Historia clínica Varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. Derivado por enfermería para valoración del tratamiento hipoglucemiante y revisar analítica.

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2 Historia clínica Varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. Derivado por enfermería para valoración del tratamiento hipoglucemiante y revisar analítica Antecedentes familiares: padre con DM2. No HTA. No nefropatía Historia diabetológica: DM2 diagnosticada a los 50 años en un análisis de control, niveles de glucosa de 219 mg/dl; HbA1c 9,1%; IMC 27,2 Kg/m2 Factores de riesgo cardiovascular (al diagnosticar la DM2): • Fumador de 1 paquete/día durante 30 años • No HTA conocida. PA en consulta 142/90 mmHg • Colesterol total 262 mg/dl, c-HDL 32 mg/dl, c-LDL 185 mg/dl, c-no-HDL: 230 mg/dl, triglicéridos 226 mg/dl Valoración de complicaciones (al diagnosticar la DM2): • Fondo de ojo normal • Creatinina: 91 µmol/l; FGe: >60; EUA: mg/g (dos determinaciones) • Sedimento normal • No presenta clínica de neuropatía ni de macroangiopatía Se trata de un paciente con una DM2 de 14 años de evolución, con sobrepeso, tabaquismo, HTA y dislipemia cuando se diagnosticó la diabetes, también en ese momento no presentaba microalbuminuria

3 Historia clínica actual
Control metabólico: HbA1c de 8,4% Factores de riesgo cardiovascular: • Ex-fumador desde hace 11 años • PA: 134/79 mmHg • Colesterol total 248 mg/dl; c-LDL 176 mg/dl; c-HDL 42 mg/dl; triglicéridos 259 mg/dl Complicaciones crónicas: • Fondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa • Creatinina 110 µmol/l; FGe >60 ml/min; EUA 197 y 215 mg/g Sedimento negativo Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normal, grosor cortical conservado, buena diferenciación córtico-sinusal, sin ectasia de la vía excretora Claudicación intermitente. No otra clínica cardiovascular Tratamiento: • Hipoglucemiante: metformina (2.550 mg/día), gliclazida (60 mg/día) • Otros: Atorvastatina 10 mg y ramipril 10 mg Valoración tras 14 años desde el diagnóstico de la DM2: el paciente ha progresado desde la situación de no microalbuminuria con FGe >60 ml a una situación de microalbuminuria valorada en 2 determinaciones. También presenta retinopatía no proliferativa y ha desarrollado enfermedad cardiovascular clínica con vasculopatía periférica. Respecto al riesgo cardiovascular, el paciente ha abandonado el tabaquismo, la PA puede considerarse adecuada, así como los niveles de LDL, aunque no el de los triglicéridos. Se pueden cuestionar los valores óptimos de PA en el paciente diabético, así como el objetivo de controlar los niveles de LDL en pacientes diabéticos de especial alto riesgo cardiovascular.

4 Pregunta 1 En la situación clínica del paciente, hablaríamos de:
A. Función renal normal sin microalbuminuria B. Función renal alterada sin microalbuminuria C. Daño renal con presencia de microalbuminuria D. Función renal alterada con microalbuminuria E. Ninguna es correcta Pregunta 1 C. Daño renal con presencia de microalbuminuria

5 Estadios de la función renal según el filtrado glomerular
Estadio Descripción Rango del FGe (ml/min/1,73) Daño renal con FGe normal >90 Daño renal con FGe ligeramente disminuido 3a Disminución moderada del FGe con o sin daño renal 3b Disminución moderada del FGecon o sin daño renal Disminución moderada del FGe con o sin daño renal Insuficiencia renal terminal <15 FGe: filtrado glomerular estimado Los estadios 1 y 2 se definen en base al FGe y la presencia de lesión renal por el análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imagen o biopsia Los estadios 3-5 (FGe <60) se definen, exclusivamente, en base al FGe Adaptado de NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39(supl. 1):S46-75

