Www.iets.org.c o Miembro de: International Network of Agencies for Health Technology Assessment Guidelines International Network - (GIN) Red de Evaluación.

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1 www.iets.org.c o Miembro de: International Network of Agencies for Health Technology Assessment Guidelines International Network - (GIN) Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de las Américas Health Technology Assessment International PASOS, RETOS Y DESAFIOS DE LA INSTITUCIONALIZACION DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS EN SALUD Héctor Eduardo Castro Jaramillo MD, MSc, PhD Director Ejecutivo IETS

2 www.iets.org.c o »El proceso del cambio de políticas »El abordaje heurístico »Motivadores, Barreras y facilitadores »Retos y desafíos »Conclusiones Contenido

3 www.iets.org.c o El proceso del cambio de políticas »Modelos racionales: “lo que debe hacerse” (Simon, 1957) »Cambios incrementales: “avanzar poco a poco” (Lindblom, 1959) »Escaneo mixto: inspección amplia y enfoque en un solo componente del problema (Etzioni, 1967)

4 www.iets.org.c o El abordaje heurístico- pasos incrementales Abordaje heurístico »Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Formulación política de ETES »Implementación política de ETES »Seguimiento

5 www.iets.org.c o El abordaje heurístico- pasos incrementales Abordaje heurístico »Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Formulación política de ETES »Implementación política de ETES »Seguimiento

6 www.iets.org.c o Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Agenda política, los temas a discutir o abordar »¿Por que las cosas llegan a la agenda política? (Grindle & Thomas, 1991) Más problemas que soluciones Tiempo, energía y recursos del gobierno limitados Tiempos de “crisis” (percepción depende de contexto)

7 www.iets.org.c o Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Establecimiento de agenda como una tarea usual de los políticos (Berger & Luckman, 1975) Escaneo, priorización y resolución »El modelo de Hall (Hall y cols, 1975) Legitimidad, factibilidad y apoyo »El modelo de Kingdon (Kingdon, 1984) Los “empresarios políticos” (policy entrepreneurs) Ventanas de oportunidad Las tres ramas: problema, política (solución), política (apoyo)

8 www.iets.org.c o »1993 Reforma salud. Paquete explicito de beneficios aseguramiento social obligatorio. »Inequidades POS C y S »Cobertura cercana al 96% (MSYPS, 2012). GTS 6,5- 7,4% PIB »Varios indicadores de desempeño han mejorado después de la RS (OMS y OPS y Escobar, 2005). »Lista de coberturas no actualizada regularmente de acuerdo a la disponibilidad de nuevas tecnologías. »Mandatos de jueces y la corte para dar coberturas excepcionales (algunos “necesarios” y otros “innecesarios”) no presupuestados 47 Millones habitantes UMIC- PIB pc (ppp) USD $10,110. Fuente WB 2012 El contexto local y la creación del IETS

9 www.iets.org.c o »Intervención judicial a favor de los pacientes ha generado inestabilidad financiera. Cobertura basada en “necesidad percibida” y “pertinencia”. »Coberturas excepcionales (20- 25% de GTS en 2010) beneficiando solo a cerca de 500.000 ciudadanos (1,1% de la población)... Muchas veces los de mayor nivel educativo y de quintiles altos. »Además de esto la corte en 2008 T760 solicitó igualar planes de beneficios y actualización del contenido del plan. »Gobierno desde 2010 ha tomado diferentes medidas para subsanar la crisis y fortalecer estructura institucional. A finales de 2009 un déficit de cerca de COL $2 billones declarado por el Gobierno El contexto local y la creación del IETS

10 www.iets.org.c o »En Diciembre de 2011 POS actualizado. Criticas respecto a métodos y uso de evidencia. »Julio 2012 igualación contenidos del POS RC y RS. »Con el fin de apoyar la toma de decisiones en salud basadas en evidencia a finales de 2012 el MSYPS creó al IETS. El contexto local y la creación del IETS

11 www.iets.org.c o Análisis de contexto y la creación del IETS Fuente: Castro, HE 2010 para LSHTM

