CACU RECURRENTE Dr. Efraín Cruz Rodríguez

Presentación del tema: "CACU RECURRENTE Dr. Efraín Cruz Rodríguez"— Transcripción de la presentación:

1 CACU RECURRENTE Dr. Efraín Cruz Rodríguez
Coordinador : Dr. Gonzalo Montalvo Esquivel

2 CACU RECURRENTE Tasa de recurrencia CaCu 10%-20% EC Ib-IIa
50-70% localmente avanzados (EC IIIb-VIH). Px con CaCu persistente o recurrente Tasa de supervivencia - año 15%-20% La tasa de recurrencia de cáncer de cuello uterino está entre 10% y 20% para FIGO etapas Ib-IIa y 50-70% en los casos localmente avanzados (estadios IIIb-VIH) 0.2 Los pacientes con enfermedad recurrente o metástasis pélvicas tienen un mal pronóstico, con una 1 tasa de supervivencia -año entre el 15% y el 20% 0.3 Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

3 CACU RECURRENTE Tratamiento previo. Extensión de la recidiva.
Periodo libre de enfermedad. Estado funcional del paciente. Tratamiento depende de: tratamiento de la enfermedad recurrente depende del tratamiento previo, el sitio o la extensión de la recidiva, el intervalo libre de enfermedad y el estado funcional del paciente. Tanto los tumores persistentes y localmente recurrentes se caracterizan a menudo por la progresión y exhiben una representación anatómica compleja topografía Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

4 HR Abdominal o Vaginal HR 47 pacientes 13 pacientes, EC Ib y IIa
EC >IIa 8 pacientes 42 pacientes sin mets. Hosp. Victoria, London Ont. Canada. 1960 y 1988 CaCu persistente o recurrente, tratadas qx. University of Western Ontario, London, Canada. Entre 1960 y 1988, 47 pacientes se sometieron a cirugía conservadora para recurrente radiación correo o carcinoma cervical persistente. Cuarenta y dos pacientes con enfermedad no metastásica y disponible la información de seguimiento se dividieron en 3 grupos en función de la extensión de la enfermedad y el tipo de procedimiento quirúrgico. Grupo 1 contenía 13 pacientes con tumores más pequeños antes de la radiación (FIGO Ib y IIa), y la enfermedad recurrente o persistente confinado al cuello uterino y / o bóveda vaginal. Grupo 2 constaba de 20 pacientes que se presentan con enfermedad más avanzada que en el grupo 1, en el momento de radiación o cirugía. La resección quirúrgica de la enfermedad se lleva a cabo en ambos grupos 1 y 2 ya sea por la histerectomía vaginal o abdominal radical. Los 8 pacientes en el Grupo 3 requeridos extendieron operaciones Wertheim para abarcar la enfermedad localmente avanzada que implica la base de la vejiga y / o parametrio. Un paciente no podía ser categorizado. Los estimados supervivencia sin recaídas a 5 años para cada grupo fueron 84, 49 y 25%, respectivamente. La supervivencia libre de recaída del Grupo 1 fue significativamente mejor (P = 0,003) que la de Grupo 3. Las complicaciones mayores ocurrieron en 4 pacientes pertenecientes al Grupo 1 (31%), 10 en el Grupo 2 (50%), y 6 (incluidos dos muertes relacionadas con el tratamiento) en el grupo 3 (75%). La complicación más frecuente fue la formación de fístulas en 11 pacientes (26%). La histerectomía radical se puede ofrecer como una alternativa a la exenteración en pacientes cuidadosamente seleccionados. Decisión de cx conservadora : Pobre candidata quirúrgica, edad avanzada, no aceprat excentereación, enfermedad central con poco volumen ( < =2 cm) No evidencia de enf meteastásica, confirmacion histológica en pieza qx, Ausencia de extensión a pared pélvica. Concordancia entre la histologia original y la recurrente. La cx conservadora no se planeo inicialmente con RT. HR Abdominal o Vaginal HR Gynecol Oncol 1994 Mar;52(3):353-9.

5 PERIODO LIBRE ENFERMEDAD
Complicaciones mayores Grupo 1 4 (31%) Grupo 2 10 (50%) Grupo 3 6 (75%) 84% 49% 25% Complicación más frecuente: fístulas 11 pacientes (26%). Entre 1960 y 1988, 47 pacientes se sometieron a cirugía conservadora para recurrente radiación correo o carcinoma cervical persistente. Cuarenta y dos pacientes con enfermedad no metastásica y disponible la información de seguimiento se dividieron en 3 grupos en función de la extensión de la enfermedad y el tipo de procedimiento quirúrgico. Grupo 1 contenía 13 pacientes con tumores más pequeños antes de la radiación (FIGO Ib y IIa), y la enfermedad recurrente o persistente confinado al cuello uterino y / o bóveda vaginal. Grupo 2 constaba de 20 pacientes que se presentan con enfermedad más avanzada que en el grupo 1, en el momento de radiación o cirugía. La resección quirúrgica de la enfermedad se lleva a cabo en ambos grupos 1 y 2 ya sea por la histerectomía vaginal o abdominal radical. Los 8 pacientes en el Grupo 3 requeridos extendieron operaciones Wertheim para abarcar la enfermedad localmente avanzada que implica la base de la vejiga y / o parametrio. Un paciente no podía ser categorizado. Los estimados supervivencia sin recaídas a 5 años para cada grupo fueron 84, 49 y 25%, respectivamente. La supervivencia libre de recaída del Grupo 1 fue significativamente mejor (P = 0,003) que la de Grupo 3. Las complicaciones mayores ocurrieron en 4 pacientes pertenecientes al Grupo 1 (31%), 10 en el Grupo 2 (50%), y 6 (incluidos dos muertes relacionadas con el tratamiento) en el grupo 3 (75%). La complicación más frecuente fue la formación de fístulas en 11 pacientes (26%). La histerectomía radical se puede ofrecer como una alternativa a la exenteración en pacientes cuidadosamente seleccionados. (P = 0,003) HR, alternativa a la exenteración en px cuidadosamente seleccionados. Gynecol Oncol 1994 Mar;52(3):353-9.

