Conociendo el dolor agudo

Presentación del tema: "Conociendo el dolor agudo"— Transcripción de la presentación:

1 Conociendo el dolor agudo

2 Comité de Desarrollo Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatólogo Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurólogo Moscú, Rusia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Algeria João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiólogo Sao Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Pekín, China Jianhao Lin, MD Ortopedista Pekín, China Supranee Niruthisard, MD Especialista en Dolor Bangkok, Tailandia Germán Ochoa, MD Bogotá, Colombia Milton Raff, MD, BSc Asesor de Anestesiólogo Cape Town, Sudáfrica Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurólogo Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirujano ortopedista Ciudad Cebú, Filipinas Ammar Salti, MD Asesor de Anestesiólogo Abu Dabi, Emiratos Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatólogo Pekín, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurólogo, Neurocientífico y Especialista en Dolor Ankara, Turquía Notas del Expositor Por favor conozca a los miembros del comité de desarrollo. Este programa fue patrocinado por Pfizer Inc.

3 Objetivos de aprendizaje
Después de completar este módulo, los participantes serán capaces de: Discutir la prevalencia del dolor agudo Comprender el impacto del dolor agudo en el funcionamiento del paciente y la calidad de vida Explicar la fisiopatología del dolor agudo Aplicar una técnica de diagnóstico simple para el diagnóstico diferencial del dolor agudo Seleccionar las estrategias farmacológicas y no- farmacológicas adecuadas para el manejo del dolor agudo Notas del Expositor Revisar los objetivos de aprendizaje para esta sesión. Preguntar a los participantes si tienen metas adicionales.

4 Contenido ¿Qué es el dolor agudo? ¿Qué tan común es el dolor agudo?
¿Cuál es el impacto del dolor agudo en el funcionamiento del paciente y la calidad de vida? ¿Cómo se debe valorar el dolor agudo en la práctica clínica? ¿Cómo se debe tratar el dolor agudo con base en su fisiopatología? Notas del Expositor Esta diapositiva describe el flujo global de la presentación.

5 El dolor es el 5º signo vital
Temperatura Respiración Pulso Presión arterial Dolor Notas del Expositor En el año 2000, la Comisión Conjunta sobre Acreditación de las Organizaciones de Atención a la Salud (JCAHO) dio a conocer nuevos estándares del manejo del dolor. Como concepto central a estos estándares nuevos estaba el concepto de dolor como el quinto signo vital -algo que debe ser monitorizado de manera regular en todos los pacientes. Aunque existe alguna controversia sobre si el dolor debe ser de hecho monitorizado en cada visita, como la presión arterial, este concepto pone en evidencia la importancia fundamental del dolor en el cuidado del paciente. Referencia Phillips DM. JCAHO pain management standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA 2000; 284(4):428-9. Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9.

6 Perspectiva general del dolor
Papel protector: sistema de alerta vital temprano Sentido de estímulo nocivo Desencadena el reflejo de retiro y aumenta la sensibilidad después del daño tisular para reducir un mayor daño Experiencia no placentera: Sufrimiento – dimensiones físicas, emocionales y cognitivas El dolor continuo sin alivio puede afectar el estado físico (por ejemplo, sistemas cardiovascular, renal, gastrointestinal, etc.) y psicológico. Respuesta inadecuada: Sensibilización neuropática y central/ dolor disfuncional No protector Disminuye la calidad de vida Notas del Expositor La función fisiológica del dolor es servir como un sistema de alerta temprana que detecta los estímulos nocivos para provocar una retirada reflexiva (nocicepción) y aumentar la sensibilidad después del daño tisular para reducir el riesgo de mayor daño a través del movimiento (inflamación). Sin embargo, el dolor continuo sin alivio puede tener un impacto perjudicial en el bienestar físico y psicológico. El dolor sin alivio puede llevar a la activación simpática de la hipófisis-adrenal, afectando los sistemas cardiovascular, renal y gastrointestinal, aumentando el riesgo de isquemia cardiaca y del íleo. El dolor sin alivio también se asocia frecuentemente con ansiedad y depresión. Por lo tanto, los estados de dolor crónico, que con frecuencia involucran fisiopatología neuropática y/o sensibilización central/ disfuncional, son considerados inadecuados más que protectores y disminuyen la calidad de vida. Referencias Costigan M et al. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32. Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008. Woolf CJ et al. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140(6): Costigan M et al. Annu Rev Neurosci 2009; 32:1-32; Wells N et al. In: Hughes RG (ed). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD: 2008; Woolf CJ et al. Ann Intern Med 2004; 140(6):

7 El dolor agudo puede volverse crónico
El dolor continuo Agresión Tiempo para la resolución Dolor agudo Dolor crónico Respuesta Normal, limitada por el tiempo ante la experiencia “nociva” (menos de 3 meses) Dolor que ha persistido más allá del tiempo de curación normal del tejido (generalmente 3 meses) Daño tisular generalmente obvio Sirve de función protectora Incremento de la actividad del sistema nervioso El dolor se resuelve con la curación Por lo general no tiene función protectora Degrada la salud y la función Notas del Expositor Esta diapositiva ilustra como el dolor agudo y crónico con frecuencia se clasifican de acuerdo al dolor continuo. El dolor agudo puede verse como un mensaje después de una agresión al tejido, señalando la presencia de una condición patológica, y por lo tanto, alertando al paciente de la necesidad de buscar tratamiento o proteger al área involucrada de sufrir mayor lesión. La mayoría de los episodios de dolor agudo son autolimitantes. El dolor agudo se vuelve crónico cuando persiste más allá del periodo de curación esperado, que se considera generalmente de tres meses. El dolor agudo recurrente no es dolor crónico. El dolor crónico también ha sido identificado como el dolor que cesa de servir de función protectora y en su lugar degrada la salud y la capacidad funcional. Las condiciones de dolor crónico pueden ser debido a una fisiopatología única, que es nociceptiva, neuropática o dolor por sensibilización central/ disfuncional solamente, o puede ser debido a una combinación de más de un mecanismo fisiopatológico. Es importante diferenciar el dolor crónico de una condición con episodios recurrentes de dolor agudo porque las estrategias de tratamiento son muy diferentes para estas dos situaciones. Referencias Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996. Cole BE. Pain Management: classifying, understanding, and treating pain. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2908. Accessed: July 24: 2013. National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 24, 2013. Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001. El dolor agudo puede volverse crónico Chapman CR, Stillman M. In: Kruger L (ed). Pain and Touch. Academic Press; New York, NY: 1996; Cole BE. Hosp Physician 2002; 38(6):23-30; International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: Accessed: July 24: 2013; National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 24, 2013; Turk DC, Okifuji A. In: Loeser D et al (eds.). Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Hagerstown, MD: 2001.