12 www.iets.org.c o Rama problema Problem stream Rama Normativa Policy stream Rama Politica Politics stream Ventana de oportunidad 2 La llegada de la ETES a la agenda Desde 2004 costos inflacionarios e incremento de corturas excepcionales. El Gobierno empieza a considerar la conformacion de una unidad coordinadora de ETES 2008 T760 intervenir factores estructurales 2008 Diseño de la Guía de Guías Inicio 2009 crisis al interior del sistema amenazando sostenibilidad Mitad 2009 interes en los metodos usados por NICE, apoyo tecnico al Gobierno Final 2009 controversial Decreto de emergencia social Gobierno anterior Ventana de oprtunidad 1 2007 Creación de la CRES Mitad de 2010 el Sistema es considerado insostenible, servicios NO POS 20- 25% GTS 2011 Ley 1438 autoriza al MPS creación del IETS Final de 2010 cambio de Gobierno 20102011200720062004200520092008 Inicio de 2010 Decreto de emergencia social declarado inexequible Source: Based on Kingdon model- 1984 by Castro HE, 2011 work in progress 2012 2012 CRES abolida por falta de legitimidad 2013 actialización POS uso ETES x IETS 2013 2012 IETS empieza a funcionar

13 www.iets.org.c o Análisis de Actores »¿Quién (es) establece(n) la agenda? El gobierno Grupos de la sociedad civil: Grupos de interés (o de presión) Grupos seccionales Red de interés ONGs Los medios de comunicación

14 www.iets.org.c o Análisis de Actores »¿Cómo se analizan los actores? Prospectivamente Retrospectivamente »¿Qué se les analiza a los actores? Poder Interés Posición Compromiso

15 www.iets.org.c o Análisis de Actores ¿Cómo se hace? »Identifique los actores: aquellos potencialmente afectados (+ o -) o que pudieran movilizarse. En ETES- industria, aseguradores, prestadores, profesionales, pacientes, gobierno, etc »Evalúe: Poder: recursos tangibles (votos, capital, infraestructura, afiliados) e intangibles (legitimidad, acceso a medios, decisores políticos) Interés: no siempre fáciles de identificar (debates, opiniones, etc) Posición: a favor, en contra o neutrales Compromiso: importancia del tema respecto a otras prioridades, potencial de invertir recursos a favor o en contra

16 www.iets.org.c o Análisis de actores y la creación del IETS Fuente: Castro, HE 2010 para LSHTM

17 www.iets.org.c o Diseño de estrategias políticas Roberts y cols 2004 consideran que la factibilidad política depende de la posición, poder, numero y percepción de los actores. »Estrategias de posición: vía negociación puede cambiarse la posición de los actores. Pej: cambiando solo una parte de la política (Universidades como centros evaluadores), tratos en los que se renuncia a algo y se acepta algo (No hacer GPC largas), haciendo promesas (no atraer a todos los profesores de las Us), amenazas también pueden servir (no acoger recomendaciones técnicas resulta en no aval del IETS). »Estrategias de poder: estrategias para afectar la distribución de recursos. Pej. Apoyar a los que apoyan con financiamiento, personal, instalaciones, información para fortalecer capacidades, acceso a los tomadores de decisión y a los medios, relaciones publicas enalteciendo su estatus. A los oponentes sugieren los autores desafiar su legitimidad, experiencia, motivadores, mostrándolos como con interés particular, negándose a cooperar o compartir información con ellos, reducir el acceso a tomadores de decisión.

18 www.iets.org.c o Diseño de estrategias políticas »Estrategias de numero de jugadores: buscan impactar el numero de actores involucrados en el tema, énfasis en movilizar a los neutrales y desmovilizar opositores. Pej: informándoles del posible impacto de la política, persuadir al grupo de que la política tendría un impacto distinto al esperado, dividir a los oponentes o identificar sub- grupos en su interior con intereses distintos, cambiar el lugar concertado de una reunión. »Estrategias de percepción: existen varias técnicas para para alterar precepciones. Pej: los datos y los argumentos pueden servir para cuestionar la relevancia del problema, la economía, filosofía, epidemiologia todas sirve, las asociaciones pueden servir para incrementar la aceptabilidad social, disociar temas controversiales de las ideas puede ser útil, usar celebridades y sentimientos nacionalistas.

