TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Estado Actual Dr

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1 TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Estado Actual Dr
TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Estado Actual Dr. Sergio González Tucumán Reunión Científica: Enfoque Actual de las Arritmias Sociedad Argentina de Estimulación Cardiaca (SADEC) Filial NOA Comité de arritmias - Sociedad de Cardiología de Tucumán S. M. de Tucumán – Junio de 2006

2 Prevalencia de Retraso en la conducción inter o Intraventricular
Población con ICC Moderada a Severa3,4,5 Población Gral con ICC1,2 IVCD >30% IVCD 15% 1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143: 2 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 3 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71: 4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95: 5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:

3 Incremento de mortalidad proporcional al ancho del QRS
Vesnarinone Study1 (VEST study analysis) QRS Duration (msec) <90 90-120 >220 NYHA Class II-IV patients 3,654 ECGs digitally scanned Age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRS duration found to be independent predictors of mortality Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

4 CONSECUENCIAS DE LA MODIFICACIÓN DE LA SINCRONÍA VENTRICULAR
Motilidad anormal septal and lateral 1 dP/dt disminuída3,4 Presión de pulso reducida4 FE y GC disminuídos4 Tiempo de llenado diastólico reducido1,2,4 Prolongada duración de la regurgitación mitral1,2,4 1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79: 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66: 3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68: 4 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Circulation. 2002;105:

5 Prevalencia y significado del intervalo AV prolongado
La prevalencia de PR = o > 200 mseg reportada en pacientes con IC avanzada varía entre un 30-53%. 1 Los efectos de un PR muy prolongado, aún en corazones estructuralmente normales, pueden resultar en pérdida parcial o total de la contribución auricular al llenado ventricular, cierre prematuro de la válvula mitral y diversos grados de regurgitación mitral telediastólica. En ciertos casos a pesar de un PR normal, el AV mecánico puede estar prolongado debido al retraso en la conducción interauricular 2, 3 En pacientes con MCD la combinación de un PR ligeramente prolongado con el BCRI y debido al retraso de suma entre ambos, puede comportarse como un “síndrome de PR largo oculto” (similar a una marcada prolongación del intervalo AV) generando las consecuentes alteraciones hemodinámicas. 1 Linde et al. Am. J. Cardiol , Nishimura et. al. J. Am. Cardiol. 1995 2 Freedman RA, Yock PG, Echi et al: Effect of variation in PQ interval on patient of atrioventricular valve motion and flow in patients with normal ventricular Function. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 595 – 602 3 Ishikawa T, Sumita S, Kumura K, et al. Critical PQ interval for the appearance of diastolic mitral regurgitation and optimal PQ interval in patients implanted With DDD pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:

6 Asincronía Ventricular y Resincronización Cardíaca
Eléctrica: Trastornos de conducción Inter o intraventriculares manifestados típicamente como bloqueo completo de rama izquierda Estructural: disrupción de la matriz de colágeno miocárdico con deterioro de la conducción eléctrica y la eficiencia mecánica Mecánica: Anormalidades en la motilidad parietal regional con sobrecarga y estrés parietal aumentados comprometiendo la mecánica ventricular Resincronización Cardíaca Intento terapéutico de estimulación sincronizada atrio - biventricular Modificación de la secuencia de activación interventricular, intraventricular, y atrio-ventricular en pacientes con disincronía ventricular Complemento al tratamiento médico óptimo 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:

