Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1)

Presentación del tema: "Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1)"— Transcripción de la presentación:

1 Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1)
Dr. Joaquín Ricardo Gutiérrez Soriano Médico Cirujano Especialista en Psiquiatría Alta especialidad en Psicogeriatría

2 La enfermedad mental

3 Los sujetos en desventaja socioeconómica se encuentran en desventaja
Se estima que para el 2030 habrá el doble de trastornos mentales en los adultos mayores Los sujetos en desventaja socioeconómica se encuentran en desventaja Incrementa el riesgo de padecer enfermedades crónicas incluyendo la depresión Tipo de estudio: Revisión Annu Rev Public Health April ; 33: 123–135.

4 Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor
Trastorno mental Prevalencia Demencia 10% Enfermedad de Alzheimer Demencia Vascular 4.2% a 9.0% 1.0% a 4.8% Depresión 4.2% a 9.1% Síntomas depresivos clínicamente significativos 9.1% a 33.0% Trastorno por uso de alcohol 13.6% Trastornos del sueño 22.0% a 58.0% Tipo de estudio: Revisión sistemática J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

5 Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor
Existen diferencias psicopatológicas por genero Factores culturales, sociales, estructurales, socioeconómicos, políticos y biológicos Los hombres tienen una menor sobrevida que las mujeres Son psicopatológicamente más frágiles y más vulnerables Las mujeres muestran mayor resiliencia que los hombres Factores que deben tenerse en cuenta Hombres: mayor consumo de tabaco, de alcohol, muestran mayor comportamiento violento y están expuestos a mayores factores de riesgo laboral y estresantes. Mujeres tienden a ver de forma más pesimista su estado de salud Tipo de estudio: Revisión Gerontology 2011;57:539–548

6 Depresión en el adulto mayor

7 Depresión en el adulto mayor (Definición)
Se considera un síndrome en el que predominan síntomas afectivos y en mayor o menor grado síntomas cognitivos, volitivos y somáticos. En 2001 OMS sitúa a la depresión mayor como la segunda causa de morbilidad prevista para el 2020. La depresión es uno de los problemas de salud más costosos en el mundo Tipo de publicación: Libro Tratado de neuropsiquiatría Tomo II. Pp

8 Depresión en el adulto mayor (Estadística)
1 de cada 5 sujetos se encuentra en riesgo de padecer depresión Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331. Tipo de estudio: Revisión La prevalencia de depresión varió entre 30.0% a 35.9% de acuerdo a los criterios del DSM-IV 32.4% con discapacidad severa Depresión en el adulto mayor (Estadística) BJP. 2009, 195: Tipo de estudio: Descriptivo transversal La depresión en el adulto mayor se encuentra subdiagnosticada Se propone que existe un bajo umbral para diagnosticarla Prevalencia en Corea es alrededor del 15% al 33% Utilizando los criterios diagnósticos del DSM-III y DSM-IV es del 10% J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10 Tipo de estudio: Revisión sistemática

9 Depresión en el adulto mayor (Factores de riesgo)
Finales de los setenta años 2.87 Historia de accidente cerebrovascular 3.3 Historia familiar de depresión 7.16 Tipo de estudio: Revisión sistemática J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

10 Depresión en el adulto mayor (Depresión en la mujer)
Abuso sexual o físico Pobreza Discriminación Estilo cognitivo negativo Dependencia de los otros Rumiación Vulnerabilidad genética Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

11 Depresión en el adulto mayor (Depresión en la mujer)
A partir de la adolescencia el riesgo de depresión aumenta en las mujeres. En la etapa de perimenopausia no se encuentra un cambio en la prevalencia del trastorno depresivo mayor. El riesgo de padecer depresión en la menopausia esta asociado a historia previa de depresión. A partir de los 55 años de edad las diferencias en la prevalencia por genero de la depresión se hacen menos evidentes. Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

12 Depresión en el adulto mayor (Diferencias por grupo étnico)
Afroamericanos y México-americanos con mayores rangos de prevalencia a lo largo de la vida. México-americanos y blancos presentaron un inicio más temprano de los episodios depresivos. Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

13 Depresión en el adulto mayor (Factores de riesgo)
Variables presentes previamente a la instauración de un trastorno depresivo mayor: Generan un aumentos en el riesgo de desarrollo de depresión. Determinan que una de las personas de depriman y otras no ante los mismos acontecimientos. Están relacionados con la forma de procesar la información. Relaciona cognición y emociones. Su interacción con sucesos estresantes negativos activa esquemas disfuncionales. Tipo de publicación: Libro Tratado de neuropsiquiatría Tomo II. Pp

14 Depresión en el adulto mayor (Fisiopatología)
Padecimiento multicausal Factores biológicos Factores constitucionales Factores evolutivos Factores ambientales Factores interpersonales Tipo de publicación: Libro Tratado de neuropsiquiatría Tomo II. Pp

15 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico)
Tipo de estudio: Revisión Lancet March 17; 379(9820): 1045–1055.