19 www.iets.org.c o “Public entrepreneurship” is the process of introducing innovation—the generation, translation, and implementation of new ideas—into the public sector. “Policy entrepreneurs” are public entrepreneurs who, from outside the formal positions of government, introduce, translate, and help implement new ideas into public practice.” Roberts & King, 1991 Policy champions y champion institutions

20 www.iets.org.c o »Los “empresarios políticos” (policy entrepreneurs) también conocidos como policy champions dispuestos a invertir esfuerzo y recursos pueden ser útiles para el éxito de la iniciativa. »Las policy champion institutions son relevantes »En el caso de IETS en Colombia: Colciencias MSPS BID NICE Centros académicos Hospitales universitarios Policy champions y champion institutions

21 www.iets.org.c o 21 Policy champions y champion institutions

22 www.iets.org.c o El abordaje heurístico- pasos incrementales Abordaje heurístico »Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Formulación política de ETES »Implementación política de ETES »Seguimiento

23 www.iets.org.c o Referenciaci ón internaciona l FICHAS Entrevistas y grupos focales Análisis Legislativo Diseño IETS Contexto Colombiano Literatura indexada Formulación de política

24 www.iets.org.c o Oct 2010 -“Proyecto FICHAS” BID »Comparó prácticas de reembolso para medicamentos en Colombia con prácticas en Reino Unido, Holanda, Australia y USA (Medicaid) Hallazgos »En decisiones de cobertura son importantes: Las instituciones independientes Los procesos transparentes y participativos El acceso a grandes bases de evidencia »Comunmente se restringe el acceso a poblaciones mas pequeñas a las incluidas en el registro sanitario con decisión de cobertura »Uso frecuente de mecanismos para garantizar la compra eficiente y el acceso Formulación de política

25 www.iets.org.c o Febrero-Junio 2011. Proyecto BID-NICE international/IECS. Referenciación de mejores prácticas de Evaluación de Tecnologías »Reino Unido, Australia, Holanda, Alemania, Brazil, Chile y Uruguay »7 dominios: Contexto: regulación e investigación Legal: establecimiento de la organización y el rol del sistema judicial Financiación de la(s) entidad(es) del sistema de priorización Metodologías usadas para evaluación de tecnologías Capacidad (recurso humano) Retos Formulación de política

26 www.iets.org.c o ¿Existe un plan de beneficios financiado con dineros públicos? ¿Existe una lista positiva o negativa de tecnologías y servicios financiados con dineros públicos? HolandaAlemaniaReino UnidoAustralia Seguros de salud universales obligatorios Seguros complementarios voluntarios Definición de paquetes es una decisión política y se realiza en forma centralizada por Ministerio de salud “hospitalizaciones/tratamien tos curativos que esten de acuerdo con el estado de la ciencia actual” Seguros de salud universal obligatorio Seguros complementarios voluntarios No hay lista positiva de beneficios. Listado negativo no exhaustivo desde 2003 Sistema de salud universal financiado con impuestos Cubre todo el cuidado “necesario” y “apropiado” Listado negativo no exhaustivo desde 1999 Seguro de salud público (Medicare) financiado por impuestos Subsidios son limitados a servicios incluidos en paquete de servicios Listado negativo de servicios

27 www.iets.org.c o ¿Son usadas las evaluaciones de tecnología en la priorización en salud? HolandaAlemaniaReino UnidoAustralia Si, ETES son usadas para informar la toma de decisiones sobre los beneficios a incluir en el plan. Para medicamentos el proceso es más elaborado Desde el 2005, nuevos medicamentos con un precio “premium” que no son similares a productos existentes y ofrecen beneficio terapeutico van a ETES Si, reportes sobre efectividad clinica informan decisiones del comite conjunto federal (G-BA) Costo-efectividad y analisis de impacto presupuestal son utilizados solo para ayudar a definir el precio techo reembolsable Si, la relación incremental de costo-efectividad se utiliza para determinar que tecnologías y servicios son pagados por el NHS Impacto presupuestal es usado para priorización e implementación Informa negociaciones de precios con industria Si, efectividad clínica y relación incremental de costo-efectividad se utiliza para informar incluciones de drogas en el PBS (Pharmaceutical Benefits Scheme) Informa negociaciones de precios con industria

