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OBESIDAD: Aspectos patogénicos y estrategias terapéuticas Autores: Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente de 3er año Medicina.

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1 OBESIDAD: Aspectos patogénicos y estrategias terapéuticas Autores: Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente de 3er año Medicina Interna Dr. Rubén Macías Álvarez Especialista 1er grado Medicina Interna Profesor auxiliar Dr. Manuel Galloso Benites Especialista 1er grado Medicina Interna Profesor asistente HDCQ 10 DE Octubre Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

2 Definición y epidemiología: La obesidad se puede definir como el exceso de tejido adiposo que se produce por la acumulación progresiva de grasa en sus reservorios, debido a un desequilibrio de la homeostasis calórica donde la ingestión excede el gasto energético. La obesidad se puede definir como el exceso de tejido adiposo que se produce por la acumulación progresiva de grasa en sus reservorios, debido a un desequilibrio de la homeostasis calórica donde la ingestión excede el gasto energético.

3 La obesidad es un serio problema de salud mundial. Su incremento epidémico en las últimas décadas y la relación que presenta cada vez más estrecha con las principales causas de morbimortalidad son fuente inagotable de preocupación y estudio para todos los profesionales vinculados con esta entidad. La obesidad es un serio problema de salud mundial. Su incremento epidémico en las últimas décadas y la relación que presenta cada vez más estrecha con las principales causas de morbimortalidad son fuente inagotable de preocupación y estudio para todos los profesionales vinculados con esta entidad. Se estima el número total de obesos en más de 300 millones de personas, distribuidos a todo lo largo y ancho del planeta, con una mayor frecuencia en países desarrollados y un incremento en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados. Se estima el número total de obesos en más de 300 millones de personas, distribuidos a todo lo largo y ancho del planeta, con una mayor frecuencia en países desarrollados y un incremento en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados.

4 En los ultimos años esta desplazando a la desnutricion para covertirse en la forma más común de malnutrición en el mundo. En los ultimos años esta desplazando a la desnutricion para covertirse en la forma más común de malnutrición en el mundo. Cada año aproximadamente más de muertes están asociadas al sobrepeso y obesidad. Cada año aproximadamente más de muertes están asociadas al sobrepeso y obesidad. Se considera sobrepeso a aquellos pacientes un IMC entre y obesos igual o mayor de 30. Se considera sobrepeso a aquellos pacientes un IMC entre y obesos igual o mayor de 30. Un IMC mayor de 28 Kg/m² aumenta el riesgo de padecer ECV, CI o DM tres o cuatro veces mayor que la población en general. Un IMC mayor de 28 Kg/m² aumenta el riesgo de padecer ECV, CI o DM tres o cuatro veces mayor que la población en general.

5 Una distribución central de la grasa corporal (indice cinturón/cadera mayor de 0.9 en la mujer y 1.0 en el hombre) se asocia con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en relación a la distribución periférica Una distribución central de la grasa corporal (indice cinturón/cadera mayor de 0.9 en la mujer y 1.0 en el hombre) se asocia con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en relación a la distribución periférica.Central- obesidad abdominal o androide.Central- obesidad abdominal o androide.Periférica- gluteofemoral o ginoide.Periférica- gluteofemoral o ginoide

6 Factores genéticos y ambientales: El 70-80% de las variaciones en el IMC es atribuible a factores genéticos. El 70-80% de las variaciones en el IMC es atribuible a factores genéticos. Se estima que la herencia influya 30-40% en aspectos como: distribución del tejido adiposo, actividad física, indice metabólico en reposo, cambios en la utilización de energía en respuesta a la sobreactividad, ciertos aspectos del comportamiento dietético, preferencias alimentarias, actividad de la lipoprotein lipasa e indices basales de lipólisis. Se estima que la herencia influya 30-40% en aspectos como: distribución del tejido adiposo, actividad física, indice metabólico en reposo, cambios en la utilización de energía en respuesta a la sobreactividad, ciertos aspectos del comportamiento dietético, preferencias alimentarias, actividad de la lipoprotein lipasa e indices basales de lipólisis.

