PRUEBA DE ESFUERZO INTERPRETACION TRINA MARTIN MARIA de LEW.

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1 PRUEBA DE ESFUERZO INTERPRETACION TRINA MARTIN MARIA de LEW

2 PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOLÓGICA CARDIOPULMONAR MENU GENERAL

3 Cada Prueba de Esfuerzo debe ser diseñada en función de las características del paciente y de las variables que se estima necesario conocer para intentar un diagnóstico diferencial o para conocer las limitaciones al esfuerzo que presenta en forma general. Una vez obtenidos los resultados y considerando el objetivo por el cual se practicó la prueba, se procede a realizar la interpretación detallada de las diferentes mediciones para sacar conclusiones y hacer recomendaciones. clic Se deben conocer los valores predictivos para las diferentes variables medidas, a fin de ser comparados con los valores obtenidos y proceder a identificar las posibles causas de limitación al ejercicio para lo que es necesario seguir un análisis sistemático de los mismos.( ver el programa INFORME FINAL) . Es fundamental interpretar ordenadamente cada uno de los valores obtenidos o registrado por la prueba relacionándolo con la historia clínica y los exámenes anexos. (ver el programa VARIABLES) clic La interpretación de una gran cantidad de datos obtenidos con los equipos de prueba de esfuerzo computarizados de alta tecnología, resulta para el médico en aprendizaje, un proceso complejo, por lo que es necesario estratificar en diferentes pasos el análisis de los mismos, proponiendo para ello la aplicación de un análisis secuencial. Obviamente, sobre el esquema inicial aquí propuesto, deben añadirse todas las vías adicionales de razonamiento y de exploración experimental que permitan llegar a un diagnóstico adecuado. 1 de 13 MENU

4 Cuando se procede a realizar o a interpretar una prueba de esfuerzo, es necesario recordar que se está tratando de imponer cargas que el individuo debería resolver diariamente sin dificultades. Los valores de predicción son de gran ayuda, pero es una orientación relativa, pues además de edad, sexo, altura, peso, el valor depende de la actividad que el individuo realiza normalmente y de la que aspira a realizar con sobrecarga (Ver el programa PREDICCION , INFORME FINAL). Cada actividad de la vida común y del trabajo está relacionada con un determinado consumo de oxígeno que se trata de reproducir con una prueba de esfuerzo. Muchas patologías no son evidentes en condiciones de reposo, pero son evidentes en condiciones de aumento de la demanda física, con la medición de las variables adecuadas. clic . No existen pruebas de esfuerzo de rutina, salvo que se exploren poblaciones extensas, porque cada paciente necesita un estudio particular. Esto tiene que ver con el costo económico (equipo, técnicos y profesionales, análisis de variables ), posibles molestias para el paciente (válvulas bucales, uso de ergómetros, obtención de muestras de sangre), tiempo adicional para su realización. Además de la realización en forma adecuada, se necesita personal capacitado para planear e interpretar la prueba. Existen numerosos tipos de pruebas que exploran la limitación al esfuerzo, algunas de las cuales se presentan en la próxima pantalla y todas se interpretan por el VO2 alcanzado, ya sea supuesto, estimado o medido. 2 de 13 MENU

5 II.- sanos pero muy sedentarios III.- enfermos en escasa recuperación
VOLVER 175 200 225 250 275 300 vatio 16 13,7 10,7 6,9 1,9 MET La AMERICAN HEART ASSOCIATION (1972) presenta una comparación de las diferentes pruebas de esfuerzo que se utilizarán, modificadas en este programa para orientar en la forma de realización y en la interpretación de sus datos. Propone una clasificación (Functional Class) desde normal (I) hasta la mas baja actividad (IV) que puede compararse con las características físicas de los individuos (Clinical Status): clic I.- individuos activos II.- sanos pero muy sedentarios III.- enfermos en escasa recuperación IV.- enfermos con sintomatología severa A handbook for physicians. American Heart Association 1972 3 de 13 MENU

6 todas equivalentes a energía. .
VOLVER 175 200 225 250 275 300 vatio 16 13,7 10,7 6,9 1,9 MET Se ofrecen muchos protocolos con el mismo fin de estudiar la limitación para realizar diferentes tipos de esfuerzos. Se usan escaleras (Step test) o cintas giratorias (Treadmill Test) Las unidades son VO2 cc/Kg/min Kgm/min o Kpm/min todas equivalentes a energía. . Puede realizarse la prueba sin medir VO2 y encontrar que el esfuerzo es equivalente a un valor que se puede estimar de tablas como la que se presenta aquí. . clic Sobre el modelo. ofrecido por la American Heart Association se analizarán las Pruebas de Esfuerzo; se añaden en estos programas otras unidades como Vatio MET A handbook for physicians. American Heart Association 1972 MENU 4 de 13

7 VOLVER CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Cada actividad tiene un requerimiento energético diferente que está dado por su intensidad y duración. I.- Un individuo activo realizará actividades físicas que le demanden hasta un máximo, por ejemplo, de 56 cc de O2 por kilogramo de peso corporal y por minuto (cc/Kg/min). Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 3.9 litros por minuto. . clic II.- La condición de sedentarismo reduce el consumo de O2 máximo que podrá alcanzar, por ejemplo, 35 cc/Kg/min. Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 2.45 litros por minuto. . clic III.- Un paciente recuperado reduce el consumo de O2 máximo que podrá alcanzar, por ejemplo, 24.5 cc/Kg/min, por lo que es importante la comparación con datos previos para constatar su mejoría. Para un peso de 70 Kg el VO2max será de alrededor de 1.7 litros por minuto. . IV.- Un paciente sintomático reduce el consumo de O2 máximo de manera muy variable según su patología, lo que no permite una diferenciación por el consumo de O2 alcanzado. Es importante en el paciente sintomático la comparación con datos previos para constatar su mejoría, efectividad de tratamiento, cirugía, rehabilitación. 6 de 13 MENU

8 Normal entrenado y activo
VOLVER Hay diferentes pruebas de marcha que no se han descrito en esta tabla, tal vez para simplificar el análisis y porque son pruebas cualitativas que miden en general la variación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Estas pruebas se han revitalizado actualmente con la medición de la saturación de oxígeno en piel. (ver TIPO DE PRUEBA ) CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Se describe la prueba de la escalera muy común para la época en que se elaboró la tabla, aplicada por su mayor posibilidad de cuantificación del trabajo realizado. El fijar diferente altura de escalones, velocidad cronometrada, tiempo de duración, permitía hacer una valoración semicuantitativa. Hay un distinto comportamiento individual, que se equivale a un diferente VO2 y orienta, en forma aproximada, sobre capacidades para realizar esfuerzo . clic Normal entrenado y activo Normal sedentario o patología leve Patología o recuperación 7 de 13 MENU