8 Dolor somático contra Dolor visceral
Están involucrados los nociceptores Con frecuencia bien localizado Generalmente es descrito como pulsátil o molesto Puede ser superficial (piel, músculo) o profundo (articulaciones, tendones, huesos) Involucra un órgano hueco y los nociceptores del músculo liso que son sensibles al estiramiento, la hipoxia y la inflamación El dolor es generalmente referido, pobremente localizado, vago y difuso Puede estar asociado con síntomas autonómicos (por ejemplo, palidez, sudoración, náusea, cambios en la presión arterial y la frecuencia cardiaca) Notas del Expositor El dolor nociceptivo puede ser de origen somático o visceral. El dolor somático, originado en la piel, los músculos, las articulaciones, los tendones o los huesos es el mejor conocido de los dos tipos y es al que se refiere la gente cuando hace referencia al dolor nociceptivo. Sin embargo, el dolor visceral que se origina en los órganos huecos y/o músculos lisos también es bastante común, como se ejemplifica en la dismenorrea, cistitis infecciosa y trastornos gastrointestinales funcionales. Al contrario del dolor somático, el dolor visceral es por lo general difuso más que bien localizado. También puede ser referido (por ejemplo, experimentado en una parte del cuerpo no asociada con la lesión o disfunción inicial). Referencias McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006. Sikandar S, Dickenson AH. Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26. McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Sikandar S, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care 2012; 6(1):17-26.

9 Dolor referido Notas del Expositor
En la columna vertebral, hay una convergencia de fibras aferentes cutáneas viscerales y somáticas. Los axones ascendentes transmiten el mensaje al cerebro. Por consiguiente, la estimulación nociceptiva visceral malinterpreta la ubicación del dolor como si estuviera en la piel. La imagen en esta diapositiva representa las regiones de dolor visceral referido. Referencias Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006. Schmitt WH Jr. Visceral referred pain areas. Uplink 1998; 10:1-3. Hudspith MJ et al. In: Hemmings HC, Hopkins PM (eds). Foundations of Anesthesia. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia, PA: 2006; Schmitt WH Jr. Uplink 1998; 10:1-3.

10 Prevalencia de dolor agudo
Prevalencia de por vida en la población general: Se acerca a 100% del dolor agudo que lleva al uso de analgesicos1 Pacientes en la sala de emergencias: El dolor causa >2/3 de las visitas a la sala de emergencias2 Pacientes hospitalizados : >50% reportan dolor3 Notas del Expositor El dolor agudo es una condición extremadamente común, con un estudio internacional sugiriendo que la prevalencia de por vida del dolor agudo conduce al 100% de los enfoques con analgésicos.1 La proporción de pacientes en encuadres clínicos que reportan dolor refleja la alta prevalencia, siendo el dolor la causa de más de dos tercios de las visitas a la sala de emergencias y más de la mitad de los pacientes hospitalizados reportando dolor. 2,3 Referencias Diener HC et al. Per-capita consumption of analgesics: a nine-country survey over 20 years. J Headache Pain 2008; 9(4): Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. Dix P et al. Pain on medical wards in a district general hospital. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7. 1. Diener HC et al. J Headache Pain 2008; 9(4):225-31; 2. Todd KH, Miner JR. In: Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010; 3. Dix P et al. Br J Anaesth 2004; 92(2):235-7.

11 Pregunta para la discusión
¿Cuáles son los tipos de dolor agudo más comunes que usted ve en su práctica? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular una discusión. Sugiera realizar una encuesta.

12 Lesión musculoesquelética Isquémico, por ejemplo, infarto al miocardio
Dolor nociceptivo Somático Visceral Trauma Lesión musculoesquelética Isquémico, por ejemplo, infarto al miocardio Notas del Expositor: En nuestra vida diaria hay muchas formas de dolor agudo, como el “dolor somático” de origen musculoesquelético debido a lesiones deportivas/ trauma, quemaduras, incisión (como en el dolor postoperatorio) o padecimientos infecciosos (como en la faringitis, otitis, etc.). También puede ser “dolor visceral” debido a oclusión vascular como en la isquemia miocárdica, el dolor nociceptivo visceral/ inflamatorio debido a estiramiento, hipoxia o inflamación de los órganos huecos como en el cólico abdominal, la dismenorrea, etc. La irritación del trigémino o de la raíz nerviosa C2-C3 puede llevar a inflamación neurovascular en las cefaleas episódicas agudas como la migraña. Referencia Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010. Cólico abdominal Dolor por quemadura Dolor postoperatorio Infección, por ejemplo, faringitis Cefalea Fishman SM et al (eds). Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia, PA: 2010.

13 Epidemiología del dolor en la práctica general
1 de 3 pacientes reportó dolor De los pacientes con dolor: 47.2% tuvieron dolor agudo La ubicación del dolor fue principalmente en áreas musculoesqueléticas y las extremidades 2 de 3 pacientes con dolor obtuvieron una receta médica El dolor fue más frecuente en mujeres Notas del Expositor La información mostrada en esta diapositiva proviene de una encuesta a 89 médicos generales italianos que reportaron que uno de tres en 1432 pacientes reportaron dolor. Casi la mitad de estos casos fue diagnosticado como dolor agudo. Las principales dolencias fueron de origen musculoesquelético y abdominal, siendo el sitio de dolor más frecuente las extremidades. El dolor fue 1.5 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y las proporciones mujer a hombre para el dolor agudo y crónico fueron 1:2:1 y 1:8:1, respectivamente. Aproximadamente dos tercios de los contactos con dolor llevaron a la prescripción de un fármaco. Referencia Koleva D et al. Pain in primary care: an Italian survey. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9. Koleva D et al. Eur J Public Health 2005; 15(5):475-9.

14 Tipos más comunes de dolor en la práctica general
Notas del Expositor Esta diapositiva muestra la prevalencia de dolor en el nivel primario de atención médica durante un año en un grupo que presta sus servicios en un área de Estocolmo, Suecia con aproximadamente 14,000 habitantes. La edad media de la población fue 37 años con un ingreso medio justo por debajo del promedio sueco en el momento. Globalmente, 28% de los 6890 individuos que consultaron a un médico general tuvieron por lo menos un problema relacionado con dolor- 37% de estos pacientes tuvieron una duración del dolor de menos de 1 mes, 13% de 1-3 meses y 37% de más de 3 meses. Un total de 11% sufrieron de un estado crónico intermitente de dolor. En términos de fisiopatología, 94% de los casos fueron clasificados como nociceptivos, 2% como neuropáticos, 2% como psicogénicos, <1% como idiopático y 2% no pudo ser clasificado. Referencia Hasselström J et al. Prevalence of pain in general practice. Eur J Pain 2002; 6(5): Nota: tipos de dolor basado en los códigos ICD-9. *El uso del código de síntomas sugiere que el médico no pudo identificar la causa subyacente del dolor. **MSK – otro se refiere al dolor musculo-esquelético en lugares aparte del cuello, espalda o tejido blando ICD = Clasificación Internacional de la Enfermedad; MSK = musculo-esquelético Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):

15 Impacto del dolor agudo en las actividades diarias
Notas del Expositor La información en esta diapositiva sugiere que el dolor agudo impacta negativamente en las actividades diarias y la falta de tratamiento/ alivio insuficiente del dolor agudo disminuye la calidad de vida del paciente tanto a nivel físico como emocional. Los participantes encuestados en este estudio tenían 18 años de edad o más, padecieron dolor moderado a moderadamente severo por lo menos 2-3 veces por mes, y habían tomado una combinación de productos opioides por cualquier razón en los siguientes 6 meses. Un total de 247 fueron clasificados como pacientes con dolor agudo, cuyo dolor fue manejado mediante la limitación de actividades agotadoras, sometiéndose a terapia física y farmacológica. El control inadecuado del dolor fue una preocupación mayor de esos pacientes. Cabe mencionar que la gráfica en esta diapositiva está basada en información auto-reportada reunida a través de una encuesta por Internet, más que un estudio verdadero de la calidad de vida. Referencia McCarberg BH et al. The impact of pain on quality of life and the unmet needs of pain management: results from pain sufferers and physicians participating in an Internet survey. Am J Ther 2008; 15(4): *Los pacientes que respondieron “Algunas veces”, “Con frecuencia” o “Siempre” Adapted from: McCarberg BH et al. Am J Ther. 2008; 15(4):