7 Resincronización Cardíaca
Sincronía Intraventricular Atrioventricular Interventricular Presión AI Llenado Diastólico VI Volumen Sistólico VD  VFSVI  VFDVI Remodelación reversa Resincronización Cardíaca  IM  dP/dt,  FE,  GC ( Presión de pulso) These paragraphs highlight some of the key findings from Yu’s study (see slide reference). Intraventricular synchrony As a result of improved synchrony, systole becomes more effective and therefore, ejection fraction (EF), cardiac output (CO) and other parameters of cardiac function are improved. Left ventricular end-systolic volume (LVESV) is reduced. Mitral regurgitation (MR) attributable to distortion of the mitral apparatus is reduced by synchronizing the contractions and left atrial (LA) pressure is reduced. LV end-diastolic pressure and volume (LVEDV) are decreased. Atrioventricular synchrony A second mechanism is the shortening of the isovolumic contraction time (IVCT) after optimization of the atrioventricular delay. The effective diastolic filling time is increased, which in turn increases the stroke volume. In addition, LA pressure is reduced due to decreases in presystolic mitral regurgitation. Interventricular synchrony A less important mechanism is the improvement of interventricular synchrony between the right and left ventricles. This benefit may mediate through ventricular interdependence. This results in the gain in RV cardiac output, thereby augmenting the LV filling, resulting in overall improved cardiac function. The end effect of reverse remodeling will additionally improve cardiac synchrony and decrease secondary mitral regurgitation, forming a positive feedback loop. Benefits are dependent upon pacing Withholding pacing resulted in loss of cardiac improvements. Improvement in diastolic filling time, isovolumic contraction time, and myocardial performance index (MPI) were lost immediately since they were largely dependent upon control of AV synchrony. Benefits on ejection fraction and cardiac output were lost over 4 weeks which suggest strongly that pacing is the cause of LV remodeling. Improvements in Quality of Life score and walking distance were maintained for at least 4 weeks after pacing was suspended. These observations provide strong evidence that cardiac resynchronization therapy is the cause of LV reverse remodeling. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:

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9 ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC
Población objetivo “Convencional” Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV) QRS Prolongado ( > 150 ms) Presencia de regurgitación mitral funcional VI Dilatado con FE <0.35 Intervalo PR > 150 ms Estabilidad Clínica

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11 TERAPIA ELECTRICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
MEJOR CALIDAD DE VIDA MAYOR CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR TOLERANCIA AL EJERCICIO REDUCCION DE HOSPITALIZACIONES MEJORIA EN LA ESTRUCTURA – FUNCION CARDIACA MORTALIDAD

12 ACC/AHA Guidelines Changes for CRT Therapy
2002 Class IIa: Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA class III or IV patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval (≥ 130 ms), LV end-diastolic diameter ≥ 55 mm, EF ≤ 35%. New for 2005 (summaries) Class I: EF ≤ 35%, sinus rhythm, NYHA class III, or ambulatory class IV, cardiac dys-synchrony defined as QRS > 120 ms & remains symptomatic despite stable, optimal heart failure drug therapy. (Level of evidence A)(1)

13 CONSIDERACIONES ACTUALES
En los estudios realizados se reporta hasta un 30% de pacientes no respondedores ¿Que vamos a considerar para definir un paciente respondedor? ¿Cómo identificarlos? ¿Que valor tienen los métodos de imágenes en la selección y seguimiento? Adecuado posicionamiento del electrodo en Seno coronario Dificultad en la anatomía del seno coronario Presencia de escaras en pacientes isquémicos Identificación del segmento con mayor retraso en la contracción La mejor posición lograda por vía percutánea vs. Toracotomía mínima

14 CONSIDERACIONES ACTUALES
Correcta programación del dispositivo Programación del AV, V-V y estimulación auricular Indicaciones “no convencionales” Pacientes con FA crónica Pacientes con marcapasos previamente implantado Pacientes con indicación convencional de Marcapasos Pacientes con QRS limítrofe y disincronía por ecocardiograma Pacientes con MCD en CF I-II Pacientes con FE > 35% TRC siempre con CDI? ¿A quién no?

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16 SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC
En la mayoría de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta 1, sin embargo, la sola presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el único marcador de sincronía ventricular alterada 1,2 Diferentes patrones de activación en pacientes con BCRI 3,4 El estrechamiento del QRS no siempre predice mejoría funcional 5 El doppler tisular podría ser útil en cuantificar el grado de disincronía ventricular y en evaluar los efectos de la estimulación 5 1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D121 2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465 3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 2003 4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.) 5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96

17 ESTRECHAMIENTO DEL QRS
Molhoek SG, Bax JJ, Van Erven L, et al. QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:308 –13.