16 Depresión en el adulto mayor (Fisiopatología)
Serotonina Noradrenalina Tipo de estudio: Revisión Dopamina Lancet March 17; 379(9820): 1045–1055.

17 Depresión en el adulto mayor (Comorbilidades médicas)
Presencia de síntomas cognitivos 35 a 45% de los pacientes con depresión Tipo de estudio: Revisión sistemática Depresión presente en: Sujetos con cáncer Sujetos que sufrieron ECV o IAM (incrementa la mortalidad) Tipo de estudio: Revisión J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

18 Depresión en el adulto mayor (Comorbilidades médicas)
La depresión es muy común a lo largo de la vida y la demencia es común en los adultos mayores. Se ha sugerido el riesgo de padecer demencia en sujetos crónicamente deprimidos es el doble. Los mecanismos biológicos propuestos son: Enfermedad vascular. Alteraciones en los esteroides glucocorticoides. Atrofia del hipocampo. Aumento de la deposición de placas β –amiloides. Cambios inflamatorios. Déficit de factores de crecimiento nervioso. Se ha propuesto que el tratamiento para la depresión interviene en los mecanismos biológicos y altera el riesgo de demencia. Tipo de estudio: Revisión Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331.

19 Depresión en el adulto mayor (Cuadro clínico)
Clasificación de los trastornos del estado ánimo (TEA) de acuerdo al DSM-IV-TR Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor, episodio único. Trastorno depresivo mayor, recidivante. Trastorno distímico. TDNoE Trastornos bipolares Otros trastornos del estado del ánimo TEA debido a enfermedad médica. TEA inducido por sustancias. TEA no especificado. Criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR para depresión Ánimo triste o anhedonia mas cinco (o más) de los siguientes síntomas por un periodo de dos semanas continuas: Ánimo triste la mayor parte de los días casi todos los días, llanto y en niños irritabilidad Anhedonia Pérdida de peso sin régimen dietético; pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Agitación o enlentecimiento psicomotriz Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos Dificultad para concentrarse y tomar decisiones Pensamientos recurrentes de muerte o ideas de suicidio. Tipo de publicación: Libro APA. DSM – IV – TR

20 Depresión en el adulto mayor (Cuadro clínico de la depresión)
Síndrome de depleción Pérdida del interés Pérdida de la energía Impotencia Retardo psicomotor Es mas frecuente en las mujeres adultas mayores Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

21 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico)
Aunque se utilizan los criterios del adulto joven para su diagnóstico se debe tener en cuenta en el adulto mayor: El estado del ánimo triste puede ser evidente pero no ser una queja espontánea. Cierta dificultad para reconocer la tristeza. Se expresan sentimientos de inutilidad y culpa con menos frecuencia. En episodios depresivos moderados-graves la queja puede ser cognitiva. La anhedonia se convierte en un síntoma central Mayor probabilidad de presentar síntomas psicóticos Se debe realizar la valoración geriátrica integral entendiendo a la depresión desde un abordaje biopsicosocial y funcional. Tipo de publicación: Libro Tratado de neuropsiquiatría Tomo II. Pp

22 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico)
Escalas para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor en el adulto mayor: Escala de depresión geriátrica (GDS) Sensibilidad: 95.7%. Especificidad: 92.4%. Versiones: 30, 15 y 5 ítems. Escala de Cornell. Recomendada en sujetos con deterioro cognitivo o demencia. Escala corta de depresión por observación Hammond-O´Keeffe Tipo de publicación: Libro Tratado de neuropsiquiatría Tomo II. Pp

23 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico)
Tipo de estudio: Revisión sistemática J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

24 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico diferencial)
Depresión vascular Síntomas depresivos Cambios estructurales cerebrales Factores de riesgo vascular Déficit cognoscitivo Mala respuesta a antidepresivos clásicos Sospechar cuando la depresión es de inicio tardío Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

25 Depresión en el adulto mayor (Tratamiento)
La depresión en el adulto mayor disminuye de forma sustancial por medio de dos estrategias Farmacoterapia Psicoterapia Se debe tener en cuanta el manejo en la diada cuidador-paciente Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

26 Depresión en el adulto mayor (Psicoterapia)
Se calcula que la psicoterapia reduce en promedio 25% de la sintomatología depresiva en 1 a 2 años Terapia interpersonal Terapia cognitivo conductual Tipo de estudio: Revisión Annu Rev Public Health April ; 33: 123–135.