16 Consecuencias del dolor sin alivio
Dolor agudo Alteración de la función física Dependencia Tiempo de recuperación prolongado Mayor riesgo de desarrollar dolor crónico Movilidad reducida Dependencia del uso de medicamentos Readmisión al hospital Notas del Expositor La falta de alivio del dolor agudo puede ocasionar un gran número de problemas físicos, psicológicos, emocionales y sociales que influyen negativamente en la vida de un paciente. También puede generar progresión al dolor crónico. Referencia Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Alteración del sueño Dependencia de miembros de la familia/otros cuidadores Costo económico Deterioro inmunológico Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Educación, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

17 Dolor postoperatorio 80% de los pacientes sometidos a cirugía experimentan dolor postoperatorio <50% reportan alivio inadecuado del dolor 10–50% desarrollan dolor crónico* 88% de estos reportan que el dolor es moderado, grave o extremo Notas del Expositor Como se indica en esta diapositiva, el dolor post operatorio es persistente y costoso. La tendencia hacia la cirugía ambulatoria puede comprometer las oportunidades de evaluar adecuadamente el dolor post operatorio y establecer un manejo analgésico postoperatorio apropiado y necesario. El alto impuesto imprevisto de las admisiones y readmisiones es un desafío más al sistema hospitalario. En consecuencia, se establece un círculo vicioso. Referencias Coley KC et al. Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth 2002; 14(5): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Para 2–10% de ellos el dolor es severo El dolor es la causa de 38% de las admisiones no anticipadas y las readmisiones después de una cirugía ambulatoria *Dependiendo del tipo de cirugía Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

18 Importancia de la evaluación del dolor
El dolor es un factor de pronóstico importante de morbilidad y mortalidad. Detección de señales que requieren investigación inmediata y/ o referencia Identificación de la causa subyacente El dolor se maneja mejor si se determina la causa subyacente y se trata Reconocer el tipo de dolor para ayudar a guiar la selección de las terapias adecuados del tratamiento del dolor Determinar la intensidad basal del dolor para permitir más adelante una evaluación de la eficacia del tratamiento Notas del Expositor La adecuada evaluación de los pacientes que se presentan con dolor es fundamental para poder determinar si están padeciendo de una condición que requiere manejo inmediato o referencia. También puede ayudar a asegurar el tratamiento óptimo del dolor a través de la identificación de la causa subyacente del dolor y el reconocimiento del mecanismo fisiopatológico detrás del dolor, lo que puede ayudar a guiar la selección del tratamiento. Finalmente, la determinación de la intensidad basal del dolor permite una evaluación futura de la eficacia del tratamiento con objeto de poder guiar el régimen analgésico. Referencias Forde G, Stanos S. Practical management strategies for the chronic pain patient. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30. Sokka T, Pincus T. Pain as a Significant Predictor of Premature Mortality Over 5 Years in the General Population, Independent of Age, Sex and Acutely Life-threatening Diseases. Poster presentation at ACR 2005. Forde G, Stanos S. J Fam Pract 2007; 56(8 Suppl Hot Topics):S21-30; Sokka T, Pincus T. Poster presentation at ACR 2005.

19 Pregunta para la discusión
¿Cómo evalúa el dolor agudo en su práctica? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

20 Evaluación del dolor agudo
Sitio del dolor Circunstancias asociadas con el inicio del dolor Característica del dolor Intensidad del dolor Síntomas asociados (por ejemplo, náusea) Comorbilidades Tratamiento Medicamentos actuales y previos, incluyendo dosis, frecuencia de uso, eficacia y efectos colaterales Historia médica relevante Condiciones previas o coexistentes del dolor y resultados del tratamiento Condiciones médicas previas o coexistentes Factores que influyen en el tratamiento sintomático Notas del Expositor Esta diapositiva enlista la información que debe ser recopilada en el curso de la obtención de la historia del dolor. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

21 Localizar el dolor ANTERIOR POSTERIOR Notas del Expositor Los mapas corporales pueden ayudar a localizar el dolor. En los casos de dolor nociceptivo de origen somático, el dolor está generalmente bien localizado en el área lesionada. Sin embargo, en los casos de dolor neuropático, los mapas corporales pueden ser útiles para determinar con precisión la sistematización del dolor, de acuerdo con los dermatomos individuales. Cabe mencionar que en los casos de dolor referido, la ubicación del dolor y de la lesión o lesión nerviosa/ disfunción puede no estar correlacionada. Referencias Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Walk D et al. Quantitative sensory testing and mapping: a review of nonautomated quantitative methods for examination of the patient with neuropathic pain. Clin J Pain 2009; 25(7): Mapas del cuerpo que son útiles para la ubicación precisa de los síntomas del dolor y las señales sensoriales.* *En caso de dolor referido, la ubicación del dolor y de la lesión o lesión nerviosa/ disfunción puede no estar correlacionada Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7): 21

22 Determinación de la intensidad del dolor
Escala simple descriptiva de la intensidad del dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo Dolor muy severo Sin dolor Peor dolor 0–10 Escala numérica de la intensidad del dolor Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor moderado Peor dolor posible Notas del Expositor Se han desarrollado varias escalas del dolor para ayudar a evaluar la intensidad del dolor y que pueden ayudar a guiar la selección y el ajuste del tratamiento. Esta diapositiva muestra tres de las escalas de intensidad del dolor más comunes. La selección de cuál escala utilizar depende de la las habilidades alfabéticas, aritméticas y cognitivas del paciente. Por ejemplo, la Escala de las Facies del Dolor es más visual puede ser la más útil en niños pequeños, especialmente aquellos menores de tres años de edad, o en los pacientes mayores que sufren de deterioro cognitivo. Referencias Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Escala de las Facies del Dolor – Revisada. Disponible en: pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/def ault.htm. Último acceso: Julio 15, 2013; Iverson RE et al. Practice advisory on pain management and prevention of postoperative nausea and vomiting. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): Escala de las facies de dolor – Revisada Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Escala de las Facies del Dolor – Revisada. Disponible en: Último acceso: Julio 15, 2013; Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): 22

23 Buscar señales de alerta del dolor musculoesquelético
Mayor de edad con instalación de un síntoma nuevo Dolor nocturno Fiebre Sudoración Características neurológicas Historia previa de malignidad Notas del Expositor También es importante detectar a los pacientes que se presentan con dolor para buscar señales de alerta que indiquen una condición subyacente seria. Dependiendo de la condición sospechada, los médicos deben iniciar las investigaciones apropiadas o referir al paciente a un especialista. Referencia Littlejohn GO. Musculoskeletal pain. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4. Littlejohn GO. R Coll Physicians Edinb 2005; 35(4):340-4.