6 Opciones limitadas a px c/recurrencia cáncer.
Dependen de extensión y localización de la enfermedad Comorbilidades Modalidades de tratamiento anteriores Asociada con morbilidad perioperatoria significativa y mortalidad. Selección cuidadosa de px. ¿Por qué es importante realizar esta revisión Opciones de tratamiento limitadas están disponibles para las mujeres con recurrencia cáncer; opciones dependen de extensión y localización de la enfermedad, las comorbilidades y modalidades de tratamiento anteriores. Cirugía más amplia en el manejo del cáncer ginecológico persistente o recurrente después tratamiento inicial es muy difícil, requiere una selección cuidadosa de los casos y está asociada con morbilidad perioperatoria significativa y mortalidad. Sin embargo, se ofrece a estas mujeres la oportunidad de curado que de otro modo puede no ser posible. El objetivo de esta revisión es examinar la evidencia disponible para cirugía más amplia en comparación con otras intervenciones (tales como quimioterapia, radioterapia, quimiorradioterapia o manejo expectante) en la gestión de las mujeres con cáncer ginecológico recurrente. para nuestra conocimiento, no hay revisiones sistemáticas anteriores han abordado este tema. Para evaluar la eficacia y seguridad de cirugía más amplia frente otras modalidades de tratamiento para las mujeres con ginecológica recurrente cáncer, excluido el cáncer de ovario recurrente Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

7 Resección de los tumor con márgenes histológicos negativos
Indicación de EP: Persistencia o recurrencia de CaCU después QT/RT. Morbilidad, ≥ 50%. Mortalidad < 10%, Supervivencia a cinco años 40% - 50% Aunque el tratamiento quirúrgico del cáncer en estadio temprano es relativamente sencillo, con menor morbilidad y mortalidad asociada, el manejo quirúrgico de tumores malignos avanzados y recurrentes es significativamente más complicado, requiriendo a menudo muy extensos procedimientos. El principal predictor del éxito del tratamiento en términos de control locorregional y la supervivencia a largo plazo es la resección de los tumores con márgenes claros histológicos (Höckel 2006). La indicación más común para la exenteración es el carcinoma de cuello uterino que es persistente o es recurrente después de la quimiorradioterapia (Höckel 2006), incluso si este se ha utilizado después de la cirugía radical. La intención de la cirugía exenterative debe ser la resección de todo el tumor con el objetivo de curar. Cirugía más amplia es un procedimiento radical, a menudo asociada con la mutilación de la morbilidad postoperatoria significativa; es una empresa de gran envergadura para el paciente y el cirujano, pero, pero puede estar la intervención sólo es potencialmente curativa. La reducción de la mortalidad en las últimas décadas se debe a una combinación de mejoras en la selección de casos, las técnicas quirúrgicas y anestésicas, el uso de antibióticos profilácticos, la tromboprofilaxis y caremonitoring intensiva. A pesar de esto, perioperatoria y morbilidad postoperatorias siguen siendo significativas (≥ 50%). Como resultado de diversas mejoras en el manejo perioperatorio, la mortalidad relacionada con el tratamiento se ha reducido a menos del 10%, y la supervivencia a cinco años se ha incrementado un 40% y un 50% para los pacientes con enfermedad maligna pélvica avanzada que era lo contrario intratable (Höckel 2006) . Las mujeres con enfermedad progresiva son propensos a tener tumores que difieren biológicamente a partir de tumores en aquellos con enfermedad recurrente; las mujeres con enfermedad progresiva tienen un peor pronóstico, por lo que es poco probable / menos probable que se ofrezca cirugía más amplia como parte de su treatment.We por tanto, han limitado esta discusión reviewto de las mujeres con enfermedad recurrente, independientemente del tipo de tratamiento primario recibida. Predictor del éxito: Resección de los tumor con márgenes histológicos negativos Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

8 Revisión de ECA y cuasi aleatorizados.
Objetivo: Examinar la evidencia para cirugía más amplia en comparación con otras intervenciones (QT, RT, QT/RT o manejo expectante) en px con cáncer ginecológico recurrente. Revisión de ECA y cuasi aleatorizados. Ensayos no aleatorios, prospectivos y retrospectivos, estudios de cohortes y series de 30 o más participantes fueron incluídos. Estudios de casos y controles y series de casos de menos < 30 participante se excluyeron. No hay revisiones sistemáticas anteriores han abordado este tema. Tipos de estudios Para completar, se realizaron búsquedas de ECA y cuasi aleatorizado pertinentes ensayos, pero después de consultar a expertos en el campo, no esperábamos encontrar este tipo de ensayos. Así también se realizaron búsquedas de los siguientes tipos de ensayos controlados no aleatorios con grupos de comparación concurrentes. • Los ensayos no aleatorios, prospectivos y retrospectivos estudios de cohortes y caso de la serie de 30 o más participantes fueron buscado para la inclusión. • Estudios de casos y controles y series de casos de menos de 30 Se excluyeron los participantes. Para minimizar los efectos de sesgo de selección (diferencias sistemáticas entre las características basales de los grupos comparados), se incluyeron sólo los estudios que proporcionaron ajuste estadístico por patología de base mediante el análisis multivariado (por ejemplo, ajustando por edad, el estadio, el estado funcional, grado) si todas las restricciones fueron colocados en la asignación del tratamiento (por ejemplo, las mujeres que tienen un desempeño pobre no se le daría la cirugía), o si la asignación al tratamiento se basó en la preferencia clínico. Tipos de participantes Las mujeres adultas (mayores de 18 años o más) con diagnóstico de un cáncer ginecológico recurrente. Las mujeres con cáncer de ovario recurrente eran excluidos debido a los tratamientos para estos pacientes han sido tratados En una revisión Cochrane (Al Rawahi 2010). o sin histerectomía) o exenteración pélvica total. Algunos recurrencias más amplios también requieren la resección de la vulva. Se incluyeron procedimientos exenterative para recurrente (o progresiva) cánceres vulvares también. Comparación La quimioterapia, la radioterapia, la quimiorradioterapia o expectante gestión. Tipos de medidas de resultado Los resultados primarios • En general la supervivencia: la supervivencia hasta la muerte por todas las causas. Los resultados secundarios • Supervivencia libre de progresión. • específicos de la enfermedad de supervivencia. • El tiempo hasta la recaída / progresión. • estado de los márgenes de resección. • La muerte dentro de los 30 días de la intervención. • Los eventos adversos clasifican según CTCAE ◦ morbilidad quirúrgica directa (por ejemplo, una lesión vascular, lesión a la vejiga, uréter, el intestino delgado o el colon; presencia y complicaciones de adherencias; morbilidad febril) intestinal obstrucción, fuga anastomótica, hematoma, infección local, la sangre pérdida. ◦ morbilidad sistémica quirúrgicamente relacionados (por ejemplo, en el pecho / herida / infección de orina), eventos tromboembólicos (venosa profunda trombosis y embolia pulmonar), eventos cardíacos (cardíaco isquemia, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca), miembro inferior edema, edema vulvar, accidente cerebrovascular, la transfusión reacción, edema pulmonar. Recuperación ◦: descarga retardada, la readmisión no programado. ◦ procedimiento abandonado. • Calidad de vida (CdV) medida mediante una escala que ha sido validado a través de la presentación de informes de las normas en un peer-reviewed publicación. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

