REVISIÓN GERENCIAL AÑO 2015

REVISIÓN GERENCIAL AÑO 2015
Fundación Caminos IPS REALIZADA 2 DE FEBRERO 2015

INFORMACIÓN DE ENTRADA
1. Resultados de auditoria año Retroalimentación del cliente. 3. Desempeño de los procesos y conformidad del producto Gestión Estratégica y de Calidad 3.2. Atención al Usuario(Consulta externa, P y P, Atención Integral, Servicio Farmacéutico) Sistemas de Información Gestión de Mejora Logística Interna Talento Humano Gestión Administrativa y Financiera. 4. Estado de las acciones correctivas y preventivas. 5. Acciones de seguimiento por la dirección previas. 6. Necesidad de efectuar cambios en el sistema incluyendo objetivos y política de calidad. 7. Evaluaciones de las oportunidades de Mejora.

RESULTADOS DE AUDITORIA DEL AÑO 2014.
En el año 2014 se levantaron un total de 26 acciones por auditorias de las cuales, el 31% corresponden a auditorias realizadas por Mutual Ser, el 15% Auditorias realizadas por el DADIS, y el 54% auditorias internas.

RESULTADOS DE AUDITORIA DEL AÑO 2014.

RESULTADOS DE AUDITORIA DEL AÑO 2014 - ABIERTAS
Origen Descripción Seguimiento 2 Auditoría DADIS Algunos funcionarios no cuentan con la capacitación y certificación en AIEPI. En el mes de agosto se notificó a dirección de las opciones para realizar curso de AIEPI, y se estableció porcentaje que colocará la fundación y porcentaje del prestador para dar inicio al curso con las instituciones contratadas. 6 Auditoria Externa (Mutual Ser) El talento humano no cuenta con certificación de formación en estrategias clínicas comunitarias de intervención social y lineamientos políticos vigentes de acuerdo al perfil 18/12/14: En espera del inicio del curso para el día 21 de febrero del presente año. 9 Auditoria Externa (Mutua lSer) En el registro de entrega de toma de muestras de laboratorio clínico no especifica la temperatura y hora de toma, con el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe 18/12/2014: Se estableció quien se encarga de la documentación de los procedimientos de laboratorio, pues este servicio se encuentra tercerizado. 26 Las instalaciones físicas no cumplen en su totalidad con las reglamentaciones establecidas según resolución 4445 del 1996 t Res , el cielo raso de algunos consultorios se encuentra levantado lo que permite la acumulación de polvo y no facilita limpieza 18/12/14se ha realizado cotización para el cambio general de los techos de toda la sede de Olaya , en espera de presupuesto por parte de gerencia.

RESULTADOS DE AUDITORIA 2014 ABIERTAS.
Consecutivo Origen Descripción Seguimiento 13 Auditoria Interna Falta por definir control de acceso a los documentos, no hay procedimientos archivados en formato PDF. -18/12/14: Se evidencia que los procedimientos de los diferentes procesos se encuentran en formato Word y no en PDF. 15 Sistema de información No se evidencia registro de acciones correctivas relacionadas con la pérdida de información de las citas asignadas el día 16 de mayo de 2014. 14/01/15: No se ha realizado backup incremental. Se asignó responsable de seguimiento de la actividad al líder de proceso

INFORME DE AUDITORIA INTERNA 2014
SISTEMA AUDITADO: Sistema de Gestión de Calidad. INFORME N°: 01, PAGINA 10. PROCESO AUDITADO: Gestión Estratégica y Calidad, Mejora, Sistemas de Información, Consulta Externa, Promoción y Prevención, Atención Integral, Talento Humano, Dispensación, Logística Interna, Gestión Administrativa y Financiera. FECHA: 26 – 27 de Junio 2014. AUDITADO: Gestión Estratégica y Calidad: Ernesto Martínez – Coordinador Administrativo. Atención al Usuario: Sandra Alandete – Coordinador Asistencial. P y P: Jeizel Marún – Odontóloga. Consulta Externa: Sandra Alandete – Coordinador Asistencial. Atención Integral: Ana Raquel Molina – Enfermera profesional. Servicio Farmacéutico: Iván Severiche – Químico Farmacéutico. Sistemas de Información: Karen Valdés – Trabajadora Social. Gestión de Mejora: Sandra Alandete – Coordinador Asistencial. Logística Interna: Leonardo Caro – Asistente Administrativo. Talento Humano: Milena Fonseca – Psicóloga. Gestión Administrativa y Financiera: Ernesto Martínez – Coordinador Administrativo. AUDITOR: Carlos Prensa – Ivoneth Pulido.

OBJETIVO Y ALCANCE: Evaluar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad con respecto a los requisitos de la Norma ISO 9001: 2008 y la Normatividad vigente. Esta auditoría tiene como alcance las actividades que se llevan a cabo en Fundación Caminos IPS en la Sede Olaya y Consolata. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Decreto 2003 de 2014, Norma ISO 9001:2008, Manual de Calidad, Procedimientos, Instructivos Guías y Formatos del Sistema de Gestión de Calidad de Fundación Caminos IPS. CRITERIOS DE AUDITORIA: Gestión Estratégica y Calidad: 4, 4.1, 4.2, 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4, 5, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.4.1, 5.4.2, 5.5.2, 5.5.3, 5.6, 5.6.1, 5.6.2, (Cabe indicar que al realizar la auditoría interna no se había realizado la auditoría interna). Atención al Usuario (P y P – Consulta Externa – Atención Integral – Servicio Farmacéutico): 7, 7.1, 7.2, 7.2.2, 7.5, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 7.5.5, 8.3, Sistemas de Información: , 8.2, 8.2.1, Gestión de Mejora: 8, 8.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4, 8.4, 8.5, 8.5.1, 8.5.2, Logística Interna: 6.3, 6.4, 7.4, 7.4.1, 7.4.2, 7.4.3, 7.6. Talento Humano: 5.5, 5.5.1, 6.2, 6.2.1, Gestión Administrativa y Financiera: 6, 6.1, 7, 7.1, 7.2, Decreto 2003 de 2014, Norma ISO 9001:2008, Manual de Calidad, Procedimientos, Instructivos Guías y Formatos del Sistema de Gestión de Calidad de Fundación Caminos IPS.