24 Evaluación y tratamiento del dolor agudo
El paciente se presenta con dolor agudo Realizar una evaluación diagnóstica Realizar evaluaciones El dolor es grave/ discapacitante: requiere opioides Tratar adecuadamente Reevaluar y ajustar el tratamiento si está indicado Si Referir a un especialista Notas del Expositor Esta diapositiva presenta un diagrama de flujo simple para el manejo del dolor agudo. Los pacientes que se presentan con dolor agudo deben ser evaluados para obtener una historia médica y realizar una exploración física. Se deben evaluar los factores que pueden influenciar la elección y la dosis de analgésico, incluyendo las condiciones médicas comórbidas o las anormalidades de laboratorio y los medicamentos actuales con potencial de interacción farmacológica. A continuación, se debe cuantificar la gravedad del dolor utilizando una escala de clasificación. La discapacidad relacionada con el dolor y la alteración funcional también debe ser cuantificada. Los pacientes con dolor grave o incapacitante que requieren opioides pueden ser referidos a un especialista para tratamiento. Otros pacientes deben ser tratados con analgésicos adecuados y educados sobre la dosis, el tiempo de respuesta esperado, los posibles efectos colaterales, etc. Los médicos también deben enfatizar los beneficios de las intervenciones en el comportamiento como el ejercicio y la relajación. La presencia de ansiedad y/o depresión debe ser evaluada y estas condiciones deben ser tratadas conforme sea necesario. Finalmente, la gravedad del dolor y la alteración funcional deben ser reevaluados en intervalos regulares y el tratamiento debe ser ajustado en base a la evaluación de la respuesta. Referencia Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): No Ayad AE et al. J Int Med Res 2011; 39(4):

25 Objetivos del tratamiento del dolor
Involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones Acordar objetivos de tratamiento reales antes de iniciar un plan de tratamiento Notas del Expositor Es importante discutir y acordar objetivos realistas de tratamiento antes de empezar un plan de tratamiento. En los casos de dolor neuropático, por ejemplo, el alivio total del dolor es generalmente un objetivo irreal y ocasionará frustración tanto para el paciente como para el médico. Una reducción del dolor de aproximadamente 30-50% es más real, y es clínicamente importante para los pacientes. Teniendo esto en mente, los pacientes necesitan aceptar sufrir un menor dolor y mejoría de la función con efectos secundarios mínimos aceptables como objetivo del manejo del dolor. Referencia Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94(2): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Alivio del dolor Mejoría de la función Efectos Adversos Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

26 Tratamiento multimodal del dolor basado en un enfoque bio-psicosocial
Manejo del estilo de vida Higiene del sueño Manejo del estrés Manejo intervencionista del dolor Terapia física Farmacoterapia Notas del Expositor El reporte del dolor de 2011 del Instituto de Medicina (IOM) sugirió que se debe utilizar un enfoque mente-cuerpo cuando se tratan pacientes con dolor. El enfoque biopsicosocial, combinando factores físicos y emocionales para tratar y evaluar el dolor crónico, ofrece una perspectiva clínica valiosa y única. Esta perspectiva mente- cuerpo es ahora generalmente aceptada por los investigadores del dolor y los médicos han visto que es útil en varias disciplinas. Esta diapositiva animada enlista los componentes que pueden ser incluidos en dicho enfoque multimodal para el tratamiento del dolor. Referencias Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Terapia ocupacional Educación Terapias complementarias Biorretroalimentación Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research.; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

27 Pregunta para la discusión
¿Qué enfoque no farmacológico para el manejo del dolor agudo incorpora en su práctica? ¿Existen modalidades no farmacológicas por las que sus pacientes regularmente pregunten? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular una discusión.

28 Intervenciones físicas para el dolor agudo
Intervención Utilidad potencial Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Ciertos patrones de estimulación son efectivos en algunos escenarios de dolor agudo Acupuntura Reduce el dolor postoperatorio, así como efectos adversos relacionados con los opioides Puede ser efectivo en algunos encuadres de dolor agudo Masaje y terapia manual Poca evidencia consistente que justifique su uso en el dolor postoperatorio Terapia con calor y frío La evidencia de los beneficios del enfriamiento local post operatorio es mixta Notas del Expositor De acuerdo con las directrices desarrolladas por el Colegio de Anestesiólogos de Australia y Nueva Zelanda y la Facultad de Medicina del Dolor, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y la acupuntura pueden ser benéficas en algunos escenarios de dolor agudo. La evidencia sobre los beneficios de los masajes, la terapia manual y la terapia con calor y frío es contradictoria. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

29 Intervenciones en el comportamiento cognitivo para el dolor agudo
Intervención Utilidad potencial Tranquilizar y proporcionar información La evidencia de que la información es efectiva en la reducción del dolor relacionado con procedimientos está sustentada tentativamente y no es suficiente para hacer recomendaciones Técnicas de relajación La evidencia es débil e inconsistente Técnicas de atención (por ejemplo, imágenes, distracción, musicoterapia) Escuchar música produce una pequeña reducción del dolor postoperatorio y la necesidad de opioides La distracción por medio de realidad virtual multidimensional es efectiva en la reducción del dolor en algunas situaciones clínicas Hipnosis La evidencia del beneficio es inconsistente Métodos de control/ instrucciones conductuales La técnica antes de la cirugía reduce el dolor, el afecto negativo y el uso de analgésicos Notas del Expositor De acuerdo con las guías desarrolladas por el Colegio de Anestesiólogos y la Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda , la educación del paciente antes de la cirugía puede ser benéfica en la reducción del dolor y el uso de los analgésicos. Las técnicas de atención, como la musicoterapia y de distracción también pueden ser benéficas en algunas situaciones. La evidencia sobre los beneficios de la relajación y la hipnosis es contradictoria. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Colegio de Anestesiólogos y Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda . Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

30 Características ideales del tratamiento analgésico aguda
Características del fármaco ideal para el tratamiento del dolor agudo: Rápido inicio de acción Duración prolongada Analgesia Efectiva Efectos adversos limitados Notas del Expositor La farmacoterapia para el dolor agudo necesita establecer un equilibrio entre analgesia efectiva y efectos adversos limitados. Idealmente, combina estas características con el rápido inicio de acción y la duración prolongada de la analgesia. Referencia Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002. Baumann TJ. In: DiPiro JT et al (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 2002.

