USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

Presentación del tema: "USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES"— Transcripción de la presentación:

1 USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES
Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL
La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos Objetivo: Transfundir mejor Comités de hemovigilancia: Vigilancia y control Uso racional de las alternativas transfusionales CONCIENCIACIÓN Un programa de ahorro de hemoderivados debe ser un programa institucional de calidad asistencial, multidisciplinario, CON EL OBJETIVO BASICO DE buscar estratégias para transfundir menos y mejor. 1. Educación de los facultativos: 1.Adquisición Conocimiento e Implicaciones Transf. 2.Fácil acceso a Guías sobre Transf. 3.Entrenamiento en técnicas Transf. 4. Establecimiento sesiones conjuntas entre Servicios 2. Auditorias de la práctica clínica. Base de Datos Relación entre Utilización Transf. / Procesos 3. Valoración Preoperatoria de todos los pacientes programados 4. Favorecer técnicas de recuperación : Adecuadas en cada Hospital y en cada Paciente IMPLICACIÓN

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4 Indicadores de gestión (csc)
C.E. El Grao, CE C.E. Aldaia, C.E H. Clínic Universitari Juan Llorens,C.E.Torrent, H. General Universitario Área Hospitalización   Camas Funcionantes (media del periodo) Estancias Estancia media 7,6 7,1 Índice rotación anual 41,7 41,8 Área consultas externas Consultas primeras hospital Consultas sucesivas hospital Consultas primeras C. especialidades Visitas especialista (cupos) Total primeras Total Consultas Área quirúrgica Intervenciones programadas A. General Intervenciones programadas A. Local Intervenciones urgentes A. Local Totl programada(UCSI y tardes) Total urgentes Total intervenciones Área Urgencias Urgencias ingresadas Presión urgencias 68,6% 70,0% Relación urg. ingres. / urg. atend. 9,5% 11,0%

5 Comparación de Consumo de hemoderivados
Año CH PFC PPl 2000 9541 1512 758 2001 10001 1643 642 2002 11419 1882 748 2003 12103 2118 868

6 Consumo de hemoderivados en CHGUV-2003
~60% CH Pfc Pl Ccar 1643 816 349 CGen 878 197 21 COT 954 49 15 UCI 692 227 67 Plast 19 3 2 C Th 128 4 C Vs 70 8 Nec 204 17 ORL 129 18

7 Rechazo de Transfusión Riesgos de Transfusión
PANORAMA ACTUAL  Donaciones Mayor consumo Menor disponibilidad hemoderivados Rechazo de Transfusión Priones Recurrencia de cancer Riesgos de Transfusión AHORRO DE HEMODERIVADOS Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162 Costes Desleucocitación

8 Uso racional de las alternativas transfusionales
Valorar la eficacia de las diferentes técnicas de ahorro de sangre Saber cual es la estrategia adecuada en cada paciente y/o intervención Valorar el riesgo transfusional en cada centro

9 Técnicas de ahorro de sangre
Disminuir umbral de transfusión Aumentar Hb preoperatoria Detectar y tratar la anemia Detectar y tratar trastornos de hemostasia Técnicas de autotransfusión Técnicas para reducir hemorragia En 2001 la OMS planteó como estratégia básica para reducir los riesgos transfusionales asociados a la transfusión de hemoderivados, la programación con tiempo suficiente de la cirugía electiva con objeto de detectar y corregir la anemia preoperatoria y los eventuales problemas de la hemostasia que pudieran padecer los pacientes. El empleo racional de los hemoderivados y la implementación de las técnicas alternativas a la transfusión deban ser de una prioridad en a asistencia sanitaria actual

10 Objetivos de la transfusión
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN TISULAR Restablecer volemia y asegurar tasa de Hb TO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2-CvO2) Mantenimiento de la hemostasia

11 1. Umbral transfusional Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusión homóloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatas Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2) Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes críticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y angor inestable Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340:

12 1. Umbral transfusional Valor del Trigger: Criterios Generales:
Analítico: g/dl de Hb Clínico: Signos y síntomas de la anemia Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2 Criterios Generales: Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb < 6 g/d En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los riesgos del paciente para una oxigenación adecuada No se recomienda el uso de un solo valor “trigger”

13 2. Aumentar la Hb preoperartoria
La hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusión Si la mejoramos o evitamos en el preoperatorio reduciremos la transfusión homóloga Anemia frecuente

14 Eritropoyetina CIRUGÍA PROGRAMADA
EN PACIENTES de COT con Hb g/dl SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR RIESGO TRANSFUSIÓN > 25% Dosificación: 6 dosis U / 3-4 días antes de Q + AT U / día -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral ó i.v.

15 Eritropoyetina LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC ), y el ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a un 10-20% Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

16 Eritropoyetina Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dl
Mínima dosis eficaz: No determinada No se ha mostrado aumento en complicaciones tromboembólicas No hay metanálisis de suficiente poder estadístico para detectar efectos adversos infrecuentes

17 Eritropoyetina Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica:
programados COT y pérdida estimada cc cirugía programada que no se pueda hacer AT Asociada a AT Testigos de Jehová Diálisis Dosificación: 6 dosis U / 3-4 días antes de Q + AT U / día -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral ó i.v.

