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¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR? CURSO DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALIZALITZAT HOSPITAL UNIVESITARI SON DURETA Saturio Leal Sánchez.

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1 ¿QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR? CURSO DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALIZALITZAT HOSPITAL UNIVESITARI SON DURETA Saturio Leal Sánchez Psiquiatra HUSD

2 RESEÑA HISTORICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES

3 RESEÑA HISTORICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES (I) Escuela Hipocrática: Melancolía / Manía / Alteraciones en el equilibro de los humores Localizan la etiología en el Cerebro. Escuela Hipocrática: Melancolía / Manía / Alteraciones en el equilibro de los humores Localizan la etiología en el Cerebro. Areteo de Capadocia (II a.C.).Establece una primera conexión entre manía y melancolía.( El desarrollo de la manía es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) mas que un cambio a otra enfermedad) Areteo de Capadocia (II a.C.).Establece una primera conexión entre manía y melancolía.( El desarrollo de la manía es realmente un empeoramiento de la enfermedad (melancolía) mas que un cambio a otra enfermedad) Piquer - Arrufaf describe la enfermedad de Fernando VI como una manía – melancolía ( siglo XV III) Piquer - Arrufaf describe la enfermedad de Fernando VI como una manía – melancolía ( siglo XV III)

4 RESEÑA HISTORICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES(II) Falret la folié circularié Falret ( 1854) la folié circularié describe por primera vez una sucesión entre manía y melancolía. Baillager la folie à doble forme Baillager la folie à doble forme Mendel hipomanía Mendel ( 1881) fue el primero en definir la hipomanía Kahlbaum ciclotimia Kahlbaum (1882) describió la ciclotimia

5 RESEÑA HISTORICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES (III) Emil Kraepelin (1913: Psychiatrie 8ª. Ed.) Descripción clínica completa y matizada. Introduce el concepto de locura maniaco depresiva. Resalta que las variables sociales y psicológicas influyen en el inicio de las recaídas. Delimita la enfermedad maniaco – depresiva de la Demencia Praecox: CURSO PERIODICO O EPISODICO. PRONOSTICO MAS BENIGNO. HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD MANIACO –DEPRESIVA.

6 FORMAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA Y SU EXPRESION PSCOPATOLOGICA ( Kraepelin,1913) FORMAS CLINICAS HUMORCOGNICONCONDUCTA MANÍA PURA MANIAMANIAMANIA MANÍA DEPRESIVA O ANSIOSA DEPRESIVOMANIAMANIA DEPRESIÓN AGITADA DEPRESIVODEPRESIVOMANIA MANÍA CON PENSAMIENTO EMPOBRECIDO MANIADEPRESIVOMANA DEPRESIÓN CLÁSICA DEPRESIVODEPRESIVODEPRESIVO ESTUPOR MANIACO MANIADEPRESIVODEPRESIVO DEPRESIÓN CON FUGA DE IDEAS DEPRESIVOMANIADEPRESIVO MANÍA INHIBIDA MANIAMANIADEPRESIVO ROJO : ESTADOS MIXTOS

7 RESEÑA HISTORICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES (IV) Leonharhd (1957): Diferancia pacientes Unipolares / Bipolares Historia de Depresión y Manía. Historia mas alta de manía en familiares. PerrisAngst Winokur Perris, Angst, Winokur (1960) Realizan estudios que de formas sistemática apoyan la distinción de Leonharhd

8 NOSOLOGIA NEOKRAPELINIANANA ROBINS Y GUZE ( 1970) [GRUPO DE ST. LOUIS] ESTABLECE LA BASE DE LA PRIMERA NOSOLOGIA PSIQUIATRIACA DESARROLLADA EMPIRICAMENTE PARA ESTABLECER LA VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO EN CUATRO CRITERIOS: CLINICA FENOMENOLOGICA / GENETICA / EVOLUCION / RESPUESTA AL TRATAMIENTO (Criterios de Feighner). ROBINS Y GUZE ( 1970) [GRUPO DE ST. LOUIS] ESTABLECE LA BASE DE LA PRIMERA NOSOLOGIA PSIQUIATRIACA DESARROLLADA EMPIRICAMENTE PARA ESTABLECER LA VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO EN CUATRO CRITERIOS: CLINICA FENOMENOLOGICA / GENETICA / EVOLUCION / RESPUESTA AL TRATAMIENTO (Criterios de Feighner). Reseach Diagnostic Criteria (RDC) modificaban los Criterios de Feighner y se elaboro una entrevista estructurada la SADS ( Schedule for Affective Disorders and Schizophenia) Reseach Diagnostic Criteria (RDC) modificaban los Criterios de Feighner y se elaboro una entrevista estructurada la SADS ( Schedule for Affective Disorders and Schizophenia) DSM – III ( 1980), DSM – III – R ( 1987), DSM IV (1994) DSM – III ( 1980), DSM – III – R ( 1987), DSM IV (1994) DSM – IV –TR (2001) DSM – IV –TR (2001)

9 CLASIFICACION DSM – IV -TR TRASTORNOS BIPOLARES TRASTORNO BIPOLAR TIPO I TRASTORNO BIPOLAR TIPO I EPISODIOS DEPRESIVOS CON PRESENTACION DE UNO O MAS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS. EPISODIOS DEPRESIVOS CON PRESENTACION DE UNO O MAS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS. TRASTORNO BIPOLR TIPO II TRASTORNO BIPOLR TIPO II EPISODIOS DEPRESIVOS CON EPISODIOS HIPOMANIACOS EPISODIOS DEPRESIVOS CON EPISODIOS HIPOMANIACOS TRASTORNO CICLOTIMICO TRASTORNO CICLOTIMICO TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