ASPECTOS POSITIVOS Y DATOS GENERALES: GESTION ESTRATÉGICA: Se realizó con la participación del personal la misión y la visión (acta verificar en talento humano) Se analiza cumplimiento por medio de los indicadores de gestión Los objetivos de calidad se definieron en comité Se contrató a una comunicadora para empoderar al personal en temas de calidad La empresa en los último años ha cambiado con relación al inicio a partir de la aplicación del sistema se ha obtenido mayor organización y un mejor control sobre las actividades Se cuenta con un procedimiento de control de registros se definen requisitos para : • Almacenamiento • Protección • Recuperación • Tiempo de retención • Disposición final (a través del cuadro control de registros incluido dentro de los procedimientos) MEJORA: Se evidencian los registros de auditorias • Programa de auditorias • Plan de auditorias • Listas de verificación de auditorias • Informe de auditorias

SISTEMAS DE INFORMACIÓN: Periódico mural se utiliza en sala de espera para mantener informado a los usuarios en la referente a diversos temas Las quejas pueden ser recibidas verbal Escrita Web Las quejas y sugerencias son analizadas en comité en donde se decide que tratamiento se va a realizar y cuales pueden constituir la necesidad de iniciar una acción correctiva Se cuenta con el formato de encuesta de satisfacción con código F /07/2012 Formato De Buzón F04-3 para obtener información de la percepción del cliente Formato de apertura de buzón F04-1 DE 12/07/2012 el cual contempla la participación de uno de los usuarios el cual es seleccionado al azar. Encuesta de satisfacción es aplicada por parte de la trabajadora social a los usuarios presentes en la sala de espera o también puede ser aplicada por parte de la recepcionista Cuando la queja se recibe por medio de llamada telefónica la trabajadora social se encarga de su manejo y gestión, cuando es por un prestador se analiza con el personal implicado, cuando es por inconformidad

SISTEMAS DE INFORMACIÓN: Las sugerencias se analizan en comité fijando la fecha de ejecución si se considera que se pueden aplicar, ultima sugerencia analizada y aplicada la creación de la línea de atención, el trámite dado a las quejas se maneja por medio de una base de datos. Se revisaron las encuestas del mes de mayo en formato con código: F05-1 siendo el número de encuestas revisadas 6 todas con calificaciones positivas, sin quejas o reclamos. Se verificaron los formatos de apertura de buzón de los meses de mayo con testigos Karen Correazo, Vanesa Sánchez, y abril con código F05-3 Rosa Barrios, Nancy Puello Tratamiento dado a la queja de María Montt 29 de abril de 2014 se analizó el caso y se tomaron acciones al respecto, Orlando pacheco sugerencia 24/05/2014 se analizó y se dio respuesta al usuario, Lorena Cabarcas 21/05/2014 se analizó y se dio respuesta al usuario. La trabajadora social verifica la realización del back up por medio de la utilización del formato F04-4.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN: Back up diaria Validación semanal Entrega de copias de seguridad a la gerencia todos los viernes Los DVD son marcados con fecha y contenido Formato de verificación de back up realizado F04-4 Se evidenció back up realizado al sistema SIOS, GENOVA Y CALIDAD, Back up evidenciado el realizado el día jueves 26 de 2014 a las 7:51 p.m., ATENCIÓN AL USUARIO: CONSULTA EXTERNA, ATENCIÓN INTEGRAL , PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Se ha definido procedimiento para la atención en consulta externa: Solicitud de servicios Proveedor Mutual SER. Asignación de citas por medio de un software donde se crea al paciente nombre, tipo de cliente, identificación, puntaje del sisben, fecha de nacimiento, teléfono, dirección. Las bases de datos actualizados son enviadas por mutual ser los 5 primeros días de cada mes. Esta etapa es fundamental para la reprogramación de las citas (se maneja campaña de concientización al usuario tendiente a mantener los datos actualizados). Apertura de la historia clínica cada prestador tiene un usuario y contraseña (manejado por proveedor externo SINDEL) las copias de seguridad son realizadas por el personal de la empresa.

Al verificar en talento humano acta de reuniones mensual de odontología, capacitaciones recibidas con proveedores, Manejo de practicantes se evidencia realización de actas y socialización de los temas en mención. Las visitas domiciliarias son coordinadas por consulta externa para verificar el tema de adherencia es responsable la trabajadora social, en caso de no obtener los resultados esperados es realizada por el medico con la trabajadora social, se verificó visita realizada a Fernando Escudero donde se evidenció falta de uso del tratamiento noviembre del 2013, Seguimiento del paciente en febrero del 2014 con la misma novedad, Yeila Martelo consumo de drogas. Atención integral posee en físico los soportes de las historias clínicas, Base de datos con afiliados, Programa de atención integral de pacientes con VIH, Manejan programa de multa pedagógica cuando no avisan que no pueden asistir a la cita. Se verificaron las actas de validación de consulta externa apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, promoción y prevención, paciente verificado en recepción Luz Marina Torres. Utilizan programa SIOS para el manejo de la información del cliente, La información se consulta por medio de la red, Los usuarios no pueden modificar los archivos verificado esta actividad es solo realizada por el encargado del manejo dela documentación del sistema de gestión de calidad

