NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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1 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

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3 INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA BACTERIEMIA POR CATETER ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

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5 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
Infección Nosocomial mas frecuente en UCI Intubar a un paciente aumenta el riesgo desarrollar una neumonía 6-20 veces 5

6 DEFINICION Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes o incubándose en el momento de la intubación Se requiere que el paciente este al menos 48 horas en ventilación mecánica

7 Incidencia 10-20% (pacientes VM>48 horas)
Safdar N et all. Clinical and economic consequences of VAP: a systematic review. Crit Care Med.2005;33 Incidencia 10-20% (pacientes VM>48 horas) Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que la desarrollan Prolonga estancia UCI 6.10 días Coste añadido por episodio: $ 7

8 Incidencia: 10.6 episodios/1000 días VM Aumenta estancia UCI: 4.3 días
Muscedere J et all. The impact of VAP on the Canadian health care system. Journal of Critical Care (2008) 23:5-10 Incidencia: 10.6 episodios/1000 días VM Aumenta estancia UCI: 4.3 días Mortalidad atribuible: 5.8% Coste sistema sanitario: 46m dólares/año 8

9 EPIDEMIOLOGIA

10 N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas
No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica. No distinción entre tipos de UCIs. Variabilidad de la población de pacientes incluida. Variabilidad de los criterios diagnósticos de N-VM entre diferentes estudios.

11 INCIDENCIA NAVM 41% 18% 9.3% Autor/referencia Año publicación
Nº pacientes Incidencia País Cook DJ (9) 1998 1014 17.5% Canadá Rello J (10) 2002 9080 9.3% USA Koulenti D (6) 2009 18% Europa Alberti C (11) 8353 41% Multicentrico Rosenthal VD (12) 2003 213 25% Argentina

12 Nº Neumonías / 1000 días de VM
DENSIDAD INCIDENCIA Nº Neumonías / 1000 días de VM INDICADOR DE CALIDAD < 18 % 12

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15 N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda
Autor Año de Publicación No. de Pacientes Tasa de Mortalidad (%) Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef CooK Tejada Artigas 1987 1986 1989 1990 1996 1993 1998 2001 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1.118 1.014 103 76* 55 44 71 30 56 33 24* 37 53

16 N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible
Nº DE PACIENTES MORTALIDAD (%) AUTOR PACIENTE NAVM NO NAVM Papazian Medico-Qx 85 40 38,8 Heyland 173 23,7 17,9 Bercault 135 41 14 Rello 816 2243 30,5 30,4 Rincon TCE 72 20,8 15 Nseir EPOC 77 64 28

17 N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible
*17000 Pacientes *Difícil valoración por gran heterogenicidad *Globalmente exceso mortalidad 27%

18 ETIOLOGIA

19 NAVM-ETIOLOGIA 1 1 2 2 GRAM -: 54.58% GRAM +: 14.87% OTROS: 5.74%
POLIMICROBIANA: 15-20% 1 1 2 2

20 N-VM. Etiologia-Clasificación
N-VM PRECOZ (<5 días): Causada por flora normal orofaríngea: Pneumococo, Haemophlius, SAMS Mortalidad asociada baja N-VM TARDÍA (>5 días): Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales multiresistentes: Pseudomona, Acinetobacter, SAMR Elevada morbi-mortalidad Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13:

21 N-VM. Etiologia-Clasificación
Grupo I: < 7dias. No ATB previos No gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA, Streptococus Grupo II: <7 días. ATB previos. 30% gérmenes multiresistentes Grupo III: >7 días. No ATB previos 12.5% gérmenes multiresistentes Grupo IV: >7 días. ATB previos 59% gérmenes multiresistentes Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care med 1998;157: 21

22 NAVM-ETIOLOGIA 1 1 2 2

23 N-VM. Etiologia-Clasificación
Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med 1999;160: 23

24 N-VM. Etiología SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO SAMR SI >7
GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO SAMR SI >7 EPOC, CORTICOIDES HAEMOPHILUS ALCOHOLISMO, EPOC STREPTOCOCUS <5 ACINETOBACTER SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA PSEUDOMONA EPOC, SDRA S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) CONTUSION PULMONAR

