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¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden beneficiar

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Presentación del tema: "¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden beneficiar"— Transcripción de la presentación:

1 ¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden beneficiar
de las medidas farmacológicas para prevenir la morbimortalidad cardiovascular? Preguntas para responder • ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? ¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? • ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultas con DM 2? ¿Cuál es el método para realizar el cribado de cardiopatía isquémica? • ¿Deben tratarse con ácido acetil salicílico las personas diabéticas? • ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso? • ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial? • ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

2 Selección de pacientes y medidas preventivas
Evidencia ¿Población? Todos los diabéticos Riesgo elevado Microalbuminuria Hipertensos Control glucémico +/- AAS ¿? Estatinas ¿? Hipotensores ¿? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

3 Prevención cardiovascular Tabla de riesgo cardiovascular
Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

4 Prevención 1ª cardiovascular con fármacos en DM 2
¿Todos los diabéticos? 1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

5 Resumen de la evidencia
1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? Resumen de la evidencia 2+ La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general (22; ;166), pero dicho riesgo es inferior al de población con antecedente de cardiopatía isquémica (156; ). 2+ La población diabética de más de 15 años de evolución (159;160;162;168) tiende a igualar su riesgo coronario con el de la población con una cardiopatía isquémica previa. El riesgo es mayor para las mujeres ( ). Recomendación C No se recomienda tratar a la población diabética general con las mismas medidas que a la población que ha sufrido un IAM. C En pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, se recomienda que se considere su tratamiento con AAS y estatinas, debido a su alto RCV. Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

6 Utilidad práctica del cálculo de riesgo
2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? Utilidad práctica del cálculo de riesgo La ecuación utilizada tiene como único objetivo estimar el riesgo de padecer un evento en un tiempo determinado de la forma más precisa posible. Aporta información sobre el paciente para la toma de decisiones respecto a la intensidad de las intervenciones preventivas, en particular las farmacológicas La ecuación utilizada tiene como único objetivo estimar el riesgo de padecer un evento en un tiempo determinado de la forma más precisa posible. Las decisiones que se tomen a partir de este riesgo implican a otros elementos ajenos a la propia ecuación como ya se ha comentado en la primera diapositiva. El cálculo de riesgo riesgo es una información básica para la indicación de tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia. Además, aporta información sobre el paciente para la toma de decisiones respecto a la intensidad de las intervenciones preventivas, en particular las farmacológicas y puede tener en un futuro utilidad para la indicación del tratamiento antiagregante en prevención primaria. En el riesgo atribuible (proporción de la enfermedad que se evitaría si se eliminara el factor de riesgo) de la HTA es relativamente modesto para presentar cardiopatía isquémica, alrededor del 14%, pero mayor para la insuficiencia cardiaca, la nefropatía, y muy especialmente para la enfermedad cerebro vascular (EVC), 45% aproximadamente. Ello implica que su manejo no pueda estar ligado únicamente al riesgo de enfermedad coronaria. Solamente, en los estadios de prehipertensión o tensión normal-alta, la decisión de tratamiento se apoya, entre otros, en la estimación del riesgo cardiovascular. Información básica para la indicación del tratamiento hipolipemiante Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

7 2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?
REGICOR SCORE Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

8 SCORE REGICOR Predice mortalidad vascular (muerte coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta) Predice morbimortalidad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria) Población de 40 a 65 años Población de años Excluye a los diabéticos (los considera de prevención secundaria) Incluye a los diabéticos No tiene estudio de validación en población del Española Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio En su validación, el 68% de la muestra procedía de Cataluña, comunidad que tiene sólo el 16% del total de la población del estado español. Sin embargo, no debe olvidarse que la ciudad y el estado de Massachussetts, donde se desarrollo el estudio de Framinghan, representan menos del 3 y el 0,03% de EEUU. Sólo el 6% de la población era española, el resto pertenecía a países con un riesgo basal aproximadamente un 30% superior al de España. En su validación, el 68% de la muestra procedía de Cataluña.

9 Recomendación C Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR. B Se recomienda que se considere el tratamiento con estatinas y aspirina en los diabéticos con un riesgo coronario por encima de un 10% según la tabla de Regicor. Según la guía de RCV Sacyl se considera que hay que tratar con un riesgo cardiovascular >5% (SCORE) Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

10 Prevención Cardiovascular
Tratamiento hipolipemiante

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16 • ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso?
• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

17 Cifras objetivo Recomendación B/D
Los pacientes con HTA esencial y DM tipo 2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD < 80 mmHg (B) y una PAS <140 mmHg (D). Guía RCV Sacyl PAS<130 mm Hg Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

18 Los pacientes hipertensos con DM 2 sin
¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético HTA? ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e HTA? Recomendación A Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida. Los calcioantagonistas DHP son el tratamiento alternativo. BGPC No se recomiendan los betabloqueantes a no ser que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

19 Diabetes y microalbuminuria
Preguntas a responder: ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? ¿Cuál es la periodicidad del cribado? ¿Qué métodos deben usarse? ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