9 Su VO2 estará en un máximo de 20 cc/min*Kg (1200 cc/min para 70 Kg)
VOLVER Las pruebas de cintas giratorias o ergométricas (treadmill en inglés) son numerosas (Ver el programa PRUEBAS DE ESFUERZO). Combinan un esfuerzo que se incrementa por mayor velocidad de la cinta giratoria (Millas por hora, mph) y por aumento en su pendiente (% o grado de inclinación). CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Un paciente sintomático o en período de recuperación, no sobrepasará las 3 mph con inclinación de hasta 12%. clic . Su VO2 estará en un máximo de 20 cc/min*Kg (1200 cc/min para 70 Kg) Generalmente se trata de un valor estimado y no medido como VO2. Pero permite informar a otro laboratorio o profesional con mas precisión el nivel de esfuerzo que alcanzó el paciente y puede ser comparado con mayor exactitud en posteriores controles. . clic 8 de 13 MENU

10 VOLVER Con el uso de la cinta ,,,,,,,,,,,,,, ergométrica un individuo sin entrenamiento o sedentario llegará a un máximo de 3 a 4 mph con inclinación de alrededor del 14%. Su VO2 estará, por ejemplo, en un máximo de cc / min * Kg ( 2100 cc/min para 70 Kg ) y es muy difícil, con los datos presentados, poder diferenciar sedentarismo de patología leve. Deberán usarse otras mediciones para hacer un diagnóstico diferencial. CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 . . Según el VO2 se puede hacer una primera aproximación de la limitación al esfuerzo. clic Se tiene información que permite hacer equivalencia entre las pruebas y comparar datos entre diferentes laboratorios con mas fiabilidad. 9 de 13 MENU

11 VOLVER CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Con el uso de la cinta ergométrica un individuo sano con entrenamiento llegará a un máximo de 4 mph con inclinación de alrededor del 18%. Su VO2 estará en un máximo de, por ejemplo, cc / min * Kg ( 3500 cc/min para 70 Kg ). . Los datos presentados tienen una gran dispersión. Deberán usarse otras mediciones para hacer una afirmación de total normalidad o un diagnóstico diferencial, salvo en los valores mayores. (Ver MEDIDAS ESPECIALES en Sistema Ventilatorio) clic Estos datos son muy importantes cuando se organiza un programa de rehabilitación, de entrenamiento o de control deportivo. Se asocian con los datos de Frecuencia Cardiaca y oximetría, que son variables de fácil medición. 10 de 13 MENU

12 VOLVER CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Actualmente existen pruebas realizadas en bicicleta ergométrica o cicloergómetro que estiman el trabajo impuesto al pacien te en vatios. clic Hay una equivalen cia aproximada entre todas las pruebas. Se sabe que el VO2 no es exactamente igual para un mismo individuo en cinta ergométrica, en cicloergómetrro de piernas y en ergómetro de brazos. . 11de 13 MENU

13 Un MET es la energía de un VO2 en reposo o basal.
VOLVER CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Las pruebas cardio lógicas habitual mente no miden VO2 pero utilizan un equivalente de trabajo que se llama MET. Un MET es la energía de un VO2 en reposo o basal. Se puede aceptar ese valor como 250 cc/min de O2 pero hay autores que difieren entre sí. . . clic Un individuo con VO2 de 50 cc/min*Kg y 70 Kg de peso habrá alcanzado 14 MET, en cualquier prueba que realice. . 12 de 13 MENU

14 Vatios MET Funcionalidad MARQUE EL TEXTO QUE LE INTERESA
CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Tipo de actividad VO2 cc/min /Kg Escaleras CINTA ERGOMETRICA Técnica de Bruce Técnica de Katlub Técnica de Malke Técnica de Malke TRABAJO – POTENCIA Kgm/min = Kpm/min Vatios MET LUEGO DE LEER MARQUE VOLVER MENU 13 de 13

15 PRUEBA CARDIOLÓGICA Electrocardiograma Presión arterial
Frecuencia cardiaca MENU GENERAL

16 SE LE OFRECEN TRES POSIBILIDADES PARA RECORRER ESTE PROGRAMA
1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho ) 2.- AVANZANDO CON LA FLECHA UBICADA EN EL EXTREMO INFERIOR DERECHO DE CADA PANTALLA PARA VERLAS DE MANERA SUCESIVA Y CONTINUA HASTA EL FINAL. MARQUE LA FLECHA CON EL RATON 3.- MARCANDO CON EL RATÓN LA PALABRA SUBRAYADA QUE USTED ELIJA PARA ACCEDER AL TEMA ESPECÍFICO DE SU INTERES EN LA PRÓXIMA PANTALLA. OBLIGATORIAMENTE DEBE MARCAR EL BOTON VOLVER (ubicado en el extremo superior derecho de la pantalla) PARA REGRESAR Y PROCEDER A UNA NUEVA SELECCIÓN. AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHA MENU GENERAL

17 PRUEBA CARDIOLÓGICA MARQUE CON EL RATÓN LA VARIABLE ELEGIDA
ELECTROCARDIOGRAMA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA MARQUE CON EL RATÓN LA VARIABLE ELEGIDA Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad a nivel mundial. En Estados Unidos ocurre cerca de 1 millón de muertes cada año. La revascularización y el tratamiento médico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) puede mejorar el pronóstico, por lo que el reconocimiento temprano y el diagnóstico es prioritario y la prueba de esfuerzo cardiaca es de suma importancia para lograrlo. clic A pesar de que factores clínicos como edad, sexo, la presencia de angina típica y factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, etc.) son útiles para predecir la probabilidad de EAC en muchos pacientes, la prueba de esfuerzo cardiaca es fundamental para pacientes de riesgo intermedio así como para el manejo de pacientes con EAC ya conocida. clic El riesgo para EAC ha definido a tres grupos de pacientes en riesgo bajo, intermedio y alto, mediante la aplicación del Teorema de Bayes. Según él la probabilidad pretest para EAC (factores de riesgo para EAC) fue integrado al resultado del test diagnóstico para determinar la probabilidad post test de EAC. La utilidad diagnóstica de la prueba es máxima cuando la probabilidad de coronariopatía antes de la prueba es intermedia del 30 a 70%. 1 de 1 MENU MENU

18 Teorema de Bayes Falsas respuestas
ELECTROCARDIOGRAMA Normal Isquemia Arritmia Cardiaca Conducción Teorema de Bayes Falsas respuestas MENU GENERAL

