Síndrome depresivo Dr. Alejandro Díaz Martínez.

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1 Síndrome depresivo Dr. Alejandro Díaz Martínez.

2 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Es un síndrome con alto índice de frecuencia en la consulta diaria: De cada 10 pacientes que acuden al médico general uno padece depresión.

3 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Hospitales generales del país: alta prevalencia de depresión. Hospital Español, servicio de psiquiatría: prevalencia del 66%. Servicios de medicina interna y pacientes crónicos 38% y 48%, respectivamente.

4 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Unidades de primer nivel de atención: 40 de cada 100 pacientes con problemas médicos presentan trastornos afectivos como cuadro acompañante o principal.

5 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Programa de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM: En 1998 el síndrome depresivo ocupó el primer lugar entre todos los diagnósticos con un 49 % (cifra cercana a la reportada por centros similares de Canadá e Inglaterra).

6 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Caraveo y cols. (1999): mostraron, en encuesta en hogares en México que la prevalencia de trastornos depresivos (incluyendo distimia) fue del 12% en población adulta de 18 a 65 años.

7 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Díaz y cols. (1999): Estudio en el estado de Querétaro mostró que los trastornos afectivos ocuparon el segundo lugar después de los trastornos de ansiedad con una prevalencia del 10.2%.

8 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Estudios a nivel internacional: prevalencia al momento de la entrevista es del 3 %, y a lo largo de la vida oscila entre el 15% y el 18%. OMS: En centros de atención primaria en 14 países se señaló una prevalencia mayor al 10%.

9 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia a lo largo de la vida. Autor año % Angst Wacker Kessler y cols

10 DEPRESIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Weissman (1978): Las mujeres trabajadoras deprimidas tienen menor rendimiento en casi todas las áreas de funcionamiento laboral y de pareja. Kessler: Las personas con historia de depresión mayor tienen déficits más altos en el funcionamiento marital, en actividades recreativas y mayor dependencia ecónomica.

11 DEPRESIÓN REPERCUSIONES
Entre 27 y 35 % de los pacientes deprimidos, se presenta incapacidad social grave, por lo que no están en posibilidades de llevar una vida adecuada en las áreas familiar, social y laboral.

12 DEPRESIÓN REPERCUSIONES
Las tasas de mortalidad por depresión son entre dos y tres veces más altas que en la población general, en mujeres y hombres respectivamente por: a.-Mayor susceptibilidad a las enfermedades. b.-Mayor tendencia a los accidentes. c.-Mayor probabilidad de suicidio.

13 DEPRESIÓN REPERCUSIONES
Suicidio Entre el 45% y el 70% de los sujetos que se suicidaron, sufrían depresión. 15% de los pacientes deprimidos se suicidarán.

14 DEPRESIÓN REPERCUSIONES
Murray (1996): Estudios recientes reportan que la depresión ocupa el 4to lugar entre las enfermedades más discapacitantes y se estima que para el año 2020 será la segunda causa de morbilidad.

15 DEPRESIÓN REPERCUSIONES
Mueyer y León: Los pacientes deprimidos tienen menor posibilidad de tener trabajo, disminución de ingresos, menos posibilidades de casarse, malas relaciones conyugales y se sienten menos satisfechos sexualmente.

16 DEPRESIÓN DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la depresión es eminentemente clínico, basado en los signos y síntomas recopilados en la historia clínica.

17 DEPRESIÓN ASPECTOS GENERALES
A pesar de la alta prevalencia de los trastornos depresivos en personas de todas las edades y culturas, se calcula que más del 50% de ellas permanecen no diagnosticadas o inapropiadamente tratadas.

18 Cuadro clínico de la depresión (1)
Síntomas afectivos • Tristeza • Dificultad o incapacidad para disfrutar de situaciones o eventos que habitualmente le despertaban alegria o gozo con disminucion o perdida de interes, hacia los mismos y hacia la vida (anhedonia). • Disminucion o batimiento del animo • Abulia • Desesperanza • Melancolia • Ansiedad • Sentimientos de culpa • Sentimientos de vergüenza y autodesprecio • Irritabilidad • Intranquilidad • Disforia Síntomas cognoscitivos • Dificultad para concentrarse • Disminucion del rendimiento intelectual • Incapacidad para afrontar y resolver problemas cotidianos • Pesimismo • Ideas de minusvalia • Autorreproches • Indecisiones o dudas exageradas • Fallas para hacer un juicio realista de si mismo • Pensamiento obsesivo • Ideas de culpa, vergüenza, pecado, etc. • Pensamientos autodestructivos • En depresiones severas, el contenido puede ser delirante

19 Cuadro clínico de la depresión (2)
Síntomas conductuales • Aspecto de abatimiento, predominando los musculos flexores y aductores sobre los extensores y abductores • Faltas al trabajo • En estudiantes: disminucion del rendimiento escolar • Alcoholismo, farmacodependencia • Intentos de suicidio • Retardo psicomotor, inhibicion en actividades fisicas y en el habla • Cuando la ansiedad es importante: inquietud e hipermovilidad pudiendo llegar a la agitacion motora Síntomas psicofisiológicos • Trastornos en el sueño, el despertar temprano durante la madrugada es la alteracion mas frecuente • Cambios en el apetito: Anorexia o Hiperorexia • Cambios en el peso corporal • Disminucion de la energia en general: cansancio fácil, in cumplimiento de las labores habituales • Disminucion del deseo sexual • Constipacion • Cefalea • Mareos • Halitosis • Molestias somáticas