La aplicación de las guías se verifica por medio de evaluación de las historias clínicas. Se utiliza el formato de evaluación de historias clínicas se verifico el caso del Dr. Rafael Carmona Gonzales que no alcanzo los resultados esperados verificar descargo realizado a este caso, se evidencio en el área de talento humano el descargo realizado. Verifica la adherencia por medio del cartón de citas asignado a cada paciente en el cual está toda la historia de los tratamientos que ha recibido. Se evidencia manejo y seguimiento de los indicadores de gestión asignados al proceso. Se tienen indicadores de gestión para el proceso de Consulta Externa:

Se verificó el proceso de atención practicado a los usuarios: Jeison Ortiz De La Rosa Luis Enrique Guerrero Los programas de atención que recibe cada paciente son asignados desde la recepción, es por esto que la información de entrada capturada en la recepción están importante para la creación del paciente Tanto el área de recepción como las áreas asistenciales reciben entro de los 5 primeros días de cada mes la base de datos actualizada por parte de Mutual Ser Se verifico atención brindada a los pacientes con personas en el área de recepción en donde se comprobó el nivel de atención y el manejo dado a las citas. Se comprobó que efectivamente se llama a los pacientes.

SEDE CONSOLATA: Hay personal auxiliar que soporta a los líderes en la otra sede. En las reuniones de fin de mes se analiza el rendimiento de este personal. Se verifico historias clínicas a los médicos (Yelina Salas Medico, Emil Hernández Odontólogo, Diana de la Rosa Medico Presupuesto anual de procesos (necesidades de formación, dotación y equipos). Requerimiento de proyectos encaminado a promoción y prevención. Se revisaron los protocolos y procedimientos del área de odontología. Las campañas de promoción y prevención entre semana. Cuando hay fallas en el sistema se verifica a los pacientes llamando al call center, y verificando por medio de la base de datos suministrada por Mutual Ser. El call center con más de 15 llamadas entra a espera y el usuario en ocasiones considera que están malos o que nadie le contesta. Se evidenciaron dos casos relacionados con solicitudes del número de call center y uno de verificación por medio de call center. Se verifico proceso de toma de muestras se tiene tubos marcados con el nombre del paciente, se mantiene la solución de alcohol en una tarro que posteriormente es aplicado en el brazo del paciente las agujas son depositadas en un guardián y la muestra se deposita en los tubos estas muestras son transportadas en una cava identificada que posee un termómetro digital para el control de temperatura S/N A1405. El profesional utiliza bata gorro y guantes. Se conversó con la recepcionista Carolina en lo referente a la aplicación de procedimientos manejo de citas, manejo de clientes y conocimiento del sistema de gestión

PROCESO DE PROMOCION Y PREVENCION Incluye: Pacientes embarazadas, actividades de odontología. Cronograma de educación a usuarios aplicado a usuarios todos los sábados en el área de odontología. Se evidencian charlas de prevención para los días 7 de junio de caries dental y 17 de mayo de 2014 prevención de la enfermedad peridental. Control prenatal alimentación y ejercicio en el embarazo marzo de 2014, lactancia materna febrero de 2014 Se entregan folletos a los usuarios tales como: el alimento perfecto para tu bebe, crees que estas embarazada, Se utiliza el carne de atención a la gestante. Diana carolina de la rosa creada en noviembre de 2013 control prenatal y odontológico normal Eventos adversos verificar con el doctor Iván, estos son manejado conforme. A los pacientes se les asigna una cita de control con el fin de prevenir eventos adversos esta cita depende del tratamiento asignado. Se cuenta con los siguientes indicadores Se evidencian mejoras importantes realizadas incremento de la planta de profesionales, plataforma tecnológica para la atención al usuario. Se evidencian acciones de mejora generadas en el mes de marzo del 2014.

ATENCIÓN INTEGRAL: Se cuenta con: programación de requerimientos de medicamentos, programar solicitud de servicios debe contar con orden de servicios. Se establecen grupos de 15 personas para manejar la atención. Efectúan seguimiento a la evolución del paciente de acuerdo al tratamiento asignado La entrega de medicamentos se realiza por medio de la solicitud de la formula medica en donde se verifica que sea la correcta de acuerdo al tratamiento asignado. El cronograma educativo descrito en atención integral es elaborado en la práctica por cada profesional el cual es aplicado al momento de la atención. Verificación del tratamiento por medio de conteo de pastillas, visitas luego del tratamiento. Se verifico la orden de servicios del señor Bladimir Enrique Días Pantoja el cual contenía factura, orden de servicios asociación mutual ser, copia de la historia clínica, formato de entrega de medicamentos. En la fórmula se verifica la firma del médico el sello y concordancia con el tratamiento asignado Se cuenta con los siguientes indicadores:

TALENTO HUMANO: El requerimiento de personal se realiza con el perfil, Prueba psicotécnica por outsourcing. Se revisó la carpeta de Esther Fonseca en donde se encontró lista de chequeo hoja de vida F06-13: Formato de hoja de vida F06-16, Contrato individual a término fijo, Constancia de divulgación de reglamento interno de trabajo F07-14, Formato de entrevista F06-1, Informe de evaluación de habilidades. Se revisó la carpeta de Carlos Alberto Riquett en donde se encontró lista de chequeo hoja de vida F06-13: Formato de hoja de vida F06-16 no está, Contrato individual a término indefinido, Constancia de divulgación de reglamento interno de trabajo F05-09, Formato de entrevista F06-1 Informe de evaluación de habilidades. Se revisó la carpeta de Libis Marrugo Buelvas en donde se encontró lista de chequeo hoja de vida F06-13: Formato de hoja de vida F06-16, Contrato practicante, Constancia de divulgación de reglamento interno de trabajo F07-14, Formato de entrevista F06-1, Informe de evaluación de habilidades. Se revisaron las hojas de vida de Mara More Hormechea, Karen Valdés aspirantes a trabajo social cargo vacante proceso llevado de acuerdo a perfil, Formato de requerimiento de personal PC Se ha definido la competencia del personal mediante el manual de funciones en cuanto a educación, experiencia, formación y habilidades.