18 SELECCIÓN DE POTENCIALES RESPONDEDORES A TRC
Parámetros específicos de buena respuesta: CARE HF: Retardo aórtico pre – eyección (>140 mseg.) Retardo mecánico interventricular (>40 mseg.) Retardo en la activación de la pared postero-lateral del VI Nelson et al 1: QRS > 155 mseg. y dP/dt max < 700 mmHg Parámetros específicos de mala respuesta: Bajo valor de la VTI (integrada tiempo – velocidad) aórtica (< 0.12 m) asociada con regurgitación mitral grado 3 o mayor 2 1 Nelson GS, et al: Predictors of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and interventricular delay. Circulation 2000; 101: 2 Reuter S. et al: Long-term clinical and haemodynamic assesment of biventricular pacing for HF: characterization of non-responders (abs.) PACE 2001; 24:539

19 APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFIA
Pulsed wave TDI color-coded TDI tissue tracking Displacement mapping strain and strain rate imaging Tissue synchronization imaging (TSI).

20 24 ESTUDIOS 844 PACIENTES EN TOTAL 7 MÉTODOS
Predictors of response to cardiac Resynchronization therapy (PROSPECT) – Am Heart J 2005 Apr 149 (4) 600-5

21 Posición del electrodo en el Seno Coronario
RAO view usually used for visualization of the take off of the branches. RAO View

22 Posición del electrodo en el Seno Coronario
Dificultad en la canulación del SC Marcada variabilidad anatómica Nomenclatura no uniforme Realización del venograma retrógrado 129 venogramas consecutivos 5 pac (4%) SC no pudo ser canulado. 38 (29%) visualización sub óptima o incompleto De los 86 restantes: 99% IVA, 100% VCM, 51% una vena marginal, 46% 2 venas y 2% 3 venas (Back y col) Estimulación frénica Desplazamiento del catéter

23 Posición del electrodo en el Seno Coronario
Aproximadamente un 90% de éxito en el implante transvenoso en centros con adecuado entrenamiento Desplazamiento del catéter: 4% Care HF, 6% MIRACLE, 12% MUSTIC Disección: 0,4 – 4% Estimulación frénica: 1,6 al 12% Ante la imposibilidad de dejar el catéter en un sitio adecuado debe considerarse la opción transtorácica

24 ABORDAJE TRANSTORACICO
Diferentes técnicas Pocos datos publicados: Koos y col: 81 pac. CRT  25 abordaje transtorácico: menor reintervenciones, mayor estadía hospitalaria, menor beneficio clínico (< remodelamiento reverso, mejoría en la FE y consumo pico de oxígeno 44% vs. 4,5% de posición anterior con abordaje quirúrgico Mair y col: 16 (TT) vs 63 (TV): menor número de eventos relacionado al procedimiento 1 Koos R, Sinha AM, Markus K, et al. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;94:59–63. 2 Mair H, Sachweh J, Meursi B, et al. Surgical left ventricular versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:235– 42.

25 ANATOMIA DEL SENO CORONARIO Tomografía computada Multislice

26 PRESENCIA DE ESCARAS PET y RMN

27 RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR Serie Instituto de Cardiología
PAC. 3 OAD 30º OAI 45º

28 RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR: Serie Instituto de Cardiología

29 RESINCRONIZACION BIVENTRICULAR: Serie Instituto de Cardiología
PAC.: 4

30 * * * Posición del electrodo en el Seno Coronario LAO 35/45º LV2 LV RV
CSOs LV1 Optimal Suboptimal Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87

31 Posición del electrodo en el Seno Coronario
Optimización del V-V LAO 35/45º * * LV2 LV * RV CSOs LV1 Optimal: Bi-V without V-V Suboptimal: Bi-V with V-V -40ms LV Gasparini M. et al: Optimization of cardiac resynchronization therapy: technical aspects. Eur Heart J Supplements 2002; 4 (Suppl D): D82-D87