6 Clasificación según la excreción urinaria de albúmina
Estadio albuminuria Descripción Albuminuria - mg albúmina/g creatinina - mg/24h Normal y rango alto < normalidad Microalbuminuria Macroalbuminuria > 300 Debido a las fluctuaciones en la excreción urinaria de albúmina, para confirmar la presencia de albuminuria se debe disponer de 2-3 muestras de orina recogidas en un periodo de 3-6 meses, a fin de evitar falsos positivos Recientemente se ha propuesto que la valoración del pronóstico de la enfermedad renal crónica (ERC), en cuanto a progresión a insuficiencia renal (IR) terminal y al desarrollo de enfermedad cardiovascular, es mucho más precisa si el valor del filtrado glomerular se complementa con la determinación de la excreción urinaria de albúmina. La diapositiva muestra los valores de albuminuria para cada uno de los 3 estadios (normal, microalbuminuria y macroalbuminuria) en muestras minutadas siendo los valores normales < 30, la microalbuminuria entre y la macroalbuminuria > 300 (expresados en μg albúmina/min). La determinación de la excreción urinaria de albúmina por sí sola es insuficiente para evaluar la presencia y gravedad de la ERC, porque en algunos pacientes con DM2 pueden presentar estadios avanzados de nefropatía en ausencia de albuminuria. (Diabetes Care 2004;27: ). La medida del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina es el método preferido en la práctica clínica habitual, ya que con este procedimiento se evitan las variaciones producidas en la concentración de albúmina dependientes del volumen de orina y las incomodidades y dificultad de recogida que conlleva la cuantificación de la presencia de albuminuria o proteinuria en orina de 24 horas. El resultado se expresa en mg/gramo.

7 Pregunta 2 ¿Y qué tratamos?: A. Diabetes B. Hipertensión C. Dislipemia
D. Microalbuminuria E. Todas son correctas Pregunta 2 En el paciente diabético el abordaje debe ser integral, multifactorial e individualizado, con especial atención a la relación entre enfermedad renal, albuminuria y riesgo cardiovascular, como apreciamos en la siguiente diapositiva. E. Todas son correctas

8 Filtrado glomerular, albuminuria y riesgo relativo de muerte cardiovascular
Excreción urinaria FGe= FGe FGe FGe 15-29 de albúmina Normal , , , ,9 Microalbuminuria 1, , , ,9 Proteinuria , , , ,0 Los valores expresan el HR (hazard risk) para un análisis de regresión proporcional de Cox ajustados para la edad, sexo, PA, IMC, colesterol, tabaquismo, enfermedad cardiovascular prevalente y para la presencia de diabetes El riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica se ve modificado por la presencia (positiva o negativa) y el grado (micro o macro) de albuminuria (Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55). ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55

9 En esta situación ¿Qué objetivo de control nos planteamos de HbA1c?
Pregunta 3 C. < 7,5% En el paciente diabético de más de 10 años de evolucion y con complicaciones o comorbilidades, el objetivo es de HbA1c <7,5%, como se muestra en la guía de la SED. Según la ADA 2012 el objetivo medio a lograr sería una hbA1c < 7 %, individualizando según el tipo de paciente.

10 Objetivos de control glucémico
HbA1c < 7,0% GP media  mg/dl GPA < 130 mg/dl GPP < 180 mg/dl La individualización es clave: Evitar las hipoglucemias OBJETIVOS HbA1c Pacientes Más exigentes 6.0 – 6,5% más jóvenes y más sanos Menos exigentes 7.5 – 8,0% mayores, comorbilidades, riesgo de hipoglucemias, etc. Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:

11 Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2
SED 2010 Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol 2010; 26:331-8

12 Valor de la HbA1c como indicador del control glucémico
En general se considera que la HbA1c refleja adecuadamente el control glucémico en los pacientes con diabetes. Posibles interferencias en los valores de HbA1c Por la gravedad de la insuficiencia renal o las alteraciones hematológicas (anemia, ferropenia, reducción vida media de hematíes, acidosis) Por alteraciones en la glicación de la hemoglobina Se pueden producir en presencia de anemia por deficiencia de hierro, esplenectomía o intoxicación alcohólica o por plomo Pacientes en diálisis: evidencias conflictivas Hemodiálisis: no hay evidencia clara de que modifique los valores de HbA1c Diálisis peritoneal: conviene tener presente que algunas soluciones tienen concentraciones muy altas de glucosa Fructosamina: no parece reflejar mejor el control glucémico que la HbA1c en la IRC Existe la posibilidad de alteraciones en el proceso de glicación que altera las cifras de HbA1c dando falsos positivos elevados como ocurre en la anemia por deficiencia de hierro, por esplenectomía e intoxicación alcohólica y por plomo. En el caso de pacientes diabéticos con estas patologías la glucemia capilar sería mas adecuada.

13 Impacto del mejor control glucémico sobre la DM2
Control glucémico en diabéticos con enfermedad renal crónica: beneficios y objetivos Impacto del mejor control glucémico sobre la DM2 ESTUDIOS UKPDS, ADVANCE, VADT: Prevención primaria: efecto beneficioso en la aparición de albuminuria Prevención secundaria: • efecto beneficioso sobre el incremento de la albuminuria • efecto beneficioso sobre la progresión a proteinuria • efecto dudoso en estadios más avanzados (progresión a IR crónica y terminal) Planteamiento del control glucémico No existen recomendaciones específicas para los pacientes con IR crónica. Como norma, una HbA1c <7% sería adecuada Se debe individualizar y valorar el riesgo/beneficio de la intensificación, teniendo en cuenta factores como edad, duración diabetes, comorbilidades, expectativa de vida, complicaciones de la diabetes o riesgo de hipoglucemia En esta diapositiva figuran las evidencias en relación con el impacto del mejor control de la glucemia en personas con diabetes tipo 2 en los estudios reflejados en la diapositiva y el planteamiento de objetivos de control de la glucemia en personas con diabetes y enfermedad renal crónica.