18 ERITROPOYETINA Y AT REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO DE TRANSFUSIONES Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT) En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no resulta costo/efectiva Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb

19 HIERRO INTRAVENOSO Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®):
Ferropenia (ferritina <30µg) Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg) Déficit funcional de hierro Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ? Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min

20 PREANESTESIA: EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA
Interconsulta Demora IQ ? Hb <10g/dl desconocida Hemoglobina Hb <10g/dl causa conocida Fe, fólico, B12 EPO? Hb 10-13g/dl Epoetina, Fe, fólic, B12.AT No anemia alter. hematícas Tratar. AT, Fe, fólico, B12

21 Técnicas de ahorro de sangre
Disminuir umbral de transfusión Aumentar Hb preoperatoria Detectar y tratar la anemia Detectar y tratar trastornos de hemostasia Técnicas de autotransfusión HAN Autotransfusión Recuperación intraoperatoria Recuperación postoperatoria Técnicas para reducir hemorragia

22 HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICA
CONTROVERTIDA La mayoría de revisiones muestran influencia de la metodología en los resultados Si protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31 La HDN no muestra ninguna relación con el indice de transfusión

23 DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA
LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA (OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3; 95% IC 1,7-5,39) Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)

24 DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA
Cirugia programada y que podamos garantizar la fecha Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusión Previsión de transfusión mínima del 30% Recolección suficiente / evitar sobrerrecolección

25 RECUPERADORES INTRAOPERATORIOS
Pueden utilizarse en cirugía límpia y no tumoral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1500cc .

26 RECUPERADORES POSTOPERATORIOS
controvertida ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO EQUIVALE A 1 UNIDAD NO AUMENTA LA EFICACIA AT

27 Recuperación intra y posotperatoria
CC: CS sin lavado en postoperatorio efecto marginal (OR 0,85; 95% IC ) COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusión homóloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9

28 Técnicas de ahorro de sangre utilizadas (3996 P)
Cadera Rodilla Técnica de Ahorro n % % transfusión n% % transfusión Ninguna Pre-depósito (AT) Hemodilución (HNV) Cell Saver (CS) Recuperación Post-cirugía Mixta Como paradigma de de las estrategias de ahorro está la autotrasnfusión, los fármacos que estimulan la eritropoyesis, los que reducen la hemorragia, los sistemas de recuperación, u otras medidas Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459

29 Medidas farmacológicas para disminuir la transfusión sanguínea
Agente Aprotinina EACA/AMACHA DDAVP rFVIIa EPO CC  Dep dosis de CH y Comp. Hemost. Eficaz en reinterven y aas No beneficio con EACA y escasa para AMCHA. No en aas ni  comp hemostaticos Solo si disfuncion plaq (aas) Eficaz en hemorragia con riesgo vital Hb y  necesidades transfusionales CH  de CH y Comp. Hemost. Solo eficaz en dosis muy altas de 20 g Sin estudios Estudios en curso en TxH y Cirrosis COT Solo si riesgo transfusional Escasos estudios en C. Col Util con AT y en preoperatorio Pt Crít No incicada No indicado Hb y  transfusiones Test Jehová Se ha utilizado Casos aislados en combinacion con Aprotinina y EPO Útil en algunas cirugías Otras Trombopatia urémica hemorragica Trombopenia, y trombopatias, cirugía urológica, tratamiento con anticoagulantes orales

30 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADO
MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamento Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica Colocación del paciente Mantenimiento de la temperatura Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel local y es reversible con el calentamiento

31 Preparación del paciente
Conseguir Hb objetivo Adecuar los tratamientos preoperatorios: Antiplaquetarios Anticoagulantes Autotransfusión/EPO según protocolos del CHGUV

32 Intraoperatorio Tecnicas de ahorro: CS Fármacos antifibrinolíticos HNA
Anestesia adecuada, técnicas diversas Hb umbral Corregir alteraciones de la hemostasia

33 Postoperatorio Estimulación Umbral de Hb Recuperación postoperatoria
Decisión de revisión quirúrgica Mantener al paciente con TA adecuada

34 ¿Qué podemos hacer en Urgencias?
Ajustar anticoagulantes CS Iniciar ferroterapia y EPO? Estabilizar volemia

35 Situación actual en el CHGUV
Autotrasfusión Prescripción médica Consentimiento Planificación: Médico prescriptor Hematologo Anestesiologo Solo si riesgo de transfusión >25-30% Hb>11 No si serologia + Criterios de exclusión Angor inestable EAo severa HTA no controlada Infección aguda Anticoagulado ? Otros Circuito EPO Hb <13 SC COT Planificación: Médico prescriptor Hematólogo Anestesiólogo Solo si riesgo de transfusión >25-30% Criterios de exclusión Hemorragias o hemólisis HTA no controlada Enfermedad hematoligica o cardiovacular inestable Imposibilidad de tromboprofilaxis Crisis epilépticas Circuito

36 % Aplicación Criterios Transfusionales
Evolución Postoperatoria del Hcto. N = 50 20 25 30 35 40 45 50 % BASAL 2 Hr A. 24 Hr 48 Hr 72 Hr 96 Hr 32,9 30,8 26,4 30,2 Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio Los mejores resultados se obtienen combinando los Criterios Transfusionales con las técnicas de Autotransfusión y, si está indicado EPO

37 CONCLUSIONES Evaluar la práctica transfusional PROPIA
Medidas prevención preoperatorias e intraoperatorias Mejorar la anemia en el preoperatorio Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la transfusión es común para que sean costo-efectivas Una técnica puede condicionar la aplicación de otra