10 OTRAS CLASIFICACIONES (I) OTRAS CLASIFICACIONES (I) KLERMAN (1981) KLERMAN (1981) 1. Depresión con Manía ( Bipolar I) 2. Depresión con Hipomanía ( Bipolar II) 3. Hipomanía precipitada por fármacos ( Bipolar III) 4. Personalidad ciclotímica 5. Depresión con antecedentes de Bipolaridad 6. Manía Unipolar

11 OTRAS CLASIFICACIONES (I I) TRASTORNO BIPOLAR SUBTIPO BIPOLAR ½TR. ESQUIZO -AFECTIVO BIPOLAR IDEPRESION Y MANIA BIPOLAR I Y ½DEPRESION E HIPOMANIA PROLONGADA BIPOLAR IIDEPRESION E HIPOMANIA BIPOLAR II Y ½DEPRESION Y CICLOTIMIA BIPOLAR IIIDEPRESION E HIPOMANIA FARMACOLOGICA BIPOLAR III Y ½DEPRESION E HIPOMANIA ASOCIADA AL CONSUMO DE ESTIMULANTES BIPOLAR IVDEPRESION Y TEMEPERAMENTO HIPERTIMICO Akiskal y Pinto, 1999

12 Espectro Bipolar (Goodwin y cols, 1990) Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión Grave Variación de animo normal Pesonalidad Ciclotimica Ciclotimia Bipolar II Manía Unipolar Bipolar I

13 Espectro Bipolar (Goodwin y cols, 1990) Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión Grave Depresión Mayor Depresión Breve Recurrente Distimia Personalidad Distimica Animo Normal

14 ASPECTOS CLINICOS

15 ASPECTOS CLINICOS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES EPISODIOS DEPRESIVOS EPISODIOS DEPRESIVOS EPISODIOS MANIACOS EPISODIOS MANIACOS EPISODIOS MIXTOS EPISODIOS MIXTOS EPISODIOS HIPOMANIACOS EPISODIOS HIPOMANIACOS

16 EPISODIOS DEPRESIVOS Presencia de síntomas de depresión mayor un mínimo de dos semanas ( Animo deprimido o una perdida del interés o de la capacidad para el placer). Presencia de síntomas de depresión mayor un mínimo de dos semanas ( Animo deprimido o una perdida del interés o de la capacidad para el placer). Tienden instaurarse de forma aguda ( en unas semanas). Tienden instaurarse de forma aguda ( en unas semanas). Predominio de la apatía sobre la tristeza. Predominio de la apatía sobre la tristeza. Inhibición psicomotriz sobre la ansiedad. Inhibición psicomotriz sobre la ansiedad. Hipersomnia sobre el insomnio. Hipersomnia sobre el insomnio. Menor incidencia de anorexia y perdida de peso. Menor incidencia de anorexia y perdida de peso. Mayor labilidad emocional. Mayor labilidad emocional. Mayor frecuencia de clínica de pseudodemencia. Mayor frecuencia de clínica de pseudodemencia. Mayor probabilidad de síntomas psicoticos. Mayor probabilidad de síntomas psicoticos.

17 EPISODIOS DEPRESIVOS Especificaciones de estado en el DSM – IV – R Especificaciones de estado en el DSM – IV – R Síntomas psicoticos: Congruentes o Incongruentes con el estado de animo. Síntomas psicoticos: Congruentes o Incongruentes con el estado de animo. Crónico. ( Duración de dos años) Crónico. ( Duración de dos años) Con síntomas melancólicos: (Pedida de placer en todas las actividades /falta de reactividad a estímulos placenteros / empeoramiento matutino / despertar precoz / enlentecimiento o agitación/anorexia o pedida de peso / culpabilidad excesiva o inapropiada. Con síntomas melancólicos: (Pedida de placer en todas las actividades /falta de reactividad a estímulos placenteros / empeoramiento matutino / despertar precoz / enlentecimiento o agitación/anorexia o pedida de peso / culpabilidad excesiva o inapropiada. Con síntomas atípicos : Reactividad del estado de animo (mejora del estado de animo ante situaciones potencialmente positivas).Dos o mas síntomas: Aumento de peso o apetito/ hipersomnia/abatimiento / sensibilidad al rechazo interpersonal Con síntomas atípicos : Reactividad del estado de animo (mejora del estado de animo ante situaciones potencialmente positivas).Dos o mas síntomas: Aumento de peso o apetito/ hipersomnia/abatimiento / sensibilidad al rechazo interpersonal De inicio en el post parto De inicio en el post parto Con síntomas catatonicos: Catalepsia (Flexibilidad cérea). Estupor. Actividad excesiva carente de sentido y no influenciada por estímulos externos. Negativismo.Adopcion de posturas extrañas.Ecolalia y Ecopraxia. Puede aparecer manerismos,estereotipias, obediencia automática. Con síntomas catatonicos: Catalepsia (Flexibilidad cérea). Estupor. Actividad excesiva carente de sentido y no influenciada por estímulos externos. Negativismo.Adopcion de posturas extrañas.Ecolalia y Ecopraxia. Puede aparecer manerismos,estereotipias, obediencia automática.