9 Resultados de la búsqueda
567 referencias en MEDLINE, 737 en EMBASE, 18 en el centro y 10 en el registro especializado. 1311 referencias Estudios incluidos Ninguno de los estudios cumplía con criterios de inclusión. Resultados de la búsqueda La estrategia de búsqueda identificó 567 referencias en MEDLINE, 737 en EMBASE, 18 en el centro y 10 en el registro especializado. Cuando los resultados de la búsqueda weremerged en Nota final y duplicados fueron retirados, 1311 referencias únicas permanecieron. Los resúmenes de éstos fueron leídos de forma independiente por dos autores de la revisión, y se recuperaron un total de siete copias de texto completo. Los siete estudios eran excluidos, ya que no cumplen con los criteria.We de inclusión obtenidos El texto completo de la revisión sistemática potencialmente relevantes (Peiretti 2012), pero esto no revelaron estudios para la inclusión. Dos autores de la revisión independiente de la literatura gris; estas búsquedas también no arrojaron los estudios pertinentes (CA y AB). Estudios incluidos Ninguno de los estudios thatwere recuperada en su totalidad textmet la inclusión criterios. Estudios excluidos Se excluyeron siete referencias, después se obtuvo el texto completo, por las siguientes razones. • Un estudio (Hathout 2010) fue presentado como póster resumen en en la reunión CARO-ACRO 2010, y aunque la autores del estudio informaron de una comparación de la exenteración pélvica (n = 15) y el salvamento radioterapia (n = 13) en mujeres con localmente cáncer de cuello uterino recurrente, el ajuste estadístico no se utilizó en ninguno de los análisis. • Un estudio (Kasamatsu 2005) informó una comparación de 664 estadio IB a los participantes de IVA después de la cirugía o la radioterapia para el carcinoma cervical. Sin embargo, aunque los autores del estudio presenta un desglose de las mujeres con recurrencia (n = 193, 67 de que se encuentra en la pelvis por sí solos), informaban resultados sólo para los que recibieron terapia de rescate (anterior, posterior o exenteración total (n = 3) vs radioterapia (n = 5)). • Tres estudios (Robertson 1994; Bramhall 1999; Parque 2007) registradas en una sola cohorte de participantes, de los cuales todos mujeres recibieron exenteración pélvica total para un rango de cáncer tipos. • Una referencia (Peiretti 2012) fue una revisión sistemática que identificaron estudios para la inclusión en la revisión. • Una referencia (Monaghan 1985) fue un estudio descriptivo que discutido principalmente la técnica quirúrgica y las complicaciones de cirugía más amplia. Para más detalles de todos los estudios excluidos, consulte la tabla Características de los estudios excluidos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

10 Resultados de la búsqueda La estrategia de búsqueda identificó 567 referencias en MEDLINE, 737 en EMBASE, 18 en el centro y 10 en el registro especializado. Cuando los resultados de la búsqueda weremerged en Nota final y duplicados fueron retirados, 1311 referencias únicas permanecieron. Los resúmenes de éstos fueron leídos de forma independiente por dos autores de la revisión, y se recuperaron un total de siete copias de texto completo. Los siete estudios eran excluidos, ya que no cumplen con los criteria.We de inclusión obtenidos El texto completo de la revisión sistemática potencialmente relevantes (Peiretti 2012), pero esto no revelaron estudios para la inclusión. Dos autores de la revisión independiente de la literatura gris; estas búsquedas también no arrojaron los estudios pertinentes (CA y AB). Estudios incluidos Ninguno de los estudios que fueron recuperada en su totalidad textmet la inclusión criterios. Estudios excluidos Se excluyeron siete referencias, después se obtuvo el texto completo, por las siguientes razones. • Un estudio (Hathout 2010) fue presentado como póster resumen en en la reunión CARO-ACRO 2010, y aunque la autores del estudio informaron de una comparación de la exenteración pélvica (n = 15) y el salvamento radioterapia (n = 13) en mujeres con localmente cáncer de cuello uterino recurrente, el ajuste estadístico no se utilizó en ninguno de los análisis. • Un estudio (Kasamatsu 2005) informó una comparación de 664 estadio IB a los participantes de IVA después de la cirugía o la radioterapia para el carcinoma cervical. Sin embargo, aunque los autores del estudio presenta un desglose de las mujeres con recurrencia (n = 193, 67 de que se encuentra en la pelvis por sí solos), informaban resultados sólo para los que recibieron terapia de rescate (anterior, posterior o exenteración total (n = 3) vs radioterapia (n = 5)). • Tres estudios (Robertson 1994; Bramhall 1999; Parque 2007) registradas en una sola cohorte de participantes, de los cuales todos mujeres recibieron exenteración pélvica total para un rango de cáncer tipos. • Una referencia (Peiretti 2012) fue una revisión sistemática que identificaron estudios para la inclusión en la revisión. • Una referencia (Monaghan 1985) fue un estudio descriptivo que discutido principalmente la técnica quirúrgica y las complicaciones de cirugía más amplia. Para más detalles de todos los estudios excluidos, consulte la tabla Características de los estudios excluidos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

