Sistemas informáticos integrales. Sistemas clínicos.

Presentación del tema: "Sistemas informáticos integrales. Sistemas clínicos."— Transcripción de la presentación:

1 Sistemas informáticos integrales. Sistemas clínicos.
Federación Médica del Interior (FEMI) Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud (SUIS) Actividad de Educación Médica Continua Acreditada 35 créditos Curso Introductorio a los Sistemas de Información en Salud Edición 2009 Sistemas informáticos integrales. Sistemas clínicos. Prevención del error con dichos sistemas. Dr. Alvaro Margolis

2 “ En el momento de recolectar información, la medicina no ha evolucionado mucho más allá de la caza y pesca, estadíos iniciales de la evolución social.” Clement C. McDonald, MD Junio de 1994

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4 ¿Qué es la historia clínica electrónica?
Respuestas del auditorio

5 Historia Clínica Electrónica (HCE)
Integra horizontalmente la información de distintos módulos, como el de farmacia y el de laboratorio. Permite el acceso distribuido y simultáneo a la información clínica relevante del paciente. Permite asociarla a guías clínicas computarizadas que se usan en el momento de la prescripción médica.

6 Imagen HC 1

7 Hospital Austral de Buenos Aires

8 Algunos Beneficios de la Historia Clínica Electrónica
Cortesía de P. Waegemann No hay información en Salud para comparar Conocimiento médico memorizado 22-38% No hay Información del paciente cuando es requerida Actualización lenta y manual al progreso médico Dificultad para compartir la historia clínica Información disponible para comparar Herramientas interactivas para la ayuda en la toma de decisiones Protocolos Clínicos Disponibilidad Inmediata a la información clínica relevante Acceso Inmediato al último conocimiento Posibilidad de Compartir la Historia Clínica

9 Tiempo de desarrollo: Desde la invención al uso
Electricidad (46) años PC (15) Teléfono (35 años) Máquina de escribir (60 años) Automóvil (55 años) Radio (22) TV (26) Historia Clínica Electrónica Tecnología de dictado (78 años) 1870s 1880s 1890s 1900s 1910s 1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s 2020s Cortesía de P. Waegemann

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13 Aplicaciones clínicas de la informática en Australia Cortesía: Peter Schloeffel, Medinfo 2001

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15 ¿Dónde estaremos en 5 años?
¿Dónde estamos en el Uruguay respecto al uso de sistemas informáticos en áreas clínicas? ¿Dónde estaremos en 5 años?

16 ¿Qué implica introducir una historia clínica electrónica en una institución de Salud?

17 Usos de la informática para prevenir errores en la prescripción

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19 Algunos casos Como paciente o familiar: Entrega de una presentación diferente de la medicación indicada por el médico. Como médico: Reacción cutánea grave frente al uso de co-trimoxazol en un paciente con alergia conocida al mismo. Como testigo: Warfarina, 5 mg cada 8 horas en lugar de hora 8.

20 Actividades peligrosas (>1/1000) Actividades regulares
Actividades muy seguras (<1/100K) Vidas perdidas por año Salud Conducción de automóviles Aerolíneas comerciales Fábricas químicas Escalar montañas Trenes Europeos Plantas nucleares Bungee Jumping Aviación privada Ultralivianos Número de contactos por accidente fatal Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of Internal Medicine, 2005;142: Cortesía: Lic. Ariel Palacios

21 Seguridad del paciente
Enfoque Tradicional Error médico = culpar al profesional de la salud. Enfoque moderno Pensamiento Sistémico Uso de sistemas de prevención de errores (Derivado de Ind. química, nuclear, transporte, etc.) Temporal – significa que tiene un comienzo definido y un fin definido. El fin se alcanza con los objetivos del proyecto conseguidos o cuando resulta claro que no serán alcanzados, en ese caso el proyecto se termina. El hecho de que sea temporal no significa que sea de una corta duración, muchos proyectos demoran años. Sin embargo la duración siempre esta limitada, a diferencia de las operaciones de una organización. La característica de temporalidad, no se aplica necesariamente al producto o servicio creado por el proyecto. Por ejemplo, el proyecto de crear un monumento. Sin embargo en general en los proyectos informático, existen factores como la obsolescencia tecnológica que determinan la temporalidad del producto creado. GeneXus, tiene como objetivo ser una herramienta que permita crear proyectos con una duración más prolongada al lograr que la obsolescencia tecnológica no afecta al producto. Único – Es algo que no ha sido hecho antes, aun cuando la categoría a la que pertenezca sea amplia. Por ejemplo, un sistema de facturación para una empresa de comercialización, es una amplia categoría, sin embargo el proyecto de desarrollar el sistema para una en particular - o de adaptación de una solución de una Base de Conocimientos - se transformará en un proyecto de características únicas para esa empresa.