28 www.iets.org.c o ¿Que instituciones realizan Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETES) y Guías de Práctica Clínica (GPC)? ¿Cuál es el caracter legal de su trabajo? HolandaAlemaniaReino UnidoAustralia Las ETES y las GPC se realizan de manera descentralizada y no existe una entidad nacional Junta de aseguramiento en salud (CVZ) evalua y recomienda al Ministerio de Salud IQWiG (creado en el 2004) es comisionado por Comité Conjunto Federal (GB-A) o Ministerio de Salud IQWiG evalua y emite recomendaciones al GB-A que no son vinculantes DIMDI realiza ETES y mantiene base de datos de todas las ETES realizadas NICE fue creado en 1999, es una organización pública e independiente Las decisiones de NICE son vinculantes (recomendaciones positivas sobre tecnologías individuales son un derecho constitucional para p acientes) El PBAC y el MSAC son comités independientes creados en 1953 y en 1998 El PBAC y el MSAC emiten recomendaciones al Ministerio de Salud sobre las tecnologías que deben ser subsidiadas por Medicare

29 www.iets.org.c o ¿Cómo están financiadas las instituciones que realizan (ETES)? HolandaAlemaniaReino UnidoAustralia El CVZ es una organización gubernamental financiada por impuestos IQWiG es una organización pública financiada por contribuciones de las aseguradoras del seguro de salud básico (contribuciones por tratamientos ambulatorios y hospitalarios) NICE es financiado por el Departamento de Salud con impuestos El PBAC y el MSAC son financiados con impuestos federales

30 www.iets.org.c o ¿Tamaño del presupuesto y de la planta de la entidad(es) que realiza(n) ETES? HolandaAlemaniaReino UnidoAustralia CVZ cuenta con 60 empleados para su trabajo de informar la toma de decisiones sobre los beneficios del plan IQWiG inicio con 11 empleados en el 2014. Planta actual de 111 empleados DIMDI cuenta con planta actual de 24 empleados Presupuesto de 8m EUR para IQWiG en 2005. En 2010, 13m (0,0076% del presupuesto del seguro de salud básico) DMDI: 750,000 EUR año NICE inicio con 20-30 empleados en los primeros 2 años. Planta acutal de más de 500 personas Presupuesto actual de £60m – el equivalente al 0.6% del presupuesto annual del NHS PBAC cuenta con 18 miembros

31 www.iets.org.c o »Independencia »Métodos rigurosos (aunque varían según contexto) »Empiezan pequeñas y crecen »Estructura de gobierno que promueva credibilidad »Efecto vinculante de las recomendaciones (según contexto) »Financiación primordialmente publica »Capacidad local »Balance in-house y externo Hallazgos referenciación de mejores prácticas para ETES

32 www.iets.org.c o »La ETES deben: ser un ejercicio neutral y transparente incorporar metodos apropiados para evaluar costos y beneficios caracterizar explicitamente la incertidumbre alreadedor de los resultados Involucrar activamente todos los actores claves Buscar activamente toda la información disponible »La implementación de los resultados de las ETES debe ser monitorizada »La relación entre el resultado de las ETES y el proceso de toma decisiones debe ser transparente y claramente definido Mejores prácticas para la realización de ETES Adaptación en Español de Drummond MF y cols, 2008

33 www.iets.org.c o Resultados grupos focales y entrevistas semi-estructuradas (1) El IETS es “necesario” para mejorar la eficiencia del sistema Es vital que el IETS haga parte de un “sistema articulado” No hubo consenso en relación a la naturaleza (público, privado, mixto) pero si frente a la “independencia técnica de intereses políticos y del sector privado” Se recomienda un organismo “único, central y nacional”