27 Depresión en el adulto mayor (Diagnóstico)
Tipo de estudio: Revisión Psychiatr Clin North Am June ; 34(2): 489–500.

28 Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS)
Paramaros farmacocinéticos en el adulto mayor Se conservan en: Fluoxetina Fluvoxamina Se modifican en: Paroxetina Sertralina Citalopram Vida media prolongada y disminución de aclaramiento

29 Depresión en el adulto mayor (Prevención)
Estudios aleatorizados de intervenciones selectivas por medio de psicoeducación o psicoterapia destinadas a incrementar los factores protectores en poblaciones de adultos mayores con depresión de países industrializados Reducción del 20% al 30% en un periodo de 1 a 2 años No se cuenta con programas específicos para el mismo fin en países de bajos y medianos ingresos. Tipo de estudio: Revisión Annu Rev Public Health April ; 33: 123–135.

30 Depresión en el adulto mayor (Prevención)
Muerte Discapacidad Se debe romper el ciclo para mantener la independencia del paciente y mejorar la calidad de vida Tipo de estudio: Revisión J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15

31 Depresión en el adulto mayor (Prevención)
Objetivos de la prevención de la depresión: La preeminencia de los episodios incidentes de depresión. La prevención de episodios recurrentes de depresión. La protección de las complicaciones médicas y psicosociales de la depresión. Tipo de estudio: Revisión Annu Rev Public Health April ; 33: 123–135.

32 Depresión en el adulto mayor (Prevención)
Medidas para la prevención de la depresión: Difusión a través de los medios de comunicación para promover los factores de protección y el bienestar. Ejercicio. Hábitos de sueño saludables. Hábitos alimentarios saludables. Educar a la población en general acerca de los signos tempranos de alerta de la depresión Disipar el estigma de la depresión Alentar la búsqueda de ayuda Asistencia educativa para médicos de atención primaria. Educarlos acerca de los factores de riesgo como el suicidio en los adultos mayores Evitar recaídas de la depresión en casos recurrentes. Proteger a los sujetos que padecen enfermedades relacionadas a la presencia de depresión (p. ej. ECV, IAM o usuarios de fármacos depresógenos) a través de medidas farmacológicas (p. ej. ISRS) Tipo de estudio: Revisión Annu Rev Public Health April ; 33: 123–135.

33 Trastornos de Ansiedad en el Adulto Mayor

34 Introducción Frecuente pero considerado “patología ligera” Impacto en:
Calidad de vida Funcionalidad Utilización de recursos sanitarios Carga asistencial Mortalidad Cardiovascular Accidentes Suicidio Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002 Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007

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36 Definiendo términos…. Ansiedad Estado afectivo psicológico Sensación de aprensión desagradable Activación del SNA Desencadenada por estímulos externos o internos ante amenaza DESCONOCIDA Miedo Reacción de ansiedad ante una amenaza real Angustia Se refiere a la parte física o vegetativa Neurosis Rasgos de personalidad que provocan afrontamiento desadaptativo Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002 Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007

37 Manifestación Clínica de Ansiedad
Cognitivo Nerviosismo, temor, aprensión, preocupación, inseguridad, descontrol, anticipación de daños Conductual Inquietud, hiperactividad, evitación, tensión motora, temblor Somático Hiperactividad autonómica, taquicardia, hiperventilación, opresión torácica, vértigo, nauseas, alt. Digestivas, polaquiuria, cefalea, parestesias, sudoración

38 Historia La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" están vinculados al concepto clínico de "neurosis". Establecido por el psiquiatra escocés Cullen en 1769 en su Synopsis nosologiae methodicae Trastornos de SNP con alteraciones sensitivas y motoras sin fiebre ni lesiones demostrables Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002 Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007

39 T. Estrés Postraumático /Estrés Agudo
Ansiedad Agorafobia Fobias específicas TOC T. Estrés Postraumático /Estrés Agudo Trastorno de Ansiedad Generalizada T. Ansiedad NE Crisis de Angustia Fobia Social T. Adaptativos Secundarias

40 Epidemiología Pocos estudios Criterios en jóvenes
Amplios rangos de edad Población heterogénea Diferencias funcionales Neurobiológicas Tasas de % Mas frecuente en mujeres 2 a 6.5 veces TAG: 3-7% Fobias: % TOC: % T. angustia: 0.5% Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002 Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007

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42 Características en AM Formas crónicas de inicio en edades tempranas
TAG mas frecuente de inicio tardío 1/3 fobias comienzan después de los 60 años TAG secundario a TDM Agorafobia posterior a evento traumático TOC recaída en hombres