11 C O N C L U S I O N: No se encontraron pruebas sobre la eficacia y seguridad de exenteración en px. con cáncer ginecológico recurrente. No es posible llegar a conclusiones definitivas sobre los beneficios relativos y los efectos adversos de la exenteración en comparación con otros tratamientos en mujeres con cánceres ginecológicos recurrentes. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se realizó una búsqueda exhaustiva, que incluye un exhaustivo búsqueda de la literatura gris, y se tamizaron todos los estudios y datos extrajeron de forma independiente por dos autores de la revisión. No estábamos restrictiva en los criterios de inclusión en cuanto a tipos de estudios; se incluyeron estudios no aleatorios con comparación concurrente grupos que utilizaron análisis multivariados, como sospechábamos que nos encontraría ningún ECA pertinentes. Sin esta limitación, lo haríamos han identificado algunos estudios para su inclusión en la revisión, pero el riesgo de sesgo de selección, junto con pequeñas cantidades habría hecho cualquier tipo de conclusión dudosa. Intentamos asegurarnos de que no pasar por alto las pruebas pertinentes y buscado una amplia gama diseños de los estudios de calidad razonable no aleatorio (de casos y controles Se excluyeron los estudios y series de casos de pocos participantes). Tuvimos establecer esta figura como 30, a priori, sino que eran más inclusiva que esto durante el título y tamizar abstracto. La mayor amenaza para la validez de la revisión es probable que sea el sesgo de publicación, es decir, estudios que no encuentran el tratamiento para ser eficaz no puede haber sido publicada. No se pudo evaluar esta posibilidad, ya que no se encontraron estudios que cumplieron con la inclusión C O N C L U S I O N S Implicaciones para la práctica No se encontraron pruebas sobre la eficacia y seguridad de exenterative la cirugía en mujeres con cáncer ginecológico recurrente (otra que el cáncer de ovario, que ha sido examinado en un examen por separado). Estamos, por lo tanto, incapaz de llegar a conclusiones definitivas sobre la beneficios relativos y los efectos adversos de la cirugía más amplia en comparación con la radioterapia en mujeres con cánceres ginecológicos recurrentes. Implicaciones para la investigación Uno de los problemas con el examen de los estudios que comparan quirúrgica y el tratamiento médico para los cánceres ginecológicos recurrentes es que, casi sin excepción, los participantes en la controlada médicamente grupo habría sido considerado inadecuado para la exenteración. La realización de un ensayo controlado aleatorio en esta clínicamente diferentes grupo es improbable, ya que varios factores deben ser tomados en consideración cuando la gestión es planned.Most de estos factores, como el sitio de la enfermedad, grado de la enfermedad y comorbilidades del paciente, excluirá a una forma de tratamiento u otro. Por lo tanto, la necesidad es grande para los no ECAs comparativos que incluyen multivariado análisis o ajuste estadístico para la comparación de exenterative cirugía versus tratamiento médico en mujeres con aborto recurrente tumores malignos ginecológicos. Estos estudios deben ser multicéntrico y, posiblemente, multinacional y debe tratar de reclutar el mayor número mujeres como sea posible para aumentar la potencia. Supervivencia sin duda debe ser el resultado primario, como cirugía más amplia se realiza con intención curativa, pero otros resultados como la calidad de vida y grave También deben informaron eventos adversos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

12 CaCu, ≥ IB2, Tratamiento con QT/RT Concomitante
QT/RT, tratamiento primario de aprox.70% de los px. 20-30% recurrencia dentro del campo de radiación Ocurren m después del tratamiento inicial. Riesgo de recurrencia IB 10% IIA 17% IIB 23% III 42% IV 74% Exenteración pélvica es un procedimiento quirúrgico complejo que sigue siendo la única opción terapéutica curativa para el cáncer de cuello uterino recurrente en pacientes que han recibido radioterapia previa. Selección de los pacientes preoperatorio requiere RM y PET-CT de imagen que no demuestra ninguna evidencia de metástasis tumoral. Hay una gran cantidad de heterogeneidad en el diseño de estudios en la literatura en cuanto a la selección de pacientes (exenteración de cuello uterino, de endometrio, la vulva y / o cáncer vaginal recurrencia), el tipo de procedimiento (anterior, posterior o total, supra o infralevator exenteraciones con o sin resección perineal) y el registro de las complicaciones postoperatorias (falta de clasificación estandarizada). Dos grandes estudios de 1989 y 1997 encontraron que el tipo y grado de resección no influyeron en la supervivencia de los pacientes [23, 43]. Muchos grandes estudios han encontrado que el más fuerte factor de riesgo pronóstico independiente y modificable es márgenes quirúrgicos finales que están libres de cáncer. Dado que el estudio preoperatorio no permite la predicción exacta de estado de los márgenes postoperatorio, es prudente ofrecer Tipo 3 exenteraciones (infralevator con resección perineal) para aumentar la posibilidad de márgenes quirúrgicos uninvoled, y así mejorar la supervivencia del paciente, en los casos de cáncer de cuello uterino recurrente después de la radioterapia pélvica con o sin quimioterapia, especialmente si la calidad de vida se puede mejorar mediante el uso de técnicas reconstructivas que protegen contra las complicaciones postoperatorias como la oclusión, fístulas y abscesos pélvicos. En recurrencia, las opciones de tratamiento son limitadas ( debido a RT previa). Reirradiación del mismo sitio anatómico está contraindicado, QT no es eficaz en el control de tumores localizados en el tejido previamente irradiado que tiende a ser menos vascularizado European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

13 Cirugía es a menudo la única opción de tratamiento para la recurrencia, pero se asocia con una alta tasa de complicaciones debido a la fragilidad del tejido después de QT/RT concomitante. Falta de consenso en la medida óptima de los márgenes de resección y si la mejor posibilidad de curación debe incluir una exenteración pélvica con anterior, posterior y / o exenteración inferior. Tampoco hay una definición clara en cuanto a que los pacientes deben someterse curativa versus tratamiento paliativo. Las recidivas pélvicas laterales se consideran elegibles para algunos, pero no resecable por otros. Una reciente revisión Cochrane no pudo comparar la eficacia de la medicina (radioterapia y / o quimioterapia) versus tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino recurrente dada la ausencia de ensayos controlados aleatorios. La resección quirúrgica es a menudo la única opción de tratamiento para la recurrencia de la enfermedad, pero se asocia con una alta tasa de complicaciones debido a la fragilidad del tejido después de radioquimioterapia concomitante [9]. Resección quirúrgica curativa del cáncer de cuello uterino localmente recurrente es exenteración pélvica con extracción de órganos vecinos como la vejiga y el recto [9, 11, 13]. Sin embargo, existe una falta de consenso en cuanto a la medida óptima de los márgenes de resección y si la mejor posibilidad de curación debe incluir una exenteración pélvica con anterior, posterior y / o exenteración inferior. Tampoco hay una definición clara en cuanto a que los pacientes deben someterse curativa versus tratamiento paliativo. Por ejemplo, las recidivas pélvicas laterales se consideran elegibles para la resección por algunos equipos, pero no resecable por otros [14]. European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