19 PRUEBA CARDIOLOGICA volver Puede leer 12 pantallas antes de volver
ELECTROCARDIOGRAMA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA Puede leer 12 pantallas antes de volver Se pueden observar cambios isquémicos en esfuerzo en diferentes tipos de patologías cardiacas, aún con un flujo coronario normal. Inicialmente se debe realizar un registro por ECG en reposo de doce derivadas convencionales y posteriormente se deben realizar varios registros electrocar diográficos durante el esfuerzo . Finalmente, durante la recuperación de la prueba, por la presencia de acidosis metabólica será mas frecuente observar alteraciones electrocardiográficas como trastornos del ritmo cardiaco. La Prueba de Esfuerzo cardiológica está especialmente diseñada para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, arritmias y para evaluar intervenciones terapéuticas (medicaciones, técnicas intervencionistas, cirugía, entrenamiento y rehabilitación). Además permite evaluar en pacientes con EAC la presencia de insuficiencia cardiaca y determinar un pronóstico de morbilidad y mortalidad clic clic . . Las variables que se estudian son El electrocardiograma ( ECG ) La presión arterial ( Pa ) La frecuencia cardiaca ( Fc ) . 1 de 3 MENU MENU

20 RESPUESTA DEL ATLETA AL EJERCICIO
PRUEBA CARDIOLOGICA volver ELECTROCARDIAGRAMA RESPUESTA DEL ATLETA AL EJERCICIO Cuando los criterios previamente mencionados son aplicados a atletas, se encuentra una alta incidencia de anormalidades como distrurbios del ritmo, hipertrofia ventricular, anormalidades de repolarización, idénticos a los encontrados en enfermedades cardiacas orgánicas, por lo que es importante reconocer estas variantes que serán consideradas normales en este grupo de pacientes. Frecuencia y Ritmo: Bradicardia sinusal (35-45 lpm) es casi universal. Arritmia sinusal y bloqueo AV de 2 grado. Frecuencia y Ritmo: Bradicardia sinusal (35-45 lpm) es casi universal. Arritmia sinusal y bloqueo AV de 2 grado. clic Onda P : incremento de amplitud y duración con melladura u ondas bifásicas Onda P : incremento de amplitud y duración con melladura u ondas bifásicas Intervalo PR : se encuentra en el límite superior de lo normal y puede presentarse bloqueo AV de 1 grado entre un 5 y 30%. Intervalo PR : se encuentra en el límite superior de lo normal y puede presentarse bloqueo AV de 1 grado entre un 5 y 30%. Complejo QRS : Los aumentos de voltaje para hipertrofia ventricular derecha e izquierda son conocidos en atletas y puede incrementarse con el ejercicio Melladuras en el complejo QRS y bloqueo de rama derecha son comunes, asi como elevación del segmento ST o patrones de repolarización temprana. Onda T : Su amplitud puede estar incrementada en atletas en reposo y podría incrementarse aun mas durante el ejercicio. Pueden presentarse ondas invertidas, aplanadas o bifásicas. 2 de 3 MENU

21 PRUEBA CARDIOLOGICA volver ELECTROCARDIOGRAMA R
segundos +0.5 -0.5 milivoltios ELECTROCARDIOGRAMA R RESPUESTA NORMAL AL EJERCICIO T U P Onda P : incremento de amplitud J Intervalo PR : Acortamiento Q Complejo QRS : puede desplazarse el eje hacia la derecha hasta 30 grados, sin cambios en su duración. S Segmento ST : depresión del punto J no mayor de 1.5 mm con descenso del ST menor a 1 mm, durante un tiempo menor de 40 ms. Onda T : normalmente no cambia de dirección y su amplitud podría disminuir. Onda U : puede aumentar su amplitud. Se pueden fusionar las ondas T, U y P cuando se presentan frecuencias altas. 3 de 3 MENU MENU

22 PRUEBA CARDIOLOGICA volver ISQUEMIA
ELECTROCARDIOGRAMA ISQUEMIA El indicador mas simple de isquemia inducida por ejercicio es la depresión del segmento ST. Sin embargo otras anormalidades electrocardiográficas son indicadores suplementarios de isquemia, considerando que la interpretación siempre debe ser realizada en relación con los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, ocurrencia de síntomas o cualquier otra manifestación durante el ejercicio, como frecuencia cardiaca, presión arterial y capacidad general de hacer ejercicio. Los criterios principales para una prueba de esfuerzo cardiológica positiva para isquemia son: Depresión del segmento ST de 1.5 mm o más durante al menos 0,08 seg. Es el hallazgo mas común y está asociado con estrechamiento arterial coronario en al menos el 85% de pacientes y tiende a persistir por mas de 6 minutos durante la recuperación. Elevación del segmento ST de 1 mm o mas, podría indicar isquemia miocárdica transmural y es una manifestación de la angina de Prinzmetal. Es muy frecuente durante el ejercicio en pacientes con infarto previo, principalmente en infarto de la cara anterior. Tiende a resolverse después del ejercicio. clic . 1 de 2 MENU MENU

23 PRUEBA CARDIOLOGICA volver ISQUEMIA
ELECTROCARDIOGRAMA ISQUEMIA Otros criterios principales para una prueba de esfuerzo cardiológica positiva para isquemia son: Inversión de onda T: Acompaña a la depresión del segmento ST en pacientes con estrechamiento arterial coronario. Inversión de la onda U. Se ha encontrado que en pacientes con dolor torácico, la inversión de la onda U inducida por el ejercicio tuvo una sensibilidad de 21% y una especificidad de 99% para el diagnóstico de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) específicamente de estenosis severa de la porción proximal de la coronaria descendente anterior. ( ver programa SISTEMA CARDIOVASCULAR ) clic Otros cambios electrocardiográficos presentes durante el esfuerzo en pacientes con EAC son el incremento en la amplitud de la onda R, arritmias ventriculares y reducciones de la frecuencia cardiaca (disfunción del nodo sinusal, incompetencia cronotrópica) usualmente en presencia de isquemia miocárdica inferior. 2 de 2 MENU MENU

24 Extrasístole auricular
volver PRUEBA CARDIOLOGICA ELECTROCARDIOGRAMA Arritmias auriculares Son infrecuentes, presentes en menos de 0,2 % de pacientes que realizan pruebas de esfuerzo. El ritmo nodal y otros ritmos auriculares ectópicos pueden presentarse y revertir espontáneamente después del ejercicio, excepto la fibrilación auricular que podría persistir. ARRITMIAS CARDIACAS Extrasístole auricular clic Arritmias ventriculares Son frecuentes y entre ellas las mas comunes son los latidos ventriculares prematuros o extrasístoles ventriculares. Cuando ocurren con una frecuencia de mas de 10 por minuto, durante el ejercicio, están asociadas a EAC. Pueden considerarse como indicación para el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas. Latidos prematuros en dupletas podrían preceder la taquicardia y fibrilación ventricular, conocidas como arritmias letales. . Extrasístole ventricular 1 de 1 MENU