20 DEPRESIÓN COMORBILIDAD
Weissman (1996): Es alta la frecuencia de los trastornos depresivos con otros trastornos médicos y psiquiátricos. Conte y Karasu (1992), Howland (1993), Marin (1993):La comorbilidad es frecuente con trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y somatomorfos, así como con tastornos de personalidad y enfermedades médicas crónicas

21 DEPRESIÓN COMORBILIDAD MÉDICA
DEPRESIÓN Y CÁNCER La mitad de los pacientes con cáncer tienen manifestaciones afectivas del tipo de las reacciones de ajuste con depresión. El manejo psicológico en pacientes médicamente enfermos, reduce la ansiedad y la depresión y promueve una mayor supervivencia en pacientes con cáncer de mama, linfoma y melanoma.

22 DEPRESIÓN COMORBILIDAD MÉDICA
DEPRESIÓN Y DOLOR . Hay una asociación entre dolor y depresión. El dolor crónico es la expresión somática de una depresión no detectada. O bien, la depresión es una consecuencia del dolor crónico.

23 DEPRESIÓN COMORBILIDAD MÉDICA
DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La depresión mayor se presenta en tasas altas en pacientes con infarto del miocardio, arritmias ventriculares e insuficiencia cardiaca congestiva. La depresión mayor aumenta el riesgo de desarrollar cardiopatía coronaria y aumenta la mortalidad después del infarto al miocardio.

24 Medicamentos que pueden causar depresión (1)
Antihipertensivos y fármacos para el corazón: Betanidina Guanetidina Metoserpidina Propanolol Clonidina Hidralacina Nifedipino Reserpina Digital Isosorbida Oxprenolol Veratrum Diltiasem Lidocaína Prazosin Enalapril Metildopa Procainamida Sedantes e hipnóticos: Barbitúricos Cloracepato Etanol Narcóticos Benzodiacepinas Clormetiadol Hidrato de cloral Esteroides y hormonas: Corticosteroides Danazol Hormonas tiroideas Prednisona Contraceptivos orales Esteroides anabólicos Norestisterona Triamcinolona Estimulantes e inhibidores del apetito: Anfetamina Fenfluramina Diatilpropion Fenmetracina Psicotrópicos: Butirofenonas Fenotiacinas Agentes neurológicos: Acido valproico Bromocriptina Levodopa Pergolida Amantadina Carbamacepina Metosuximida Tetrabenacina Baclofen Fenitoína

25 Medicamentos que pueden causar depresión (2)
Analgésicos y fármacos antiinflamatorios: Bencidamina Ibuprofeno Fenacetina Opiaceos Fenoprofeno Indometacina Fenilbutazona Pentazocina Fármacos antibacterianos, antivirales y fungicidas Acido nalidixco Cicloserina Griseofulvina Sulfonamidas Ampicilina Clotrimazol Isoniacida Tetraciclina Aciclovir Dapsona Metronidazol Tiocarbanilida Norfloxasina Estreptomicina Nitrofurantoína Ofloxasina Etinamida Sulfametoxazol Antineoplásicos: C-Aspariginasa Bleomicina Mitramicina Vincristina 6-Azauridina Interferón alfa Trimetroprim Zidovudina Fármacos diversos: Acetozolamida Disulfiram Lisergida Salbutamol Anticolinesterasas Etretinato* Mebeverina Teofilina Cimetidina Fenilfrina Meclicina Tiazidas* Ciprohepatina Fenilpropanolamina Metoclopramida* Ranitidina Colina Fentermina Metisergida Difenoxilato Isotretinoína Pizotifén Otros: Flunarizina *Depresión grave y/o acompañada de ideas suicidas, Adaptado de Cummings JL: Clinical Neuropsychiatry, p.187.Grune & Orlando, 1985

26 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS
1.- Variables de la arquitectura del sueño. a.-Latencia al primer episodio de sueño MOR. *Menor a 60 nins. (Prevalencia 50-90%). *Normal: mins. Después del primer episodio de etapa 2 del sueño.

27 MODELO PSICOLÓGICO EXPERIMENTAL
Tesis Etiológica: El sujeto, en el curso de su vida, aprende a comportarse en forma depresiva. Mecanismo etiopatogénicos: Por miedo a enfrentarse a otros estímulos más dolorosos, elige sin que intervenga su voluntad, el comportamiento depresivo, por que resulta menos doloroso y además encuentra pequeñas recompensas.

28 MODELO NEUROFISIOLÓGICO
Tesis Etiológica: Reacción exagerada de alerta debido a la acumulación de sodio intracelular en las neuronas diencefálicas. Mecanismo etiopatogénicos: Alteración funcional y reversible de los circuitos de conducción del diencéfalo.