TALENTO HUMANO:

TALENTO HUMANO: Se evidencia que se detectan las necesidades de formación mediante el perfil. Hay evidencias del cronograma de capacitación año Se mantienen registros de asistencia y participación del personal de la empresa. Se tiene indicadores de gestión para medir el proceso:

SERVICIO FARMACEUTICO: Apoyo al programa de adherencia, Maneja charlas a hipertensión y protección integral buen uso de medicamentos. La toma de inventarios se realiza manual el sistema SIOS no permite su manejo adecuado. Se utiliza el formato de inventario de insumos y medicamentos F05-13 de manera mensual. Medicamentos a – 30°c control de temperatura con rango entre 27 y 30° c, Se evidencian controles de temperatura, humedad y cadena de frio. Formato de reporte de dispositivos médicos y medicamentos próximos a vencer F Formato de medicamentos y/o dispositivos médicos F PARA EL trimetropim sulfa suspensión del 12/09/2013. Programa de farmacovigilancia 4 casos en febrero la solución optada fue cambiar de laboratorio. Reacciones adversas a medicamentos.

Al llegar los medicamentos se revisa con la orden de compra, y con la remisión fecha de vencimiento, lote, se verifica si es genérico o comercial registro de INVIMA. Se verificaron los medicamentos: Lamivudina – lote vencimiento 01/2017, Ritonavir lote d vencimiento 02/2016. Se requiere de la formula se verifica que tenga derecho a dispensarlo, se verifica en la historia clínica y se comprueba que es el medicamento que le están suministrado Se tiene indicadores de gestión para medir el proceso:

PROCESO MEJORA: Las auditorias se programan con base necesidades específicas de cada proceso, actualizaciones de norma. Procedimiento de auditoria código PC03-02 Contiene: Planeación Selección de auditores Reunión de apertura Desarrollo de la auditoria Informe de auditoria Acción Seguimiento 1.Formato de reporte de fallas anulado 2.Plan de auditoría F03-3 3.Informe de auditorías interna F03-4 4.Cronograma de auditorías F03-5 5.Lista de chequeo F03-6

LOGÍSTICA INTERNA: Se definen los niveles de stock, Programación de la limpieza y desinfección con base en áreas críticas, y no críticas, Cronograma de limpieza y desinfección capacitación realizada por el químico farmaceuta hipoclorito al 5% utilizan jeringa y taza medidora. Se evidencio manejo de las concentraciones y conocimiento del manejo del proceso por parte del personal de servicio de aseo Programación de Inventarios: Mensual. Programa de Mantenimiento: Cronograma de mantenimiento de aires trimestral por parte del proveedor COOL AIRE EL NUEVO MILENIO Información contenida en la carpeta Cámara de comercio Rut Certificado de cuenta Portafolio de servicio Copia de la cedula del represente legal Afiliación a EPS y ARP

Se verificó el Procedimiento de Selección, evaluación y revaluación de proveedores PC05-03, El procedimiento establece como parámetros de selección: Razón social Nit Portafolio de servicios Estados financieros Certificación bancaria Se evidencia calibración realizada al termo higrómetro el cual muestra Patrón utilizado Rango de exactitud Fecha de calibración vigente, Formato de verificación de actividades de limpieza F05-15. Se entrevistó a una integrante del equipo de servicios generales en donde se verifico la forma de efectuar la preparación de los productos químicos utilizados en las labores de limpieza y desinfección, así como también acerca de los elementos de protección que debe usar durante la labor. De igual forma se indago en la forma como recoge los residuos y los cuidados que debe seguir al realizar esta labor.

Proveedores verificados: Para las devoluciones se utiliza el formato F06-4. Verificación del programa de mantenimiento preventivo, Evidencias del programa de mantenimiento preventivo: Revisión del programa de mantenimiento

Calibración de equipos de medición: Evidencias del cronograma de calibración de equipos Evidencias de la medición de indicadores de gestión :

GESTION ADMINISTRATIVA: Verifican la orden de servicios Pertinencia de los servicios Validar la factura El presupuesto es generado de manera anual de acuerdo a las necesidades de la fundación y de los procesos, en donde por medio de las reuniones de comité de compras se priorizan las necesidades que de acuerdo a los recursos existentes se puedan ejecutar. Procedimiento de facturación P07-1. Procedimiento de atención a particulares. Mejoras Generadas: Seguimiento al número de personas atendidas vs número de personas facturadas, Se entrevistó a la auxiliar de contabilidad en donde se verifico acceso a la información, aplicación del procedimiento de acuerdo a las Directrices establecidas por la dirección del proceso. En donde se evidencio: Manejo de la ruta de acceso a la información Conocimiento del procedimiento a seguir Conciencia del impacto que ha generado en su área la aplicación del sistema de gestión de calidad

La fundación no ha efectuado la planificación correspondiente para el cambio que está realizando de plataforma de DropBox A Outcome en donde los usuarios de los diferentes procesos accedían a la documentación del sistema de gestión de calidad. En donde el cambio incluye: Limitación de acceso Limitación de cambios La conexión a internet que posee la fundación en ocasiones no permitió la consulta de la información por parte de los líderes de proceso lo cual a falta de otro medio alternativo para el acceso a la información puede dificultar la operatividad del sistema. La buena disposición del personal para facilitar toda la información relacionada con su proceso la adhesión que tiene el personal para brindar un buen servicio a los usuarios con base en los medios que posee, las diferentes campañas y estrategias que ha implementado la fundación con miras a buscar que los usuarios pueden acudir a sus citas y seguir el tratamiento asignado