25 PRUEBA CARDIOLOGICA volver
ELECTROCARDIOGRAMA ANORMALIDADES DE CONDUCCION Bloqueo sino auricular Los bloqueos sino auricular (BSA) y auriculoventricular (BAV) ocurren con baja frecuencia durante el ejercicio. clic Pacientes con BAV de 1 grado muestran acortamiento del PR durante el ejercicio. BAV de 1 grado clic El BAV completo o de 3 grado es una contraindicación relativa para el ejercicio. BAV de 3 grado Los defectos de conducción intraventricular pueden estar presentes durante el ejercicio cuando la frecuencia cardiaca aumenta. La EAC es mas frecuente cuando el paciente desarrolla bloqueo de rama izquierda que con bloqueo de rama derecha. 1 de 1 MENU

26 PRUEBA CARDIOLOGICA volver
ELECTROCARDIOGRAMA Los defectos de conducción intraventricular crean dificultad para interpretar adecuadamente los trazos electrocardiográficos de la prueba de esfuerzo. Bloqueos de rama preexistentes podrían no impedir la realización del ejercicio pero el valor predictivo de los cambios del segmento ST para el diagnóstico de EAC, es mas reducido. Un grupo de pacientes estudiados con ECG que mostraban estos trastornos de conducción mostraron una sensibilidad y especificidad de 76 y 79% comparado con 85 y 100% respectivamente en pacientes con ECG de reposo normal, para el diagnóstico de EAC. Pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White pueden desarrollar depresión del segmento ST durante el ejercicio. clic La Sensibilidad corresponde a los pacientes con depresión ST que están enfermos (angiogramas positivos) y la Especificidad corresponde a pacientes sin depresión ST y sin la enfermedad (angiogramas negativos). 1 de 5 MENU

27 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
ELECTROCARDIOGRAMA INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES El Teorema de Bayes presentado por el Reverendo Thomas Bayes hace dos siglos es aplicado en la actualidad para establecer la exactitud predictiva de la depresión del segmento ST. clic La probabilidad de EAC en un paciente dado está sujeta a la incidencia de la enfermedad en la población a la que pertenece, factores de riesgo, edad, sexo, presencia de síntomas y cualquier otro factor asociado con la enfermedad. También es necesario conocer la probabilidad con la cual sujetos con EAC muestran depresión del segmento ST. clic Si la depresión del ST es encontrada en el electrocardiograma (S) la probabilidad (P) de enfermedad (D) es descrita como P(D/S). La Sensibilidad corresponde a los pacientes con depresión ST que están enfermos (angiogramas positivos) y la Especificidad corresponde a pacientes sin depresión ST y sin la enfermedad (angiogramas negativos). 2 de 5 MENU

28 La probabilidad de enfermedad P(D/S)
volver PRUEBA CARDIOLÓGICA INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES La probabilidad de la enfermedad (P(D/S) en un paciente con depresión ST está dada por la siguiente ecuación: P(D) x P(S/D) P(D/S) = P(D) x P (S/D) P(D) x P (S/D) . clic Por ejemplo: la incidencia de la EAC es de 15% (F 0,15) el 80% (F 0,8) de los pacientes con EAC muestran depresión del ST el 10% (F 0,1) de sujetos no enfermos no muestran depresión del ST P(D) = 0.15 0.15 x 0.80 (0.15x0.80) + (0.85x0.10) P(D/S) = = 0.58 P(D) = 1.0 – 0.15 = 0.85 La probabilidad de enfermedad P(D/S) es de F 0,58 o 58% P(S/D) = P(S/D) = 0.10 3 de 5 MENU

29 USO DEL TEOREMA DE BAYES PARA EL DIAGNOSTICO DE CORONARIOPATIA
PRUEBA CARDIOLÓGICA volver USO DEL TEOREMA DE BAYES PARA EL DIAGNOSTICO DE CORONARIOPATIA Al asociar el riesgo de sufrir EAC con la sensibilidad y especificidad de la prueba, se puede realizar una aproximación para conocer la probabilidad post prueba de obtener un resultado positivo para EAC. Las barras verticales ejemplifican cuatro casos especificos , el segmento azul ……..de la barra muestra los resultados de un ECG de esfuerzo negativo, designado ST – . 20 40 60 80 100 Probabilidad clínica Probabilidad Post prueba 4 ST + 3 En la barra amarilla…….. los resultados son de un ECG positivo ST+. La probabilidad de EAC es mayor en los pacientes con predominio intermedio de EAC. 2 1 ST - De Peterson RE, Horowitz SF:. J. Am. Coll. Cardiol. 13:1653,1989. 4 de 5 MENU

30 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
INDIVIDUOS DE 45 a 55 AÑOS 1.- M 45 años, asintomático, sin factores de riesgo. 2.- M 45 años, asintomático, hipertenso, dislipidemia,Diabetes Mellitus. 3.- M, 45 años, Precordialgia atípica 4.- M, 55 años, Angina típica INTERPRETACION del TEOREMA DE BAYES En individuos jóvenes asintomáticos o maduros sin factores de riesgo , la prueba de esfuerzo carece de especificidad diagnóstica, ya que el riesgo antes de la prueba es muy bajo y los resultados normales o anormales no alteran la caracterización de coronariopatía. 20 40 60 80 100 Probabilidad clínica Probabilidad Post prueba 4 ST + 3 La utilidad diagnóstica de la prueba de esfuerzo es máxima cuando la probabilidad de coronariopatía antes de la prueba es intermedia (del 30 a 70%). 2 1 ST - De Peterson RE, Horowitz SF: J. Am. Coll. Cardiol. 13:1653,1989. 5 de 5 MENU

31 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver FALSOS POSITIVOS
Enfermedad cardiaca reumática con disfunción valvular severa. Insuficiencia aórtica de causa no isquémica Estenosis congénita aórtica o pulmonar Hipertensión pulmonar Pericarditis constrictiva Anemia severa Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensión sistémica Drogas: Digitálicos, Quinidina, Procainamida Hipokalemia Cambios postprandiales Hiperventilación Cambio postural Anormalidades vasoregulatorias Síndrome de prolapso de válvula mitral Pectus excavatum Defecto de conducción intraventricular ELECTROCARDIOGRAMA Existen condiciones que se asocian frecuentemente con pruebas de esfuerzo con resultados para Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). falsos negativos falsos positivos clic clic clic . FALSOS NEGATIVOS Drogas beta-bloqueantes Quinidina Fenotiacinas . 1 de 2 MENU

32 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver Extrasístole atrial
ELECTROCARDIOGRAMA Extrasístole atrial Extrasístole nodal Los defectos de conducción intraventricular crean dificultad para interpretar adecuadamente los trazos electrocardiográficos de la prueba de esfuerzo. La mayor frecuencia de alteraciones en el electrocardiograma de reposo comprenden trastornos inespecíficos del segmento ST y onda T, disminuyendo la predictividad de la prueba de esfuerzo. Un grupo de pacientes estudiados con ECG que presentaban estos trastornos inespecíficos mostraron una sensibilidad y especificidad de 76 y 79% comparado con 85 y 100% respectivamente en pacientes con ECG de reposo normal. Taquicardia atrial Taquicardia nodal Aleteo auricular Fibrilación atrial Taquicardia ventricular 2 de 2 MENU