18 EPISDIOS MANIACOS EPISDIOS MANIACOS Estado de animo eufórico, expansivo o irritable. Estado de animo eufórico, expansivo o irritable. Autoestima exagerada o grandiosidad. Autoestima exagerada o grandiosidad. Habla acelerada, verborrea, fuga de ideas. Habla acelerada, verborrea, fuga de ideas. Disminución de la necesidad de dormir. Disminución de la necesidad de dormir. Aumento de actividades placenteras o de alto riesgo con desprecio de este. Aumento de actividades placenteras o de alto riesgo con desprecio de este. Conductas imprudentes. Conductas imprudentes. Comportamientos hostiles o violentos. Comportamientos hostiles o violentos. Síntomas psicoticos (Pueden aparecer cualquier tipo de síntomas psicoticos, congruente o incongruente o síntomas catatonicos). Síntomas psicoticos (Pueden aparecer cualquier tipo de síntomas psicoticos, congruente o incongruente o síntomas catatonicos). La alteración es lo suficientemente grave como para interferir en actividades sociolaborales o precisar ingreso hospitalario. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir en actividades sociolaborales o precisar ingreso hospitalario. Clasificación de Estado según DSM – IV –TR Clasificación de Estado según DSM – IV –TR Leve, moderado o grave Leve, moderado o grave Con o sin síntomas psicoticos Con o sin síntomas psicoticos Con síntomas catatonicos Con síntomas catatonicos De inicio en el post -parto De inicio en el post -parto

19 EPISODIOS MANIACOS SINTOMAS PSICOTICOS: Pueden aparecer en todos los episodios afectivos excepto en la hipomanía. Tohen, % de síntomas psicoticos incongruentes frente a un 44% de síntomas psicoticos congruentes. González Pinto, 1998 síntomas psicoticos 82% de pacientes bipolares / 44% síntomas psicoticos incongruentes. Síntomas psicoticos congruentes con el estado de animo: Síntomas psicoticos congruentes con el estado de animo: Capacidades físicas y mentales excepcionales / Riqueza o salud/ Pertenencia a clase social privilegiada / Posesión de poderes sobrenaturales. Capacidades físicas y mentales excepcionales / Riqueza o salud/ Pertenencia a clase social privilegiada / Posesión de poderes sobrenaturales. Síntomas psicoticos incongruentes con el estado de animo: Síntomas psicoticos incongruentes con el estado de animo: Vivencias de pasividad o influencia corporal / Robo, transmisión o difusión del pensamiento/Voces dialogadas. Vivencias de pasividad o influencia corporal / Robo, transmisión o difusión del pensamiento/Voces dialogadas. Es frecuente su aparición en pacientes jóvenes. Es frecuente su aparición en pacientes jóvenes. Mas frecuente en mujeres??. Mas frecuente en mujeres??. Mayor comorbilidad con abuso dependencia de alcohol Mayor comorbilidad con abuso dependencia de alcohol Respuesta rápida a los Antipsicoticos. Respuesta rápida a los Antipsicoticos.

20 EPISODIOS MIXTOS Estado en el que coexisten síntomas depresivos y maniacos Estado en el que coexisten síntomas depresivos y maniacos Se han conceptualizado de diversas formas: estados transaccionales / ciclacion ultrarrápida o estados clínicos independientes ( conceptualizacion actual). Se han conceptualizado de diversas formas: estados transaccionales / ciclacion ultrarrápida o estados clínicos independientes ( conceptualizacion actual). Prevalencia 30 – 40% Prevalencia 30 – 40% La forma mas común consiste en un cuadro caracterizado por: La forma mas común consiste en un cuadro caracterizado por: Hiperactividad e inquietud psicomotora, insomnio global, taquipsiquia y verborrea. Hiperactividad e inquietud psicomotora, insomnio global, taquipsiquia y verborrea. Pensamiento depresivo,llanto, labilidad emocional ideas de culpa frecuentemente delirantes. Pensamiento depresivo,llanto, labilidad emocional ideas de culpa frecuentemente delirantes. La presencia de un cuadro mixto según los criterios DSM – IV - TR comporta el diagnostico de TB tipo I La presencia de un cuadro mixto según los criterios DSM – IV - TR comporta el diagnostico de TB tipo I Gravedad: Leve, moderado, grave. Gravedad: Leve, moderado, grave. Con o sin síntomas psicoticos. Con o sin síntomas psicoticos. Con síntomas catatonicos Con síntomas catatonicos De inicio en el post - parto- De inicio en el post - parto-

21 EPISODIO HIPOMANIACO Estado de animo elevado, expansivo o irritable durante un mínimo de cuatro días ( DSM - IV - TR) Estado de animo elevado, expansivo o irritable durante un mínimo de cuatro días ( DSM - IV - TR) Esta alteración no es lo suficientemente grave como para causar marcado deterioro social o laboral ni para precisar hospitalización. Esta alteración no es lo suficientemente grave como para causar marcado deterioro social o laboral ni para precisar hospitalización. Síntomas parecidos a los de la manía pero mas leves pero sin síntomas psicoticos. Síntomas parecidos a los de la manía pero mas leves pero sin síntomas psicoticos. Muchos pacientes ignoran su naturaleza patológica ( Vieta y cols,2002). Muchos pacientes ignoran su naturaleza patológica ( Vieta y cols,2002). Autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, mas hablador de lo habitual, distribilidad, aumento de la actividad intencionada Autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, mas hablador de lo habitual, distribilidad, aumento de la actividad intencionada

22 DIFERENCIAS ENTRE HIPOMANIA Y ALEGRIA O FELICIDAD NO PATOLOGICA La hipomanía no tiene causa aparente o es desproporcionada a la misma. La hipomanía no tiene causa aparente o es desproporcionada a la misma. Es Labil: el paciente se muestra irritable y hostil al ser contrariado. Es Labil: el paciente se muestra irritable y hostil al ser contrariado. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Esta precedida o seguida de una depresión inhibida Esta precedida o seguida de una depresión inhibida Es recurrente ( la felicidad no) Es recurrente ( la felicidad no) Akiskal, 2002

