Urgencias neurologicas

Presentación del tema: "Urgencias neurologicas"— Transcripción de la presentación:

1 Urgencias neurologicas
Dra. Sara Florentín

2 Urgencias neurologicas
Cefaleas Traumatismo craneoencefálico Ictus Crisis comiciales

3 Cefaleas

4 Cefaleas Tener en cuenta lo sgte:
Cefalea intensa de inicio brusco,intensa. Empeoramiento reciente de una cefalea cronica. Cefalea de frecuencia o intensidaqd reciente. Localizacion unilateral(exepto cefalea en racimos,hemicranea continua u otras cefaleas unilaterales). Cefalea precipitada por esfuerzo fisico,tos o cambio postural.

5 Cefaleas Manifestaciones acompañantes Alteracion psiquica progresiva.
Crisis epilepticas. Focalizacion . Edema de papila. Fiebre . Nauseas y/o vomitos que no sean explicadas por una patologia sistemica. Signos meningeos.

6 Cuando solicitar T.A.C ? Intensa hiperaguda,el paciente refiere como si fuera un estallido. Que no responde a tratamiento eficaz. Asociada a nauseas y/o vomitos no explicadas por otra patologia. Evolucion sub aguda que va en empeoramiento. Las asociadas a edema de papila,rigidez de nuca o fiebre. Asociada a signos y sintomas o alteraciones en el ECG que revelen focalidad neurologica.

7 Cuando realizar P.L ? Sospecha de Hemorragia sub aracnoidea inclusive si la TAC es normal. Sospecha de meningitis,meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeningea. Medicion de la pr del LCR en la hipertension EC idiopatica o en la cefalea por hipopresion licuoral. Como tecnica terapeutica en la HECI

8 Criterios de internacion
Estatus migrañoso. Cefalea cronica diaria refractaria. Cefalea complicada con abusos de farmacos. Cefalea acompañada de importantes problemas medicos y/o qx. Cefalea organica secundaria a patologia intracraneal. Arteritis de celulas gigantes. Formas resistentes de cefaleas en racimos. Cefalea que interrumpe de manera importante la actividad diaria del paciente.

9 Tratamiento de la crisis moderada o grave
Administrar 2da dosis Recurrencia N0 tolera vo Sumatriptan sc Sumatriptan nasal zolimitriptan Tolera vo Triptanes vo Analgesicos vo Evaluar la respuesta si no es efectivo adm analgesicos ev como ketorolac Evaluar analg ev como ketorolac o tramadol de no ser efectivo tratar como status

10 Sumatrip sc + antieméticos + HP
Tto Status migrañoso Anal ev o Sumatrip sc + antieméticos + HP No Mejora Dexametasona 8.16 mg o Metilpred 60/120 mg dia con pauta decreciente Replantear dx Mejora Considerar para futuros episodios Si no

11 Tratamiento cefaleas en racimos
Sumatriptan 6 mg sc Sin respuesta O2 por 15 a 20 min a 7-8lts por min Evaluar tto con corticoides Evaluar tto preventivo con1 a 1,5 mg/kp/dia o verapamilo 240 a 360 mg/dia

12 Traumatismo craneo encefalico

13

14 laceracionescerebrales
Lesiones primarias Lesiones óseas Lesiones encefalicas difusas fracturas Conmoción Lesión axona difusa Lesiones encefálicas focales Contusión Hemorragia intracraneal Hemorragia meningea Hematoma epidural/H.subdural H.S.A laceracionescerebrales Hematoma intraparenquimatoso Laceraciones por arma de fuego y /o otros

15 Clasificacion del T.C.E El principal score a tener en cuenta es la escala de Glasgow y atravez de el se clasifican en: Trauma leve:escala de Glasgow entre 14 y 15 Trauma moderado:Glasgow entre 9 y 13. Trauma grave:Glasgow igual o menor a 8.