HALLAZGOS: 1) N.C El formato de actas de reunión de comité de calidad no cumple con lo establecido en el procedimiento definido por la organización que hace referencia a la elaboración de documentos acta 055. 2) N.C no se evidencia que la organización efectué la verificación de la ejecución de los compromisos adquiridos en las actas de comité como lo establece la norma en su numeral 8.1 literal C. 3) Falta por definir control de acceso hay archivos físicos PDF. 4) N.C Se evidencio que en el proceso de Gestión estratégica y de calidad que es donde se efectúa el análisis de los datos del sistema de gestión de calidad en lo referente al monitoreo del sistema que se efectúa por medio de la matriz de indicadores no estaba disponible para su revisión por parte de la gerencia, de acuerdo con la norma en su numeral la gerencia debe contar con la información necesaria para evaluar el desempeño de los procesos de acuerdo a los periodos definidos. 5) N.C Se evidencio que el procedimiento definido por la organización con código PC01-1 no cumple con los siguientes apartados de la Norma ISO 9001 en su numeral en sus literales f y g que hacen referencia Control de la distribución. Documentos obsoletos Documentos externos. 6) N.C No se evidencia que el procedimiento definido por la Empresa como Procedimiento de Mejora contemple los literales del b al f definidos como requisitos en los numerales y en donde los ítems faltantes son: Identificación de no conformidades reales y potenciales Identificación de causas Determinación de las acciones correctivas y/o preventivas Seguimiento a las acciones Revisión de la eficacia de las acciones (no define requisitos específicos para verificar la eficacia

7) N.C se evidenció incumplimiento de los parámetros definidos por la empresa para el manejo de las quejas a través del Procedimiento de quejas y reclamos PC04-02 el cual estipula que todas las quejas y reclamos serán manejadas por medio de la utilización del formato de acciones correctivas para su análisis y solución lo cual no se está haciendo. 8) N.C No se evidencio el registro de las acciones tomadas para el caso puntual de perdida de información relacionada con la asignación de citas en el call center el día 16 de mayo en donde se perdió la información de las citas de ese día, en donde la norma en su numeral literal c, establece que la organización debe tomar acciones para evitar la recurrencia de las no conformidades. 9) N.C Se evidencio fallas en el acceso por medio de la red a la base de datos actualizado de los afiliados solo se lograba acceder a la información actual solo se logró ingresar a la base de datos de diciembre de 2013, la Norma en numeral literal a establecer que es indispensable el acceso a la información relacionada con el servicio a prestar lo cual en lo corrido del año no se logró verificar. 10) Calibración equipos de Consolata N.C No se evidenciaron registros de calibración para los hornos de esterilización del área de odontología correspondiente a la sede de Consolata de conformidad con lo establecido en la Norma en su numeral 7.6 control de los equipos de seguimiento y medición. 11) N.C se evidenció en uso el registro de asistencia capacitaciones en donde el encabezado no posee la codificación definida por la organización en procedimiento de elaboración de documentos.

12) N.C se evidencio procedimiento definido por el proceso de promoción y prevención que no está incluido dentro del esquema definido en el procedimiento de elaboración de documentos está documentado en una hoja de Excel y no cumple con los parámetros definidos por la organización. Corrección: documentar el procedimiento en el formato establecido. 13) N.C Se evidencia registros obsoletos asociados con la medición de los indicadores del proceso los cuales no están en uso de acuerdo a la Norma en su numeral literal g establece que se debe prevenir el uso de documentos obsoletos en los procesos. 14) N.C se evidencia que el Formato de visita domiciliaria con edición 22/08/2013 no cumple con los parámetros definidos por la organización en su procedimiento de elaboración de documentos. 15) N.C se evidencia que el formato de recomendaciones nutricionales no controlado por el sistema de gestión como lo establece la norma en su numeral literal b. 16) N.C se evidencian dos formatos de llamadas a pacientes distintos los cuales no se utilizan y están sin control por parte del sistema de gestión de calidad lo cual no es conforme con lo establecido en el numeral literales b,c y d. 17) N.C se evidencio que el Acta de compromiso de ingreso al programa integral no está controlado como documento del sistema de gestión de calidad como lo establece la Norma en su numeral literal e.

18) N.C se evidencio en uso dos formatos que cumplen la misma función con códigos diferentes siendo éstos constancias de divulgación de reglamento interno de trabajo con códigos F05-09 Y F07-14 Incumpliendo así el numeral en su literal d. 19) N.C se evidencio que en el proceso se posee el acta de descargo con código F06-14 que posee en el encabezado el nombre del formato de entrevista Incumpliendo así el numeral en su literal b. 20) NC. Se evidenció que en los perfiles definidos por la organización se establece como requisito para los cargos de auxiliar de odontología y auxiliar de enfermería que deben tener formación en atención integral de enfermedades prevalentes y en las hojas de vida de Naira Ramírez y Esther Fonseca no se encontró el soporte correspondiente incumpliendo así el numeral literal b. 21) N.C se evidencio en uso el formato de levantamiento de acciones con código F03-02 del cual se poseen dos versiones distintas para el análisis de las acciones en donde en uno las causas se subdivide en método, maquina, medición, medio ambiente y el otro no contempla esta subdivisión. 22) N.C se evidencio que el procedimiento definido por la organización para el manejo de las acciones de mejora con código P03-1 no contempla todos los requisitos que establece la norma para el manejo de las acciones correctivas y preventivas en sus numerales y 23) N.C se evidencio que la organización tiene definido como parámetros de selección Estados financieros, Certificaciones bancarias, Afiliaciones a EPS y ARL, en su procedimientos de de selección, evaluación y reevaluación de proveedores con código PC05-03 los cuales no se cumplen en las carpetas de proveedores verificadas se hallaron diferencias. 24) N.C no se evidencio que se tuvieran los registros de calibración para los equipos biomédicos que se tienen en la sede del barrio Olaya de acuerdo al programa de mantenimiento y calibración suministrado por el proveedor. 25) N.C En cuanto a las actas de comité de compras se evidencio que estas no se mantienen al día con la periodicidad establecida por el proceso ya que se encontraron actas de los meses de febrero, marzo y abril mas no de mayo y junio, además de lo anterior es indispensable el seguimiento a los compromisos adquiridos al término de cada reunión ya que de los compromisos adquiridos relacionados con la compra de forros y televisores LCD solo se evidencio el seguimiento a la compra de los forros siendo que también se había ejecutado la compra de los televisores.