32 Programación del AV El objetivo de la estimulación secuencial es evitar la contracción VI antes del llenado completo del VI En estudios previos de pacientes con disfunción VI la estimulación secuencial con AV corto incrementó el gasto cardíaco en forma significativa LA TRC al estimular ambos ventrículos reduce el intervalo de tiempo pre eyectivo aórtico reoptimizando el tiempo entre el final de la onda A del doppler con el inicio del flujo sistólico aórtico

33 Programación del Intervalo AV
La mayoría de los estudios usaron un retraso AV de aproximadamente hasta 150 mseg En algunos el AV se ajustó según parámetros ecocardiográficos Auricchio y col sugieren la fórmula: AV espontáneo x En un trabajo prospectivo, el AV optimizado por ecocardiograma, resultó mejor que un AV empírico de 120 ms. 1 Auricchio A, Stellbrink C, Block M et al: Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive Heart failure. Circulation 1999, 99:2993 – 3001 2 Sawhney NS y col: . Randomized prospective trial of atrioventricular delay programming for cardiac resynchronization therapy Heart Rhythm Nov;1(5):562-7.

34 Programación del Intervalo AV

35 Intervalo V-V Recientes estudios mostraron que un 50% de pacientes tuvieron mejores parámetros de función sistólica con VD-VI y el 50% restante con VI-VD En la práctica, probablemente lo más recomendable sea optimizar el intervalo AV e IV en forma individualizada

36 TRC en pacientes con FA crónica
Prevalencia de FA en ICC: 10 -15% CF II – III (NYHA) 50% CF IV En los estudios randomizados 124 pac.  igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE. MUSTIC FA (único estudio prospectivo) 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP VD Vs. BiV Mejoría significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminución de hospitalizaciones

37 Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation Mayor % de respondedores en RS Igual beneficio clínico en ambos grupos Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):

38 TRC en pacientes con FA crónica
Tendría beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal TRC más Ablación del Nodo AV? Posibilidad de Cardioversión durante el implante Remodelamiento reverso  disminución de la IM  restauración espontánea del Ritmo sinusal

39 TRC en CF II En un estudio de pacientes en CF II con indicación convencional de CDI se demostró que los pacientes no mejoraron, pero tampoco empeoraron, parámetros clínicos, aunque se evidenciaron datos de Reverse remodeling El estudio REVERSE (The REsynchronization re- VErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) es un estudio prospectivo, randomizado a doble ciego donde se evalúa la hipótesis de que CRT más tratamiento médico evita la progresión de la ICC Abraham WT, Young JB, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE-ICD trial. Circulation 2004;110:2864–8.

40 TRC en ICC con QRS estrecho
Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 544 –9.

41 Severity of Heart Failure Modes of Death
NYHA II NYHA III CHF CHF 12% Other 26% Other 24% Sudden 59% Death Sudden 64% 15% Death n = 103 n = 103 NYHA IV CHF Interestingly, most patients who suffer from sudden cardiac death (64%) are the patients who are minimally symptomatic with Class II heart failure. The sickest, most symptomatic patient (Class IV) experience heart failure deaths (56%) from pump failure, rather than sudden cardiac death (33%). It is important to remember that although it can be said that a heart failure patient in NYHA Class II may have a higher risk of SCD, their relative annual risk of dying is less than the other NYHA classes. The SCD-HeFT Trial (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) which enrolled NYHA Class II and III patients, hopes to answer whether patients in these classes are truly at a higher risk for SCD and need protection. 33% Other 56% Sudden Death 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET ;353:

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43 Serie Instituto de Cardiología
Pac. edad CF FE ETIOLOGÍA Tipo de Indicación Implante Factibilidad 1 62 III 17 Chagas Convencional RS NO 2 77 22 EAC SI 3 70 IV 20 BAVC - VVI previo 4 13 5 63 10 Idiopática FA baja respuesta – BCRD 6 66 29 BAV 2º – QRS estrecho DDD* 7 55 II 25 RS+CDI 8 30 9 65 FA – ARF NAV 27 I 11 Valvular BAV congénito –VDD - plástica mitral 54 BCRI intermitente 12 57 DDD previo – FA crónica 68 18 FA Crónica – ARF NAV - VVI 14 56 24