16 Todo paciente que presente los sgtes signos o sintomas se clasifica en:
Grave Anisocoria Deficit motor lateralizado Fx abierta de craneo con exposicion de masa encefalica o lcr saliente Deterioro neurologico Fx deprimida de base de craneo

17 Clasificacion del T.C.E Riesgo alto Riesgo bajo Riesgo moderado
Asintomaticos. Cefaleas. Mareos. Hematoma o laceracion de cuero cabelludo. Riesgo moderado Perdida transitoria de la conciencia. Intoxicacion . Cefalea progresiva. Vomito persistente. Amnesia . Politraumatismo. Sospecha de maltrato o menos de 2 años. Menores de 2 años Riesgo alto Disminucion del nivel de conciencia. Focalidad neurologica. Hundimiento o penetracon de craneo. Sospecha de fx de base de craneo. Convulsion post traumatica. Respiracion irregular

18 Actitud a seguir con el paciente
Bajo 1.Dejar en observacion por lo menos 12 horas. 2.Dejar por escrito lo encontrado en el paciente por si necesite re ingresar al hospital Moderado 1.Observacion por 24 horas 2.Realizar tac de craneo simple. 3.Si tac arroja datospositivos: internacion Grave 1.internacion. 2.Evaluar según el caso UTI

19 INDICACIONES DE TAC DE CRANEO
CON GLASGOW DE 15 ALTERACION DE LA COAGULACION. DEMENCIA. INTOXICACIONESEDAD AVANZADA EPILEPSIA. PATOLOGIA NEUROLOGICA PREVIA. PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA. AMNESIA. CEFALEA PERSISTENTE. NAUSEAS Y VOMITOS . SX VESTIBULAR. CON GLASGOW 14 O MENOS SIEMPRE

20 OBJETIVOS DEL TTO POSICION DE LA CABEZA SOBRE PLANO HORIZONTAL.
ANALGESIA EFICAZ. NORMOTERMIA. PAO2 MAYOR A 70. NORMOCAPNIA. PAM MAYOR A 90. EUVOLEMIA. HB MAYOR A 10. OSMOLARIDAD PLASMATICA MAS DE 290. GLUCEMIA MAYOR A 100 Y MENOR A 200. PROFILAXIS DE CONVULSION.

21 CUANDO USAR MANITOL? A TODO PACIENTE ESTABLE CON ANISOCORIA SIGNOS DE DECORTICACION O DE DECEREBRACION O CUANDO LA TAC DE CRANEO SIMPLE MUESTRE SIGNOS DE EDEMA CEREBRAL. DOSIS: 1-2GR/KG COMO DOSIS DE ENTRADA ,REPETIRSE CADA 6 HS LUEGO DE LAS 24HS SE USARA 0,5-1 MG/KG Y SE PUEDE REPETIR CADA 4 HS.

22 OTRAS PAUTAS DE TRATAMIENTO
CORTICOIDES. PROFILAXIS ANTIBIOTICA. PROFILAXIS DE CONVULSIONES. ANALGESIA. SEDACION.

23 RESUMIENDO

24 T.C.E

25 ICTUS

26 Ictus El ictus o accidente cerebro vascular es una de las urgencias neurológicas y de la clínica Gral. mas importante debido a la gravedad, a la frecuencia y a la importancia de su detención temprana ya que según el tiempo transcurrido podemos intervenir en la progresión del cuadro clínico y incluso dejar sin secuelas al paciente.

27 Asistencia extra hospitalaria
Es de vital importancia la capacitacion de las personas en general ya que son ellos generalmente los que estan cerca del paciente afectado. Por lo tanto a todo aquel paciente con factores de riesgo debemos capacitarlo tanto a el como a su entorno llamase amigo, familia y/o vecino , de tal forma que puedan intervenir rapidamente frente a los primeros sintomas o signos

28 Signos o síntomas de alarma
Entumecimiento, parálisis o debilidad repentina de la cara, el brazo , pierna o del hemicuerpo. Confusión repentina. Imposibilidad de hablar o entender. Perdida de visión brusca de uno o ambos ojos. Cefalea intensa y repentina sin causa asociada a nauseas y/o vómitos ,(no atribuibles a otra causa). Dificultad para caminar ,perdida de equilibrio o de coordinación.

29 Pasos a seguir

30 Valoracion del estado del paciente
Tendremos en cuenta las siguientes escalas Escala de Glasgow. Escala de Rankin Modificado. Escala de NIHSS.