43 Médicos/Farmacológicos
Etiopatogenia Biológicos Sociales Psicológicos Médicos/Farmacológicos

44 Factores Biológicos Hiperestimulación de Locus Coeruleus
Cortisol Aminas vasoactivas Disminución de número de neuronas noradrenérgicas Disminución de NA Aumento de MAO Sistema GABA (BZD) Activación de amígdala (memoria emocional) Área prefrontal izquierda Ventrolateral

45 Factores psicosociales de vulnerabilidad
Sexo femenino Bajo nivel educativo Soltero o separado Historia familiar de trastorno de ansiedad Locus de control externo Exposición a sucesos trágicos o enfermedades

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47 Factores Médicos Cardiovasculares Neurológicas Respiratorias
Ángor, TSV, ICC, IAM Mayor riesgo para HAS y Arritmias Neurológicas Patología cerebrovascular cortical Agorafobia post EVC Crisis de angustia en fase off de Parkinson Epilepsia Lóbulo Temporal Respiratorias Disnea: EPOC TEP  Crisis Angustia Endocrinas Diabetes Distiroidismo Alt. Paratiroidea Suprarrenales Sustancias Cafeína Anfetaminas OH Herbolaria Factores Médicos

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49 Aspectos Clínicos Mujeres Inicio en edad adulta joven
Inicio tardío  TAG, Fobias Depresión y Ansiedad factores de riesgo para DCL y EA Síntomas somáticos Dolor Fatiga Alt. Gastrointestinales Pronóstico  50% tendencia a la cronicidad con depresión Aspectos Clínicos

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51 Trastorno de Angustia Físicos Psíquicos Síntomas adicionales Disnea
Palpitaciones Molestia o dolor precordial Mareo Vértigo Parestesias Sudoración Temblor Psíquicos Miedo a caerse Miedo a morir Miedo a enloquecer Miedo a perder el control Despersonalización Desrealización Síntomas adicionales Dolor muscular Urgencia urinaria Visión borrosa Tinitus Nausea y vómito Su inicio tardío parece ser poco común (5%). Descartar patología médica de base Agorafobia asociada

52 Trastorno de Ansiedad Generalizada
Prevalencia del 7.3 %. Comorbilidad con TDM, hipocondriasis y DCL DSM: Preocupaciones excesivas, tensión emocional, dificultad para relajarse Tensión motora Hiperactividad autonómica Aumento del tono interno Cuidado al evaluar “preocupaciones excesivas” o “temores irracionales” Dificultades ligadas al envejecimiento Síndrome de Inundación Ansiosa: Regresión y dependencia casi total  Pasividad Trastorno de Ansiedad Generalizada

53 Preocupaciones mas frecuentes en ancianos
Enfermedad-Limitación física Enfermedad Cónyuge/Duelo Institucionalización Déficit sensoriales/motores Pensiones Robos, delitos, agresiones Problemas familiares, de los hijos Problemas de la vivienda

54 214 estudiantes, diferentes carreras, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, años (M = 20, DE = 2
176 AM con un rango, años (M = 72, DE = 6) (INAPAM) de la Ciudad de México. Inventario de Ansiedad de Beck instrumento Calidad de Vida (WHOQoL- Bref) Transversal IMAPAM= entros culturales del Instituto Nacional de Personas Adultas Mayores . Los AM que reportaron estar enfermos percibían un deterioro en su calidad de vida. Los AM percibieron mejor calidad de vida y menor ansiedad que los estudiante El ingreso económico afectó la calidad de vida de ambos grupos

55 Escalas de Valoración Ansiedad

56 Diagnóstico de ansiedad
Criterios DSM o CIE limitados Necesidad de elaboración de criterios para la edad “Que los síntomas provoquen grave interferencia con la actividad social y laboral” actividad laboral? “Que los síntomas no sean debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia, enfermedad u otro trastorno mental” Comorbilidad? “Que genere un malestar clínicamente significativo”  Tolerancia de síntomas Criterio de tiempo

57 Comorbilidades Depresión Demencia
Cambio de ambiente, conciencia de déficits, aislamiento Enfermedades médicas Consumo de alcohol y BZD Insomnio

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59 Trastorno por Fobias Fobia Específica Agorafobia Fobia Social

60 Fobias Específicas Criterios DSM:
Miedo intenso y persistente relacionado con la presencia de un objeto o situación Respuesta de ansiedad desencadenada por estimulo fóbico Se considera excesivo e irracional Evitación del estimulo fóbico o se enfrenta con ansiedad Interfiere con el funcionamiento APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association