23 DIAGNOSTICO LONGITUDINAL: CLASIFICACION ( DSM - IV - TR) TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR I Trastorno con un curso clínico en el que se presentan episodios maniacos o mixtos en personas que frecuentemente también han presentado episodios depresivos. Trastorno con un curso clínico en el que se presentan episodios maniacos o mixtos en personas que frecuentemente también han presentado episodios depresivos. La manía unipolar es rara. La manía unipolar es rara. Se han de descartar trastornos del estado de animo inducido por sustancias o debido a enfermedad medica. Se han de descartar trastornos del estado de animo inducido por sustancias o debido a enfermedad medica. El inicio de un primer episodio por encima de los 40 años nos ha de obligar ha descartar causa orgánica o consumo de tóxicos. El inicio de un primer episodio por encima de los 40 años nos ha de obligar ha descartar causa orgánica o consumo de tóxicos. Las principales dificultades de diagnostico se producen con la Esquizofrenia sobre todo por la presencia de síntomas psicoticos incongruentes. Las principales dificultades de diagnostico se producen con la Esquizofrenia sobre todo por la presencia de síntomas psicoticos incongruentes. La ciclacion rápida :Aparición de cuatro o mas episodios afectivos en un año. / Aparecen en un % de pacientes, el % son mujeres. No están ligados a ninguna fase del ciclo menstrual. Puede asociarse a hipotiroidismo, enfermedades neurológicas, retraso mental, traumatismo craneoencefalico o utilización de antidepresivos. La ciclacion rápida :Aparición de cuatro o mas episodios afectivos en un año. / Aparecen en un % de pacientes, el % son mujeres. No están ligados a ninguna fase del ciclo menstrual. Puede asociarse a hipotiroidismo, enfermedades neurológicas, retraso mental, traumatismo craneoencefalico o utilización de antidepresivos.

24 DIAGNOSTICO LONGITUDINAL: CLASIFICACION ( DSM - IV - TR) TRASTORNO BIPOLAR TIPO II TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. Episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. Actualmente las hipomanías secundarias a Antidepresivos no se clasifican dentro del Trastorno bipolar tipo II, aunque existen controversias. Actualmente las hipomanías secundarias a Antidepresivos no se clasifican dentro del Trastorno bipolar tipo II, aunque existen controversias. Estos pacientes tendríamos que clasificarlos como Unipolares con hipomanía inducida por antidepresivos. Estos pacientes tendríamos que clasificarlos como Unipolares con hipomanía inducida por antidepresivos. Otro criterio controvertido es la duración del episodio hipomaniaco que ha de ser de cuatro días quedando fuera de esta cosificación episodios de mas corta duración 1 -3 días. Otro criterio controvertido es la duración del episodio hipomaniaco que ha de ser de cuatro días quedando fuera de esta cosificación episodios de mas corta duración 1 -3 días. El TB II es una patología grave presentando los pacientes una mayor frecuencia de episodios ( Vieta,1997). El TB II es una patología grave presentando los pacientes una mayor frecuencia de episodios ( Vieta,1997).

25 TRASTORNO CICLOTIMICO Presencia al menos durante dos años de periodos con síntomas hipomaniacos y periodos con síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor. Presencia al menos durante dos años de periodos con síntomas hipomaniacos y periodos con síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor. Los intervalos libres de síntomas son inferiores a dos meses. Los intervalos libres de síntomas son inferiores a dos meses. Descartar trastorno esquizofrénico, esquizoafectivo o trastorno delirante. Descartar trastorno esquizofrénico, esquizoafectivo o trastorno delirante. Los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia o una enfermedad. Los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia o una enfermedad. Han de producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. Han de producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del individuo. Un 30% pasan al diagnostico de Bipolar II y un 5% al diagnostico de Bipolar tipo I ( Akiskal y cols, 1979). Un 30% pasan al diagnostico de Bipolar II y un 5% al diagnostico de Bipolar tipo I ( Akiskal y cols, 1979).

26 EPIDEMIOLOGIA

27 INCIDENCIA Y PREVALENCIA Incidencia del Trastorno Bipolar : Incidencia del Trastorno Bipolar : –Varones: ,2 nuevos casos por habitantes/año. –Mujeres : 7, nuevos casos por habitantes /año. Prevalencia vida de los Trastornos del espectro Bipolar: Prevalencia vida de los Trastornos del espectro Bipolar: –Trastorno Bipolar tipo I: 0 - 2,4 –Trastorno Bipolar tipo II: 0,3 - 4,8 –Ciclotimia 0,5 - 6,3 –Hipomanía 2,6 - 7,8 La prevalencia de los TB es mas alta de lo que se creía anteriormente. La prevalencia de los TB es mas alta de lo que se creía anteriormente. El trastorno mas frecuente es el Bipolar tipo II. El trastorno mas frecuente es el Bipolar tipo II. Cuando se incluyen Trastornos del Esprecto Bipolar Blando no contempladas en los criterios DSM - IV - TR (hipomanía de duración de 1- 3 días la prevalencia aumenta notablemente). Cuando se incluyen Trastornos del Esprecto Bipolar Blando no contempladas en los criterios DSM - IV - TR (hipomanía de duración de 1- 3 días la prevalencia aumenta notablemente).

28 Edad de inicio –La edad de inicio mas frecuente se sitúa sobre los 20 años ( Glasner,1983 ; Vieta, 1994). –El trastorno comienza a manifestarse durante la pubertad o incluso antes aunque de forma sutil e inespecífica y acostumbra a reconocerse retrospectivamente. –Manifestaciones en la pubertad: Irritabilidad, insomnio episódico o trastornos de conducta (Lewinshon,1995). –Cierta proporción de pacientes bipolares durante la adolescencia han recibido el diagnostico de:TDAH, Trastornos depresivos o ansiosos y trastornos de conducta alimentaría ( Toro,1997). –Cuanto mas precoz es el primer episodio mayor probabilidad de síntomas psicoticos ( Goodwin, 1990) y mas probabilidad de confusión con la Esquizofrenia.