34 www.iets.org.c o Resultados grupos focales y entrevistas semi-estructuradas (2) La selección de tópicos debe incluir información de múltiples fuentes ETES deben ser contratadas con universidades para crear capacidades técnicas en este sector El IETS debe evaluar al menos 5 aspectos: seguridad, eficacia, efectividad, utilidad e impacto económico (eficiencia) El elemento más crítico es el No-POS

35 www.iets.org.c o »Relación entre precios, ETES y el plan de beneficios »Respaldo político y técnico para el IETS, soportado por participación transparente de los actores del sistema, incluyendo procesos de apelación »Apoyo del gremio médico para el establecimiento del IETS y el sistema de priorización »Integración entre ETES y GPC »Modificación de a estructura de los CTCc en los tiempos apropiados Factores de éxito sugeridos

36 www.iets.org.c o »No debe haber superposición de funciones entre el IETS y la CRES »Cargar al IETS con funciones que le impidan desempeñar su misión inicial en los primeros años »No atraer directivos y técnicos del más alto nivel »No fortalecer los sistemas de información del sistema de priorización paralelamente con el establecimiento del IETS, »Modificación de a estructura de los CTCc en los tiempos apropiados Errores a evitar sugeridos

37 www.iets.org.c o Formación del IETS- pasos incrementales »Inclusión en agenda política »Formulación de política »Implementación de política »Seguimiento

38 www.iets.org.c o Plan de negocios Business model generation, Osterwalder & Pigneur 2009

39 www.iets.org.c o Implementación Mesas de participación para reforma 2010 Proyecto BID 2010 referenciación top 20 recobros Ley 1438 de 2011 Proyecto BID 2011 mapa de ruta para la creación: –Referencia buenas practicas en ETES países ingresos altos y de la región (RU, Ale, Aus, Hol, Bra, Chi, Uru) –Análisis de actores relevantes en el país (40 entrevistas) –Apoyo técnico NICE international e IECS Contextualización expertos locales Planeación Puesta en marcha

40 www.iets.org.c o Implementación Misión Visión Selección de miembros fundadores Fuentes de financiación Estructura Primeros pasos (coaching) Métodos Productos

41 www.iets.org.c o Visión- Misión Objetivo General: El objetivo general del IETS es realizar la evaluación de las tecnologías en salud basada en la evidencia científica y producir guías y protocolos sobre medicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos con el fin de recomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben ser cubiertas con recursos públicos a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Visión: En 2016, el IETS- será reconocido como el principal referente en evaluación de tecnologías en salud y producción de guías de práctica clínica, para informar la toma de decisiones en salud. Así mismo será líder en la región por propender por la excelencia en salud mediante el uso de la evidencia científica y por el impacto de su interacción con diversos actores. “Fin ultimo de promover acceso equitativo, eficiente y sostenible a tecnologías de calidad a todos los ciudadanos” “MAXIMIZAR BENEFICIOS…NO MINIMIZAR COSTOS” Slogan: “Evidencia que promueve confianza” La creación del IETS

42 www.iets.org.c o Miembros del IETS » Invima »Instituto Nacional de Salud INS»Ministerio de Salud »Colciencias »Asociación Colombiana de Sociedades Científicas »Asociación Colombiana de Facultades de Medicina

43 www.iets.org.c o »Corporación sin Ánimo de Lucro de Ciencia y Tecnología. »De participación mixta y de carácter privado. »Con patrimonio propio. »Marco legal: Código Civil, en la Ley 489 de 1998, en el Decreto Ley 393 de 1991 y en la Ley 1438 de 2011. »Conforman al IETS: MSPS, INVIMA, INS, COLCIENCIAS y ASCOFAME como miembros fundadores. ¿Qué es hoy el IETS?