61 Sangre-Inyección- Heridas
Tipos Animales Ambiental Sangre-Inyección- Heridas Situacional Prevalencia % en mayores de 65 años Evitación contrafobica frecuente Coelho CM , Goncalves DC, et al; Int Psichogeriatrics (2010), 22(5), Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon Madrid

62 Fear Survey Schedule-II- Older Adults
Kogan JN, Edelstein BA; Modification and psychometric examination of a self-report measure of fear in older adults. Anxiety Dis (2004) 18:

63 Características clínicas
Origen en la infancia y persistencia en la vida adulta Relación con pérdidas físicas o familiares o acontecimientos típicos de la edad geriátrica Situacionales aumentan su incidencia en la vida adulta con mayor interferencia en la funcionalidad Evitación contrafóbica confiere restricción en la actividad “aceptada” en el anciano o enmascarada por quejas físicas Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon Madrid Agüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006,

64 Dificultades en el Diagnóstico de Fobias en el Adulto mayor
Discapacidad Sensorial Enfermedades físicas que imitan los síntomas ansiosos Dificultad en comunicar síntomas Uso de criterios inadaptados para edad avanzada Uso de instrumentos y herramientas hechas para población joven Dificultades en el Diagnóstico de Fobias en el Adulto mayor Coelho CM , Goncalves DC, et al; International Psichogeriatrics (2010), 22(5),

65 Fobia Social Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso Evitación de la situación, anticipación ansiosa que interfieren con la conducta normal de individuo APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association

66 Agorafobia Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association

67 Características Clínicas
Fobia mas frecuente de inicio tardío Ligada a acontecimientos traumáticos ligados a la edad senil Mas frecuente en mujeres No tan asociada a T. Pánico Prevalencia % Situaciones mas temidas Transporte Público (60%) Multitudes (42%) Lugares Cerrados (35%) Caminar Solo (35%) Alejarse de casa (30%) Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon Madrid Agüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006,

68 Sx postcaída Miedo a Caerse 50% de sujetos que presentan caída
Complicación de Sx postcaída Restricción de la actividad Pérdida de masa muscular Alt. Equilibrio Alt. Marcha Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon Madrid Agüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006,

69 Trastorno por estrés postraumático
Respuesta ansiosa tras exposición a acontecimiento traumático de características excepcionales Reexperimentación Evitación Hiperactividad (Ansiedad o embotamiento emocional) Comorbilidad con depresión y consumo de sustancias Poco frecuente el inicio tardío Exacerbación de trauma previo

70 Trastorno obsesivo compulsivo
Obsesión: Idea repetitiva, egodistónica e intrusiva Menos común, diagnostico tardío por formas subclínicas Mas frecuente en institucionalizados Inicio tardío en relación con procesos degenerativos o vasculares Temas religiosos, contaminación o dudas  rituales de comprobación Frecuentes compulsiones sin obsesiones

71 Benzodiacepinas (BZD)
Tratamiento Benzodiacepinas (BZD) Agonistas no benzodiacepínicos del receptor de benzodiacepinas (ABRBs) Zolpidem Medicamentos que afectan la función g de GABA Pregabalina y Gabapentina Medicamentos usados como hipnóticos Trazodona

72 10 Recomendaciones para uso de BZD
1.- Limite su uso a un periodo de entre 2 a 4 semanas y adviértalo a su paciente desde antes. 2.- Utilice la dosis efectiva más baja, 0.5 mg de clonazepam a 10 mg de diacepam por ejemplo. 3.- Revise la vida media y potencia de la BDZ y de ahí determine la posología. 4.- Defina qué efecto busca al prescribir una BDZ: ansiolítico, hipnótico, relajante o anticonvulsivo. 5.- Valore el riesgo en pacientes con antecedentes de adicción, procure las BDZ de vida media larga. 6.- Proponga alternativas de tratamiento en casos leves de insomnio o ansiedad antes de utilizar BDZ, por ejemplo antidepresivos sedantes. 7.- Reevalúe en cada consulta si realmente es necesario continuar con la BDZ, diseñe un esquema de retiro gradual de acuerdo al caso y el riesgo/beneficio para su paciente 8. Advierta los riesgos en poblaciones especiales como ancianos o discapacitados o gente que trabaje con maquinaria o conduzca su auto. 9.- Si es difícil retirar una BZD, apóyese en BDZ de vida media cada vez más larga conforme retire la BDZ a suspender. 10.- Procure tratar causas subyacentes con tratamientos específicos y no solo síntomas, ninguna BDZ es curativa como tal.