33 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
ELECTROCARDIOGRAMA volver PRESION ARTERIAL La Presión arterial debe ser mantenida para aportar la nutrición necesaria a los tejidos. El control de la Presión arterial asegura un flujo sanguíneo adecuado para el metabolismo de los tejidos, bien sea en condiciones fisiológicas basales o ante desequilibrios de naturaleza fisiológica tales como ejercicio emociones cambios posturales hipertensión y hemorragia de naturaleza patológica. El organismo dispone de mecanismos de control dependientes del sistema nervioso, sistema humoral y factores locales. ( ver el programa SISTEMA CARDIOVASCULAR ) Puede leer 3 pantallas antes de volver clic La presión arterial sistólica se produce con la eyección de sangre en la sístole ventricular (120mmHg reposo y 220mmHg esfuerzo). La presión arterial diastólica es mas baja (70mmHg reposo y 120mmHg esfuerzo). Dependerá en gran medida de la resistencia vascular periférica y del trabajo que realice el ventrículo izquierdo. . 1 de 3 MENU

34 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
ELECTROCARDIOGRAMA volver PRESION ARTERIAL La diferencia entre la presión sistólica y diastólica es la Presión diferencial . La Presión arterial media (Pam) determina el ritmo de flujo sanguíneo a través del circuito sistémico necesario para asegurar a los órganos un débito igual al obtenido en condiciones fisiológicas. Se calcula de la siguiente forma: Pam = Pa diastólica + Pdiferencial / 3 Su valor máximo es de 90 a 100 mmHg Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar 2 de 3 MENU

35 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver Ver www.fisiologiayclinica.com.ar
ELECTROCARDIOGRAMA volver La espiración forzada con glotis cerrada (maniobra de Valsalva) ha sido usada a fin de producir diagnósticos diferenciales cuando se mide la presión arterial latido a latido. Es una técnica especial de gran futuro Ver Apnea obstructiva, espiración forzada 200 100 150 75 Pre Sión arterial PRESION ARTERIAL En el individuo normal se produce inicialmente un aumento de la Pa, que al continuar la PIT positiva se hace menor por menor retorno venoso (RV) y por aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI) clic Cuando se interrumpe la maniobra hay primero un descenso y luego un gran aumento de Pa con posterior regreso a los valores iniciales. Con una función cardiaca medianamente alterada la respuesta es semejante a la descrita antes, clic salvo en el aumento de Pa por encima del normal presente en el individuo normal al interrumpir la maniobra: o está atenuada o no se observa. clic Con una función cardiaca muy alterada la respuesta se modifica sustancialmente, indicando la mayor influencia de la ventilación y de la PIT positiva en la actividad del corazón. Al iniciar la maniobra de Valsalva se observa desde el comienzo un ligero aumento de la Pa. Vuelve a los valores iniciales en forma inmediata al restablecer de la ventilación normal. 3 de 3 MENU

36 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver Puede leer 3 pantallas antes de volver
PRESION ARTERIAL PRUEBA CARDIOLÓGICA ELECTROCARDIOGRAMA volver 220 200 180 160 Fc Lat /min VO2 l/min FRECUENCIA CARDIACA Puede leer 3 pantallas antes de volver Durante la realización de esfuerzo, el aumento de la Fc está acompañada de un aumento del Volumen Latido (Vl) por lo que se produce un aumento a Q. . clic Superadas las posibilidades del músculo cardíaco de alcanzar una relajación en diástole que permita un adecuado llenado ventricular, el volumen latido no aumenta o disminuye. Los aumentos subsiguientes de Q se producen por aumento exclusivo de la Fc. Vl cc / lat VO2 l/min 200 175 150 125 100 . . Aumentos exagerados de la Frecuencia Cardiaca durante las pruebas de esfuerzo, son una de las causas mas comunes de interrupción del examen. Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar en esta hoja web 1 de 3 MENU

37 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
PRESION ARTERIAL PRUEBA CARDIOLÓGICA ELECTROCARDIOGRAMA volver o x 220 200 180 160 Fc Lat /min VO2 l/min FRECUENCIA CARDIACA Hay diferencias en los valores de Fc en individuos sedentarios (o), con actividad normal (x), en atletas medios ( ) y atletas de alto rendimiento ( ) También hay diferencias entre individuos activos normales de sexo femenino ( ) y sexo masculino ( ) clic 200 180 160 140 120 Fc Lat /min VO2 l/min Es fundamental el conocimiento de los valores de predicción de la población en estudio, incluyendo ecuaciones con el mayor número de variables. (Ver programa INFORME FINAL) clic Ver los programas Sistema Cardiovascular y Sistema Cardiopulmonar en estas hoja web 2 de 3 MENU

38 PRUEBA CARDIOLÓGICA volver
PRESION ARTERIAL PRUEBA CARDIOLÓGICA ELECTROCARDIAGRAMA FRECUENCIA CARDIACA La frecuencia cardiaca (Fc) se acelera progresivamente con el ejercicio y como fue explicado en el programa Sistema Cardiovascular está mediado por la inervación simpática y parasimpática del nodo sinoauricular y las catecolaminas circulantes. Aumentos exagerados de la frecuencia cardiaca durante las pruebas de esfuerzo, es una de las causas muy común de interrupción del examen. clic La frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio es mayor durante la infancia, se reduce con la edad y está disminuida comunmente en el atleta. clic Existen dos tipos de respuesta anormales de la frecuencia cardiaca en ejercicio: Los pacientes con Insuficiencia cronotropica, en los que la aceleración de la frecuencia cardiaca en cada fase del ejercicio es menor a la normal. Una aceleración inadecuada de la Fc a una carga de trabajo baja, presente cuando hay falta de condicionamiento físico, hipovolemia, anemia. . 3 de 3 MENU

39 PRUEBA CARDIOPULMONAR Consumo de oxÍgeno máximo
Consumo de oxígeno pico Normal Bajo Umbral anaeróbico MENU GENERAL

40 SE LE OFRECEN TRES POSIBILIDADES PARA RECORRER ESTE PROGRAMA
1.- USANDO EL MENÚ DE LA PANTALLA ANTERIOR. MARQUE CON EL RATÓN MENU GENERAL ( extremo inferior derecho ). 2.- AVANZANDO CON LA FLECHA UBICADA EN EL EXTREMO INFERIOR DERECHO DE CADA PANTALLA PARA VERLAS DE MANERA SUCESIVA Y CONTINUA HASTA EL FINAL. MARQUE LA FLECHA CON EL RATON. 3.- MARCANDO CON EL RATÓN LA PALABRA SUBRAYADA QUE USTED ELIJA PARA ACCEDER AL TEMA ESPECÍFICO DE SU INTERES EN LA PRÓXIMA PANTALLA. OBLIGATORIAMENTE DEBE MARCAR EL BOTON VOLVER (ubicado en el extremo superior derecho de la pantalla) PARA REGRESAR Y PROCEDER A UNA NUEVA SELECCIÓN. AVANCE UNA PANTALLA CON LA FLECHA. MENU GENERAL