31 Los pacientes prefieren evitar los efectos secundarios para completar el control del dolor
Importancia establecida por los pacientes en relación a los diferentes atributos del tratamiento del dolor agudo 47% Notas del Expositor Esta diapositiva muestra la importancia ponderal del encuadre/vía de administración, el tipo de efecto secundario y la gravedad y control del dolor. Cincuenta pacientes que experimentaron cirugía abdominal mayor fueron enrolados y completaron las entrevistas antes y 4 semanas después de la cirugía. Los pacientes reportaron un alivio promedio del dolor de 75% en el curso de 12 horas de pasar de la analgesia controlada por el paciente a analgesia oral. Del total de pacientes, 96% reportaron por lo menos un efecto secundario por la medicación para el dolor de cualquier grado de gravedad, 82% reportaron al menos un efecto secundario que fue moderado o grave, y 40% reportaron al menos un efecto secundario que fue grave. El control efectivo del dolor y el tipo de efecto secundario/ gravedad osciló entre de igual importancia, con el porcentaje del efecto secundario combinado ligeramente más alto (47%) en comparación con el control efectivo del dolor (41%). El encuadre (por ejemplo, en casa o en el hospital) y la vía de administración (por ejemplo, oral o intravenoso) de las medicaciones para el dolor se clasificó en un distante tercer lugar con 12%. Referencia Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. 31 Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

32 Proporción de pacientes que experimentaron eventos adversos
Evento Adverso Total n (%) Estreñimiento 25 (50%) Obnubilación Mental/ mareo 41 (82%) Prurito 27 (54%) Pesadillas/Alucinaciones 16 (32%) Cambios/ alteraciones del estado de ánimo 17 (34%) Náusea 35 (70%) Trastornos del sueño 24 (48%) Vómito Notas del Expositor Esta diapositiva muestra la proporción de pacientes que experimentaron efectos secundarios en cualquier momento durante el estudio por gravedad máxima. Cincuenta pacientes que fueron sometidos a cirugía abdominal mayor fueron enrolados y completaron las entrevistas antes y 4 semanas después de la cirugía. Referencia Gan TJ et al. Patient preferences for acute pain treatment. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8. Gan TJ et al. Br J Anaesth 2004; 92(5):681-8.

33 ¿Por qué debemos tratar el dolor agudo?
Si no se trata efectivamente el dolor agudo: Puede causar sufrimiento grave, pérdida de la calidad de vida, pérdida de la productividad, tener repercusiones económicas Se asocia con morbilidad e incluso con mortalidad ¡Puede evolucionar a DOLOR CRÓNICO! Notas del Expositor Esta diapositiva pone en evidencia la importancia de tratar el dolor agudo. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Colegio de Anestesiólogos y Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

34 ¿Como tratamos el dolor agudo?
Tratar de acuerdo con el mecanismo del dolor involucrado Notas del Expositor El tratamiento del dolor se basa en tratar la causa subyacente de acuerdo con los mecanismos del dolor involucrados. Debido a que la transición del dolor agudo a crónico involucra una red compleja de vías de señalización perjudiciales, un plan de manejo multimodal es el más óptimo para inhibir la progresión del dolor de agudo a crónico. Bajo condiciones normales, los estímulos perjudiciales disminuyen conforme progresa la curación y la sensación de dolor disminuye hasta que es mínima o no se detecta dolor. Sin embargo, el dolor persistente e intenso activa mecanismos secundarios en el sistema nervioso periférico y central que causan alodinia, hiperalgesia e hiperpatía que pueden disminuir el funcionamiento normal. Estos cambios empiezan en la periferia con una sobrerregulación de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y la interleucina (IL)-1β- sensibilizando las neuronas de primer orden, que eventualmente sensibilizan las neuronas espinales de segundo orden activando los canales de N-metil-d-ácido-aspártico (NMDA) y señalizando la microglia para alterar la citoarquitectura neuronal. Durante estos procesos, las prostaglandinas, los endocanabinoides, los canales específicos de iones y las células emigrantes juegan un papel clave en la transformación del dolor agudo a crónico. Un mejor entendimiento de la interacción entre estas sustancias ayudará al desarrollo de agentes diseñados para mejorar o revertir el dolor crónico. Referencia VoscopoulosC et al. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85. Analgesia Multimodal Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth 2010; 105(Suppl 1):i69-85.

35 Analgesia multimodal o balanceada
Opioide Mejor analgesia  dosis de cada analgésico  gravedad de los efectos secundarios de cada fármaco Potenciación Notas del Expositor Es poco probable que se obtenga un manejo óptimo del dolor que permita que el paciente lleve una vida normal con un solo analgésico. El concepto de manejo multimodal o equilibrado gira alrededor de la idea de que combinando analgésicos que funcionan en distintas partes del circuito de transmisión del dolor, el manejo del dolor puede mejorar con dosis más bajas de los analgésicos individuales y, por lo tanto, producir menos efectos secundarios. Referencia Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77(5): Acetaminofén nsAINE/coxibs α2δ ligandos Ketamina Clonidina Bloqueadores nerviosos Coxib = COX-2 inhibitor; nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77(5):

36 Los analgésicos deben ser administrados a intervalos regulares durante los episodios de dolor agudo
Notas del Expositor En este estudio aleatorizado y controlado, la efectividad de las dosificación por horario de acetaminofén con hidrocodona fue comparada con la dosis PRN con los mismos fármacos en niños (6-15 años) que fueron sometidos a amigdalectomía. Durante los 3 días postoperatorios, los niños en el grupo PRN tuvieron puntuaciones medias de intensidad del dolor notablemente más altas. Los resultados de este estudio sustentan el uso de la dosificación por horario de acetaminofén con hidrocodona durante la recuperación postoperatoria temprana en casa, en la población pediátrica ambulatoria sometida a amigdalectomía, particularmente en las primeras 48 horas. Referencia Sutters KA et al. A randomized clinical trial of the efficacy of scheduled dosing of acetaminophen and hydrocodone for the management of postoperative pain in children after tonsillectomy. Clin J Pain 2010; 26(2): PM día de la cirugía AM 2 días después de la cirugía PM 2 días después de la cirugía AM 3 días después de la cirugía PM 3 días después de la cirugía 36 Sutters KA et al. Clin J Pain 2010; 26(2):

37 Nocicepción: Proceso neural de codificación de estímulos nocivos
Corteza somatosensorial Tálamo Percepción Estímulo nocivo Modulación descendente Entrada Ascendente Notas del Expositor Esta diapositiva ilustra algunas vías centrales y periféricas por las que los estímulos dolorosos son procesados normalmente (dolor nociceptivo). Transducción es la conversión de un estimulo nocivo térmico, mecánico o químico en actividad eléctrica en las terminales periféricas de las fibras sensitivas nociceptoras. Este proceso está mediado por canales de iones específicos del receptor expresados solo por nociceptores. Conducción es el paso de potenciales de acción de una terminal periférica a lo largo de axones a la terminal central de nociceptores en el sistema nervioso central. Transmisión es la transferencia sináptica y la modulación de la entrada de una neurona a otra. Las fibras nerviosas periféricas involucradas en el dolor incluyen las fibras C de conducción lenta amielínicas y las fibras A finamente mielinizadas. En las capas superficiales del asta dorsal, estas fibras realizan una conexión sináptica con las neuronas de segundo orden que transmiten los impulsos a través de la médula espinal al cerebro (vía de transmisión ascendente). En el cerebro, el tálamo y ciertas áreas corticales especificas son críticas para la experiencia sensorial del dolor. La transmisión y el procesamiento de los impulsos del dolor también es modulada por vías descendentes. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Conducción Transmisión Transducción Fibra aferente nociceptiva Médula espinal Las consecuencias de la codificación pueden ser autonómicas (por ejemplo, presión arterial elevada) o de la conducta (reflejo motor de retiro o un comportamiento nocifensivo más complejo). La percepción del dolor no necesariamente está implicada. 21 Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

