Ensayos randomizados controlados en la TRC EstudioPacNYHAFEVIDDFVIRitmoQRSCDI PATH-CHF41III,IV≤35%Cualq.Sinusal≥120No MUSTIC58III≤35%≥60Sinusal≥150No MIRACLE453III,IV≤35%≥55Sinusal≥130No.

Presentación del tema: "Ensayos randomizados controlados en la TRC EstudioPacNYHAFEVIDDFVIRitmoQRSCDI PATH-CHF41III,IV≤35%Cualq.Sinusal≥120No MUSTIC58III≤35%≥60Sinusal≥150No MIRACLE453III,IV≤35%≥55Sinusal≥130No."— Transcripción de la presentación:

1 Ensayos randomizados controlados en la TRC EstudioPacNYHAFEVIDDFVIRitmoQRSCDI PATH-CHF41III,IV≤35%Cualq.Sinusal≥120No MUSTIC58III≤35%≥60Sinusal≥150No MIRACLE453III,IV≤35%≥55Sinusal≥130No MUSTIC AF43III,IV≤35%≥60FA≥200No MIRACLE ICD369III,IV≤35%≥55Sinusal, FA ≥130Sí CONTAK CD227II-IV≤35%Cualq.Sinusal≥120Sí MIRACLE ICD II186II≤35%≥55Sinusal≥130Sí PATH-CHF II101II-IV≤35%Cualq.Sinusal≥120Sí/No COMPANION1520III,IV≤35%Cualq.Sinusal≥120Sí/No CARE-HF814III,IV≤35%≥30 indexad o Sinusal≥120No 3812

2 Remodelado inverso en pacientes con TRC: Importancia de la etiología St.John Sutton Circ. 2006 Volumen diastólico final del VI (ml)Volumen sistólico final del VI (ml) Fracción de eyección del VI (%) Masa del VI (g) ** * ** * ** * * * * * Línea basal 6 meses 12 meses

3 Cambio en la FEVI a los 6 meses predice el resultado a largo plazo independientemente de la etiología 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 FEVI =<6 FEVI >=6 Kaplan Meier de sobrevida libre de eventos P < 0,0001 01224364860728496 Seguimiento (meses desde la respuesta) Di Biase, Auricchio et al. EHJ 2008

4 Efecto de la TRC sobre la muerte, internaciones y medicamentos IV N=461 0,58 N=362 0,69 MIRACLE MIRACLE ICD [QRS >130 ms, FEy III] [QRS >130 ms, FEy III, indicación de CDI] Razón de riesgo 0,60 COMPANION (CRT-D) COMPANION (CRT-P) [QRS >120 ms, FEy III, internación reciente] N=1520 0,65 0,60,81,01,21,40,4 TRC mejor 1,61,8 CARE-HF N=813 0,63 [QRS >160 ms o retardo intraventricular, FEy III, internación reciente]

5 Consistencia en el índice de sobrevida 10-12 %/año 8.5 %/año 8%/año s Registro MILOS CARE-HF (x-phase)COMPANION (Magdeburg) (Brescia) (Rozzano) (BadOeynhausen) Auricchio et al. AJC 2007

6 Beneficio marginal en pacientes con FA MUSTIC AF. Leclercq et al Eur Heart J 2002: 23: 1780

7 Rol de ritmo subyacente FEVI Mortalidad por todas las causas Upadhyay GA et al JACC 2008

8 Efecto de la ablación y la TRC en los pacientes con IC y FA Ritmo sinusal FA con ablación de la unión AV FA sin ablación de la unión AV 0 10 20 30 40 50 60 Línea basal6122436 meses Fracción de eyección del VI (%) -15 -10 -5 0 5 Cambios en el diámetro diastólico final del VI desde la línea basal (%) 0 10 15 20 25 Línea basal6122436 meses Consumo máximo de oxigeno (ml/min/Kg) Gasparini M, et al. JACC 2006 N=687

9 Terapia de dispositivo para la IC avanzada: terapia de resincronización cardíaca ESC/EHRA 2007 Guías de estimulación y TRC ESC/HFA/ESICM 2008 Guías para el diagnóstico y tratamiento de IC aguda y crónica ACC/AHA/HRS 2008 Marcapasos cardíacos y dispositivos antiarrítmicos Clase I FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV Terapia médica óptima Dilatación del VI Ritmo sinusal FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV Terapia médica óptima FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV ambulatorio Terapia médica óptima Ritmo sinusal Como arriba Clase I para CDI (actualizar o reemplazar) Clase IIa Como arriba Estimulación permanente (actualizar o reemplazar) Como arriba Dependencia frecuente en estimulación ventricular Como arriba FA permanente e indicación de ablación de unión AV Como arriba Fibrilación auricular A A (TRC-P) B (TRC-D) A (TRC-P) B (TRC-D) B CC CB Vardas et al. EHJ 2007Dickstein et al. EHJ 2008Epstein et al. Circulation 2008

10 Modo de muerte en el COMPANION Bristow et al. Circulation 2006 Tiempo hasta muerte súbita Tiempo hasta muerte por IC Terapia médica óptima TRC TRC-D

11 Efecto de la TRC-P sobre la MS (CARE-HF) MS definitiva MS probable MS posible Uretsky et al. J Cardiac Fail 2008

12 Modo de muerte en pacientes con TRC- D y TRC-P (n=1298): Registro MILOS Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) 2,5% por año 0,06% por año Auricchio et al. (MILOS Study) Am J Cariol 2006