73 Efectos Secundarios Sedación. Mareos. Debilidad. Ataxia.
Amnesia anterógrada (BDZ acción corta). Dificultades psicomotrices. Náuseas Hipotensión. Caídas (BDZ acción larga, AD)

74 Mirtazapina y Mianserina son alternativas eficaces
Otros fármacos Antidepresivos, ISRS (Escitalopram, Citalopram, Sertralina) así como duales (Duloxetina y Venlafaxina) son de primera elección. Mirtazapina y Mianserina son alternativas eficaces Antipsicóticos Ansiedad en Trastornos Degenerativos Pregabalina Gabapentina Propranolol Antihistamínicos

75 Hipocondriasis

76 Trastornos somatomorfos
Es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario). Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos.

77 Hipocondría Definición:
La hipocondiasis Del griego: Hypo: abajo Khondrion: cartílago Medicina humoral: Hipocondrio (melancolia) Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001

78 Hipocondría Definición:
Sydenhám 1697: Histeria masculina Siglo XX se asoció a la neurastenia y a la histeria Gillespie:como una enfermedad sui generis (con características propias) como: parestesias, preocupación del paciente con su función corporal, convicción de estar enfermo, rechazo de la negación médica de su enfermedad y ausencia de respuesta a la psicoterapia. Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001

79 Hipocondría Definición:
La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales. DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.

80 Enfermedad en el viejo Quejas en el viejo: 4 categorías
1) Pérdida en capacidad física 2) Perdida social, económica, estatus social 3) Quejas que enmascaran problemas sociales 4) Alta prevalencia de enfermedades crónico- degenerativas “Modalidad de protesta legítima”

81 Epidemiología Tasas de prevalencia en población general 1-5%.
Tasas de prevalencia obtenidas en muestras de contextos médicos y psiquiátricos (3-13%). Son muy variables Tasas de prevalencia en pacientes médicos ambulatorios (4-6 %). Igual afectación por sexos. Comienzo en gente joven. (Entre 20 años y 30 años) No hay modificación de la sintomatología con la edad. No hay diferencias en función de clase social, educación o estado civil Page LA, Wessely S: Medically unexplaided symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter. J R 2003 Soc Med 96: , 2003.

82 Etiología Modelo cognitivo conductual Modelo de aprendizaje social
Manifestación encubierta de una enfermedad psiquiátrica Modelo psicoanalítico

83 Etiología Modelo cognitivo conductual
Propone que las personas con hipocondría: 1:Aumentan y amplifican sus sensaciones somáticas 2:Tiene umbrales bajos para el malestar físico y escasa tolerancia a este. Ejemplo: en vez de presión abdominal sienten dolor abdominal 3:Tienen ideas sobrevaloradas, cargadas con un sentido emocional y no racional sin ser modificables por la prueba de la realidad

84 Etiología Modelo cognitivo conductual
Existe un disociación entre lo mecanismos racionales y emocionales. Racionalmente saben que el médico ya les ha explorado y examinado a conciencia y que le ha encontrado básicamente sano. Emocionalmente sienten que la ansiedad está todavía ahí y que por tanto algo malo debe estar ocurriendo a pesar de todo (disociación se ha explicado para TOC). La emocional seria responsable del fenómeno de amplificación sensorial o de la aparición de los síntomas a través de la activación del sistema nervioso vegetativo, por la vía hipotalámica, tras la activación-amigdalar persistente y anormal.

85 Etiología 2. Modelo de aprendizaje social: Manifiesta que:
1- La somatización puede ser la única vía de comunicación en individuos socialmente desfavorecidos. 2- El estigma asociado al malestar psiquiátrico puede contribuir a un factor potente que lleva a la somatización. 3- Las enfermedades orgánicas o físicas se consideran más reales y menos reprobables que los trastornos psiquiátricos. 4- Los síntomas se consideran coma una capacidad de reconocimiento del papel de enfermo realizada en una persona que se enfrenta a problemas aparentemente insuperables y sin solución. 5- El papel de enfermo le proporciona una vía de escape para evitar compromisos dolorosos y obligaciones habituales.

86 Etiología 3: Manifestación encubierta de una enfermedad psiquiátrica Sugiere que la hipocondría es una forma alternativa de otros trastornos mentales; entre ellas los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad. Se calcula que 80 % puede tener trastornas depresivos o de ansiedad concomitantes.