ASPECTOS POR MEJORAR: 1. Se evidencia cumplimiento de los indicadores de gestión de talento humano con un nivel de cumplimiento del 100% cuando la meta está fijada en 90% se genero análisis para el indicador pero no se ingresó la información de soporte al valor alcanzado se reportó 100% el indicador mostraba 0% de acuerdo con la norma ISO 9001 en su numeral 8.4 en su literal c es indispensable analizar las características y tendencias de los procesos a fin de tomar las acciones pertinentes cuando se presenten desviaciones. 2. Manual de Calidad: En la introducción del manual de calidad se contempla la realización de actividades de diseño por parte del comité de calidad siendo que dentro de las exclusiones del sistema de gestión de calidad la fundación determino excluir este requisito de Norma. 3. En el alcance no se especifica de forma genérica que procesos la fundación desea sean cobijados por el certificado de calidad, ya que en la documentación del sistema aparecen una serie de documentos asociados con los servicios que son prestados al usuario por medio de la fundación. 4. Es importante que tanto dentro del manual de calidad como en los procedimientos incluir los términos que no son de manejo común para personas ajenas al proceso con el fin de facilitar el entendimiento del mismo. 5. Charlas educativas a personal en sala de espera se evidencia charlas educativas realizadas a usuarios 23704/2014 y 14/05/2014 sobre deberes y derechos buzón de sugerencias se utiliza el formato de lista de asistencia que corresponde al formato de fortalecimiento educativo en prevención con código F03-2 y en otras ocasiones se utiliza el registro de asistencia a la capacitación con código F06-3, se recomienda estandarizar el registro donde se evidencian las charlas.

6. Los back up de la fundación son manejados internamente no se maneja copia externa de seguridad de la información correspondiente al funcionamiento de la fundación, se recomienda definir un esquema que permita el manejo de copias externas con el fin de recuperar la información en caso de algún evento fortuito. 7. Se verifico guía en sitio de G correspondiente a la caries dental en donde se evidencio que se debe reforzar al personal auxiliar en la forma de ingresar a la plataforma para consultar la información. 8. A fin de lograr que el sistema ocasione un mayor impacto sobre los procesos se debe reforzar el manejo de las acciones de mejora. 9. Se realizan charlas educativas dirigidas a los usuarios sería importante medir el impacto que generan estas charlas. 10. Con el fin de garantizar la confiabilidad de los resultados es importante verificar la esterilidad de los tubos de ensayo que son utilizados por el proveedor que toma las muestras de laboratorio 11. Es indispensable verificar los controles aplicados en el ingreso de la información relacionada con los pacientes ya que al señor Sebastián Méndez aparece no atendido sin embargo en la historia aparece el tratamiento dado. 12. Se recomienda agregar seguimiento al mejoramiento del paciente al efectuar cambio de medicamento por reacción adversa 13. Se evidencio que el formato HOJA DE VIDA EQUIPOS con código F05-7 la cual contiene los datos técnicos de los equipos no está ajustado a lo definido en el procedimiento de elaboración de documentos ya que este carece del logotipo de la fundación. 14. Es indispensable tener a la mano las licencias o las copias de los contratos con las entidades que proveen el software tales como SIOS y GENOVA a fin de poder verificar el estado de los contratos o de las licencias. 15. Para la inspección de los productos en la recepción se utiliza la guía de defectos F05-1 la cual establece un parámetro de verificación de temperatura a la recepción la cual es calificada como mayor si no se cumple pero no se cuenta con un instrumento para realizar dicha verificación. 16. Efectuar la revisión de cada uno de los procedimientos definidos para los procesos a fin de actualizarlos y ajustarlos a la forma como se están manejando actualmente

17. Efectuar el replanteamiento de las metas establecidas para cada uno de los procesos ya que a la fecha mucho han logrado sobrepasar y mantener un valor superior a la meta fijada esto con el fin de generar más reto al proceso 18. Incluir dentro de la matriz de indicadores los relacionados con los objetivos de calidad a fin de poder hacer seguimiento. 19. Verificar la redacción de la política de calidad con el fin de aterrizarla a los servicios que se buscan asegurar para satisfacer a los clientes de la fundación 20. En la documentación se maneja como mecanismo de control el termino revisión hay que tener presente que la norma en su numeral hace referencia a la versión . CONCLUSIONES: El sistema de gestión de calidad de la fundación está estructurado de acuerdo a la forma como operan los diferentes procesos en la fundación, su conveniencia se evidencia en los progresos que cada proceso ha manifestado desde que iniciaron el proceso, en cuanto a la adecuación requiere ajustes ya que con el uso y puesta en marcha del sistema hay cosas que han cambiado y debe reflejarse en el saber hacer de la fundación, en lo referente a la eficacia el sistema ha mostrado que está superando sus metas en más de la mitad de los procesos por lo cual es necesario plantear nuevas metas.

RESULTADOS DE AUDITORIA INTERNA 2014.
Durante el año 2014 se presentaron por procesos las siguientes no conformidades, las cuales se solucionaron levantando 14 acciones para todos los procesos.

Proceso No de no conformidades Gestión Estratégica y de Calidad 6 Atención al usurario 9 Sistema de información 2 Gestión de mejora Logística interna 3 Talento Humano Gestión Administrativa y financiera Resultado final de la auditoria: los procesos auditados se encuentran conformes con el sistema de gestión de calidad, se deben cerrar las no conformidades encontradas, a través del levantamiento de acciones correctivas.

