno humidifi cado, hidratacion IV, vigilancia cardiaca y oximetria de pulso. Se puede administrar heliox como medida temporal. 3. La ceftriaxona, 2 g IV, es el farmaco de primera opcion que se recomienda. Los esteroides (metil-prednisolona, 125 mg IV) pueden reducir la infl amacion de las vias respiratorias y el edema. 4. La intubación endotraqueal se lleva a cabo de preferencia en el quirofano.

6 ABSCESO RETROFARINGEO
Manifestaciones clínicas Los síntomas frecuentes consisten en faringitis, fiebre, tortícolis y disfagia. Asimismo, algunos individuos se quejan de dolor del cuello, voz apagada, adenopatia cervical e insuficiencia respiratoria. El estridor es mas frecuente en los niños. Diagnóstico y diagnóstico diferencial La tomografia computarizada del cuello intensifi cada con medio de contraste intravenoso es la prueba idonea y permite distinguir entre celulitis y un absceso. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Se solicita consulta inmediata con el servicio de otorrinolaringología y se administra el tratamiento de la vía respiratoria que sea necesario. 2. En adultos, clindamicina, 600 a 900 mg IV o ampicilina/sulbactam, 3 g IV.

7 ANGIOEDEMA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Manifestaciones clínicas El angioedema se manifi esta como una tumefaccion no depresible, no pruriginosa de lascapas subcutanea y dermica profunda (mucosa) de la piel. Puede afectar cara, labios, lengua y laringe y avanzar con rapidez. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El diagnostico se establece por las manifestaciones clinicas. Las causas frecuentes son reaccion de hipersensibilidad tipo 1 mediada por IgE, defi ciencia de inhibidor de esterasa de C1- (hereditaria o adquirida), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina-1 (ACE-I) inducido e idiopatico. La laringoscopia con instrumento de fi bra optica ayuda a identifi car mejor la magnitud del edema laringeo. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Tratamiento de la vía respiratoria y consulta con el servicio de otorrinolaringologia, si es necesario, segun la gravedad de la insuficiencia respiratoria. 2. Epinefrina, solucion al 1:1000, 0.01 mg/kg (maximo 0.3 mg) administrados por via intramuscular, repetidos cada 5 min si es necesario. Otros fármacos que se deben administrar son difenhidramina, 50 mg IV, ranitidina, 50 mg IV, metilprednisolona, 125 mg IV. Los pacientes con deficiencia de inhibidor de esterasa de C1 y angioedema inducido por ACE-I no suelen responder a los fármacos antes señalados. 3. Hay que interrumpir cualquier fármaco desencadenante potencial (ACE-I). Los pacientes con resolucion completa de los sintomas pueden darse de alta despues de 3 a 4 h de observacion. 4. En la actualidad varios farmacos nuevos se encuentran en estudios clinicos para el tratamiento de angioedema hereditario (HAE, hereditary angioedema) y angioedema inducido por ACE-I. Los farmacos autorizados hoy para el tratamiento de HAE agudo en Estados Unidos son Berinert (inhibidor de la esterasa de C1 humano), 20 unidades por kilogramo, alrededor de tres frascos en la persona promedio, y Ecallantide, 30 mg por viasubcutanea en tres inyecciones de 10 mg.

8 TRAUMATISMO LARÍNGEO Diagnóstico y diagnóstico diferencial:
Las lesiones laríngeas pueden manifestarse por disfonía, disnea, estridor, disfagia, hemoptisis y afonía. La exploración física puede revelar hipersensibilidad dolorosa de la porción anterior del cuello, desplazamiento de la tráquea o enfisema subcutáneo. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Hay que considerar la nasofaringolaringoscopia con endoscopio de fibra óptica, con el paciente en posicion vertical, para valorar la integridad de las vías respiratorias en los casos en que se sospeche afectación de las mismas. Si el individuo puede tolerar la posición de decúbito supino, se obtiene una CT del cuello; sin embargo, ante la posibilidad de obstrucción no se debe dejar solo al enfermo en el tomografo. Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. Si la vía respiratoria laríngea esta ilesa y hay indicaciones para intubación endotraqueal, se lleva a cabo directamente o con el paciente despierto con un broncoscopio de fibra óptica. Hay que tener cautela al utilizar la intubación en secuencia rápida. 2. El medico de urgencias debe estar preparado para llevar a cabo una traqueostomia. Se evita la cricotirotomia si hay indicios de lesión de la laringe