87 Etiología 4. Modelo Psicoanalítico
1: En la hipocondría los deseos agresivos y hostiles hacia las demás son transferidos (mediante represión y desplazamiento) a quejas físicas, de forma que el sujeto no necesitaría confrontar de un modo consciente sus impulsos inaceptables. La ira tiene su origen en decepciones, rechazos del pasado, pero en el presente las pacientes la expresan solicitando la ayuda e incitando la preocupación de las personas para luego rechazarlas por ser ineficaces. Proponen el concepto de alexitimia como pobreza o dificultad en expresar de forma verbal los sentimientos como consecuencia de un déficit del procesamiento cognitivo y de la regulación de las emociones.

88 Etiología 4. Modelo Psicoanalítico
2- Características de la personalidad como la capacidad de introspección (tendencia a pensar en uno mismo) se asocia a mayor manifestación de síntomas, malestar físico y psíquico. Estos actúan como una defensa contra los sentimientos de culpa, una malignidad innata, una expresión de escasa autoestima y un signo de excesiva preocupación por uno mismo. De este modo, el dolor y el sufrimiento somático se convierten en una medida de redención y expiación (deshacer), y puede experimentarse como un merecido castigo por maldades pasadas (reales o imaginarias) y por el sentimiento de ser pecaminoso.

89 Etiopatogenia Presencia de enfermedades graves en la infancia
Antecedente de enfermedad en miembros de la familia Muerte de alguna persona cercana Asociado a trastornos mentales depresivos o ansiedad

90 Hipocondriasis adulto mayor
Factores que predisponen al adulto mayor a hipocondriasis: Aislamiento Deterioro de la vida social y familiar Reforzada Atención medica aceptable Atención medica fácilmente disponible

91 Criterios diagnosticos DSM IV
A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada. DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.

92 Características clínicas
Las preocupaciones: Funciones corporales: latido cardiaco, sudor o movimientos peristálticos. Anormalidades físicas menores: pequeñas heridas, tos ocasional. Sensaciones físicas vagas y ambigüas: “corazón cansado”, “venas dolorosas”.

93 Síntomas y trastornos asociados:
Descripción de manera muy detallada y extensa. “Peregrinaciones médicas” Deterioro de la relación medico-paciente Frustración y enfado por ambos lados Resistencia de ser enviados a estudios de salud mental Relaciones sociales afectadas Relaciones familiares alteradas Actividad laboral puede o no estar afectada

94 Hallazgos de laboratorios
No confirman los temores del individuo Hallazgos de la exploración física

95 Curso clínico: Inicia a cualquier edad Curso crónico
Mayor y menor intensidad Es posible recuperación completa Predictores de buena evolución: El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de una ganancia secundaria Posee características de Rasgo

96 Diagnostico diferencial
Enfermedad médica Enfermedad neurológica: EM, Miastenia. Enfermedad endocrina: Tiroides, paratiroides. Enfermedad que afectan múltiples sistemas LES. Neoplasias ocultas En el viejo: realidad, alteraciones del estado de animo

97 Pronostico: Se asocian a un buen pronóstico: • El inicio súbito de los síntomas • La respuesta al tratamiento de la ansiedad o depresión • La existencia de una buena situación socioeconómica • La ausencia de un trastorno de la personalidad • La ausencia de una afección médica no psiquiátrica relacionada

98 Tratamiento Construcción de una alianza con el paciente
Colaboración con el médico que efectúa la derivación Revisión de las historias médicas Recabar información colateral de familiares y amigos Efectuar una exploración psiquiátrica y un examen del estado mental Efectuar una exploración física

99 Tratamiento Padecimiento antiguo Psicoterapia de corta duración
Terapias dinámicas de duración breve Terapias comportamentales Terapias cognitivas Hay que tratar el trastorno primario Citas fijas de breve duración

100 Enfermedad de alzheimer

101 epidemiología Causa más frecuente de demencia en occidente
Los síntomas iniciales suelen presentarse después de los 65 años de edad Algunos casos presentes antes de los 40 años se asocian con una forma hereditaria. La prevalencia de la enfermedad se dobla cada cinco años a partir de los 60 P. ej. 1% a los 60 años, 2% a los 65, y 4% a los 70. Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad de Alzhei- mer. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.15a edición. Madrid,España: Editorial Elseiver, 2006: vol II:

102 Anatomía patológica Se caracteriza por:
Degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales en: el córtex entorrinal Hipocampo corteza de asociación temporal, frontal y parietal núcleos subcorticales núcleos troncales (locus coeruleus y núcleos del rafe) NO se afectan las cortezas primarias motoras y sensitivas, los ganglios basales ni el cerebro. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease: amyloid- imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am Nov;13(4):781-9.

103 A Nivel macroscópico Atrofia generalizada:
más severa en lóbulos temporales dilatación secundaria del sistema ventricular. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease: amyloid- imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am Nov;13(4):781-9.