RETROALIMENTACIÓN DEL CLIENTE.

Durante el año 2014 se evaluaron encuestas de satisfacción, quejas y reclamos y días de respuestas, los cuales tuvieron un comportamiento positivo, este comportamiento se ve evidenciado en los siguientes análisis: Tasa de Satisfacción: I. Trimestre 2014

Tasa de Satisfacción: II Trimestre 2014

Tasa de Satisfacción: III Trimestre 2014

Tasa de Satisfacción: IV Trimestre 2014

2. Quejas y Reclamos I. Trimestre 2014

2. Quejas y Reclamos II. Trimestre 2014

2. Quejas y Reclamos III. Trimestre 2014

2. Quejas y Reclamos IV. Trimestre 2014

3. Días de Solución I. Trimestre 2014

3. Días de Solución II. Trimestre 2014

3. Días de Solución III. Trimestre 2014

3. Días de Solución IV. Trimestre 2014

DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS.
Proceso Atención al usuario 1.1 (Medicina General) Durante el año 2014, el comportamiento de este proceso no alcanzó a cumplir la meta en cuanto a la oportunidad en la asignación de citas. Las acciones mas relevantes que se tomaron para mejorar el indicador fueron la apertura de nueva sede y aumentar el recurso humano

DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 2014
El comportamiento de los procesos de consulta externa, que abarca oportunidad en la asignación y en la atención de las citas se mostrará en estas graficas: Oportunidad en la asignación: se aprecia que no se alcanzó la meta establecida para para brindar oportunamente citas a los usuarios, sin embargo las acciones tomadas para corregir este incumplimiento fue la apertura de nueva sede y contratación de nuevo personal medico y especialistas.

DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 2014
El comportamiento de los procesos de consulta externa, que abarca oportunidad en la asignación y en la atención de las citas se mostrará en estas graficas: Oportunidad en la atención : se puede apreciar que la asistencia de los usuarios a las citas programadas, no alcanzaron la meta para el Durante este año las acciones de mejora se centraron en garantizar la oportunidad de citas en medicina general dentro del rango de calidad, educar al paciente sobre la importancia de informar la inasistencia a la consulta programada y fortalecer el programa de multa pedagógica.

Proceso de Atención al usuario 1.2 Promoción y Prevención P y P (Embarazos en adolescentes): Durante el año 2014, se presentaron picos altos de embarazos en adolescentes durante los primeros meses del año, esto debido a que nuestra población se concentraba en nuestra sedes pero por motivos administrativos se direccionaron a los diferentes centros de salud.

Proceso de Atención al usuario 1.2 Promoción y Prevención P y P (Embarazos exitosos): Este indicador se cumplió en su totalidad durante el año 2014, pues no se presentaron inconvenientes en ellos que indicaran un buen embarazo a término.

Proceso Atención al usuario 1.3 Servicio Farmacéutico: De acuerdo a los indicadores de este proceso se evidencia un cumplimiento del 100 % en los resultados de eventos adversos a medicamentos, entrega oportuna y, reacciones alérgicas a medicamentos. De los medicamentos no conformes vemos un ligero desvío en la curva de cumplimiento hacia la meta, el motivo: mala presentación del medicamento se tomo como acción a tomar solicitar al proveedor una buena presentación de este.

Proceso de Atención al usuario 1.4 Atención Integral: En este proceso se evalúan varios aspectos como 1.4.1 Evento adverso: este indicador muestra un cumplimiento de meta durante lo meses en los que se presentaron eventos, dando como resultado el 100% de solucionado los eventos presentados.

Proceso de Consulta Externa 1.4 Atención Integral: En este proceso se evalúan varios aspectos como: 1.4.1: Evento adverso: este indicador muestra un cumplimiento de meta durante lo meses en los que se presentaron casos, dando como resultado el 100% de solución a los eventos presentados.

Proceso Atención al Usuario 1.4 Atención Integral: Prevalencia: durante el año 2014 no se presentaron casos de lactantes expuestos verticalmente al VIH que ingresaron a la estrategia con diagnostico de infección por VIH.

Proceso Atención al Usuario Atención Integral 1.4.5.Incidencias oportunistas: durante el año 2014 se presentaron casos de enfermedades oportunistas en los pacientes del programa donde marcó un porcentaje del 53.4 % anual, superando la meta del indicador que es del 40%.

Distribuciones Pharmaser Ltda. Proceso de Atención al Usuario 1.4 Atención Integral: Asistencia a controles: el promedio de asistencia a los controles de los pacientes fue de 80% no alcanzando la meta anual de 95%, esta situación se debió a poca adherencia a controles del programa,. Pacientes con situación económica deficiente y socialmente sin red de ap oyo, con enfermedades mentales y/o de adicción.

Distribuciones Pharmaser Ltda. Proceso de Atención al Usuario 1.4 Atención Integral: Continuidad: el promedio de cumplimiento del indicador fue un 89% no alcanzando la meta establecida del 95% esto debido a que algunos pacientes son de municipio y presentan dificultades económicas para su asistencia a la IPS, también presentan irregularidades en los controles médicos realizados en otras IPS de donde vienen remitidos. Pacientes con trastornos psiquiátricos y con mala red de apoyo. Pacientes con mal manejo de su diagnostico. Entre otros.

Distribuciones Pharmaser Ltda. Proceso de Atencion al Usuario 1.4 Atención Integral: Genotipificación : este tipo de indicador muestra la el comportamiento del paciente en la realización de los exámenes que determinan el comportamiento de la enfermedad en un tiempo determinado, el promedio de cumplimiento durante e año 2014 fue de 72%, situación que indica la poca adherencia del paciente en la realización de este posiblemente por inconvenientes económicos, sociales o familiares.