25 ENVIN N-VM. Etiología Tiempo intubación Antibióticos previos
Comorbilidades Gérmenes y patrón de sensibilidad local ENVIN

26 PATOGENIA

27 N-VM. Patogenia Vías acceso gérmenes pulmón
VIA ENDOGENA Aspiración secreciones orofaringeas Foco contiguo Diseminación hematógena foco distancia VIA EXOGENA Inhalación aerosoles contaminados Circuitos respirador o elementos diagnósticos Personal sanitario BIOFILM

28 N-VM. Patogenia

29 N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe
Endógena primaria: gérmenes habituales del paciente Endógena secundaria: gérmenes colonizan orofaringe Vía gastrointestinal infección Senos paranasales

30 N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

31 N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm
Superficie interna TOT reservorio gérmenes Biofilm: compleja estructura formada por bacterias adheridas superficie interna TOT Difícil eliminar y llegar los antibióticos Sottile FD. Et al Nosocomial pulmonary infections: possible etiologia significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit Care Med 1986; 14: Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol 1989;27(9):2014-8

32 N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm
Feldman C. et al The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patiens undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J. 1999; 13(3): Secuencia colonización: orofaringe (36h), estomago(36-60), TET (60-96) 13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y Biofilm Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25(10): 70% gérmenes causantes NAVM presentes biofilm IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE, Deheinzelin D. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009;37(1):32-8. Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración Disminuye incidencia NAVM Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. Jama 2008;300(7): Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y retrasa el inicio NAVM

33 DIAGNOSTICO

34 N-VM.DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica
Sospecha clínica Toma de muestras Inicio precoz tto antibiótico 1.-Modificacion “tardía” ATB en base técnicas invasivas en pacientes con mala evolución  poco impacto mortalidad 2.-Modificaciones “precoces” ATB por resultados obtenidos forma rápida buena evolución

35 N-VM.DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica
Diagnóstico clínico Diagnóstico microbiológico: Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no invasiva Análisis de aspirado traqueal CTO y LBA a ciegas Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva Cepillado bronquial con CTO Lavado broncoalveolar (LBA) Bíopsia transbronquial

36 DIAGNOSTICO CLINICO F. ÁLVAREZ LERMA ET AL.– RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ASOCIDA A VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7, 2001 Presencia de dos o tres de los siguientes criterios mayores: Fiebre (> 38,2 °C) Secreciones purulentas (definir purulencia) Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC torácica) Presencia de uno o más de los criterios menores Leucocitosis (> 12 ´ 109/l) Leucopenia (< 4 ´ 109/l) Presencia de formas inmaduras (> 10%) Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo) Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa Inestabilidad hemodinámica

37 DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI
DIAGNOSTICO CLINICO DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax o una TAC Al menos uno de lo siguientes: -Fiebre >38º C sin otro origen -Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥ /mm³) Mas al menos dos de los siguientes -Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo -Tos o disnea o taquipnea -Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias -Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

38 N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS
Tempertura (°C) Igual o > 36.5 e igual o < 38.4 Igual o > 38.5 e igual o < 38.9 Igual o > 39.0 e igual o < 36.0 0 puntos 1 punto 2 puntos Leucocitos (mm3 ) Igual o >4.000 e igual o < < o > Bandas igual o > 50% Sumar 1 punto Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas Pugin J, et al.(1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid Am Rev Respi Dis, 143:

39 N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS(continuación)
Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg) > 240 o SDRA Igual o < 240 y no SDRA 0 puntos 2 puntos Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado 1 punto Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiográfica Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca) Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o gérmenes escasos Cultivo con moderados o abundantes gérmenes Mismo germen en Gram Sumar 1 punto

40 N-VM. Diagnóstico clínico
Valor limitado diagnostico clínico y radiológico NAVM Sensibilidad:67% Especificidad:75% Falsos positivos: 20-25% Falsos negativos: 30-35% Mayor consumo antibióticos Criterios clínicos y radiológicos deben ser desencadenante serie actuaciones: Solicitar pruebas complementaria Obtención de muestras Inicio tratamiento antibiótico

41 N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS
Ventajas: Mejora sensibilidad y especificidad: Sensibilidad 72-85% Especificidad 85-91% Comparado hallazgos de autopsias: S:77% E:47% Es un test cuantitativo Inconvenientes: Su uso ha sido validado en pocos estudios. Su utilidad en SDRA es cuestionable. Algunos parámetros son subjetivos.