41 VO2 MAXIMO . NORMAL BAJO Umbral Anaeróbico NORMAL BAJO < 40% VO2max
Reserva respiratoria Compromiso cardiovascular Enfermedad cardiaca NORMAL BAJA Enfermedad vascular periférica Enfermedad valvular Obesidad Compromiso ventilatorio Enfermedad vascular pulmonar Acidosis metabólica crónica Sedentarismo obstructivo Anemia Enfermedad coronaria leve Miopatía Mitocondrial restrictivo MENU

42 . VO2 MAXIMO VOLVER La medición del VO2 es la mejor aproximación al gasto energético impuesto a un individuo en esfuerzo máximo ( VO2max ) cuando se logra producir una condición estable de estado estacionario. . ante el aumento del esfuerzo hay incremento en el VO2 que no puede ser superado, ante aumentos del esfuerzo físico. . Teóricamente el VO2max se alcanza de manera práctica cuando a partir de los valores de reposo, Puede leer 6 pantallas antes de volver clic clic Habitualmente el individuo estudiado por la realización de una prueba de esfuerzo alcanza sólo esfuerzos submáximos, lográndose la medición del VO2 pico . vatios VO2 l/min 3 2 1 . La valoración de este dato se produce por la comparación con ecuaciones de predicción, correspondientes a poblaciones lo suficientemente extensas para realizar correlaciones múltiples con diferentes características individuales (sexo, edad, peso, altura, etnia) (ver el programa, PREDICCIÓN y el programa INFORME FINAL) 1 de 6 MENU

43 . VO2 MAXIMO NORMAL BAJO . SANO OBESO . Enfermedad pulmonar LEVE
VOLVER NORMAL BAJO . El primer valor que se analiza en una prueba de esfuerzo es el VO2 alcanzado por el individuo en estudio ( VO2pico ). . SANO OBESO . Se puede decir que un VO2 en litro/minuto es normal cuando se compara con el de predicción, por sexo, edad, etnia, peso. Enfermedad pulmonar LEVE clic Pero cuando se expresa en litro / minuto por kilogramo de peso corporal ( l / min Kg ) debe considerarse la obesidad: Por ello el valor de predicción también es diferente al normal. Enfermedad cardiaca LEVE clic Puede estar presente una enfermedad pulmonar leve o en estadios iniciales que no se hace evidente por este método; debe identificarse por pruebas ventilatorias específicas (VEF1s, VVM, resistencias de las vías, complacencia, Vc, Vm, difusión, curva flujo volumen en esfuerzo, trabajo ventilatorio, índices de fatiga de músculos ventilatorios) (ver programa Sistema Ventilatorio ) Tampoco se evidencia enfermedad cardiovascular leve, por lo que deberá usar pruebas especificas (ECG, Fc, Pa, presión por latido ) 2 de 6 MENU

44 VO2 MAXIMO . BAJO NORMAL Umbral Anaeróbico NORMAL BAJO VOLVER
Cuando el VO2 alcanzado por el paciente es bajo, de acuerdo a sus valores de prediccion, debe continuarse con el análisis que permita una identificación clara de la patología existente. . El umbral anaeróbico (UA) (anaerobic threshold en ingles) es sumamente orientador en cuanto a la severidad de la limitación al esfuerzo. . . Sus valores normales están alrededor de VO2 de 14 cc / min*Kg o 1 l / min y se presenta a un esfuerzo entre 100 y 150 vatios. Se encuentra normalmente en el 50% del VO2 max de predicción para el paciente. . clic Se cuantifica experimentalmente por el valor de VO2 donde hacen intersección las líneas de Ve / VO2 y Ve / VCO2; para ello es necesario medir y graficar de manera continua O2 y CO2 en gas espirado. . clic 3 de 6 MENU

45 VO2 MAXIMO . BAJO NORMAL Umbral Anaeróbico Reserva respiratoria NORMAL
VOLVER Si el VO2max es bajo y el UA normal, hay que considerar la reserva respiratoria del paciente (VVM – Vesf ). . Reserva respiratoria Un 40% de Reserva Respiratoria ( RR ) es normal, aunque no es un dato para un diagnóstico diferencial. NORMAL BAJA clic Su valor disminuido tiene origen ventilatorio y es la causa de la presencia de un UA bajo y de la limitación hallada en la realización de la prueba de esfuerzo. Esfuerzo pobre Compromiso ventilatorio Sedentarismo obstructivo Enfermedad coronaria leve restrictivo 4 de 6 MENU

46 VO2 MAXIMO . BAJO NORMAL Umbral Anaeróbico . NORMAL
VOLVER . NORMAL BAJO < 40% VO2max Cuando el UA está por debajo del 40% del VO2max de predicción del paciente puede suponerse la presencia de una limitación al esfuerzo de origen cardiovascular. . Compromiso cardiovascular Enfermedad cardiaca El análisis de la historia clínica del paciente y la realización de otras pruebas específicas permitirá ajustar el diagnóstico. Enfermedad vascular sistémica Enfermedad valvular Enfermedad vascular pulmonar Se pueden ampliar estos conceptos al marcar con el ratón el texto subrayado como se indicó al comienzo del capitulo Prueba Cardiopulmonar. Acidosis metabólica crónica Anemia Miopatía mitocondrial 5 de 6 MENU

47 VO2 MAXIMO . NORMAL BAJO Umbral Anaeróbico . NORMAL
Apretar aquí para Ir la pantalla 41 y selec cionar los distintos temas NORMAL BAJO Umbral Anaeróbico . NORMAL BAJO < 40% VO2max Reserva Respiratoria Compromiso cardiovascular NORMAL BAJA Enfermedad cardiaca Enfermedad vascular periférica Enfermedad valvular Obesidad Compromiso ventilatorio Enfermedad vascular pilmonar Sedentarismo Acidosis metabólica crónica obstructivo Anemia Enfermedad coronaria leve Miopatía mitocondrial restrictivo 6 de 6 MENU