7 La obesidad no es atribuible a un gen único, al menos que sea extrema (IMC > 60) o este presente en un grupo poblacional aislado. La obesidad no es atribuible a un gen único, al menos que sea extrema (IMC > 60) o este presente en un grupo poblacional aislado. La obesidad y la DM no insulino dependiente se han asociado con el cromosoma 1p22-p31. La obesidad y la DM no insulino dependiente se han asociado con el cromosoma 1p22-p31. Existe una rara mutación que se encuentra en un gen del ADN mitocondrial, que la madre portadora le transmite virtualmente inalterable a sus hijos. El ADN mitocondrial afecta las funciones básicas de las células y, aunque la mutación es rara de por sí, puede ayudar a explicar el llamado síndrome metabólico o síndrome X, en el que las personas suelen padecer diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares (Washington, octubre 22/2004 (Reuters) Existe una rara mutación que se encuentra en un gen del ADN mitocondrial, que la madre portadora le transmite virtualmente inalterable a sus hijos. El ADN mitocondrial afecta las funciones básicas de las células y, aunque la mutación es rara de por sí, puede ayudar a explicar el llamado síndrome metabólico o síndrome X, en el que las personas suelen padecer diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares (Washington, octubre 22/2004 (Reuters)

8 El 14 de abril, 2006 en MedlinePlus informaron de una nueva variante genética que aumenta el riesgo de obesidad. Cerca de la mitad del riesgo de obesidad está determinado por los genes que portan las personas, y la mitad de ese riesgo está determinado por entre 8 y 10 genes, explicó Christman. Así, la variante genética recién identificada, ubicada en el cromosoma 2, se relaciona con cerca del 5 por ciento de la obesidad. El 14 de abril, 2006 en MedlinePlus informaron de una nueva variante genética que aumenta el riesgo de obesidad. Cerca de la mitad del riesgo de obesidad está determinado por los genes que portan las personas, y la mitad de ese riesgo está determinado por entre 8 y 10 genes, explicó Christman. Así, la variante genética recién identificada, ubicada en el cromosoma 2, se relaciona con cerca del 5 por ciento de la obesidad.

9 Consecuencias clinicometabólicas de la obesidad: La obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de la sensibilidad de la insulina. La obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de la sensibilidad de la insulina. La insulinorresistencia es un proceso inflamatorio crónico desarrollado a bajo ruido y un factor predecesor común a diferentes entidades que constituyen importantes causas de morbimortalidad: HTA, dislipidemia, DM2, unidas todas a la enfermedad coronaria, primera causa de muerte. La insulinorresistencia es un proceso inflamatorio crónico desarrollado a bajo ruido y un factor predecesor común a diferentes entidades que constituyen importantes causas de morbimortalidad: HTA, dislipidemia, DM2, unidas todas a la enfermedad coronaria, primera causa de muerte. El perfil metabólico de la insulinorresistencia incluye: obesidad abdominal, hipertrigliciridemia, disminución de la HDLc, hiperuricemia, aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1, hiperagregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial. El perfil metabólico de la insulinorresistencia incluye: obesidad abdominal, hipertrigliciridemia, disminución de la HDLc, hiperuricemia, aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1, hiperagregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial.

10 La obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria y si el inicio de la obesidad es a edades tempranas, es decir, la niñez o la adolescencia, el debut de la enfermedad coronaria es también temprano. La obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria y si el inicio de la obesidad es a edades tempranas, es decir, la niñez o la adolescencia, el debut de la enfermedad coronaria es también temprano. El perfil lipídico más común observado en el paciente obeso es un incremento de los triglicéridos (TG) expresado en un aumento de las cifras de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El perfil lipídico más común observado en el paciente obeso es un incremento de los triglicéridos (TG) expresado en un aumento de las cifras de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