22 Seguridad del paciente
Enfoque moderno La Seguridad del Paciente depende de la creación de sistemas para anticipar el Error o que ayuden a detectarlo y evitar el daño en caso de ocurrencia (evitar recurrencia). Ej: incompatibilidad paciente , medicación.

23 Seguridad del paciente
Buscar la causa raíz de la falla en el Sistema de trabajo en su conjunto. NO CULPABLES.

24 Gestión del Error El círculo de la Culpa
Las acciones humanas son vistas como las más evitables La persona es vista como “más culpable”, debido a que ignoró advertencias, sanciones y exhortaciones ¿Por qué? Las personas son vistas como agentes libres para optar entre las acciones correctas o erróneas Buscar fallas en el sistema de trabajo (No tener visión superficial del problema) Tales medidas son inefectivas y por tanto se producen otros errores implicados en eventos graves Las acciones de la persona considerada “culpable” son tratadas con advertencias, sanciones y demandas para ser “más cuidadoso en el futuro” Desde que los errores son considerados en parte como deliberados, ellos atraen la culpa

25 Algunas definiciones Error Eventos adversos por drogas: De planeación
De ejecución Eventos adversos por drogas: Toda lesión resultante de alguna intervención médica relacionada a una droga Error de medicación = evento adverso por droga prevenible No relacionada a error

26 Gentileza: Lic. Ariel Palacios

27 Impacto de los eventos adversos por drogas
Mortalidad Estadía Costo Efecto adverso 3.50% 8.19 días 10,584 dólares Sin efecto adverso 1.05% 4.36 días 5,350 dólares Atribuible 1.94 días 1,939 dólares

28 Causas posibles de errores de prescripción
Prescripción de un fármaco a un paciente alérgico Dosis, unidad, frecuencia o vía de administración incorrectas Indicación de fármacos que interactúan entre sí Prescripción de un fármaco incorrecto o al paciente incorrecto Ilegibilidad de las recetas

29 Modelo de Reason sobre las causas de errores Adaptado de The Lancet 2002; 359:1374.
Condiciones latentes Procesos de la organización Decisiones gerenciales Condiciones productoras de errores Entorno Equipo de trabajo Individuo Tarea Errores Plan adecuado Plan inadecuado Fallas activas Error: falla de una secuencia planeada de acciones para alcanzar el objetivo deseado; a consecuencia de un plan correcto, pero ejecutado en forma incorrecta (problema con destrezas o lapso de memoria) o porque hubo un plan inadecuado (problema con las reglas o el conocimiento aplicado). Violación: existen reglas de comportamiento correcto ignoradas conscientemente. Defensas

30 Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente
Cultura Institucional R i e s g o Entrenamiento Tecnología Diseño de procesos Ambiente seguro Trabajo en equipo Comunicación D a ñ o Cultura: conocemos los riesgos, queremos ser seguros. Ambiente: Se puede hablar de fallas en la seguridad porque se buscarán soluciones Entrenamiento: en el juicio de selección y en la habilidad manual Trabajo en equipo: comunicación adecuada, sin interrupciones Tecnología: diseño de equipos Barreras: Carteles de alerta, alarmas, imposibilidad de conexión inadecuada Diseño de procesos: Detectar procesos inseguros (suspender medicación en PECTRA) Recursos: técnicos y staff. Barreras visuales auditivas Mecánicas Recursos Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente

31 ¿Para qué puede servir la informática en la prevención del error en las prescripciones?

32 Roles de la automatización en el proceso de entrega de un fármaco
Prescripción Prescripción médica electrónica Apoyo a la toma de decisiones Entrega/Administración Código de barras Robotización Mantenimiento de historia electrónica de fármacos Monitoreo Monitoreo de efectos adversos

33 Las prescripciones electrónicas
Una herramienta de la historia clínica electrónica que permitiría reducir los errores en el uso de fármacos (hasta 5% de las prescripciones tienen errores, según Nightingale, BMJ)

34 Impacto de las prescripciones electrónicas
Mejor selección del fármaco Búsqueda de interacciones Educación del paciente Unión entre el laboratorio y la farmacia Cálculo de dosis y próxima visita Monitoreo de efectos adversos JAMA 1998; 279:

35 Impacto de las prescripciones electrónicas
Using information technology to reduce rates of medication errors. Autor: David W. Bates. BMJ 2000; 320: March 18, 2000.