48 Relación VCO2/vatio desplazada a la izquierda
. La obesidad cursa con aumento del volumen minuto cardíaco por kilogramo de peso teórico. El trabajo tiene un alto costo de oxígeno. PaO2 baja en reposo que se normaliza con el ejercicio Vm / Vc normal Pobre compensación respiratoria a la acidosis metabólica post esfuerzo VOLVER ESFUERZO VO2max y VO2 a UA por Kg están dismi nuidos . clic VO2max y VO2 a UA por altura están normales o altos . Es característica la reducción del volumen de reserva espiratorio ( VRE ) con reducción de la capacidad residual funcional (CFR) ubicándose el volumen de cierre dentro del volumen corriente, lo que produce atelectasias que mejoran con el ejercicio. Esta es una condición pulmonar en que la oxigenación mejora con el esfuerzo. Pulso de O2 (VO2/Fc) normal o alto cuando el VO2 se estima por altura . 1 de 1 MENU

49 SEDENTARISMO VOLVER El sedentarismo no se puede diferenciar del que coexiste con enfermedades cró nicas cardíacas, respiratorias , meta bólicas. Por ello es importante encarar la rehabilitación. Un paciente puede ser caractrerizado como sedentario o con desentrenamiento físico. La interrupción precoz de la prueba de esfuerzo, puede estar asociada con realización de un esfuerzo pobre un VO2max normal-bajo o bajo acidosis metabólica intensa o en estadios tempranos del esfuerzo reserva de frecuencia cardiaca baja o nula aumento exagerado de la frecuencia cardiaca en relación al esfuerzo una reserva respiratoria alta sin anorma lidades en el intercambio de gases en sangre La falta de entrenamiento es difícil de distinguir de enfermedad cardiaca . Son individuos que necesitan de pruebas especiales para alcanzar un diagnóstico diferencial. clic . VO2 muy bajo Umbral anaeróbico normal Pulso de O2 reducido Reserva respiratoria alta Reserva cardiaca baja o totalmente agotada Saturación de O2 normal 1 de 1 MENU

50 ENFERMEDAD CORONARIA LEVE VOLVER
El ECG puede indicar la presencia y evolución de la enfermedad coronaria , que puede conducir a infarto de miocardio. La necesidad de hacer un diagnóstico precoz, condujo al diseño de la prueba de esfuerzo cardiológica, con control, solamente, de ECG y presión arterial. El enfermo arterial coronario (EAC) leve generalmente no se diferencia de un individuo sano sedentario en la prueba de esfuerzo en su VO2 , UA, ácido láctico pero las alteraciones electrocardiográficas pueden generar un diagnóstico diferencial precoz. (ver el programa SISTEMA CARDIOVASCULAR) clic clic La enfermedad corona ria, sin el cuidado adecuado puede desarrollar infarto de miocardio Con isquemia Con injuria tisular Con necrosis 1 de 1 MENU

51 OBSTRUCCION y RESTRICCION
VOLVER OBSTRUCCION y RESTRICCION Alteración de V/Q Aumento del trabajo ventilatorio Aumento de Vm/Vc Resistencia Dinámica Puede leer 5 pantallas antes de volver Si bien se trata de patologías bien diferenciadas, cuando se analizan variables como la desigualdad V/Q y el trabajo ventilatorio se encuentran alteraciones en esfuerzo. La patología obstructiva presenta fundamentalmente un aumento del espacio muerto ( Vm/Vc ) y por consiguiente una disminución de la VA. La relación V/Q baja es la alteración predominante con presencia simultánea de unidades con ventilación sin perfusión..(ver clic El aumento del trabajo ventilatorio se produce por obstrucción de las vías aéreas (aumento de la resistencia dinámica). El aumento de la frecuencia ventilatoria y la variación de las presiones in tratorácicas entre valores extremos, es un problema adicional que se explora con la imposición de distintos esfuerzos. 1 de 5 MENU

52 OBSTRUCCION y RESTRICCION
Alteración de V/Q OBSTRUCCION y RESTRICCION Aumento del trabajo ventilatorio Aumento de Vm/Vc Resistencia Dinámica VOLVER Disminución de PO2, pH Resistencia elástica La patología restrictiva presenta una disminución de la VA, con disminución de la capacidad funcional residual . La relación V/Q baja y el cortocircuito pulmonar es la alteración predominante con disminución de la PO2 arterial, lo que se incrementa en esfuerzo. clic El aumento del trabajo ventilatorio se produce por modificación de la complacencia pulmonar (aumento de la resistencia elástica). El aumento de frecuencia respiratoria en esfuerzo es un factor determinante en el aumento de la resistencia elástica. El trabajo elástico se reduce a bajas frecuencias ventilatorias. 2 de 5 MENU

53 OBSTRUCCION y RESTRICCION
Alteración de V/Q OBSTRUCCION y RESTRICCION Aumento del trabajo ventilatorio Aumento de Vm/Vc Disminución de PO2, pH Resistencia Dinámica elástica VOLVER Aumento de Ve . Disminución de VVM Durante la realización de las pruebas de esfuerzo ambas patologías, obstructiva y restrictiva, producen un aumento exagerado del volumen minuto ventilatorio (Ve) con respecto a las posibilidades fijadas por su ventilación voluntaria máxima (VVM). . clic En el programa Sistema Ventilatorio se han desarrollado las numerosas variables que se deben medir, dada la dificultad de hacer un diagnóstico especifico de limitación ventilatoria en esfuerzo. Ver Trabajo ventilatorio 3 de 5 MENU

54 OBSTRUCCION y RESTRICCION
Alteración de V/Q OBSTRUCCION y RESTRICCION Aumento del trabajo ventilatorio Aumento de Ve Disminución de VVM Aumento de Vm/Vc Disminución de PO2, pH Resistencia Dinámica elástica VOLVER clic . La causa común a ambas patologías es una disminución de la reserva ventilatoria, que se calcula como la diferencia entre la VVM y el Ve en esfuerzo ( Vesf ) . En ambos casos, cuando se utiliza mas del 60% de la VVM durante el esfuerzo máximo alcanzado ( Vesf / VVM ) se produce una sensación disneica, que suele ser la causa mas común de interrupción de la actividad. Reserva respiratoria DISNEA 4 de 5 MENU

55 VOLVER Resumiendo: en las anormalidades respiratorias obstructivas y restrictivas durante el esfuerzo se producen los siguientes hallazgos : Disminución del VO2 máximo . Reserva Respiratoria (RR) disminuida Ve /VCO < . Ventilación ineficiente clic Desaturación arterial Anormalidades en el intercambio gaseoso Hipoxemia P(a-A)CO2 > Vm/Vc > Aumento del espacio muerto P(a- A)CO2 > 5 de 5 MENU

56 COMPROMISO CARDIOVASCULAR
VOLVER COMPROMISO CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD CORONARIA vatios VO2 . Dolor anginoso Alteraciones electrocardiográficas isquémicas Arritmia durante el ejercicio VO2/vatio aplanado durante los cambios de ECG . clic Fc / VO2 desviado hacia la izquierda durante los cambios de ECG . Fc VO2 . Pulso de oxigeno bajo ( VO2 / Fc ) . Evaluar factores de riesgo clic Realizar Angiografía coronaria Realizar Ecocardiograma MENU 1 de 1