31 Escala de Rankin modificado
o. Asintomático. 1. Sin incapacidad importante. 2. Incapacidad leve de realizar alguna de sus actividades previas, que las realiza con dificultad pero NO NECESITA AYUDA. 3. Incapacidad moderada NECESITA AYUDA. 4. Incapacidad moderadamente grave pero sin necesitar atención continua. 5. Incapacidad grave ,necesita ayuda de día y de noche es totalmente DEPENDIENTE. 6. Muerte

32 Escala NIHSS Evalúa los sgtes ítems Nivel de conciencia
Mirada horizontal Campo visual Parálisis facial. Fuerza muscular en los miembros. Ataxia Sensibilidad Lenguaje

33 Al ingreso a centro asistencial
Evaluar al paciente lo antes posible. Realizar una historia clínica del paciente completa y rápida. Identificar factores de riesgo . Identificar procesos concomitantes descompensantés. Solicitar analítica sanguínea . Tac de cráneo simple, otros estudios para clínicos.

34 Identificacion .Tipo de ictus
Isquémico Acv isquémico transitorio. Acv isquémico en evolución. Déficit isquémico neurológico reversible. Infarto cerebral. Hemorrágico Hematoma intraparenquimatoso. Hematoma subdural. Hematoma epidural. Hemorragia subaracnoidea.

35 Tratamiento en la Isquemia
.Buena hidratación con solución salina, se contraindica el uso de dextrosa ya que esto aumenta la acidosis láctica. .No usar oxigeno suplementario de rutina a no ser que los gases arteriales asi lo indiquen. .La administración de medicación antihipertensiva no se recomienda para la mayoría de los pacientes ya que un aumento de la pa se encuentra normalmente como resultado del stress por la ECV,por la enfermedad de base o como respuesta fisiológica para mantener la perfusión cerebral. Solo debe tratarse la HTA si la pa diastólica es mayor a 130 mmhg o si la diastólica es mayor o igual a 200 mm hg. .Si existe signos o síntomas de HTEC debe usarse manitol suministrado en 20 min en una dosis de 250 a 500 mg/kg ya que disminuye rápidamente la pic,sus efectos duran de 4 a 6 horas. .El uso de anticonvulsivantesde forma profilactica no se recomienda,ya que no existe ninguna informacion que sustente su utilidad. .El uso de HBPM para prevenir las trombosis es altamente recomendado la dosis a ser utilizada es de 1 mg/kg/dia.

36 Tratamiento de la isquemia
Cuando usar antihipertensivo parenteral? Transformación hemorrágica aguda de un ECV isquémico. Isquemia miocardica. Falla ventricular izquierda. Falla renal . Diseccion arterial.

37 Tratamiento en la isquemia
.El uso de antiagregantes plaquetarios como el AAS,en el Ecv agudo puede ser recomendado a una dosis de 325 mg/día. .El uso de clopidogrel,ticlopidina,warfarina y aas en la terapéutica crónica puede ser utilizada y es muy útil. En el caso de la warfarina una vez que se ha comprobada una causa emboligena debe usarse teniendo en cuenta mantener un INR entre 2 y 3. .El uso de nimodipina en las primeras horas del ECV isquémico parece ser beneficioso en relación a la discapacidad a largo plazo, usando por lo menos durante 21 días. .Atorvastatina como estabilizador de placa. Neuroprotectores =citicolina 1gr cada 12 hs ev

38 Cuando utilizar trombolisis
Criterios de inclusión Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 3 horas de evolución que no tengan criterios de exclusión.

39 Cuando no usar trombolisis
Criterios de exclusión Clínica de mas de 3 hs de evolución. Sintomas menores o en mejoria. Ictus grave. Clinica sugestiva de HSA aun con tac normal Tratamiento previo con heparina en las ultimas 48 hs. Ictus previo y DM concomitante. Ictus o TCE en los 3 meses previos. Plaquetas por debajo de PAS mayor a 185 mm hg o PAD mayor a 110 mm hg. Glicemia mayor a 400 o menor a 50. Diatesis hemorragica conocida,tto previo con ACO Cirugia mayor en los ultimos 4 meses. Sospecha de hemorragia intracraneal o retinopatia hemorragica. Enfermedad hepatica grave. Endocarditis bacteriana . Pancreatitis aguda Historia de lesiones del SNC(tu,aneurismas) Enfermedad ulcerosa activa o cualquier otro sangrado activo.

40 Tratamiento ictus hemorrágico
Evaluar el caso conjuntamente con neuro cirugía, si el paciente tiene criterios de conducta neuroquirurgica derivar a ese servicio. Si no tiene criterio qx control estricto de PA. Buena hidratación. Mantener medio interno en rango.