11 Se estima que hasta el 85 % de los diabéticos son insulinorresistentes. La más importante causa de IR es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los obesos (80 %) no desarrollan DM2, y es que se necesita una base genética favorable para que esta tenga lugar. Se estima que hasta el 85 % de los diabéticos son insulinorresistentes. La más importante causa de IR es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los obesos (80 %) no desarrollan DM2, y es que se necesita una base genética favorable para que esta tenga lugar. La obesidad es un factor de riesgo importante para las ECV, el más frecuente es el isquémico transitorio, seguido del infarto lacunar, aunque cuando la HTA está presente tiene varios mecanismos de génesis, aparte de la obesidad, y en este caso el hemorrágico adquiere dimensiones mayores. La obesidad es un factor de riesgo importante para las ECV, el más frecuente es el isquémico transitorio, seguido del infarto lacunar, aunque cuando la HTA está presente tiene varios mecanismos de génesis, aparte de la obesidad, y en este caso el hemorrágico adquiere dimensiones mayores.

12 El 50 % de los obesos desarrollan HTA en algún momento de la enfermedad. Los mecanismos son múltiples. Por una parte, está la hiperinsulinemia, que provoca aumento en la reabsorción de sodio (Na+) y agua; por el otro, la actividad simpática aumenta con la ingesta, la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia del obeso, además de que disminuye la vasodilatación arteriolar. El angiotensinógeno aumenta con el incremento del tejido graso, y la producción de ON está perturbada. La presencia de HTA en el obeso confluye frecuentemente con las alteraciones lipídicas, por lo cual añade riesgo a las alteraciones vasculares. El 50 % de los obesos desarrollan HTA en algún momento de la enfermedad. Los mecanismos son múltiples. Por una parte, está la hiperinsulinemia, que provoca aumento en la reabsorción de sodio (Na+) y agua; por el otro, la actividad simpática aumenta con la ingesta, la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia del obeso, además de que disminuye la vasodilatación arteriolar. El angiotensinógeno aumenta con el incremento del tejido graso, y la producción de ON está perturbada. La presencia de HTA en el obeso confluye frecuentemente con las alteraciones lipídicas, por lo cual añade riesgo a las alteraciones vasculares.

13 La obesidad esta relacionada con la HTA, hipertrofia y dilatación del VI, CI y DM y estas enfermedades a su vez, son precursores de IC, pero se sabe que la obesidad por si misma o a través de mecanismos intermediarios produce IC, la obesidad severa produce una forma de cardiomiopatia caracterizada por sobrecarga crónica de volumen, hipertrofia de VI y dilatación ventricular. La hipoventilación y la apnea del sueño, relacionados con la obesidad, pueden también contribuir. La obesidad esta relacionada con la HTA, hipertrofia y dilatación del VI, CI y DM y estas enfermedades a su vez, son precursores de IC, pero se sabe que la obesidad por si misma o a través de mecanismos intermediarios produce IC, la obesidad severa produce una forma de cardiomiopatia caracterizada por sobrecarga crónica de volumen, hipertrofia de VI y dilatación ventricular. La hipoventilación y la apnea del sueño, relacionados con la obesidad, pueden también contribuir.

14 Tratamiento no farmacológico: El tratamiento no farmacológico de la obesidad supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o psicológica. El tratamiento no farmacológico de la obesidad supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o psicológica. La intervención dietética puede suponer modificaciones cualitativas de la selección de alimentos, alteración de la frecuencia de comidas y recomendaciones cuantitativas de restricciones de kilocalorías. La intervención dietética puede suponer modificaciones cualitativas de la selección de alimentos, alteración de la frecuencia de comidas y recomendaciones cuantitativas de restricciones de kilocalorías.

15 Las recomendaciones están basadas en la orientación de dietas con contenido relativamente elevado en hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, como vegetales, viandas, leguminosas y frutas, que por lo general, tienen un contenido relativamente elevado en fibra y volumen, e inducen saciedad, también se sugiere reducir los alimentos con elevado contenido de azúcares, grasas y las bebidas alcohólicas. Las recomendaciones están basadas en la orientación de dietas con contenido relativamente elevado en hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, como vegetales, viandas, leguminosas y frutas, que por lo general, tienen un contenido relativamente elevado en fibra y volumen, e inducen saciedad, también se sugiere reducir los alimentos con elevado contenido de azúcares, grasas y las bebidas alcohólicas.