20 Resumen de la evidencia
2+ La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes se acompaña de un aumento de la mortalidad general RR 1,9 (1,7 a 2,1) y cardiovascular RR 2 (1,7 a 2,3) (222). GPC La GPC de NICE recomienda el cribado anual de la microalbuminuria, medida en muestra de orina matinal mediante el cociente albúmina-creatinina (221). Recomendación C Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momento del diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual. DGPC El método recomendado es el cociente albúmina-creatinina matinal. DGPC En caso de no disponer de este método pueden ser útiles la determinación de microalbuminuria durante períodos de tiempo de 12 ó 24 horas o la utilización de tiras reactivas en orina aislada matinal. Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

21 Recomendación A Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. El ARA II es el tratamiento alternativo los IECA no se toleran. A Hasta que no se disponga de estudios a largo plazo con evaluación de variables apropiadas no se recomienda el uso generalizado de la combinación de IECAs-ARA II. DGPC Los IECAS/ARA II deben utilizarse con precaución en los pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento. A En pacientes con DM2 y nefropatía se recomienda una intervención multifactorial (medidas sobre estilos de vida y terapia farmacológica) por un equipo multidisciplinar con una preparación adecuada.

22 Selección de pacientes y medidas preventivas
Evidencia ¿Población? Todos los diabéticos Riesgo elevado Microalbuminuria Hipertensos Control glucémico +/- AAS +/- Estatinas ++ Hipotensores ++ Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

23 ¿Intervenciones? Caso 3 Mujer de 68 años:
-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 años en tratamiento con Metformina -265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220 Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre y mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr. ¿Intervenciones? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

24 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

25 ¿Intervenciones? Caso 3 Mujer de 68 años:
-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 años en tratamiento con Metformina -265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220 -Regicor 13 % Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre y mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr. ¿Intervenciones? Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

26 ¿Intervenciones? Dieta y ejercicio Antihipertensivos Antidiabéticos
AAS Estatinas Evaluación crítica de las principales evidencias en: Diabetes tipo 2

27 Varón de 45 años, funcionario de profesión, acude a nuestra consulta de Atención Primaria, remitido por el médico de la empresa. En el último control analítico anual le habían detectado una cifra de 140 mg/dl de glucemia. El año pasado había sido de 115mg/dl. No presenta antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM). Normopeso. Vida sedentaria. No hábitos tóxicos. ¿Cuál debe ser nuestra actitud clínica? Diagnosticarlo de DM tipo 2 Confirmar las cifras de glucemia en ayunas en sangre venosa y si es ≥ 126mg/dl diagnosticarlo de DM tipo 2 Confirmar las cifras de glucemia en ayunas con punción capilar y si es ≥ 126 mg/ dl diagnosticarlo de DM tipo 2 Realizar una determinación de hemoglobina glicosilada y si es > 7 mmmol/l diagnosticarlo de DM tipo 2

28 En el control anual del año pasado, se había detectado una cifra de glucemia de 115 mg/dl. ¿Cuál debería haber sido nuestra actitud en ese momento? Diagnosticarlo de DM tipo 2 Diagnosticarlo de intolerancia a la glucosa Confirmar la situación de glucemia basal alterada con una determinación en ayunas otro día entre mg/dl Confirmar la situación de glucemia basal alterada con una sobrecarga oral con 50 gr de glucosa

29 ¿Qué otras pruebas complementarias deberíamos realizar en este paciente?
ECG, Fondo de ojo, exploración del pie, perfil lipídico y función renal anual ECG, Exploración pie y perfil lipídico y tensional anual ECG, exploración del pie, microalbuminuria y fondo de ojo anual ECG, fondo de ojo y perfil lipídico bianual

30 ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos a cumplir?
Se realiza analítica de sangre venosa con el resultado de glucosa 150 mg/dl , LDL 140 mg/dl, triglicéridos 90 mg/dl y cociente albumina/creatinina 80 mcg/g. La cifras de Presión Arterial son de 140/95 mmHg. Siguiendo los criterios de la guía de Riesgo Cardiovascular de Sacyl ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos a cumplir? TA , LDL<100, Triglicéridos < 150, HbAc1 <7 TA , LDL<100, Triglicéridos <150, HbAc1<7 TA , LDL<100, Triglicéridos <200, HbAc1<7 TA , LDL<100, Triglicéridos <200, HbAc1<6 TA , LDL<100, HDL<45, Triglicéridos <150, HbA1<6

31 ¿Cómo nos plantearíamos el tratamiento hipoglucemiante en este paciente?
Cambio del estilo de vida, dieta y ejercicio Acarbosa 50 mg cada 8 horas junto con dieta y ejercicio Metformina 850 mg cada 12 horas junto con dieta y ejercicio Sulfonilurea a dosis bajas repartidas en 3 tomas al día junto con dieta y ejercicio

32 ¿Estaría indicado realizar prevención primaria cardiovascular con algún fármaco?
Sí, con Clopidogrel y estatina Sí, con Acenocumarol y estatina Sí con Ácido acetil salicílico y estatina No es necesario

33 ¿Qué actitud terapéutica sería la indicada?
Si nuestro paciente presentase al año de tratamiento, con Metformina a dosis plenas, una Hemoglobina glicosilada de 8mmol/l ¿Qué actitud terapéutica sería la indicada? Añadir sulfonilurea al tratamiento Añadir acarbosa al tratamiento Sustituir la Metformina por Insulina Añadir dos fármacos de mecanismo de acción distinto


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