29 SEXO El TB tiene igual prevalencia en varones que en mujeres. El TB tiene igual prevalencia en varones que en mujeres. El TB II es mas prevalente en mujeres. El TB II es mas prevalente en mujeres. Los episodios maniacos son mas frecuentes en hombres y los depresivos en mujeres. Los episodios maniacos son mas frecuentes en hombres y los depresivos en mujeres. Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir episodios mixtos y ciclacion rápida. Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir episodios mixtos y ciclacion rápida. ESTADO CIVIL El TB es mas frecuente en personas divorciadas, separadas, y solteras ( Rouillon, 1997 ; Serretti, 2002). Esta diferencia puede reflejar un comienzo mas precoz y las dificultades interpersonales. El TB es mas frecuente en personas divorciadas, separadas, y solteras ( Rouillon, 1997 ; Serretti, 2002). Esta diferencia puede reflejar un comienzo mas precoz y las dificultades interpersonales. FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES Se observa una incidencia de TB I mas alta en grupos de nivel socioeconómico alto. Se observa una incidencia de TB I mas alta en grupos de nivel socioeconómico alto. El TB I es mas común en personas que no finalizaron estudios universitarios, lo que puede reflejar el comienzo temprano del trastorno El TB I es mas común en personas que no finalizaron estudios universitarios, lo que puede reflejar el comienzo temprano del trastorno

30 TASA DE MORBI - MORTALIDAD La tasa de mortalidad en pacientes bipolares es dos o tres veces superior a la de la población general ( Tsuang,1977; Googwin,1990). La tasa de mortalidad en pacientes bipolares es dos o tres veces superior a la de la población general ( Tsuang,1977; Googwin,1990). Existe una elevada mortalidad por suicidio, así como mayor riego de muerte por causa cardiovascular y por diversos tipos de cáncer ( Black,1987 ; Weeke, 1987 ; Googwin,1990). Existe una elevada mortalidad por suicidio, así como mayor riego de muerte por causa cardiovascular y por diversos tipos de cáncer ( Black,1987 ; Weeke, 1987 ; Googwin,1990). Las tasas de suicidio en la población del espectro bipolar oscila entre el % ( Séller, 1986 ; Angst, 1988, Vieta,1987). Las tasas de suicidio en la población del espectro bipolar oscila entre el % ( Séller, 1986 ; Angst, 1988, Vieta,1987). Variables asociadas a mayor riesgo de suicidio: Variables asociadas a mayor riesgo de suicidio: –Subtipo diagnostico de manía mixta –Existencia de episodios depresivos severos. –Consumo de drogas. –Edad de inicio precoz –Comorbilidad con trastornos de la personalidad. –El riesgo de suicido mas alto puede estar en los primeros años después de aflorar los síntomas afectivos.

31 ADAPTACION PSICOSOCIAL En 2001 la OMS identificó el Trastorno bipolar como la sexta causa de discapacidad ajustada a la edad entre las personas de 15 a 44 años. ( De las diez primeras causas de discapacidad la mitad son Trastornos mentales) En 2001 la OMS identificó el Trastorno bipolar como la sexta causa de discapacidad ajustada a la edad entre las personas de 15 a 44 años. ( De las diez primeras causas de discapacidad la mitad son Trastornos mentales) Entre un % de pacientes Bipolares no consiguen una recuperación ad - integrum de su funcionamiento socio - laboral a pesar de la recuperación sintomática. Entre un % de pacientes Bipolares no consiguen una recuperación ad - integrum de su funcionamiento socio - laboral a pesar de la recuperación sintomática. RECUPERACION SINTOMATICA / RECUPERACION FUNCIONAL RECUPERACION SINTOMATICA / RECUPERACION FUNCIONAL COMPLICACIONES DEL TRASTORNO BIPOLAR: COMPLICACIONES DEL TRASTORNO BIPOLAR: –Suicidio. –Ciclación rápida. –Cronificación. –Abuso de sustancias. –Ruptura conyugal. –Perdidas económicas. –Deterioro Laboral. –Dependencia Afectiva –Trastornos neuropsicologicos

32 PRINCIPALES ENFERMEDADES ORIGEN DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO Causas de discapacidad Años de discapacidad Porcentaje sobre total Depresión Mayor 50,8 26,95 % Anemia Ferropenica 2211,67% Caídas2211,67% Abuso de Alcohol 15,88,38% EPOC Trastorno Bipolar 14,714,17,80%7,48% Anomalías Congénitas Osteoartrosis13,513,37,16%7,06% Esquizofrenia Tr. Obsesivo - compulsivo 12,110,26,42%5,41% World Health Organization,2001

33 FACTORES PRONOSTICOS DE LA ADPATACION SOCIAL Depresión subclínica Depresión subclínica Retraso en el inicio del tratamiento con los estabilizadores del animo Retraso en el inicio del tratamiento con los estabilizadores del animo –Se estima que puede transcurrir una media de cinco años entre el inicio del trastorno y el inicio del tratamiento. –Un 35% de pacientes no busca tratamiento hasta diez años después del episodio inicial. –Entre los que buscan tratamiento tras un primer episodio un 34% reciben otros diagnósticos: Depresión Unipolar / Trastornos de ansiedad / Esquizofrenia / Trastorno de la Personalidad / Trastorno Esquizoafectivo. –Entre el primer contacto con los profesionales de la salud y la realización del diagnostico de trastorno bipolar puede transcurrir una media de ocho años ( Gaemi y cols,1999). Efecto Neurotoxico de la psicopatológica en las psicosis o trastornos afectivos no tratados ( Stahl,1997 ; Norman, 2001). Efecto Neurotoxico de la psicopatológica en las psicosis o trastornos afectivos no tratados ( Stahl,1997 ; Norman, 2001). Disfunción cognitiva en los pacientes bipolares ( Tohen, 2000, Martínez - Aran,2002) Disfunción cognitiva en los pacientes bipolares ( Tohen, 2000, Martínez - Aran,2002)