16 La actividad física aumenta el gasto energético, que se logra con actividades donde se emplean grandes grupos musculares, de naturaleza rítmica y aeróbica, como la marcha, la natación, el ciclismo, la carrera y las actividades de resistencia. La actividad física aumenta el gasto energético, que se logra con actividades donde se emplean grandes grupos musculares, de naturaleza rítmica y aeróbica, como la marcha, la natación, el ciclismo, la carrera y las actividades de resistencia. El tratamiento de la conducta de los obesos pretende alterar sus hábitos alimentarios, ejercicio y estilo de vida, para favorecer el control del peso.Pueden resultar útiles las siguientes técnicas de modificación de hábitos alimentarios, por ejemplo comer a bocados muy pequeños, evitar comer rápidamete o soltar el cubierto entre bocados. El tratamiento de la conducta de los obesos pretende alterar sus hábitos alimentarios, ejercicio y estilo de vida, para favorecer el control del peso.Pueden resultar útiles las siguientes técnicas de modificación de hábitos alimentarios, por ejemplo comer a bocados muy pequeños, evitar comer rápidamete o soltar el cubierto entre bocados.

17 La promoción de salud está constituida por las actividades encaminadas a producir cambios en el estilo de vida, promoviendo en el individuo y la comunidad acciones como educación nutricional con énfasis en la lactancia materna y ablactación correctas, divulgación de las características de la dieta balanceada. La promoción de salud está constituida por las actividades encaminadas a producir cambios en el estilo de vida, promoviendo en el individuo y la comunidad acciones como educación nutricional con énfasis en la lactancia materna y ablactación correctas, divulgación de las características de la dieta balanceada. Los médicos deben promover individualmente la reducción y sustitución de las grasas saturadas, la sal y el azúcar refino, y estimular el consumo de vegetales, viandas y cereales, debe tratar de eliminar los factores de riesgo y los malos hábitos alimentarios (dietas hiperenergéticas, sedentarismo, etcétera). Los médicos deben promover individualmente la reducción y sustitución de las grasas saturadas, la sal y el azúcar refino, y estimular el consumo de vegetales, viandas y cereales, debe tratar de eliminar los factores de riesgo y los malos hábitos alimentarios (dietas hiperenergéticas, sedentarismo, etcétera).

18 Tratamiento farmacológico: A partir de 1992 con los estudios de Weintraub, se cambio la mentalidad sobre el tratamiento farmacológico en la obesidad muy importante en aquellos que tenían enfermedades asociadas, así como los que no respondían adecuadamente al no farmacológico. A partir de 1992 con los estudios de Weintraub, se cambio la mentalidad sobre el tratamiento farmacológico en la obesidad muy importante en aquellos que tenían enfermedades asociadas, así como los que no respondían adecuadamente al no farmacológico.

19 Los medicamentos actualmente aprobados para este fin se agrupan en dos categorías: Los medicamentos actualmente aprobados para este fin se agrupan en dos categorías: 1. Los que disminuyen la ingestión de alimentos mediante la reducción del apetito o aumento de la saciedad ( conocidos como supresores del apetito) 2. Los que disminuyen la absorción de nutrientes. Existe una tercera categoría que esta en fase de investigación, estos fármacos aumentan la utilización de energía (contienen efedrina). Existe una tercera categoría que esta en fase de investigación, estos fármacos aumentan la utilización de energía (contienen efedrina).

20 Supresores del apetito: Agentes noradrenérgicos: Agentes noradrenérgicos: Incrementan la disponibilidad de neurotransmisores anorexígenos a nivel del SNC como norepinefrina y dopamina. Incrementan la disponibilidad de neurotransmisores anorexígenos a nivel del SNC como norepinefrina y dopamina. Fentermina Fentermina Diethilpropion Diethilpropion Fendimetrazina Fendimetrazina Benzfetamina Benzfetamina Tratamiento de 12 semanas a 6 meses.