14 Revisión de la literatura,
Material y Metodos: Revisión de la literatura, Artículos publicados en los últimos 25 años: Exenteración pélvica, Cáncer cervical recurrente, Tratamiento del cáncer cervical, Radioterapia y cáncer de cuello uterino. Objetivo : Definir selección de px para EP en CaCu recurrente , El grado óptimo de la cirugía en términos de morbilidad y mortalidad. European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

15 . . Descartar la presencia de mets. Resección completa del tumor con márgenes quirúrgicos no involucrados y es un fuerte factor pronóstico de supervivencia postoperatoria. La cirugía curativa requiere 40% de EP fueron abortados IOp debido a una enfermedad no resecable. 1989 CaCU recurrente a Distancia: Para-aórtica 81% Supraclavicular 7% Ganglios linfáticos pulmonares 21% Evaluar el grado de crecimiento del tumor recurrente es importante para la gestión adecuada de los pacientes. Cáncer de cuello uterino recurrente se clasifica como una recurrencia pélvica central cuando el tumor está limitado a la vagina, la vejiga, el recto y / o parametrio, y como una recidiva pélvica lateral cuando se extiende a los músculos y los vasos de la pared lateral de la pelvis. Extensión local del tumor debe ser definido con precisión para guiar el tratamiento quirúrgico adecuado. También es importante para eliminar la presencia de tumor metastásico, que se considera que es una progresión de la enfermedad incurable. Cáncer de cuello uterino recurrente Distante implica para-aórtica, supraclavicular o ganglios linfáticos pulmonares en el 81%, 7% y el 21% de los casos, respectivamente [15]. La evaluación preoperatoria de la extensión del cáncer cervical repartidas tradicionalmente implicado el examen clínico de la paciente bajo anestesia general con la evaluación endoscópica de la vejiga y / o recto según sea necesario. La resonancia magnética (MRI) es ahora la modalidad preferida para evaluar el tamaño del tumor, y su relación con órganos vecinos (Tabla 1) [16]. En comparación con la tomografía computarizada (CT), resonancia magnética tiene una mayor sensibilidad para la detección de la propagación a la vejiga (75%), el recto (71%), parametrio (74%) y ganglios linfáticos (60%). La especificidad de la RM es generalmente comparable a la TC, con la excepción de la invasión de la vejiga que se ha encontrado que tienen una especificidad del 91% en la RM y 73% en CT [17]. MRI se puede usar para predecir los márgenes quirúrgicos no involucrados con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 52%, con un valor predictivo positivo de 60% y un valor predictivo negativo del 80% [18]. Las mejoras en la capacidad de formación de imágenes para detectar la extensión del tumor permitirá una planificación más detallada preoperatoria. El cirujano estará mejor equipado para determinar si la cirugía curativa es factible y aumentará las posibilidades de lograr márgenes quirúrgicos no involucrados. Actualmente todas las modalidades radiológicas están limitados por su baja sensibilidad en la escogencia de enfermedad microscópica, así como su escasa especificidad en el tumor característico de la fibrosis inducida por radiación. Actualmente, el método estándar para la evaluación de pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente implica analizar y correlacionar los hallazgos de ambos RM y PET-CT. La combinación de la información proporcionada por estas dos técnicas permite una evaluación más precisa de la amplitud de la recurrencia, el grado de invasión de estructuras adyacentes y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (p = 0,041) [22]. La cirugía curativa requiere la resección completa del tumor con márgenes quirúrgicos no involucrados y es un fuerte factor pronóstico de supervivencia postoperatoria. Imaging permite una mejor selección y planificación de los procedimientos quirúrgicos para aumentar las posibilidades de un surgey curativa, y para ayudar a evitar la realización de cirugías extensas, como la exenteración pélvica, para la enfermedad resecable paciente. En 1989 aproximadamente el 40% de la exenteración pélvica fueron abortados intraoperatoriamente debido a una enfermedad no resecable [23]. European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

16 Difícil comparar los resultados,
Heterogeneidad respecto al tipo de procedimiento y el tipo de cáncer que se está investigando (cervical, endometrial, de ovario o vulvar). Rara vez se centran únicamente en CaCU y aún más raramente en la recidiva. No explican cómo o por qué se eligió un procedimiento dado. Márgenes quirúrgicos negativos es un importante factor pronóstico, potencialmente modificable. Pocos datos de evaluación preoperatoria por imágen de afectación ganglionar. Los pacientes deben someterse a una disección de ganglios linfáticos si hay alguna sospecha de afección. Pacientes sin evaluación preoperatoria de los nódulos linfáticos deberán ser retiradas por vía laparoscópica y evaluado durante la operación en todos los casos, incluso si el paciente recibió radioterapia neoadyuvante. En general, para pacientes en los que la exenteración es la última opción terapéutica, los estudios han encontrado una tasa alentadora de supervivencia. Sin embargo, es difícil comparar los resultados de los diferentes estudios, ya que existe una gran heterogeneidad con respecto al tipo de procedimiento que se realizó y el tipo de cáncer que se está investigando (cervical, endometrial, de ovario o vulvar). Estudios Rara vez se centran únicamente en el cáncer de cuello uterino y aún más raramente en la recidiva del cáncer de cuello uterino. Como se muestra en el cuadro 3, anterior, posterior, total, supra o infra exenteración elevador están todos descritos en la literatura, pero los autores rara vez explican cómo o por qué se eligió un procedimiento dado. Desde los márgenes quirúrgicos no involucrados es un importante factor tan pronóstica que es potencialmente modificable, sería útil para entender las razones cirujanos optan por un procedimiento sobre otro Dado el fuerte significado pronóstico de márgenes quirúrgicos no involucrados, varios pre y evaluaciones intraoperatorias se realizan, como las imágenes preoperatorias para seleccionar pacientes con lesiones resecables, exploración intraoperatoria para garantizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tumor visible macroscópicamente y evaluación intraoperatoria de la situación de la resección quirúrgica márgenes. A pesar de estas medidas, 7-35% de las exoneraciones se realizan con intención curativa, se encontró que tenía presente tumor en el margen de resección quirúrgica después de la evaluación patológica a fondo (Tabla 3). Para reducir este riesgo, una exenteración tipo III se puede proponer a los pacientes. Con la mejora de las técnicas de perineales y reconstrucción pélvica, la tasa de intra y European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