42 N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnica no invasiva: aspirado endotraqueal
VENTAJAS INCONVENIENTES -Rápido -Sencillo -Exento complicaciones -No necesita entrenamiento -Técnica ciega -Muestras vías respiratorias altas -Baja especificidad (cualitativo) AE Cualitativo Alta sensibilidad. Inaceptable baja especificidad No recomendados sociedades científicas AE Cuantitativo Alternativa razonable técnicas broncoscopicas Punto de corte ufc/ml Sensibilidad 38 – 100% Especificidad 14 – 100%

43 N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnicas Invasivas
VENTAJAS INCONVENIENTES -Muestras TRI -Toma muestras dirigidas -Alta especificidad -Diferencia entre colonización e infección -Complicaciones -Personal entrenado -Contraindicaciones Catéter Telescopado Ocluido (CTO): Punto de corte 103 ufc/ml Sensibilidad %. Media 67% Especificidad %. Media 90% Lavado Broncoalveolar (LBA): Punto de corte 104 ufc/ml Sensibilidad %. Media 73 % Especificidad %. Media 82%

44 NAVM-DIAGNOSTICO ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA ESTRATEGIA INVASIVA
CRITERIOS CLINICOS Cultivos de muestras no invasivas (AE) ESTRATEGIA INVASIVA CRITERIOS CLINICOS Muestras técnicas broncoscopicas

45 NAVM-DIAGNOSTICO 1998 51 45.8% 26.7% 2000 76 37.8% 46.1% 88 22.2%
AUTOR AÑO Nº PACIENTES MORTALIDAD INVASIVA MORTALIDAD NO INVASIVA Sanchez Nieto JM 1998 51 45.8% 26.7% NS Ruiz M 2000 76 37.8% 46.1% Solé Violan J 88 22.2% 20.9% Fagon JY 413 30.9% 38.8% P<0.05 Canadian Critical Care Trials Goup 2006 739 18.9% 18.4%

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47 Diagnostico microbiológico
Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J. Crit Care Med 2009; 37(8): 9 paises europeos-27 UCIs DI: 18 NAVM por 1000 días VM Diagnostico microbiológico 75% métodos no invasivo 23% broncoscopia

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49 NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES I
Diagnostico NAVM urgencia microbiológica Técnica ideal: mas rápida y en la que mas experiencia se tenga Retraso obtención muestra retraso inicio tto antibiótico (mas impacto mortalidad que la técnica empleada) Obtener muestra antes de iniciar o cambiar tto antibiótico Información rápida-parcial mejor tardía-completa

50 NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES II
6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad. Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable 7. Excluir cultivo cualitativo AE 8. Muestras calidad: no mas 1% celulas epiteliales escamosas y no menos 10% neutrofilos 9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no guardar 4ºC 10. Juicio clínico: Tiempo evolución neumonía Antibióticos previos Factor dilucional

51 “TRATAMIENTOS”

52 NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES I
Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso asociado aumento mortalidad, mas a mayor gravedad paciente Tratamiento antibiótico empírico inadecuado se asocia a aumento mortalidad. Cambios posteriores según cultivos no reducen mortalidad

53 NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES II
3.Tratamiento adecuado (no apropiado) Inicio precoz (<1 horas desde sospecha clínica) Espectro adecuado Dosis adecuada Adecuada penetración órgano diana Vía administración adecuada Duración adecuada 4. Protocolo adaptado y actualizado al patrón microbiológico de la unidad 5. El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos microbiológicos. Desescalada

54 NAVM-TRATAMIENTO TRATAMIENTO EMPIRICO
Antes iniciar antibiótico tomar muestras Tinción Gram puede guiar tratamiento Si ATBs previos valorar resistencias cruzadas Si betalactamicos previosCarbapenems Si carbapenems previosFluorquinolonas Si fluorquinolonas previas no CarbapenemsP/T