13 Efecto de la TRC sobre el tiempo hasta la MS o hasta la muerte por IC en pacientes clase NYHA IV estables Tiempo hasta la muerte súbita Tiempo hasta la muerte por IC TRC-D TRC Terapia médica óptima TRC-D TRC Terapia médica óptima No hubo diferencias en la sobrevida a 2 años entre los pacientes con TRC y con TRC-D. En los pacientes con síntomas clase IV en quienes la resincronización no es adecuada para restaurar la estabilidad clínica, la presencia de un CDI con frecuencia complica la transición inminente a la atención terminal. Lindenfeld et al. Circulation 2007

14 Sin criterios confiables para predecir qué pacientes responderán clínicamente Control (n = 123)TRC (n = 131) MIRACLE: Clase funcional NYHA

15 Estudio PROSPECT: Métodos ecocardiográficos seleccionados y cortes Chung et al. Circulation 2008

16 Estudio PROSPECT: Objetivos Chung et al. Circulation 2008

17 Valor predictivo de mediciones eco de disincronía La presencia de mediciones únicas de disincronía mecánica agregaron 11-13% de respuesta al puntaje clínico compuesto y 13-23% al volumen sistólico final del VI Chung et al. Circulation 2008

18 Declaración del consenso de expertos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía: Conclusión JASE 2008

19 Ensayo COMPANION: Todos los subgrupos se beneficiaron igualmente Bristow et al. NEJM 2005

20 CARE-HF: Todos los subgrupos se beneficiaron igualmente Cleland et al. NEJM 2005

21 Situaciones específicas Patients with RBBBAged patientsPatients with diabetes Patients with chronic renal failure

22 TRC en pacientes con BRD: Estudio COMPANION ¿La aplicación de TRC es subóptima en estos pacientes? ¿Estos pacientes están más enfermos? ¿La aplicación de TRC es subóptima en estos pacientes? ¿Estos pacientes están más enfermos? Bristow et al. NEJM 2005

23 BRD vs. BRI Fantoni et al. JCE 2005

24 Ensayos randomizados y controlados y Registro (problema de la edad) MIRACLE (2002) COMPANION (2005) CARE-HF (2005) Piccini y cols (2008) Edad64 6667 71 Sexo (F)32%33%26%31% Raza (B/N/L)90/No disponible/No disponible No disponible 82/12/3 DiabetesNo disponible40%25%16% Coronariopatí a 50%55%67%57% FEVI0,22 0,25 QRS167 ms160 ms NA

25 Comparación del objetivo luego de 6 meses en pacientes jóvenes y ancianos Kron et al. J Interv Cardioll 2009

26 Resultados de pacientes jóvenes y ancianos Delnoy et al AHJ 2008

27 Efecto de edad de inicio y longevidad del dispositivo sobre el costo por calidad de vida corregida a 1 año – Base de casos 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 5560657075 Edad al comienzo del tratamiento Costo creciente por calidad de vida corregida a 1 año ganado en € TRC+TM vs TM TRC+CDI+TM vs TRC+TM TRC+CDI+TM vs TM 8 años 5 años 7 años Freemantle N. on behalf of CARE-HF Investigators

28 Diabetes y TRC Diabetes Sin diabetes Diabetes Sin diabetes Diabetes Sin diabetes Diabetes Sin diabetes Fantoni et al. EHFJ 2008

29 Diabetes y TRC Diabetes Care 2007

30 Disfunción renal Bai et al JCE 2008 TRC-D con BB y sin BB TRC-D y BB Función renal normal Insuficiencia renal crónica Función renal normal Insuficiencia renal crónica

31 Índice de disincronía-cicatriz- creatinina (DSC) Coeficiente β (95% IC) RR (95% IC)puntaje Zp Ubicación póstero-lateral de cicatriz 2,50 (1,60 a 3,40)12,2 (4,97 a 30,1)5,46 <0,0001 Índice de sincronización de tejido por resonancia magnética cardiovascular, ms* 0,01 (0,00 a 0,02)1,01 (1,00 a 1,02)3,26 0,0011 Creatinina, µmol/L 0,01 (0,00 a 0,02)1,01 (1,00 a 1,02)2,83 0,0046 Modelo LR χ 2 : 73,4, p<0.,001 Leyva et al in press

32 Terapia de dispositivo para la IC avanzada: TRC ESC/EHRA 2007 Guías sobre estimulación y TRC ESC/HFA/ESICM 2008 Guías para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica ACC/AHA/HRS 2008 Marcapasos cardíacos y dispositivos antiarrítmicos Clase I FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV Tratamiento médico óptimo Dilatación del VI Ritmo sinusal FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV Tratamiento médico óptimo FEVI ≤35% QRS ≥120 ms NYHA III - NYHA IV ambulatorio Tratamiento médico óptimo Ritmo sinusal Como arriba Clase I para CDI (actualizar o reemplazar) Clase IIa Como arriba Estimulación permanente (actualizar o reemplazar) Como arriba Dependencia frecuencia de estimulación ventricular Como arriba Fibrilación auricular permanente e indicación de ablación de unión AV Como arriba Fibrilación auricular A A (TRC-P) B (TRC-D) A (TRC-P) B (TRC-D) B CC CB Vardas et al. EHJ 2007Dickstein et al. EHJ 2008Epstein et al. Circulation 2008