Distribuciones Pharmaser Ltda. Proceso de Atencion al Usuario 1.4 Atención Integral: Hospitalizaciones: el promedio de hospitalizaciones presentadas en los pacientes activos del programa es de 0.4% no superando la meta , indicando que hay manejo y control de la enfermedad en los pacientes de programa

2. Proceso de Talento Humano: La meta del personal vinculado por mes es de 3%, sin embargo en algunos meses se evidencia que la meta se sobrepasa por la necesidad de vincular personal para mejorar la calidad en el servicio prestado.

2. Proceso de Talento Humano: El promedio de porcentaje de metas alcanzadas durante el año 2014 fue del 77.5% evidenciándose un poco el incumplimiento en este indicador debido a cambios en la dinámica de trabajo

ESTADO DE LAS ACCIONES

ESTADO DE LAS ACCIONES 2014

ESTADO DE LAS ACCIONES 2014 TIPO DE ACCION ESTADO OBSERVACIONES
Distribuciones Pharmaser Ltda. ESTADO DE LAS ACCIONES 2014 TIPO DE ACCION ESTADO OBSERVACIONES Corrección Abiertas: 2 Cerradas: 8 Planta eléctrica, documentación manejo de ropa hospitalaria Acciones correctivas Abiertas:11 Cerradas: 20 Capacitación de AIEPI, Capacitación de acuerdo al requerimiento de perfil, documentación de laboratorio clínico, control de documentos, manejo de back-up, techos, atención inadecuada por un prestador de odontología, incumplimiento del cronograma de capacitación, baños y techos Sede Consolata, desagüe cuarto de residuos, protocolos toma de muestra. Acciones de Mejora Software alto costo Reporte de eventos adversos

ACCIONES DE SEGUIMIENTO POR LA DIRECCIÓN PREVIAS.
No se han realizado revisiones por la dirección previa es la primera revisión por la dirección.

CAMBIOS QUE PODRÍAN AFECTAR EL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Se verifico: misión, visión, objetivos y política de calidad y se determinó continuar con: MISION Somos una institución sin ánimo de lucro, que presta servicios de salud en la ciudad de Cartagena, beneficiando a la población del distrito y la del resto de municipios del departamento de bolívar, contamos con sedes dotadas con equipo biomédicos, sistema de información y capital humano capacitado que nos permiten ofrecer una atención con calidad. En nuestra organización tenemos sentido de responsabilidad social y nos comprometemos con el mejoramiento continuo de los procesos centrados en el bienestar del usuario y su familia.

VISIÓN En el 2017 somos una organización líder en servicios de salud integral, reconocida en la región Caribe de Colombia, por sus altos estándares de calidad y la generación de impacto social a través de programas estructurados en los principios científicos y éticos. Con recurso humano calificado y comprometido en la satisfacción de los usuarios mediante el mejoramiento continúo de los procesos apoyados con tecnología e infraestructura de calidad.

OBJETIVOS DE CALIDAD Fundación Caminos, con el propósito de aumentar la satisfacción de nuestros usuarios, apoyados en una dinámica de mejoramiento continúo generada por la participación y compromiso de nuestro capital humano desarrollara los siguientes objetivos. Fortalecer la gestión empresarial para crecer sosteniblemente en cobertura y línea de negocios. Diseñar estrategias que nos ayuden a ser reconocidos por la excelencia en la prestación del servicio de nuestra institución a través de la atención oportuna, disponibilidad de insumos y accesibilidad en el servicio. Contar con Capital Humano competente, que se caracterice por ofrecer una atención amable y cordial. Contar con infraestructura Física y Tecnológica optima para garantizar la seguridad a usuarios y la mejora continua en nuestros procesos.

POLÍTICA DE CALIDAD Fundación Caminos IPS acepta la responsabilidad para la completa satisfacción de sus clientes dándole cumplimiento a nuestros objetivos de calidad, comprometidos en la satisfacción de los usuarios mediante el mejoramiento continuo como camino a la excelencia de nuestra organización y del sistema de la calidad, contando con capital humano e infraestructura adecuada para esta actividad.

Otros cambios que afectaron el sistema de gestión de la calidad: Actualizaciones del software en cada uno de los módulos (primer trimestre año 2014) Apertura de sede (4 trimestre del 2014) Apertura de puntos de atencion de pacientes inscritos al programa de Riesgo cardiovascular (Pozón, Pasacaballos, Mahates) Cambios en Equipos (Unidades odontológicas) Proceso de Auto asignación de citas a través de la Pagina web Inclusión de nuevo servidor para el proceso de auto asignación de citas. Cambio en la normatividad (asignación de tarifas para pagos de contratos capitados - se evidencio una disminución)

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA
Gestión con gerente Regional de EPS para aumento en la UPC para incremento en valor del contrato Adquisición de 2 servidores para almacenar información y las consultas y transacciones sean mas rápidas Auditorias periódicas para los procesos asociados a estándares de habilitación y calidad con asignación de nuevo y personal exclusivo. Gestión por los profesionales para reducir tramites administrativos y actividades que reduzcan tiempo a los usuarios Gestión para crecimiento en el mercado a través de apertura de nuevos programas (Artritis). Gestión para incremento en la participación para el programa de atencion integral.

Capacitaciones continuadas al personal.
Distribuciones Pharmaser Ltda. El sistema de gestión de la calidad es eficaz con respecto a los requisitos de la norma ISO-9001 y requisitos legales vigentes en cada uno de sus procesos. La mejora del producto(servicio) en relación con los requisitos del cliente para lo cual se invirtió recurso económico y recurso humano fueron: Capacitaciones continuadas al personal. Aperturas de sedes y puntos de atención Contratación de personal calificado (Médicos generales, Pediatras, Diabetóloga) Programa de Auto asignación de citas. Proyección para apertura del programa de Artritis Reumatoide. Gestión para aumento de la UPC.

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