34 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

35 TRASTORNO BIPOLAR DEPRESION UNIPOLAR ESQUIZOFRENIA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TRASTORNOS ORGANICOS TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

36 DEPRESION UNIPOLAR VS BIPOLAR ANTECEDENTES E EPISODIOS HIPOMANIACOS EN EL TB TIPO II ( INTERROGAR SOBRE TODO A FAMILIARES). ANTECEDENTES E EPISODIOS HIPOMANIACOS EN EL TB TIPO II ( INTERROGAR SOBRE TODO A FAMILIARES). FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL INFRADIAGNOSTICO DE LA SINTOMATOLOGIA MANIFORME ( CASSANO, 1999): FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL INFRADIAGNOSTICO DE LA SINTOMATOLOGIA MANIFORME ( CASSANO, 1999): Falta de sufrimiento subjetivo del paciente. Falta de sufrimiento subjetivo del paciente. Ausencia d empeoramiento en su funcionamiento. Ausencia d empeoramiento en su funcionamiento. Sitomas percibidos como egosintonicos. Sitomas percibidos como egosintonicos. Muchos síntomas maniformes sin interpretados como rasos problemáticos de la personalidad. Muchos síntomas maniformes sin interpretados como rasos problemáticos de la personalidad. En niños y adolescentes atribuir los síntomas maniformes al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En niños y adolescentes atribuir los síntomas maniformes al trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

37 BipolaresUnipolares Historia de manía o hipomanía SiNo Edad de Inicio MenorMayor Inicio en el post -parto Mas frecuente Menos frecuente Abusos de sustancias Mas frecuente Menos frecuente SuicidioPrecozTardío Síntomas psicoticos Mas frecuentes Menos frecuentes Síntomas atípicos Mas frecuentes Menos frecuentes Síntomas catatonicos Mas frecuentes Menos frecuentes Antecedentes familiares de manía Mas frecuentes Menos frecuentes Eficacia antidepresiva del litio MayorMenor Inducción de hipomanía por antidepresivos Mas frecuente Menos frecuente Eficacia profiláctica de los antidepresivos MenorMayor

38 TRASTORNO BIPOLAR VS ESQUIZOFRENIA Las principales dificultades se plantean entre pacientes con episodios maniacos.( TB tipo I). ( Garvey y Tuason, 1980) Las principales dificultades se plantean entre pacientes con episodios maniacos.( TB tipo I). ( Garvey y Tuason, 1980) Síntomas psicoticos incongruentes. Síntomas psicoticos incongruentes. Irritabilidad. Irritabilidad. Fuentes de error diagnostico ( Akiskal, 1999). Fuentes de error diagnostico ( Akiskal, 1999). Sobre valoración del cuadro clínico transversal. Sobre valoración del cuadro clínico transversal. Atribución de características defectuales a pacientes con remisiones clínicas incompletas. Atribución de características defectuales a pacientes con remisiones clínicas incompletas. La consideración de conductas extrañas y de irritabilidad como típicamente esquizofrenias. La consideración de conductas extrañas y de irritabilidad como típicamente esquizofrenias. La sobrevaloración de los síntomas de primer rango de Shneider como patognomónicos de esquizofrenia. La sobrevaloración de los síntomas de primer rango de Shneider como patognomónicos de esquizofrenia. Confusión entre anhedonia depresiva y aplanamiento afectivo y entre la fuga de ideas y asociaciones laxas. Confusión entre anhedonia depresiva y aplanamiento afectivo y entre la fuga de ideas y asociaciones laxas.

39 TRASORNOS DE PERSONALIDAD VS TRASTORNO BIPOLAR Especialmente con las formas leves del Trastorno Bipolar. Especialmente con las formas leves del Trastorno Bipolar. Mayores dificultades con trastornos del grupo B ( antisocial, limite, histriónico y narcisista). Mayores dificultades con trastornos del grupo B ( antisocial, limite, histriónico y narcisista). Principalmente con el trastorno limite ( inestabilidad emocional e impulsividad). Principalmente con el trastorno limite ( inestabilidad emocional e impulsividad). Sintomatología Clínica. Sintomatología Clínica. Datos biográficos. Datos biográficos. Respuesta a tratamientos. Respuesta a tratamientos. Reactividad del humor Reactividad del humor

40 TRASTORNO BIPOLAR II TRASTORNO LIMITE CAMBIOS DE HUMOR ESPONTANEOS CAMBIO DE HUMOR REATIVOS SINTOMAS PSICOTICOS SINTOMAS DISOCIATIVOS HIPOMANIA POR ANTIDEPRESIVOS RESPUESTA PARCIAL A ANTIDEPRESIVOS BUENA RESPUESTA LITIO POBRE RESPUESTA A LITIO INTENTOS DE SUICIDIOS GRAVES AUTOLESIONES IDEAS DE CULPA EXTRAPUNICION CONSUMO DE DROGAS ERRATICO ADICCIONES ANTECEDENTES FAMILIARES DE TRASTORNO BIPOLAR ANTECEDENTES FAMILIARES DE ADICCIONES Y TRASTORNO UNIPOLAR INFANCIA NO TRAUMATICA ABUSOS SEXUALES Y MALOS TRATOS DISFUNCION COGNITIVA FRECUENTE SIN DISFUNCION COGNITIVA RESPUESTA AL CRF ALTERADA RESPUESTA AL CRF NORMAL VIETA Y COLS, 2002