44 www.iets.org.c o IETS Estructura Asamblea General Director Ejecutivo Subdir. Evaluación de Tecnologías Subdir. Difusión y Comunicación Subdir. Implantación y Diseminación Ministr@ MSPS, INVIMA, INS, Colciencias, ASCOFAME Comité Consultivo Internacional Consejo Directivo Presidente de CD, Ministr@ MSPS, Invima, INS, Colciencias, ASCOFAME Subdir. Operaciones Subdir. Participación y deliberación Subdir. Producción de GPC Centros evaluadores

45 www.iets.org.c o 1 Selección de Tópicos/Priorización 2 Envío final de tópicos seleccionados 3 Identificación de actores relevantes 4 Definición de rango de evaluación (“scoping”) 5 Evaluación 6 Deliberación y recomendación (Comité Técnico de Deliberación) 7 Consulta 8 Deliberación sobre recomendaciones finales 9 Revisión 9 Recomendación final Piloto cuerpo colegiado Actores interesados Organo decisorio El año de coaching Wrap up responden preguntas comentan y envían evidencia Solicitan revisión Piloto ruta ordinaria P. 2 Nov- Dic 12 P. 3 Mar- 13 a Feb- 14 P. 4 Agosto - 13 P. 4 Agosto - 13 P. 1 Oct 12 P. 1 Oct 12 P. 6 Junio- 14? P. 6 Junio- 14? Posicionamiento Apoyo técnico IECS York, Sheffield, Leicester, Imperial, McMaster 10 centros colaboradores IETS P. 5 Dic - 13 P. 5 Dic - 13

46 www.iets.org.c o El proceso de priorizar y decidir coberturas Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendacion es Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendacion es Monitorear y Evaluar Seguimiento Monitorear y Evaluar Seguimiento Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Dirigir la política de priorización de recursos públicos de salud Sistema de información Fuente IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011 (adaptado). 46 Ministerio

47 www.iets.org.c o El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Monitorear y Evaluar Seguimient o Monitorear y Evaluar Seguimient o Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011. Fortalecimiento Institucional del Sector Piloto en Noviembre 2012, 6 criterios para selección ordinaria de candidatos. Gravedad, Tamaño de Población, Interés en Salud Publica, Costo, Interés de sociedad civil y Atención a población vulnerable. Participaron académicos, sociedades científicas y pacientes. Ruta extraordinaria en diseño

48 www.iets.org.c o El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Monitorear y Evaluar Seguimient o Monitorear y Evaluar Seguimient o Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011. Desde Febrero 2013, Preguntas PICO, refinadas con clínicos y aseguradores, declaración de conflictos de interés de TODOS los involucrados, 51 análisis comparativo de seguridad, eficacia y efectividad clínica, 34 extracciones evidencia de GPC emisión de policy briefs con criterios solicitados por el MSPS y 42 AIP Fortalecimiento Institucional del Sector

49 www.iets.org.c o El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Monitorear y Evaluar Seguimient o Monitorear y Evaluar Seguimient o Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011. NO ES SOLO SOBRE METODOS Fortalecimiento Institucional del Sector

50 www.iets.org.c o El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaci ones Monitorear y Evaluar Seguimiento Monitorear y Evaluar Seguimiento Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011. Definición de criterios CRES 2012. Piloto en Agosto 2013, 15 criterios (13 EVIDEM y 2 locales) para priorización de cobertura. 4 tecnologías piloto, grupo focal 7 asistentes diferentes actores. Metodología diseño 1 cuantitativa vs. Metodología 2 cualitativa + análisis de impacto presupuestario vs. ICER Fortalecimiento Institucional del Sector

51 www.iets.org.c o Actividades de participación Comité de priorización en conjunto con el MSPS (Piloto) Reunión con voceros de algunas Sociedades Científicas Mesa temática de participación (Diferentes actores) Charla institucional (desarrolladores y representantes de la industria) El trabajo del IETS

52 www.iets.org.c o »Apoyo actualizaciones POS 2013 y 2015. Todas las tecnologías fueron evaluadas por IETS »Inicio con seguridad, efectividad comparadas y AIP. Ahora también costo-efectividad »Apoyo en la construcción e implementación más de 40 GPC de cobertura nacional »Desarrollo de protocolos clínicos: ABA, Hemofilia, Accidente Lonomico »Apoyo a toma de decisiones de política: tabaco, cardio- desfibriladores, compra Osetalmivir »Apoyo políticas publicas Malaria, Leishmaniasis »Diseño de modelos de participación y priorización »Por venir….implementación ley estatutaria, regulación precios basada en valor, esquemas de riesgo compartido El trabajo del IETS

53 www.iets.org.c o El abordaje heurístico- pasos incrementales Abordaje heurístico »Identificación del problema/inclusión de ETES en agenda política »Formulación política de ETES »Implementación política de ETES »Seguimiento ?????