55 NAVM-TRATAMIENTO TRATAMIENTO EMPIRICO
Eleccion ATB: duración VM, antibióticos previos y comorbilidades GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO HAEMOPHILUS ALCOHOLISMO, EPOC STREPTOCOCUS <5 ACINETOBACTER SI >7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA PSEUDOMONA EPOC, SDRA S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) CONTUSION PULMONAR SAMR EPOC, CORTICOIDES

56 Risk Factors for Multidrug-Resistant Ventilator-Associated
Pneumonia Pathogens* Duration of current hospitalization 5 days or longer Recent antimicrobial therapy (in the preceding 90 days) Recent hospitalization (for 2 days or more in the preceding 90 days) High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit Residence in a nursing home or extended-care facility Home infusion therapy Chronic dialysis (within 30 days) Home wound care Family member with a multidrug-resistant pathogen Immunosuppressive disease or therapy *Multidrug-resistant pathogens include Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. (

57 N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I.
Microorganismos Antibióticos N-VM Precoz sin factores de riesgo específicos ni Tº antibiótico previo: BGN entericos Enterobacter spp. Eschirichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Haemophilus influenzae MSSA Streptococcus pnemoniae Ceftriaxona O Levo, Moxi o Ciprofloxacino Ampicilia/Sulbactam Ertapenem

58 N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado II
Microorganismos Antibióticos N-VM tardía o precoz con factores de riesgo o Tº antibiótico previo: Microorganismos anteriores más Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii Considerar MRSA Aminoglucosido o Ciprofloxacino/Levofloxacino más uno de los siguientes: - Penicilina antipseudomona - Betalactamico+ inhibidor beta- lactamasas - Ceftazidima o Cefoperazona - Imipenem o Meropenem ±Vancomicina o Linezolid

59 NAVM-TRATAMIENTO TRATAMIENTO DIRIGIDO
Duración tratamiento: 8 días salvo multiresistentes algo mas prolongado No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida sp La administración de Vancomicina en casos de infección por MRSA se asocia a mal pronostico  Linezolid Pseudomona Aeruginosa: Tratamiento empírico: terapia combinada Tratamiento dirigido: monoterapia Perfusión continua P/T y Meropenem mejores resultados. Doripenem Pseudomona panresistente: colistina i.v. + colistina inhalada Acinetobacter: Alta tasa resistencias Carbapenemes Valorar tto combinado: Imipenem + Sulbactam /Imipenem+Rifampicina/ Colistina inhlada + Rifampicinai.v. Colistina inhalada: siempre asociada otro antibiótico i.v.

60 PREVENCION

61 NAVM-PREVENCION CUIDADOS VIA AEREA MEDIDAS POSICIONALES
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

62 NAVM-PREVENCION Cuidados Vía Aérea
Intubación oral mejor que nasal Presión neumotaponamiento: cmH2O Tubo con Aspiración Secreciones Subgloticas si VM > 48 horas Tubo balón pared ultrafina Tubo impregnado plata No utilizar filtros respiratorios No cambios rutinarios tubuladuras Intercambiador de calor y humedad Sistema aspiración secreciones abierto. Sistema cerrado pacientes seleccionados Medidas de barrera

63 NAVM-PREVENCION Medidas Posicionales
Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. J Crit Care 2009; 24(4): Pacientes posición semiincorporada 45º tienen una menor incidencia NAVM que los pacientes decúbito

64 NAVM-PREVENCION Medidas Farmacológicas
Profilaxis Ulcera estrés Si es posible evitar profilaxis Usar Sulcralfato solo pacientes bajo riesgo: resp espontánea sin coagulopatia Riesgo moderado-alto sangrado: anti H2 o IBP Lavados cavidad oral con chlorhexidine 2% Evitar sedación excesiva y relajantes muscular 4. Descontaminación Digestiva Selectiva -57 ECA y 13 metaanalisis -Silvestri L. et al. Survival benefit of the full selective digestive decontaminación regimen. J Crit Care 2009 Sep; 24(3): 47 -Pauta completa: antibióticos i.v. 3-5 días. Pasta orofaringea y suspensión SNG -Reducción relativa mortalidad 29%. Reducción NAVM 65% -No aumento resistencias bacterianas -Generalizar su uso

65 Por fin acabó