17 AutorR Complicaciones tempranas Tipo Complicaciones tardías tipo Muertes Berek NR 17 fitula gatrointetinal 3 (4%) Goldberg 1 (0.9%) Maggioni 48 (44.8%) 52 (48,5%) Benn 27 (50%) 10 cardioresp, 6 ileo, 1 obstruction ureteral 33 (61%) 15 ileo, 11 ureteral, 15 hernias McLean 15 infections, 8 abscesses, 6 sepsis 1 (2%) Vergote 21 (58%) 2 pelvic abscesses, 14 leaking stomas and sepsis 18 (50%) 5 pielonefritis 14 fistulas Baiocch 57 ( 53.3%) 13 fistulas, 17 pelvic infections 8 fistulas, 9 occlusions, 16 Obstruction urinaria 13 (12%) Yoo 10 (16 %) 4 skin infections, 1 ileus 5 fistulas, 3 wound dehiscences 22 (36%) 10 fistulas (7 enterocutaneea, 2 rectovaginal, 1 Ureteroenteric) Schmidt 143 (51%) 42 rectovaginal fistulas, 20 pelvic abscesses, 10 pulmonary emboli 14 (5%) Tanaka 10 ( 83%) 5 ileus, 3 leaking gastrointenstinal anastomoses Chiantera %) 23 sepsis, 15 cardiorespiratory, 39 wound dehiscences, 22 urinary, 29 gastrointenstinal 7 (3%) Exenteración pélvica son cirugías complejas que se asocian con un riesgo significativo de morbilidad. La resección de tejido pélvico previamente irradiado deja una gran cavidad que es propenso a fugas perineal, mala cicatrización de heridas primario y complicaciones secundarias a la obstrucción de los uréteres o del intestino. La tasa de complicaciones postoperatorias tempranas (dentro de los 30 días de la cirugía) varía del 16 al 71%. Una de las complicaciones más frecuentes es fístulas gastrointestinales con conexiones a la piel, el sistema urinario o vagina. Otras complicaciones comunes incluyen coágulos sanguíneos y anastomosis con fugas. Hay dos factores principales que influyen en la tasa de complicaciones precoces: daños preoperatoria tejido inducido por la radiación y la duración de la operación [44]. La tasa de complicaciones postoperatorias tardías (que ocurren más de 30 días después de la cirugía) oscila entre %. Las complicaciones tardías incluyen enterocutánea y fístulas vaginales, obstrucción ureteral, obstrucción intestinal y pielonefritis. Estas complicaciones surgen secundaria a adherencias postoperatorias, recidiva tumoral y las infecciones del tracto urinario precipitados por autosondaje [36]. Magriñá et al no encontró una diferencia significativa entre la tasa de complicaciones tempranas o tardías y la duración de la estancia hospitalaria entre los diferentes tipos de exanterations [43]. Estos resultados fueron confirmados recientemente por Yoo et al [36]. La mortalidad asscoiated con complicaciones intra y postoperatorias varía desde 0 hasta 12%, dependiendo del estudio (Tabla 4). Benn et al encontró que el tiempo de supervivencia se reduce significativamente en pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias que se consideran complejo (p = 0,03) [33]. La morbilidad asociada a tipo exanterationes III ha demostrado que reducirse en pacientes con reconstrucción del suelo pélvico. Se reduce la tasa de obstrucción intestinal, absceso pélvico y la formación de fístulas cuando se utilizan colgajos musculocutáneos para llenar la pelvis para reconstrucciones vaginales [24, 44]. Miller et al, encontró que el llenado de la cavidad pélvica condujo a una disminución en la tasa de formación de la fístula 16 a 4,5% [45]. Las tasas de complicaciones postoperatorias varían ampliamente en la literatura. Dindo et al propuso un sistema de clasificación para la clasificación de las complicaciones como una herramienta de comparación, pero algunos autores lo han adoptado [46]. Ciertas complicaciones severas parecen ocurrir significativamente con menos frecuencia cuando se realiza la reconstrucción pélvica, que es un argumento a favor del tipo exanterations III. Tipo III exanterations también pueden aumentar la probabilidad de que los márgenes de resección libres de tumor. Hay una gran cantidad de heterogeneidad en el diseño de los estudios en la literatura en términos de selección de los pacientes (exenteración de cuello uterino, de endometrio, la vulva y / o recurrencia del cáncer vaginal), el tipo de procedimiento (anterior, posterior o total, supra o infra exenteración elevador con o sin resección perineal) y el registro de las complicaciones postoperatorias (falta de clasificación estandarizada ). Dos grandes estudios de 1989 y 1997 encontraron que el tipo y grado de resección no influyeron en la supervivencia de los pacientes [23, 43]. European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

18 Supervivencia disminuye en px c/ complicaciones (p = 0,03)
Mortalidad %, Supervivencia disminuye en px c/ complicaciones (p = 0,03) Conclusión: Exenteración pélvica, la única opción terapéutica curativa para el CaCU Recurrente. Selección de los pacientes preoperatorio requiere RM y PET-CT factor de riesgo pronóstico independiente y modificable es márgenes quirúrgicos Exenteración pélvica es un procedimiento quirúrgico complejo que sigue siendo la única opción terapéutica curativa para el cáncer de cuello uterino recurrente en pacientes que han recibido radioterapia previa. Selección de los pacientes preoperatorio requiere RM y PET-CT de imagen que no demuestra ninguna evidencia de metástasis tumoral. Hay una gran cantidad de heterogeneidad en el diseño de los estudios en la literatura en términos de selección de los pacientes (exenteración de cuello uterino, de endometrio, la vulva y / o recurrencia del cáncer vaginal), el tipo de procedimiento (anterior, posterior o total, supra o infralevator exenteraciones con o sin resección perineal) y el registro de las complicaciones postoperatorias (falta de clasificación estandarizada) . Dos grandes estudios de 1989 y 1997 encontraron que el tipo y grado de resección no influyeron en la supervivencia del paciente. Muchos grandes estudios han encontrado que la más fuerte factor de riesgo pronóstico independiente y modificable es márgenes quirúrgicos finales que están libres de cáncer. Dado que el estudio preoperatorio no permite la predicción exacta de estado de los márgenes postoperatorio, es prudente ofrecer Tipo 3 exenteraciones (infralevator con resección perineal) para aumentar la posibilidad de márgenes quirúrgicos uninvoled, y así mejorar la supervivencia del paciente, en los casos de cáncer de cuello uterino recurrente después de la radioterapia pélvica con o sin quimioterapia, especialmente si la calidad de vida se puede mejorar mediante el uso de técnicas reconstructivas que protegen contra las complicaciones postoperatorias como oclusión, fístulas y abscesos pélvicos European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: /j.ejso