38 Células inflamatorias
Inflamación Cerebro Tejido dañado Células inflamatorias Células tumorales Prostanoides Citoquinas Factores de crecimiento Cininas Purinas Aminas Iones Mediadores químicos inflamatorios Respuesta modificada de las neuronas en el CNS (sensibilización central) Notas del Expositor La inflamación tiene lugar cuando el tejido dañado, las células inflamatorias y/o las células tumorales liberan mediadores químicos inflamatorios, como las citoquinas, los factores de crecimiento, las cininas, las purinas, las aminas, los prostanoides y los iones. Algunos de estos mediadores activan directamente los nociceptores, provocando el dolor. Otros aumentan la capacidad de respuesta de los nociceptores, disminuyendo el umbral del dolor mientras sana el tejido dañado- un proceso conocido como sensibilización periférica. Esto a su vez cambia la capacidad de respuesta de las neuronas en el CNS, lo que es llamado sensibilización central. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Respuesta modificada de los nociceptores (sensibilización periférica) Fibra nociceptiva aferente Médula espinal CNS = sistema nervioso central Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 26

39 nsAINES/coxibs, opioides
Tratamiento Farmacológico Basado en el Mecanismo del Dolor Nociceptivo/Inflamatorio Cerebro α2δ ligandos Acetaminofén Antidepresivos nsAINES/coxibs Opioides Percepción Opioides Estímulo nocivo nsAINES/coxibs Anestésicos locales Anestésicos locales Modulación descendente Entrada ascendente Transmisión Transducción Notas del Expositor Esta diapositiva describe algunas de las opciones de tratamiento para el dolor nociceptivo e inflamatorio, indicando en cuál vía del dolor tienen efecto estos agentes. Referencia Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Fibra aferente nociceptiva Inflamación Médula espinal Sensibilización periférica Sensibilización Central nsAINES/coxibs, opioides Coxib = Inhibidor COX-2; nsAINES = fármacos antiinflamatorios no esteroideos inespecíficos Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 48

40 Pregunta para la discusión
¿Como funcionan estas medicaciones para reducir el dolor agudo? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva para estimular una discusión.

41 ¿Qué son los AINES (AINESne/coxibs)?
Efecto analgésico a través de la inhibición de la producción de prostaglandinas Amplia clase que incorpora muchos medicamentos diferentes medicación: AINES = Fármacos Anti-Inflamatorios No Esteroideos AINESne: ASA Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Coxibs: Celecoxib Etoricoxib Notas del Expositor Los AINES forman una amplia clase de medicaciones que incluyen a los AINES y a los coxibs. Ambos, los AINES y los coxibs tienen un efecto analgésico inhibiendo la producción de prostaglandinas a través de la inhibición de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras que los coxibs inhiben selectivamente a la COX-2, los AINES también inhiben a la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Los AINES utilizados comúnmente incluyen ASA, diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, mientras que celecoxib y etoricoxib son coxibs. Referencia Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010. ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = COX-2-inhibidor específico; AINESne = fármaco anti inflamatorio no esteroideo no específico Brune K. In: Kopf A, Patel NB (eds). Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain; Seattle, WA: 2010.

42 ¿Cómo funcionan los AINESne/coxibs?
Ácido Araquidonico COX-1 (constitutivo) COX-2 (inducido por un estimulo inflamatorio) Coxibs BLOQUEA BLOQUEA AINESne BLOQUEA Prostaglandinas Prostaglandinas Notas del Expositor Los nsNSAIDs y coxibs tienen efectos analgésicos periféricos y centrales. Un trauma periférico desencadena la producción de COX-2 en la periferia y en el asta dorsal, que a su vez estimula la producción de prostaglandinas. Las prostaglandinas en la periferia aumentan la sensibilidad a los estímulos nocivos afectando al receptor de potencial transitorio del canal catiónico del miembro 1 de la subfamilia V (TRPV1) en los nociceptores. En el asta dorsal, las prostaglandinas activan la proteína cinasa (PKA) que a su vez fosforila los canales de cloro asociados con el receptor de glicina, reduciendo la probabilidad de su apertura y haciendo a la neurona más excitable a los estímulos transmitidos por glutamato. Los AINESne y los coxibs inhiben la producción de prostaglandinas bloqueando la acción de la enzima COX-2. Sin embargo, mientras que los coxibs inhiben selectivamente a la COX-2, los AINESne también inhiben la enzima COX-1 expresada constitutivamente. Referencias Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Available at: Accessed: December 4, 2010. Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Citoprotección gastrointestinal, actividad plaquetaria Inflamación, dolor, fiebre Coxib = inhibidor específico de COX-2-; AINE = fármaco antiinflamatorio no esteroideo AINEne = fármaco antiinflamatorio no esteroideo no específico Gastrosource. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID)-Associated Upper Gastrointestinal Side-Effects. Disponible en: Último Acceso: Diciembre 4, 2010; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10. Alivio del Dolor

43 Efectos adversos de los AINESne/Coxibs
Todos los AINES: Gastroenteropatía Gastritis, sangrado, úlcera, perforación Eventos cardiovasculares trombóticos Efectos renovasculares Disminución del flujo sanguíneo renal Retención de líquido/ edema Hipertensión Hipersensibilidad AINES mediados por Cox-1 (AINESne): Disminución de la agregación plaquetaria Notas del Expositor Esta diapositiva describe algunos efectos adversos asociados con los AINESne y coxibs. Referencias Clemett D, Goa KL. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs 2000; 59(4): Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. Coxib = inhibidor específico de COX-2; AINES = fármacos antiinflamatorios no esteroideos; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no específicos Clemett D, Goa KL. Drugs 2000; 59(4):957-80; Grosser T et al. In: Brunton L et al (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

44 Pregunta para la discusión
¿Cómo evaluaría el riesgo gastrointestinal en los pacientes en quienes está considerando recetar un AINEne o un coxib? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular una discusión.

45 Proporción de Riesgo/ riesgo relativo de complicaciones por úlceras
Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales asociados con los AINESne/Coxibs Antecedentes de hemorragia 1 1 1 2 AINES 1 3 4 3 1 Notas del Expositor La mayoría de los fármacos antiinflamatorios se han asociado con efectos secundarios gastrointestinales. El daño a la mucosa gastrointestinal puede variar de lesiones endoscópicas sin manifestaciones clínicas a complicaciones serias gastrointestinales superiores que, en algunos casos, pueden ser fatales. Esta gráfica proporciona el riesgo relativo de varios factores de complicaciones gastrointestinales asociadas con los AINESne/ coxibs. La hemorragia gastrointestinal superior previa es el factor de pronóstico único más importante de futura hemorragia gastrointestinal superior. Referencias Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 3 Proporción de Riesgo/ riesgo relativo de complicaciones por úlceras ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = COX-2-inhibidor específico; GI = gastrointestinal; AINES = fármacos antiinflamatorios no esteroideos; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no específico; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