41 TRASTORNO BIPOLAR VS DEFICIT DE ATENCION MANIA DEFITI DE ATENCION Euforia, elevación del animo No Irritabilidad Se asocia con frecuencia Aumento de la autoestima, grandiosidad No Disminución de la necesidad de dormir Puede estar presente Mas hablador, verborrerico Criterio DSM - IV - TR Fuga de ideas No Aumento de la actividad intencionada Criterio DSM - IV - TR Distraibilidad EL CURSO CLINICO DEL TB ES MAS EPISODICO Y TIENEN PERIODOS DE MAYOR RENDIMIENTO ACADEMICO

42 TRASTORNO BIPOLAR VS TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Existe una elevada comorbilidad. Existe una elevada comorbilidad. Diagnostico complejo. Diagnostico complejo. Consumo de sustancias esta relacionado con: Consumo de sustancias esta relacionado con: Peor cumplimentación terapéutica. Peor cumplimentación terapéutica. Manía disforia o mixta. Manía disforia o mixta. Inicio mas temprano de la sintomatología afectiva. Inicio mas temprano de la sintomatología afectiva. Mayor frecuencia de Hospitalizaciones. Mayor frecuencia de Hospitalizaciones. Aspectos a tener en consideración para el diagnostico diferencial ( Rubio y Nunes (2002) Aspectos a tener en consideración para el diagnostico diferencial ( Rubio y Nunes (2002) Establecer relación entre psicopatológica y el uso de drogas Establecer relación entre psicopatológica y el uso de drogas Diferenciar si la psicopatológica aparece normalmente durante la intoxicación o la abstinencia. Diferenciar si la psicopatológica aparece normalmente durante la intoxicación o la abstinencia. Diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes ( cronología, antedentes familiares, resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia) Diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes ( cronología, antedentes familiares, resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia)

43 TRASTORNOS ORGANICOS LESIONES CEREBRALES Accidente vascular cerebral Accidente vascular cerebral Tumores Tumores Traumatismos Traumatismos Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Epilepsia Epilepsia ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Parkinson Parkinson Corea de Huntington Corea de HuntingtonENDOCRINOPATIAS Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Hipertiroidismo Hipotiroidismo HipotiroidismoINFECCIONES SIDA SIDA Meningoencefalitis Meningoencefalitis TRASTORNOS METABOLICOS Uremia Uremia Postoperatorio Postoperatorio Hemodiálisis Hemodiálisis Déficit de vitamina B12 Déficit de vitamina B12 ENFERMEDADES AUTOINMUNES Lupus eritematoso sistémico. Lupus eritematoso sistémico.SUSTANCIAS Corticoides Corticoides Andrógenos Andrógenos Antidepresivos Antidepresivos Antiparkinsonianos Antiparkinsonianos Estimulantes Estimulantes Alucinonegos Alucinonegos Alcohol Alcohol Broncodilatadores Broncodilatadores Isoniacida Isoniacida Antineoplasicos. Antineoplasicos.

44 COMORBILIDAD

45 DEFINICION PRESENCIA DE UN SINDROME PSIQUIATRICO ANTECEDENTE O CONSECUENTE, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO PRINCIPAL ( Strakowski y cols., 1995) PRESENCIA DE UN SINDROME PSIQUIATRICO ANTECEDENTE O CONSECUENTE, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO PRINCIPAL ( Strakowski y cols., 1995) PRESENCIA DE MAS DE UN TRASTORNO EN UNA MISMA PERSONA Y DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO CONCRETO ( Wittchen y cols,1995). PRESENCIA DE MAS DE UN TRASTORNO EN UNA MISMA PERSONA Y DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO CONCRETO ( Wittchen y cols,1995). PROBLEMAS PLANTEADOS POR LA COMORBILIDAD: PROBLEMAS PLANTEADOS POR LA COMORBILIDAD: ENFERMEDAD MEDICA Y PSIQUIATRICA ENFERMEDAD MEDICA Y PSIQUIATRICA TRASTORNOS PSIQUIATRICOS RELACIONADOS. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS RELACIONADOS. RELACION INDIRECTA DE TRASTORNOS RELACION INDIRECTA DE TRASTORNOS TRASTORNOS SEAN INDEPENDIENTES TRASTORNOS SEAN INDEPENDIENTES SI SE APLICA DE UNA FORMA TRANSVERSAL O LONGITUDINAL SI SE APLICA DE UNA FORMA TRANSVERSAL O LONGITUDINAL EL TIPO DE POBLACION A ESTUDIO (GENERAL O CLINICA) EL TIPO DE POBLACION A ESTUDIO (GENERAL O CLINICA)

46 TRASTORNO BIPOLAR Y COMORBILIDAD En general se acepta que en el trastorno bipolar la comorbiidad representa la regla mas que la excepción ( Van Pragg y cols.,1996). En general se acepta que en el trastorno bipolar la comorbiidad representa la regla mas que la excepción ( Van Pragg y cols.,1996). Mas del 60% de pacientes bipolares tienen un diagnostico comorbido. Mas del 60% de pacientes bipolares tienen un diagnostico comorbido. Resulta recomendable que el diagnostico comorbido se establezca cuando este se de antes de la aparición del trastorno bipolar o cuando se produzca en los periodos en los que la patología afectiva no es muy prominente ( Zarate y cols., 1999). Resulta recomendable que el diagnostico comorbido se establezca cuando este se de antes de la aparición del trastorno bipolar o cuando se produzca en los periodos en los que la patología afectiva no es muy prominente ( Zarate y cols., 1999). Las cifras mas elevadas de comorbilidad en el trastorno bipolar se dan con: Las cifras mas elevadas de comorbilidad en el trastorno bipolar se dan con: Trastornos por abuso y dependencia d sustancias. Trastornos por abuso y dependencia d sustancias. Trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad. Trastornos de concuta alimentaría. Trastornos de concuta alimentaría. Trastornos de la personalidad. Trastornos de la personalidad.