19 Qt de CaCu persistente o recurrente.
Objetivo: Panorama de la QT en CaCu avanzado, persistente o recurrente. Material y métodos: Búsqueda PubMed Qt de CaCu persistente o recurrente. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de artículos casi todos relevantes relativa a la quimioterapia de cáncer de cuello uterino avanzado, persistente o recurrente. Resultados: Los datos disponibles de la literatura está compuesta principalmente por los últimos comentarios, fase II y fase III de ensayos clínicos aleatorios. Conclusión: Cisplatino como agente único sigue siendo la terapia estándar actual para el cáncer avanzado de cuello uterino, persistente o recurrente. Varios-agentes individuales han sido probados, pero no se ha encontrado que es superior en comparación con cisplatino. Tanto topotecan y paclitaxel en combinación con cisplatino, han arrojado tasas de respuesta superiores y la supervivencia libre de progresión, sin disminuir la calidad de vida del paciente. Sin embargo, sólo la combinación de cisplatino y topotecan ha mejorado la supervivencia global. Es importante identificar los factores clínicos y relacionados con el tumor predictivos de respuesta a la quimioterapia basada en cisplatino. Los ensayos futuros son necesarias, no sólo para comparar combinaciones de agentes existentes, pero para incorporar agentes biológicos (anticuerpos monoclonales o pequeñas moléculas) a la quimioterapia con el fin de mejorar los resultados del tratamiento de cáncer de cuello uterino avanzado, persistente o recurrente. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

20 Tratamiento curativo muy difícil y rara vez tienen éxito.
QT en px con CaCu recurrente o metastásica es meramente paliativo. No hay un estándar, pero cuando se indica la quimioterapia, CDDP C/3 sem. Tasas de respuesta 20% - 30% SG 7 meses. Meta : Paliación de los síntomas, regresión clínica de metástasis a un costo mínimo. tratamiento curativo muy difícil y rara vez tienen éxito. El papel de la quimioterapia en pacientes con enfermedad recurrente o metastásica es meramente paliativo. No hay un estándar, pero cuando se indica la quimioterapia, cisplatino administrado cada 3 semanas parece ser una opción razonable inducir tasas de respuesta que van desde 20% a 30% y una supervivencia global de 7 months.4,5 Aunque la mejora en la supervivencia tiene que ser deseada, la paliación de los síntomas debido a la regresión clínica de metástasis a un costo de unos niveles mínimos de toxicidad es una meta aceptable de tratamiento en pacientes con cáncer incurable. Esta revisión resume y se ocupa de la literatura disponible sobre el tratamiento de los pacientes con cáncer avanzado de cuello uterino, persistente o recurrente Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

21 Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613
CDDP agente más activo. Tasa de respuesta es 17-21% . Dosis rango utilizado de 50 a 100 mg / m2. CBP a 400 mg / m2 c/ 4 sem, tasas de respuesta de 15-28% y la mediana de supervivencia de 6-7 m. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

22 QT p/ CaCu mets o recurrente es relativamente ineficaz
QT p/ CaCu mets o recurrente es relativamente ineficaz. Mediana de supervivencia m. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

23 Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

24 Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

25 Con el fin de mejorar los resultados se añadió un tercer agente activo a dobletes activos .
Ningún triplete ha demostrado ser superior al cisplatino como agente único o dobletes que contienen cisplatino (fase III). La quimioterapia de combinación La quimioterapia de combinación incluye fármacos que han demostrado un solo agente de actividad, toxicidad no superposición, y el aditivo o la actividad sinérgica con ningún aumento en la toxicidad con el fin de mejorar las tasas de respuesta y probablemente la supervivencia. El cisplatino se combina con 5-fluorouracilo, bleomicina, ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina, paclitaxel y topotecan en ensayos de fase II-III. Estos ensayos mostraron ventaja en las tasas de respuesta en comparación con cisplatino como agente único, algunas de estas ventajas en supervivencia libre de progresión (cisplatino + ifosfamida, cisplatino + paclitaxel, cisplatino + topotecan) y la supervivencia ventaja sólo la combinación de cisplatino más topotecán (Tabla 2). Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

26 Conclusión Cisplatino en combinación con topotecan y paclitaxel tienen tasas superiores de respuesta y supervivencia libre de progresión, sin disminuir la calidad de vida del paciente. Ensayos futuros son necesarios, no sólo para comparar combinaciones de agentes existentes, pero incorporar agentes biológicos (anticuerpos monoclonales o moléculas pequeñas) a la QT . Fase II de ensayos con terapia dirigida (anticuerpos monoclonales o pequeñas moléculas) solo o en combinación con quimioterapia para el tratamiento del cáncer de cérvix avanzado, recurrente o persistente son actualmente en curso y los resultados se esperaba. Los ensayos de fase II, VEG (pazopanib + lapatinib frente pazopanib frente a lapatinib), GOG-0227E (cetuximab), 06 a 1098 (topotecan + cisplatino + bevacizumab), GOG-0076 DD (cetuximab + cisplatino), GOG-0227B (SU5416) , GOG-0227D (erlotinib), GOG-0227C (bevacizumab) son actualmente la investigación nder, y sus resultados se esperan. La terapia dirigida nos dará con suerte algunas estrategias adicionales para los pacientes con cáncer de cérvix avanzado, persistente o recurrente. Conclusión Cisplatino en combinación con topotecan y paclitaxel tienen tasas de respuesta superiores y la supervivencia libre de progresión, sin disminuir la calidad de vida del paciente. Sin embargo, sólo la combinación de cisplatino y topotecan ha mejorado la supervivencia global. El GOG actualmente activo 0204 que compara topotecan, paclitaxel, vinorelbina y gemcitabina en combinación con cisplatino debe aclarar que agente es mejor cuando se combina con cisplatino. Es importante para identificar los factores clínicos y relacionados con el tumor predictivo de la falta de respuesta a la quimioterapia basada en cisplatino, con ello identificación de los pacientes que deben participar en los ensayos de la no regímenes que contienen platino. Los ensayos futuros son necesarios, no sólo para comparar combinaciones de agentes existentes, pero incorporar agentes biológicos (anticuerpos monoclonales o moléculas pequeñas) a la quimioterapia con el fin de mejorar la los resultados del tratamiento de cérvix avanzado, persistente o recurrente cáncer. Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