104 A nivel Microscópico Pueden encontrarse “ovillos” o “madejas” neurofibrilares compuestos por pares de filamentos helicoidales, donde es posible identificar dos proteínas: La proteína tau en estado de hiperfosforilación y la ubiquitina

105 Sin embargo El dato más característico de la enfermedad de Alzheimer son las placas de amiloide (placas seniles o neuríticas) que contienen fragmentos neuronales degenerados, rodeados por una densa estructura de material amiloide compuesto básicamente por proteína betaamiloide. Especialmente en hipocampo y lóbulo temporal. Casoli T, Di Stefano G, Giorgetti B, Grossi Y, Balietti M, Fattoretti P, Bertoni-Freddari C. Release of beta- amyloid from high-density platelets: implications for Alz- heimer's disease pathology. Ann N Y Acad Sci Jan;1096:170-8.

106 Alteración de neurotransmisores
La acetilcolina es el que parece más relacionado con el grado de deterioro cognitivo, entre otros.

107 Genética y factores de riesgo
La edad es el principal factor de riesgo En el 25% de los casos se encuentran antecedentes familiares En hasta el 5 a 10% de los casos, la enfermedad se hereda, especialmente cuando ocurre en la 4ta y 5ta década de la vida. Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family Physician. June 15, (12):

108 La mayoría son casos esporádicos
Los factores de riesgo para EA esporádica son: Vulnerabilidad genética: presencia del alelo E4 de la apolipoproteína E (cromosoma 19). Edad: la incidencia y prevalencia se duplica cada 5 años a partir de los 60. Sexo: más frecuente en mujeres. Historia de traumatismo craneal previo.

109 Factores protectores Genotipo Apo-E2: correlacionado con disminución del riesgo e inicio más tardío. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s): asociación con un riesgo un poco más bajo. Terapia estrogénica: en las mujeres post-menopáusicas disminuye el riesgo Nivel educativo: niveles educativos más altos están asociados con un riesgo más bajo de EA. Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family Physician. June 15, (12):

110 Aspectos clínicos Enfermedad de inicio insidioso y progresión lenta, con una evolución media de unos ocho o diez años desde el inicio hasta la muerte. Periodo pre-clínico con errores puntuales de memoria. Posteriormente hay alteración de la memoria reciente (capacidad para almacenar información nueva y recuperarla) y de la capacidad de aprendizaje. Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family Physician. June 15, (12):

111 …Inicialmente La memoria remota se mantiene intacta, pero en el transcurso de la enfermedad, el paciente presentará dificultades con la recuperación de los episodios lejanos. Pueden presentarse alteraciones en el lenguaje: dificultades para nominar objetos o para comprender órdenes complejas o encadenadas. Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family Physician. June 15, (12):

112 …En las fases finales El paciente tiene una alteración grave de la formación y comprensión del lenguaje Las alteraciones visoconstructivas son muy frecuentes Con el tiempo pierde la capacidad de reconocer objetos, personas o lugares, a pesar de que que las funciones visuales primarias se encuentran intactas (agnosia visual)

113 Paulatinamente Pueden demostrarse síntomas de disfunción ejecutiva, con dificultad para planificar tareas o el razonamiento abstracto Alteraciones conductuales en la fase media, siendo la apatía el síntoma más frecuente, seguida por abulia, agitación. Irritabilidad, desinhibición. Los síntomas psiquiátricos más frecuentes son la depresión y la ansiedad, aunque también pueden presentarse síntomas psicóticos.

114 finalmente En fases muy avanzadas pueden aparecer síntomas extrapiramidales, como marcha torpe, postura encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez. Generalmente, la causa de la muerte suele ser una enfermedad intercurrente, sobre todo infecciones.

115 Tratamiento farmacológico
Potenciales objetivos: Mejoría cognitiva Enlentecimiento en la progresión Retraso en la aparición de la enfermedad

116 Algunas intervenciones psicosociales utilizadas son:
Técnica Resultado Técnicas de manejo conductual enfocadas en las conductas individuales de los pacientes Reducción de la depresión y de los síntomas conductuales Estimulación cognitiva Reducción de los síntomas conductuales o la depresión Actividades físicas Mejoría del estado físico, funcionamiento físico, conductas positivas y funcionamiento cognitivo Conductas de comunicación verbal y no verbal Mejoría de la comunicación durante el cuidado diario; mejoría de la calidad de vida de los residentes Técnicas de comunicación del personal para su uso en la rutina diaria Mejoría en la comunicación; mejoría en la calidad de vida de los residentes Intervenciones extensas y apoyo continuo Mejoría de la interacción entre el personal y los residentes