14 Tratamiento de la hiperglucemia
En las siguientes diapositivas se van a explicar el uso de los distintos fármacos antihiperglucemiantes en personas con afectación renal.

15 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal
Metformina Se debe tener en cuenta el valor del FG y no las cifras de creatinina para establecer la seguridad de su uso Ficha técnica de metformina: contraindicada en pacientes con FG <60 debido al riesgo de acidosis láctica Este riesgo se ha cuestionado en base a la experiencia clínica y metaanálisis, que no han demostrado un aumento de acidosis láctica con FG entre 30 y 60 NICE y diversas guías de práctica clínica actuales (SED) recomiendan: contraindicada con FG <30 (estadios 4 y 5) usar con precaución con FG (estadio 3b) sin restricciones con FG >45 (estadio 3a)

16 >60 No contraindicación renal a metformina
FGe (ml/min/1,73 m2) Acción > No contraindicación renal a metformina Control anual de la función renal <60 y >45 Continuar con su uso Aumentar el control de la función renal (cada 3-6 meses) <45 y >30 Prescibir metformina con precaución Usar dosis bajas (p.ej. 50%, o la mitad de la dosis máxima) Vigilar estrechamente la función renal (cada 3 meses) No comience con metformina en nuevos pacientes <30 Interrumpir metformina Se requiere precaución adicional en pacientes con riesgo de insuficiencia renal grave o en los que se prevean variaciones significativas en la función renal, en base en los antecedentes, comorbilidades o posibles interacciones con otros medicamentos FGe: filtrado glomerular estimado Lipska KJ et al. Diabetes Care 2011;34:

17 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal
Sulfonilureas: la eliminación renal contraindica su uso en la IRC (estadios 3-5) debido al riesgo de hipoglucemia en sulfonilureas de primera generación y glibenclamida Glimepirida: puede usarse a dosis menores en sujetos con IRC. No usar con FGe <30 Gliclazida y glipizida: eliminación renal y hepática, pero con metabolitos inactivos. No precisan ajuste de dosis con FGe >30, pero sí control cuidadoso No recomendados en fases más avanzadas (ficha técnica) Meglitinidas: se oxidan a nivel hepático y pueden usarse en los pacientes con IRC, pero hay diferencias entre ellas: Repaglinida: no requiere ajustes en pacientes con IRC, pero usar con prudencia Nateglinida: iniciar a dosis bajas en pacientes con IRC y contraindicada en caso de diálisis FGe: filtrado glomerular estimado; IRC: insuficiencia renal crónica

18 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal
Pioglitazona: Uso permitido sin requerir ajuste de dosis (metabolismo hepático) en pacientes con IRC Sin embargo: Por la retención de líquidos puede ocasionar edemas e insuficiencia cardiaca, situaciones a las que los pacientes con IRC están expuestos con más frecuencia Riesgo de fractura: puede aumentar más en pacientes con enfermedad ósea debido a la IR. Estos riesgos deben valorarse a la hora de iniciar o mantener el tratamiento con pioglitazona Inhibidores alfa-glucosidasa: tienen eliminación renal y están contraindicados con FGe <30 (acarbosa) o FGe <60 (miglitol) FGe: filtrado glomerular estimado; IRC: insuficiencia renal crónica

19 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal
Inhibidores de la DPP-4: La aprobación para su uso en pacientes con distintos grados de IRC ha ido evolucionando con la aparición de nuevos estudios y debe individualizarse para cada fármaco Actualmente: Con FG <50: reducir al 50% la dosis de sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina (reducir la dosis de sitagliptina al 25% con FG <30). No recomendados en pacientes en diálisis Linagliptina: se elimina sin metabolizar con las heces, se puede usar sin restricciones en cualquier estadio de IR y sin modificación de dosis FG: filtrado glomerular; DPP-4: dipeptidilpeptisada-4; IRC: insuficiencia renal crónica

20 Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal
Insulina: se puede usar en cualquier estadio de la IRC: Requerirá ajustes de dosis con la disminución progresiva del FG (en general a partir de FG <50) No hay recomendaciones acerca del uso de insulina humana frente a análogos (posible ventaja de los análogos debido al menor riesgo de presentar hipoglucemia) Uso en pacientes con diálisis: Hemodiálisis: se ha descrito un menor requerimiento de insulina basal al día siguiente Peritoneal: se puede administrar la insulina rápida preprandial en la bolsa de diálisis, si se ajusta adecuadamente el tiempo de la diálisis y de la ingesta FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crónica