27 Recibido RT Externa , RT + BT. Dx histológico de recurrencia.
Objetivo: Resultado clínico de los pacientes tratados con reirradiación utilizando BT guiada por imágen , para CaCu localmente recurrentes. MATERIAL Y MÉTODOS: 30 px con CaCU recurrente Recibido RT Externa , RT + BT. Dx histológico de recurrencia. Descartando Mets. La mediana del intervalo entre dos horarios de radiación fue de 25 meses. La mediana de la dosis administrada fue de 42 Gy. Seguimiento cada 3-4 m por 2 años y después semestral. Serie reirradiación Salvamento con haz externo RT (RHE), BT, o combinación de ambos se limitan e informar altas tasas de complicaciones. Por otra parte, las técnicas utilizadas para reirradiación utilizaron técnicas pobres para los estándares actuales. En el pasado reciente, se han producido avances significativos en la tecnología de radiación que se han implementado con éxito en la práctica clínica. Uno de tales avance es guiada por imagen adaptativo BT (IGBT) con el uso de imágenes CT / MR. IGBT en los cánceres de cuello uterino ha demostrado mejores resultados tanto en términos de tasas de control local y toxicidades menores (9). La principal ventaja de enfoque MR es IGABT la visualización de los tejidos blandos incluyendo la extensión del tumor y precisa delineación de destino con aplicador en su lugar. Con el objetivo de informar de factibilidad y el resultado clínico de los pacientes tratados con reirradiación utilizando basado en imágenes de BT para los cánceres de cuello uterino localmente recurrentes aisladas, se realizó este análisis MATERIAL Y MÉTODOS: 30 px de recurrencia centro fueron tratados con reirradiación. Plantilla perineal Martínez 24 px Aplicador Viena 6 px. La mediana del intervalo entre dos horarios de radiación fue de 25 meses. La mediana de la dosis administrada fue de 42 Gy dosis equivalente a 2 Gy (EQD2; rango intercuartil, 37 e 46 Gy EQD2). 26 carcinoma escamoso y 4 adenocarcinoma Brachytherapy 13 (2014) 548e553

28 Proctitis Gdo III 3 pacientes Cistitis 3 pacientes
Toxicidad del intestino delgado Grado II 3 pacientes Resultados La respuesta completa se observó en 23 (76%) pacientes. Con una mediana de seguimiento de 25 meses, el control de 2 años locales, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global fueron del 44%, 42% y 52%, respectivamente. Quince pacientes presentaron recidivas locales; Tasa de control local fue significativamente mayor con dosis O40 Gy EQD2 (52% vs. 34%; p 5 0,05). Supervivencia libre de enfermedad fue mejor para los pacientes con intervalo más largo (O25 meses) entre dos esquemas de radioterapia. Proctitis por radiación Grado III y cistitis se observó en 3 pacientes cada uno, y la toxicidad del intestino delgado Grado II se observó en 3 pacientes. Brachytherapy 13 (2014) 548e553

29 No hay literatura publicada o directrices sobre las dosis en los entornos reirradiación para los cánceres de cuello uterino. Las tasas de control local 2-años de 44% y 42% de DFS son comparables a otras series publicadas (13, 16). El control local en la actual serie es inferior al 76% según lo informado por Seiji et al. (8). La mediana de SG de 42 meses en nuestra serie fue comparable con la serie por Puthawala et al. (14) y mejor que otras series (8, 13). Además, estos resultados de supervivencia son comparables con mayor serie exenteración salvamento publicada, pero inferior a la más reciente serie exenteración (1E4). Con reirradiación, se prevé que las tasas de toxicidad especialmente tejidos de reacción finales serían mayores. Sin embargo, esto depende de varios factores, incluyendo las dosis de radiación anteriores, técnicas reirradiación, volumen tratado, reirradiación dosis, intervalo entre los dos horarios de radiación, y las dosis recibidas por los remos sobre todo recto y la vejiga. Nuestras tarifas de toxicidad tardía reportados hasta ahora son similares a otras series reirradiación con el uso de BT basado intersticial MUPIT (13, 20). Reirradiación puede estar asociado con mayores tasas de necrosis de los tejidos blandos, fibrosis vaginal, sangrado y fístulas (rectovaginal o vesicovaginal), pero ninguno en nuestra serie hasta ahora. Nuestra serie ha demostrado razonablemente buenos resultados con toxicidades aceptables hasta el momento. Sin embargo, cabe señalar que las cirugías exenteración-braquiterapia como intersticiales requieren buena puesta hospital, carga significativa de pacientes, y la experiencia. Esto puede estar disponible sólo en una configuración de un hospital terciario y puede no ser factible en la configuración más pequeña. La fuerza de la presente serie incluye la selección apropiada del paciente para el salvamento de BT, utilizar BTapproach basado en ofCTorMRIimage, y la entrega de las dosis adecuadas. Hemos sido capaces de suministrar dosis relativamente altas ya que todos los pacientes fueron tratados con sólo BT. Las limitaciones de nuestro estudio son una parte relativamente pequeña no consecutivos series de pacientes, naturalezas retrospectivos, período excesivamente largo de devengo, y la falta de parámetros de volumen de dosis de histograma informes. Sin embargo, no existen grandes estudios prospectivos reportados abordar diversos temas de reirradiación. Conclusiones Reirradiación utilizando HDR BT en selecto grupo de pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino después de la radiación aislada localmente recurrente es factible. CT / MR guiada por imagen BT permite administrar dosis más altas para objetivo sin aumento significativo en Dosis remo. El resultado temprano en serie limitada es comparable a la serie histórica exenteración salvamento. Sin embargo, se necesitan series más grandes y más largo seguimiento de la evolución clínica y la toxicidad tardía para su posterior validación de corriente resultados prometedores. Conclusiones: Reirradiación utilizando HDR BT en selecto grupo de pacientes es factible. Utilizzando BT guiada por imagen Brachytherapy 13 (2014) 548e553