47 PREVALENCIA DE DIAGNOSTICOS COMORBIDOS EN PACIENTES BIPOLARES I Y II TRASTORNO BIPOLAR I ( n = 159 ) BIPOLAR II ( n = 40) Abuso de alcohol 19 ( 14,72 %) 8 ( 20 % ) Trastorno de pánico 3 ( 2, 32%) 1 ( 2,5 %) TOC 2 ( 1,55%) 1 ( 2,5 %) Bulimia nerviosa 3 ( 2,32%) 1 ( 2,5 %) Otros trastornos de ansiedad 4 ( 3,10%) 1 ( 2,5 %) Trastornos de personalidad 33 ( 25,58%) 14 ( 35 %) Retraso mental 2 ( 1,55%) 1 (2,5 %) Susan y cols., 2001 ; Zimmerman y cols 2002

48 COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO BIPOLAR Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (Freeman y cols., 2002) Chen & Dilsaver % Trastorno de Pánico 21% TOC Kessler y cols % Trastorno de Pánico / 47.2% Fobia Social 38.8% TEPT Szadoczky y cols % Trastorno de Pánico/ 3.2 % TOC 7.8 % Fobia Social / 14.4 % Trastorno de Ansiedad Generalizada Pini y cols., % Trastorno de Pánico / 21.1 % TOC 31.6% Trastorno de Ansiedad Generalizada Mc Elroy y cols % Trastorno de Panico / 16% Fobia social 6% Trastorno de Ansiedad Generalizada / 9% TOC y 7% TEPT

49 COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CLUSTER A PARANOIDE PARANOIDE ESQUIZOIDE ESQUIZOIDE ESQUIZOTIPICO ESQUIZOTIPICO9,7%3,8% 2,8 % CLUSTER B ANTISOCIAL ANTISOCIAL LIMITE LIMITE HISTRIONICO HISTRIONICO NARCISISTA NARCISISTA5,6%14,5%13,7%5,3% CLUSTER C OBSESIVO -COMPULSIVO OBSESIVO -COMPULSIVO15,3% (Pooled data de7 estudios ( Rossi y cols., 2001; Dunayevich y cols,2000 ; Brieger y cols 2003 ; Ucok y cols., 1998; Barbato y cols., 1998; Peselow y cols., 1995; Jackson y cols, 1995 ) Carillo Gómez y Navas Tejedor, 2005

50 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y TRASTORNO BIPOLAR Los pacientes con TP comorbidos se relacionan con la sintomatología afectiva subsindromica tras la recuperación del episodio afectivo.( Bieling, 2003) Los pacientes con TP comorbidos se relacionan con la sintomatología afectiva subsindromica tras la recuperación del episodio afectivo.( Bieling, 2003) Los TP asociados a TB comportan síntomas mas graves durantes los episodios agudos y remisiones menos completas. ( Dunayevich y cols., 2000) Los TP asociados a TB comportan síntomas mas graves durantes los episodios agudos y remisiones menos completas. ( Dunayevich y cols., 2000) Los pacientes con TB y TP asociados presentan tasas mas elevadas de ideación suicida e intentos de suicidio ( Carpenter, 1995 ; Vieta y cols. 1999). Los pacientes con TB y TP asociados presentan tasas mas elevadas de ideación suicida e intentos de suicidio ( Carpenter, 1995 ; Vieta y cols. 1999). Los TP asociados predicen peor respuesta al litio y al Valproato así como peor cumplimiento terapéutico. Los TP asociados predicen peor respuesta al litio y al Valproato así como peor cumplimiento terapéutico.

51 OTRAS COMORBILIDADES TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Son especialmente frecuentes en pacientes con TB tipo II Son especialmente frecuentes en pacientes con TB tipo II Pueden estar presentes hasta en un 10% de pacientes con TB ( Torrent y cols ). Pueden estar presentes hasta en un 10% de pacientes con TB ( Torrent y cols ). Son frecuentes la Bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. Son frecuentes la Bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. TRASTORNO POR CONTROL DE IMPULSOS TRASTORNO POR CONTROL DE IMPULSOS Algunos estudios sitúan el trastorno por control de impulsos en un % de pacientes ( Strakoski y cols., 1992, Kruger y cols., 1995). Algunos estudios sitúan el trastorno por control de impulsos en un % de pacientes ( Strakoski y cols., 1992, Kruger y cols., 1995). No esta claro si la impulsividad entre episodios es un factor de riesgo para el TB o una consecuencia de los múltiples episodios. No esta claro si la impulsividad entre episodios es un factor de riesgo para el TB o una consecuencia de los múltiples episodios. TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERCTIVIDAD TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERCTIVIDAD 1/3 de niños adolescentes con TDAH padece un trastorno depresivo mayor 1/5 presenta comorbilidad con Trastorno Bipolar ( Biderman y cols. 1999) 1/3 de niños adolescentes con TDAH padece un trastorno depresivo mayor 1/5 presenta comorbilidad con Trastorno Bipolar ( Biderman y cols. 1999)


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