29 MODELO BIOQUÍMICO FARMACOLÓGICO
Tesis Etiológica: Alteración de la neurotransmisión. Dominio de los transmisores colinérgicos sobre las monoaminas en el S.N.C. Mecanismo etiopatogénicos: Depresión de las monoaminas en el S.N.C. y predominio de los transmisores colinérgicos.

30 MODELO PSICOANALÍTICO
Tesis Etiológica: Pérdida simbólica o real de un objeto con el cual se estableció durante la infancia una relación ambivalente. Mecanismo etiopatogénicos: La agresividad del sujeto en vez de manifestarse hacia el medio exterior se vuelca contra él. El instinto agresivo se convierte en afecto depresivo.

31 MODELO GENÉTICO Tesis Etiológica:
En algunos cuadros depresivos se han podido aislar dos tipos de transmisión genética: poligenético y dominante. Este último puede estar ligado al cromosoma X o a un gen autosómico dominantes. Mecanismo etiopatogénicos: El individuo nace con una susceptibilidad de mayor o menor grado que podrá o no expresarse en el curso de su vida.

32 MODELO SOCIOLÓGICO Tesis Etiológica:
Eventos desafortunados de la vida que producen una crisis en el sujeto, por considerar que no está cumpliendo con las expectativas de la sociedad y por poner en peligro el papel que desempeña en ésta. Mecanismo etiopatogénicos: Pérdida del estatus social y como consecuencia, del sentimiento de autoestima.

33 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS
3.- Bioquímicos. a.- Niveles de ácido homavanílico (HVA) en LCR: Normal: nmol/l Deprimidos:130 nmol/l b.- Niveles urinarios de MHPG (24 hrs) : Normal: mcg en 24 hrs. Deprimidos: mcg en 24 hrs.

34 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS
d.- Niveles de prostaglandinas en saliva: Controles: PGD2: 146 pg/ml, PGE2: 203 pg/ml, PGF2 alfa: 152 pm/ml Deprimidos: PGD2: 531 pg/ml,PGE2: 709pg/ml, PGF2 alfa: 639 pm/ml.

35 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS
g) Niveles plaquetarios de la actividad de la monoaminooxidasa h) Densidad de sitios de unión para imipramina en plaquetas i) Velocidad máxima (Vmax) de recaptura de serotonina plaquetaria j) Densidad de receptores para glucocorticoides en linfocitos k) Disminución de la producción de AMPc por la estimulación de receptores beta de linfocitos con isoproterenol l) Disminución de la respuesta (estimulación) linfocitaria inducida por mitógenos

36 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS

37 DEPRESIÓN MARCADORES BIOLÓGICOS

38 Fármacos Antidepresivos Disponibles en México
Nombre Genérico Dosis Diarias Habituales (mg) Tiempo de vida media (h) [incluye metabolitos activos] ISRSs Citalopram (Seropram) Escitalopram (Lexapro) Fluoxetina (Prozac, Fluoxac) Paroxetina (Paxil, Aropax) Sertralina (Altruline,Sertex) 20-60 10 50-200 35 72 [144] 20 26 [66] ISRS y NA Venlafaxina XR (Effexor) Duloxetina 75-225 60 3-7 Inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina Anfebutamona (Wellbutrin) 14 Modulador de la serotonina y noradrenalina Mirtazapina (Remeron) 15-45 Tricícliclos y tetracíclicos Amitriptilina (Anapsique) Clomipramina (Anafranil) Doxepina (Sinequan) Imipramina (Tofranil, Talpramin) 75-300 75-250 15,6 [26,6] 32 [69] 16,8 7,6 [17,1]

39 Fármacos Antidepresivos Disponibles en México
Nombre Genérico Dosis Diarias Habituales (mg) Tiempo de vida media (h) [incluye metabolitos activos] Otros Tricícliclos y tetracíclicos Maprotilina (Ludiomil) Mianserina (Tolvon) 75-225 30-90 43 14-17 Inhibidores de la monoaminooxidasa MAO-A reversible Moclobemida (Aurorex) 5

40 Efectos adversos asociados con antidepresivos
Clase Antidepresivos Sedación Efectos Hipotensión Aumento anticolinérgicos ortóstica de peso ADTs Amiptriptina +++ Imipramina ++ Nortriptina + Desipramina ISRs Fluoxetina - Sertralina Paroxetina 0/+ Paroxetina CR ISRD y NA Bupropion (Anfetobutamona) ISRS y NA Venlafaxima M de S y NA Mirtazapina

41 DEPRESIÓN TRATAMIENTO
Consideraciones que recomiendan fuertemente la medicación de mantenimiento: Tres o más episodios de un trastorno depresivo mayor. Dos episodios de trastorno depresivo mayor, aunados a cualquiera de las siguientes características: - Historia familiar de trastorno bipolar. - Antecedente de recurrencia al año de descontinuación. - Historia familiar de depresión mayor recurrente. -Inicio temprano (antes de los 20 años) del primer episodio. -Ambos episodios muy severos, repentinos, amenazadores de la vida en los últimos 3 años. 289