21 Agentes serotoninérgicos: Agentes serotoninérgicos: Aumentan la liberación de serotonina, la inhibición de su captación presináptica o ambas, haciendo posible que se prolongue su acción en los receptores postsinápticos. Aumentan la liberación de serotonina, la inhibición de su captación presináptica o ambas, haciendo posible que se prolongue su acción en los receptores postsinápticos. Fluoxetina (Prozac) induce pérdida de peso a corto plazo, pero no lo mantiene después de 6 meses de tratamiento. Fluoxetina (Prozac) induce pérdida de peso a corto plazo, pero no lo mantiene después de 6 meses de tratamiento. Sertralina (Zoloft) con igual resultado. Sertralina (Zoloft) con igual resultado.

22 Agentes mixtos (noradrenérgicos- serotoninérgicos) Agentes mixtos (noradrenérgicos- serotoninérgicos) Sibutramina (Meridia) aprobada en 1997, ha mostrado eficacia a largo plazo cuando se administra conjuntamente con una dieta hipocalórica. Por un periodo de 6 meses los pacientes reducen 5-8% de su peso corporal, el tratamiento se mantiene por un año. Sibutramina (Meridia) aprobada en 1997, ha mostrado eficacia a largo plazo cuando se administra conjuntamente con una dieta hipocalórica. Por un periodo de 6 meses los pacientes reducen 5-8% de su peso corporal, el tratamiento se mantiene por un año.

23 Fármacos que reducen la absorción de nutrientes: Orlistat (Xenical) es el único aprobado de este grupo, su acción se basa en la unión a las lipasas gastrointestinales de la luz del tracto digestivo, provocando la inhibición de su efecto y previniendo asi la hidrólisis de los triacilglicéridos de la dieta en ácidos grasos libres y aumentando la liberación de estos por las heces. El tratamiento por un año, reducen aproximadamente el 9-10% de su peso corporal. Además disminuyen moderadamente la TA, los niveles de insulina en ayuno, el colesterol total y las lipoproteinas de baja densidad. Orlistat (Xenical) es el único aprobado de este grupo, su acción se basa en la unión a las lipasas gastrointestinales de la luz del tracto digestivo, provocando la inhibición de su efecto y previniendo asi la hidrólisis de los triacilglicéridos de la dieta en ácidos grasos libres y aumentando la liberación de estos por las heces. El tratamiento por un año, reducen aproximadamente el 9-10% de su peso corporal. Además disminuyen moderadamente la TA, los niveles de insulina en ayuno, el colesterol total y las lipoproteinas de baja densidad.

24 Tratamiento Quirúrgico: Se reserva para personas con una obesidad severa (IMC>40) o menos severa(IMC entre 35-40) con condiciones médicas o factores de riesgo asociadas. El procedimiento más común es la Gastroplastia (reducción de la cámara gástrica) con o sin bypass intestinal (ej. Derivación yeyunoileal) Se reserva para personas con una obesidad severa (IMC>40) o menos severa(IMC entre 35-40) con condiciones médicas o factores de riesgo asociadas. El procedimiento más común es la Gastroplastia (reducción de la cámara gástrica) con o sin bypass intestinal (ej. Derivación yeyunoileal)

25 Conclusiones: La obesidad es un trastorno crónico que requiere atención prolongada, que produce alteraciones sobre varios órganos y sistemas. La obesidad es un trastorno crónico que requiere atención prolongada, que produce alteraciones sobre varios órganos y sistemas. Los medicamentos pueden reducir el peso y evitar el aumento posterior, pero se deben emplear en terapia adjunta al no farmacológico. Los medicamentos pueden reducir el peso y evitar el aumento posterior, pero se deben emplear en terapia adjunta al no farmacológico.

26 La inocuidad y eficacia de estas drogas después de dos años de tratamiento y su relación con la morbilidad a largo plazo aún no han sido bien establecidas. La inocuidad y eficacia de estas drogas después de dos años de tratamiento y su relación con la morbilidad a largo plazo aún no han sido bien establecidas. Prevenir el aumento de peso es el primer paso para modificar la epidemia creciente de sobrepeso y obesidad. Prevenir el aumento de peso es el primer paso para modificar la epidemia creciente de sobrepeso y obesidad.


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