46 Riesgo Gastrointestinal
Directrices para el uso de AINESne/coxibs basadas en el riesgo gastrointestinal y uso de ASA Riesgo Gastrointestinal No elevado Elevado Sin ASA AINESne solo Coxib AINESne + PPI Con ASA Coxib + PPI Notas del Expositor En 2006, la Tercera Conferencia de Consenso Canadiense recomendó que todos los pacientes con ASA que reciban una prescripción de coxib o un AINESne también deben recibir un PPI, sin importar el nivel de riesgo gastrointestinal. Mientras que esta recomendación provocó controversia, la justificación fue que el ASA es prescrito a los pacientes con comorbilidades que son por sí mismas factores de riesgo gastrointestinal. Cabe resaltar que algunos pacientes pueden tomar ASA porque creen que es benéfico sin necesariamente tener ninguna comorbilidad. Referencia Tannenbaum H et al. An evidence-based approach to prescribing nonsteroidal antiinflammatory drugs. Third Canadian Consensus Conference. J Rheumatol 2006; 33(1): ASA = ácido acetilsalicílico; coxib = inhibidor específico de COX-2; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no específicos; PPI = inhibidor de la bomba de protones Tannenbaum H et al. J Rheumatol 2006; 33(1):

47 ¿Cómo afectan los opioides al dolor?
Modifican la percepción, modulan la transmisión y afectan la transducción mediante: La alteración de la actividad del sistema límbico; modifican los aspectos sensoriales y afectivos del dolor La activación de las vías descendentes que modulan la transmisión en la médula espinal Afectando la transducción de los estímulos dolorosos a impulsos nerviosos Cerebro Percepción Modulación descendente Entrada ascendente Notas del Expositor Los analgésicos opioides producen su efecto analgésico mimetizando las acciones de los péptidos endógenos producidos en respuesta a los estímulos nocivos, como las endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas, y uniéndose a los receptores opioides endógenos (conocidos como receptores mu, kappa y delta) que están presentes centralmente y periféricamente. Hay cuatro clases principales de analgésicos opioides: Agonistas opioides, la clase más común, se une a y estimula a los receptores opioides. Los agonistas parciales, como la buprenorfina, tienen alta afinidad pero un efecto agonista bajo en el receptor mu, y un gran efecto antagonista en el receptor kappa. Por lo tanto, dichos agentes tienen un tope de su efecto analgésico, pero la acción antagonista permite su uso en la desintoxicación por abuso de opioides, disuasión y mantenimiento. En contraste, los agonistas-antagonistas opioides son antagonistas funcionales del receptor mu y agonistas del receptor kappa. Como los agonistas parciales, estos tienen un tope para su efecto analgésico, más allá del cual al aumentar la dosificación solo se incrementa el efecto colateral opioide. Los antagonistas opioides tienen una gran afinidad por los receptores mu, pero carecen de cualquier actividad activadora. Finalmente, el tramadol es considerado un opioide atípico, ya que tiene actividades con el ácido gamma-amino-butírico central (GABA), las catecolaminas y serotoninérgicas, además de ser un agonista parcial mu. Referencias Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Transmisión Transduction Fibra aferente Nociceptiva Médula espinal Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S 47

48 Pregunta para la discusión
¿Qué efectos colaterales potenciales discute con sus pacientes a los cuales ha considerado recetar un opioide? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

49 Efectos adversos de los opioides
Sistema Efecto adverso Gastrointestinal Nausea, vómito, estreñimiento SNC Deterioro de la función cognitiva, sedación, desfallecimiento, mareo Respiratorio Depresión respiratoria Cardiovascular Hipotensión ortostática, desmayos Otro Urticaria, miosis, sudoración, retención urinaria Notas del Expositor El uso de opioides en el manejo del dolor puede asociarse con diversos efectos adversos, como se muestra en esta diapositiva. Los efectos colaterales gastrointestinales pueden incluir nausea, vómito y estreñimiento, mientras que los efectos del sistema nervioso central pueden incluir deterioro de la función cognitiva, sedación, desfallecimiento y mareo. La depresión respiratoria, hipotensión ortostática, desmayos, urticaria, miosis, sudoración y retención urinaria son otros de los efectos adversos de los opioides. Referencias Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. SNC = sistema nervioso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

50 Acetaminofén La acción a nivel molecular es incierta
Los mecanismos potenciales incluyen: Inhibición de las enzimas COX (COX-2 y/o COX-3) Interacción con la vía opioide Activación de la vía bulbo espinal serotoninérgica Participación de la vía del óxido nítrico Aumento en el tono cannabinoides vanilloides Notas del Expositor El acetaminofén es un analgésico común que fue inicialmente sintetizado hace más de un siglo. Sin embargo, a pesar de su larga historia de uso, su acción a nivel molecular sigue siendo incierta. Aparentemente actúa a nivel central a través de las interacciones con el sistema ciclooxigenasa, la vía opioide endógena, el sistema inhibitorio serotoninérgico descendente, la vía del oxido nítrico y el sistema endocannabinoide. En general es seguro, con raros eventos hepatotóxicos, los que están principalmente asociados con sobredosis, intencional o accidental. Sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes con anticoagulantes, ya que el acetaminofén tiene un efecto antiagregante. Referencia Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):

51 Objetivos para el manejo y control del dolor perioperatorio, y disminución de la posibilidad de desarrollo de dolor crónico Dolor persistente postoperatorio Dolor agudo postoperatorio Puede llevar al desarrollo de El uso de agentes farmacológicos antes, durante y después de la cirugía puede:  el dolor agudo  el desarrollo subsecuente de dolor crónico  la morbilidad, costos y otras consecuencias del dolor crónico Notas del Expositor Esta diapositiva proporciona una perspectiva general del papel de los agentes farmacológicos en la prevención o disminución del dolor agudo y/o crónico postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es común, y está caracterizado por dolor irruptivo y espontáneo en reposo, referido en el sitio de la cirugía y el tejido circundante. El dolor agudo postoperatorio es seguido por dolor persistente o crónico postoperatorio (que generalmente dura 3-6 meses o más después de la cirugía) en 10-50% de los individuos después de cirugías comunes, como la reparación de una hernia inguinal, cirugía de mama o torácica, amputación de una pierna y cirugía de derivación de la arteria coronaria. El dolor en el periodo postoperatorio inmediato por lo general responde bien a los opiáceos y los inhibidores de la COX, sin embargo, estos agentes es poco probable que prevengan el desarrollo del dolor crónico postoperatorio. Los enfoques multimodales para el manejo del dolor en el periodo perioperatorio, tienen el potencial de reducir o prevenir tanto el dolor agudo como crónico después de la cirugía. Las estrategias combinadas dirigidas al nervio lesionado y los cambios neuroplásticos subsecuentemente producidos es probable que produzcan los mejores resultados. La analgesia perioperatoria efectiva es esencial para reducir la morbilidad postoperatoria, mejorando la calidad de vida y reduciendo los costos del cuidado de la salud. Referencias Joshi GP et al. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36. Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367(9522): 51 Joshi GP et al. Anesthesiol Clin N Am 2005; 23(1):21-36; Kehlet H et al. Lancet 2006; 367(9522):

52 Control de la fisiología postoperatorio
Agentes de apoyo/terapia en pacientes de alto riesgo Información + educación preoperatoria Nutrición enteral Atenuar el estrés intraoperatorio Alivio del dolor Ejercicio Notas del Expositor Ninguna técnica o régimen farmacológico aislados han demostrado eliminar la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. Las intervenciones multimodales pueden alcanzar una mayor disminución de la lesión quirúrgica, con mejor recuperación y reducción de la morbilidad postoperatoria y los costos en general. Referencia Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78(5): Morbilidad reducida y convalecencia acelerada Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):