36 Los errores reportados se dividieron en dos tipos:
Pero los sistemas de prescripciones electrónicas también pueden facilitar el error... Estudio cualitativo con el sistema de prescripciones electrónicas ínstalado en un hospital determinado Los errores reportados se dividieron en dos tipos: Errores de información Errores en la interfase hombre-máquina. Koppel R, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA Mar 9; 293(10):

37 Pero los sistemas de prescripciones electrónicas también pueden facilitar el error... (2)
Ejemplos de errores de información: Las indicaciones asociadas a un procedimiento no se discontinuaban cuando el procedimiento se suspendía. Los requerimientos para la aprobación de antibióticos resultaban en brechas en el tratamiento. Ejemplos de errores en la interfase hombre – máquina: Selección del paciente incorrecto por la forma confusa de presentación en la pantalla. Selección incorrecta de la medicación por la necesidad de ver múltiples pantallas.

38 En realidad estamos editando la ultima visita del primer paciente de nuestra lista. Es un paciente real, del cual hemos modificado los datos identificatorios. Primero, entramos un conjunto de datos estandar, como ser nuevas medicaciones, embolias, sangrados, incorreccion en la forma de tomar la warfarina, y el tiempo de protrombina expresado como INR (cociente internacional normalizado). El INR es una forma estandarizada del tiempo de protrombina. Si es mayor a 4.5, existe un riesgo aumentado de sangrado. Les recuerdo que el tiempo de protrombina es el test que se usa para ajustar el tratamiento con warfarina. Luego de entrar esos datos, el programa va a traves de un algoritmo, que es el corazon del programa. Este algoritmo decide que alertas y sugerencias deben ser activadas. Podemos ver las sugerencias del algoritmo en la parte inferior derecha. Objetivo terapeutico: 2.5 a 3.5 de INR. Duracion del tratamiento: indefinida. Dosis y fecha de la proxima visita. Tambien podemos ver las decisiones que tomo el medico que usaba el programa, en la parte inferior izquierda. Vemos que el medico no hizo cambios a las sugerencias del programa en este caso. Vamos a ver la historia clinica, que es una opcion del menu al pie de la pantalla. Luego veremos la grafica, reglas y advertencias para esta visita. La grafica que veran es generada por el programa. Los textos fueron mejorados y puestos en PowerPoint.

39 Luego de ver toda esta informacion, podemos decidir si aceptamos o modificamos las sugerencias, y posteriormente se imprime un instructivo explicito, con una copia para la historia clinica del hospital. El instructivo, previo a ser impreso, se muestra en este diapositivo. Pueden ver como el paciente es informado sobre cual es el objetivo del tratamiento, cuales son los limites de seguridad aceptables, cual es el INR de ese dia, como debe tomar la warfarina, dia a dia, la fecha de la proxima visita, y recomendaciones generales, ademas de especificas. Tambien, si es la primer visita o uno tiene dudas de que el paciente comprenda correctamente el uso de la warfarina, se puede imprimir un texto de una pagina que explica los aspectos practicos del tratamiento con esta medicacion. La premisa es que una persona informada adecuadamente cumplira mejor el tratamiento. El ciclo completo, de paciente a paciente, lleva unos 7 a 11 minutos. Ahora veremos los resultados del uso del programa en Montevideo.

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43 Disminución de culpabilidad
Determinar Culpabilidad - actos inseguros NO NO ¿Fueron las acciones de acuerdo a la intención? ¿Sabía que violaba un procedimiento operativo seguro? NO ¿Historia de actos inseguros? ¿Sustancia no autorizada? ¿Pasa la prueba de sustitución? SI NO SI NO SI NO SI ¿Son los procedimientos legibles, adecuados y están disponibles? ¿Deficiencias en entrenamiento & selección o inexperiencia? SI ¿Fueron las consecuencias de acuerdo a la intención? ¿Condición médica? Error sin culpa Error sin culpa pero se requiere entrenamiento correctivo NO SI NO SI Abuso de substancia con atenuantes Sabotaje, daño intencional, suicidio, etc. Posible error por negligencia SI SI Hay tres niveles: Actos inseguros - gente El lugar de trabajo - condiciones provocadores de error La organización Error inducido por el sistema Posible violación por imprudencia NO Abuso de substancia sin atenuantes Violación inducida por el sistema Disminución de culpabilidad

44 Conclusiones Sistemas informáticos clínicos
Requieren de una gestión del cambio cultural, además del soporte tecnológico y médico Su uso masivo en Uruguay será inevitable a corto plazo Prevención del error en Medicina El sistema de atención médica es proclive a errores Los sistemas informáticos tienen un papel en la prevención del error en Medicina

45 Talleres (grupos de 10)