54 www.iets.org.c o »Tres razones para implementar ETES: Sobre costos Calidad Legitimidad/ rendición de cuentas »modelos para iniciar ETES Top-down: De arriba hacia abajo- interés político Bottom-up: De abajo hacia arriba- interés académico o de investigación Convergente Motivadores para el establecimiento de ETES En Colombia, interés académico a inicios de los 90s, solo de marea reciente ETES ha llamado la atención de los tomadores de decisión y políticos, por lo que BU y TD convergieron al crearse el IETS Rajan y cols, 2011

55 www.iets.org.c o »El top 5 de facilitadores coinciden en países ricos y no ricos: Disponibilidad de RH para desarrollo de ETES [Capacidad Local]; Disponibilidad de RF para desarrollar/ establecer ETES [Apoyo Financiero]; Existencia de buenas practicas y ejemplos de otros países [Globalización]; Existencia de redes internacionales, apoyo y colaboración [Globalización]; y Entendimiento de necesidades locales y establecimiento de prioridades [Contexto del Sistema de Salud y Presión de actores]. Barreras y Facilitadores para establecimiento de ETES Otros facilitadores:  Interés y demanda por MBE y/o ETES [Apoyo de políticas];  ETES expectativa para producir mejores resultados en salud [Percepción de utilidad]; y  Disponibilidad de construcción de capacidades y entrenamiento en ETES y MBE [Estrategia de implementación y capacidad local].

56 www.iets.org.c o »El top 5 de barreras son mas contexto- especificas: Falta de RF para producir/ establecer ETES [Apoyo Financiero], Resistencia al cambio de practicas y rutinas existentes, cultura [Aspectos Culturales], Falta de conocimientos sobre MBE y/o ETES [Capacidad Local y Percepción de Utilidad], Falta de RH para producir/ establecer ETES [Capacidad Local]; y Falta de interés en MBE y/o ETES [Apoyo de políticas y Percepción de Utilidad]. Barreras y Facilitadores para establecimiento de ETES Otras barreras:  Conflictos de interés [Presión de los actores]  Calidad de información cuestionable [Disponibilidad y calidad de datos].

57 www.iets.org.c o El concepto “drivers o inductores” ha emergido como aquellos factores dinámicos que pudieran facilitar o entorpecer el futuro desarrollo de ETES Retos y Desafíos Fuente Castro, HE “assessing the feasibility of conducting and using HTA in Colombia, 2013 WiP

58 www.iets.org.c o »Prioridades que compiten al interior del Sistema de salud (Actualización del POS, mandatos de la corte, necesidad de fortalecimiento institucional, nueva reforma) »Presión publica y de medios »Sostenibilidad del sistema y austeridad fiscal (recursos destinados a ETES) »Capacidad técnica e institucional limitadas »Fragmentación y alta rotación institucional sector publico (muchos/nuevos actores a quienes subir “ a bordo”) Retos y Desafíos

59 www.iets.org.c o »El proceso de cambio político es complejo y no necesariamente paso a paso o racional »Las estabilidad, perseverancia y compromiso de empresarios políticos permite que cambios ocurran de manera incremental. »No hay que empezar de cero para institucionalizar las ETES en Latinoamérica. El ejemplo Colombiano es útil y replicable »Es clave aprender de las experiencias internacionales sin olvidar que la utilidad en el contexto local es lo más importante »Deben utilizarse múltiples insumos y fuentes en la formulación de la política y planeación estratégica para la implementación »Una vez institucionalizada ETES los retos persisten (nuevos y previos) Conclusiones

60 www.iets.org.c o