53 Recomendaciones para el manejo del dolor agudo
Acetaminofén En caso de no ser efectivo Agregar AINESne/coxibs Notas del Expositor Esta diapositiva muestra el algoritmo recomendado para la aplicación de la farmacoterapia para el manejo del dolor agudo. El algoritmo fue desarrollado por el Colegio de Anestesiólogos y la Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. En caso de no ser efectivo Agregar opioides (preferentemente agentes de corta acción a intervalos regulares; la necesidad constante de dicho tratamiento requiere reevaluación) Coxib = COX-2-inhibidor específico; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. 53

54 Algoritmo para el tratamiento del dolor agudo basado en su gravedad
Dolor agudo debido a : Lesión deportiva Traumática o condición inflamatoria Lesión musculoesquelética Dolor agudo leve o moderado Dolor agudo grave Analgesia Inadecuada Paso 1: acetaminofén (4 g/día dosis máxima; 4 h de intervalo mínimo entre cada dosis de 1 g) Analgesia inadecuada Notas del Expositor Esta diapositiva presenta un algoritmo alternativo para el tratamiento del dolor agudo según su gravedad. Este algoritmo se basa las recomendaciones del consenso del panel de expertos para el tratamiento farmacológico del dolor agudo en la región del Medio Oriente. Referencia Ayad AE et al. Expert panel consensus recommendations for the pharmacological treatment of acute pain in the Middle East region. J Int Med Res 2011; 39(4): Paso 2: coxib o AINESne (tome la decisión de acuerdo al perfil de riesgo del paciente) Analgesia Inadecuada AINESne tópico (con o sin acetaminofén oral combinado, coxib o AINESne) Paso 3: agregar 1 de los siguientes: Acetaminofén/codeína Acetaminofén/tramadol Tramadol Opioides (refiera al paciente a una clínica o especialista) Coxib = inhibidor de la COX-2 ; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no específicos Ayad AE et al. J Int Med Red 2011; 39(4):

55 Analgesia para el dolor postoperatorio de acuerdo con el tipo de cirugía
- Acetaminofén - AINESne/coxibs* - Infiltración de la herida - Analgesia por bloqueo regional - Opioide débil o analgésico de rescate si es necesario - Acetaminofén - AINESne/coxibs* - Infiltración de la herida - Bloqueo del nervio periférico o un opioide IV - Acetaminofén - AINESne/coxibs* - Infiltración de la herida - Bloqueo epidural o del nervio periférico mayor, o bloqueo del plexo o un opioide IV Cirugía mayor Procedimientos quirúrgicos Cirugía moderada Cirugía menor Notas del Expositor Esta diapositiva proporciona una perspectiva general de los diferentes tipos de enfoques multimodales que pueden ser aplicados, dependiendo del procedimiento quirúrgico realizado. Los ejemplos de cirugía menor pueden incluir la cirugía para corregir una hernia inguinal o las venas varicosas y laparoscopia, mientras que la cirugía moderada puede incluir el reemplazo de cadera, la histerectomía y la cirugía de mandíbula. La toracotomía, la cirugía aortica y el reemplazo de rodilla serían ejemplos de cirugía mayor. El grupo PROSPECT de cirujanos y anestesiólogos han desarrollado recomendaciones basadas en la evidencia, especificas de los procedimientos, para el manejo del dolor postoperatorio. Las recomendaciones para el manejo del dolor postoperatorio después de la histerectomía abdominal, la resección colónica, la cirugía de hemorroides, la herniorrafia, la colecistectomía laparoscópica, la cirugía de mama no cosmética, la prostatectomía radical, la toracotomía, la artroplastia total de cadera y la artropatía total de rodilla pueden encontrarse en el sitio web de PROSPECT. Referencia Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013. Modalidades de Tratamiento *A menos que esté contraindicado Coxib = inhibidor específico de la COX-2; IV = intravenoso; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos Sivrikaya GU. In: Racz G (ed). Pain Management – Current Issues and Opinions. InTech; Rijeka, Croatia: 2012. PROSPECT Working Group. Procedure Specific Postoperative Pain Management. Available at: Accessed: July 24, 2013.

56 Pregunta para la discusión
En su práctica, ¿Evalúa regularmente el riesgo de desarrollar dolor crónico? Si es así, ¿De qué manera? Notas del Expositor Haga la pregunta mostrada en la diapositiva a los participantes para estimular la discusión.

57 Factores de riesgo para el dolor crónico postoperatorio
Factores preoperatorios Dolor moderado a severo, que dura >1 mes Cirugias repetidas Vulnerabilidad psicológica (ej., catastrofismo) Ansiedad preoperatoria Género femenino Adultos jóvenes Compensación del trabajador Predisposición genética Control ineficaz de la inhibición nociva difusa Factores intraoperatorios Enfoque quirúrgico con riesgo de daño al nervio Factores postoperatorios Dolor agudo moderado a grave Radioterapia en el área Quimioterapia neurotóxica Depresión Vulnerabilidad psicológica Trastornos neuróticos Ansiedad Notas del Expositor: Esta diapositiva enlista los factores de riesgo perioperatorios para el desarrollo de dolor crónico postoperatorio. Referencia Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010. Colegio de Anestesiólogos y Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda. Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3rd ed. ANZCA & FPM; Melbourne, VIC: 2010.

58 El dolor agudo se puede convertir en crónico
Factores del ciclo de vida asociados con el desarrollo de dolor crónico De nacimiento Genética Sexo femenino Raza minoritaria/etnicidad Desórdenes congénitos Prematurez Ansiedad Parental Alimentación/ sueño irregular Exposición al dolor de los padres y sus reacciones Personalidad Infancia Abuso físico/ sexual y otros eventos traumáticos Estrato socioeconómico bajo Problemas Emocionales, de conducta y problemas con los compañeros Hiperactividad Enfermedad seria o lesión Separación de la madre Experiencia de dolor aguda o recurrente Adolescencia Cambios de la pubertad Roles del género Nivel de educación Lesiones Obesidad Niveles bajos del estado físico Adultez Recuerdos vívidos de traumas de la infancia Ausencia de apoyo social Estrés acumulado Cirugía Uso excesivo de articulaciones y músculos Ocupación Enfermedad crónica Edad Notas del Expositor Esta diapositiva muestra los factores individuales que a lo largo de la vida de una persona pueden contribuir al eventual desarrollo de dolor crónico. Referencia Institute of Medicine of the National Academies. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011. Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.

59 Mensajes clave El dolor agudo es extremadamente común, siendo el dolor musculoesquelético la presentación más frecuente en la atención primaria Los médicos deben mantener un alto grado de conciencia de las “señales de alerta” que indican la posibilidad de trastornos graves y deben, cuando sea posible, tratar la causa subyacente del dolor En el dolor agudo, la nocicepción normal es modificada por la inflamación El Acetaminofén, AINESne/coxibs y opioides están dirigidos a mecanismos comunes del dolor agudo La gravedad del dolor y el perfil individual de riesgo del paciente deben ser considerados cuando se selecciona los tratamientos para el manejo del dolor El tratamiento oportuno y adecuado puede ayudar a evitar que el dolor agudo se convierta en dolor crónico Notas del Expositor Esta diapositiva puede ser utilizada para resumir los puntos principales de esta presentación. Coxib = inhibidor específico de la COX-2; AINESne = fármacos antiinflamatorios no esteroideos no específicos;