57 COMPROMISO CARDIOVASCULAR
VOLVER COMPROMISO CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Si durante la prueba de esfuerzo no se cubren las demandas musculares de O2 por falta de ajuste de la circulación periférica se produce anaerobiosis en forma precoz. La acumulación de ácido láctico a nivel muscular causa dolor en los miembros. Se interrumpe el esfuerzo antes de agotar las capacidades ventilatorias y cardíacas que se están evaluando. clic VO2 max disminuido . VO2 en UA disminuido . Dolor en miembros Aumento de la Presión arterial Evaluar factores de riesgo Realizar ECO (doppler) arterial de los miembros utilizados Arteriografía clic MENU 1 de 1

58 COMPROMISO CARDIOVASCULAR
VOLVER COMPROMISO CARDIOVASCULAR ENFERMEDADES VALVULARES . . . vatios VO2 VO2/vatio está disminuido desde el inicio de la prueba . Fc/VO2 está desviado hacia la izquierda clic Evaluar antecedentes personales Fc VO2 Ecocardiograma Doppler MENU 1 de 1

59 COMPROMISO CARDIOVASCULAR
VOLVER COMPROMISO CARDIOVASCULAR MIOCARDIOPATIAS VO2/vatio aplanada desde el inicio de la prueba , Fc/VO2 desviado hacia la izquierda . vatios VO2 Pulso de oxígeno bajo ( VO2 / Fc) , Frecuencia cardiaca pico disminuida ( a esfuerzo máximo alcanzado) clic Fatiga en las piernas Fc VO2 Evaluar antecedentes personales Ecocardiograma Doppler MENU 1 de 1

60 ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR
VOLVER ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR Puede ver 2 pantallas antes de volver clic Pacientes con enfermedad vascular pulmonar tienen limitación cardiovascular con Reserva Respiratoria normal, pero con un patrón ventilatorio anormal Fr alta Vc disminuido Existen anormalidades en el intercambio gaseoso incluyendo Ineficiencia de la ventilación (Ve / VCO2 >) Incremento del espacio muerto (Vm / Vc >) Desaturación arterial Aumento del gradiente alveolo – arterial de oxígeno ( P(a-A)O2 > ) MENU 1 de 2

61 ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR
VOLVER Hipertensión pulmonar durante el esfuerzo Disminución de perfusión de alvéolos bien ventilados Aumento de perfusión a zonas de resistencia menor Aumento de la velocidad del flujo sanguíneo V/Q Alterado Hiperventilación Apertura de corto circuito d-i Aumento de postcarga ventricular derecha Vm /Vc > P(a-A)CO2> ? P(A-a)O2 > ? Disminución de la reserva respiratoria ( RR ) Disminución de Q VO2 máximo bajo ? UA a VO2 bajo ? VO2/ Fc bajo ? ? . . Ver www. fisiologiaysistemas.com.ar, Desigualdad V/Q VO2 máximo bajo ? UA a VO2 bajo ? VO2/ Fc bajo ? ? PaO2 disminuida . . MENU 2 de 2

62 ACIDOSIS METABOLICA CRONICA
VOLVER La acidosis metabólica crónica no es una causa de disnea por sí misma, pero cuando cursa con otras patologías pulmonares o cardíacas puede hacer que los requerimientos metabólicos para realizar un esfuerzo dado superen la VVM del sujeto, presentándose la sensación disneica. Aumento de hidrogeniones Reducción bicarbonato Hiperventilación por estimulación del centro respiratorio (quimiorreceptores periféricos y centrales) El evento primario de la acidosis metabólica crónica es la reducción de la concentración plasmática de bicarbonato, por lo que se produce hiperventilación. Este fenómeno compensatorio produce disminu ción de la PCO2 y normalización relativa del pH. clic Aumento de Ventilación Alveolar La relación Ve/VCO2 está desviada a la izquierda por lo que el umbral anaeróbico (UA) puede alcanzarse a VO2 bajos. . HCO3- y PaCO2 disminuidos clic Ve/VCO2 aumentado . pH normal o poco disminuido Se puede estimar en esfuerzo que por cada 0.9 mEq/l de disminución de bicarbonato hay un aumento de 1 mMol/l de ácido láctico Relación normal de V/Q, Vm/Vc, P(A-a)O2, P(a -A) CO2 Ver Hematosis y Sistema Ventilatorio 1 de 1 MENU

63 ANEMIA, HbCO y otras condiciones asociadas a P50 baja
VOLVER Ver Diferentes condiciones que se asocian con una disminución de la entrega de O2 a la mitocondria como Anemia Carboxihemoglobina (HbCO) Disminución de P50 cursan con disnea durante el esfuerzo Disminución del transporte de O2 Disminución de la entrega de O2 a la mitocondria ACIDOSIS METABOLICA PRECOZ Ello ocurre como respuesta precoz de acidosis meta bólica que estimula a los cuerpos carotideos produ ciendo hiperventilación a niveles bajos de trabajo. clic Hiperventilación VO2 max disminuido . Se puede estimar que por cada 0.9 mEq/l de disminución de bicarbonato hay un aumento de 1 mMol/l de ácido láctico UA a VO2 disminuido . VO2 / Fc bajo . PaCO2 disminuida PaO2 normal. Ver Estado acido-base. Hipoxia Vm/Vc P(A-a)O2 P(a-A)CO2 normales MENU 1 de 1

64 MIOPATIA MITOCONDRIAL
VOLVER El músculo esquelético requiere del proceso de fosforilación oxidativa para producir ATP y así utilizar esta fuente de energía para realizar esfuerzos. Cuando existe una disfunción mitocondrial, ocurre una disminución de la capacidad de generar ATP lo que produce un déficit en la producción de energía con una consecuente intolerancia al ejercicio así como debilidad o mialgias. Se presenta una extracción de oxigeno periférica disminuida con una respuesta reguladora circulatoria de tipo hiperdinámica. clic Vatio 0.5 25 50 75 100 VO2 L/min 2.0 1.5 1.0 . Capacidad de trabajo máximo reducido. VO2 max disminuido VO2 a Umbral Anaeróbico disminuido Frecuencia Cardiaca máxima disminuida Ventilación minuto disminuida Incremento en la producción de lactato (actividad anaeróbica glucolítica aumentada) Relación Lactato/Piruvato (unidades SATET) < 20 son valores normales < 5 hay Miopatía mitocondrial Sensibilidad 100% Especificidad 90% . . . FIN 1 de 1 MENU

65 HA LLEGADO AL FIN DEL PROGRAMA INTERPRETACION