21 Grado de enfermedad renal
Leve (FGe >50 ml/min) Moderada (FGe 30 a 50 ml/min) Grave/Terminal (FGe <30 ml/min) Sitagliptina (disponible UE/USA) Sí ½ dosis (UE/USA)¹ ¼ dosis (UE/USA)¹ Vildagliptina (disponible UE) ½ dosis (UE) No (USA) Saxagliptina ½ dosis (UE/USA) No (UE) Diálisis ½ dosis (USA) Linagliptina UE: Unión Europea; USA: Estados Unidos de América; FGe: filtrado glomerular estimado ¹ No comercializado en España Fichas técnicas de los fármacos; Deacon C. Diab Obes Metab 2011; 13: 7-18.

22 Pregunta 4 ¿Qué hacemos con el tratamiento de la diabetes?
A. Comentamos con el paciente la importancia del cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético B. Añadimos iDPP-4 (triple terapia oral) C. Añadimos insulina y retiramos sulfonilureas D. Ninguna es correcta E. Todas son correctas Pregunta 4 En esta diapositiva figura una pregunta sobre que hacer para mejorar el control de la glucemia en el paciente del caso clínico. Cualquiera de las opciones pueden ser válidas, tal y como recoge la ADA 2012 en el abordaje individualizado del tratamiento del paciente diabético en función de sus cualidades. Sin embargo, debemos plantearnos que dada la evolución de la diabetes, 14 años, no existirá reserva pancreática; aunque el control debe rondar HbA1c <7,5% y podría utilizarse triple terapia con iDPP4, probablemente la terapia con insulina sería más adecuada. E. Todas son correctas

23 Múltiples dosis diarias
Tratamiento farmacológico inicial Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de actividad física Metformina Eficacia (↓ HbA1c)……………………………………………..….. elevada……………………………………… Hipoglucemia……………………………………………………....bajo riesgo……………………………………..… Peso………………………………………………………………….neutro/pérdida…………………………………… Efectos 2º………………………………………………………..… GI/acidosis láctica………………………………. Coste……………………………………………………………..….bajo………………………………………………… Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 2.º fármaco Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Eficacia (↓ HbA1c)…… Hipoglucemia………… Peso…………………… Efectos 2º……………… Coste…………………… Doble terapia Sulfonilureas Elevada…………. Moderado………. Aumento……….. Hipoglucemia…. Bajo……………… Glitazonas Elevada…………. Bajo……………… Aumento………... Edema, IC, fx….. Alto……………… iDPP-4 Intermedia……… Bajo……………… Neutro…………... Raros……………. Alto……………… agonistas GLP1 Elevada…………. Bajo……………… Pérdida…………. GI………………… Alto……………… INSULINA basal Muy elevada Alto riesgo Aumento Hipoglucemia Variable Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 3.er fármaco Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilureas + o Glitazonas + o I DPP4 + o agonistasGLP1 + o INSULINA basal + o Triple terapia TZD SU SU SU TZD iDPP-4 iDPP-4 TZD TZD iDPP-4 Algoritmo de tratamiento ADA/EASD aGLP1 aGLP1 insulina insulina aGLP1 insulina insulina Si la terapia de combinación, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3-6 meses, se intensificará la terapia con insulina y generalmente con asociación de 1 o 2 fármacos no insulínicos INTENSIFICACIÓN TRATAMIENTO INSULÍNICO INSULINA Múltiples dosis diarias Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35: 23

24 ¿Qué combinación terapéutica utilizaríamos para la hipertensión?
A. Alfabloqueantes B. Betabloqueantes C. Doble bloqueo sistema renina-angiotensina D. Calcioantagonistas E. Ninguna de las anteriores Pregunta 5 Tal como se muestra en el algoritmo de la siguiente diapositiva, los calcioantagonistas serían la mejor opción de las expuestas. El doble bloqueo del sistema renina-angiotensina no ofrece ningún beneficio, como demostró el estudio Ontarget D. Calcioantagonistas

25 Resumen de tratamiento farmacológico antihipertensivo
Por encima de 55 años o raza negra a cualquier edad Por debajo 55 años A: IECA o ARA II1 C: Calcioantagonista D: Diurético tiazídico Paso 1 A C2 Paso 2 A + C2 (1) Elegir ARA II de bajo coste (2) Se prefiere calcioantagonista, pero considerar un diurético tiazida si no se tolera el calcioantagonista o la persona tiene edema, evidencia de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca (3) Considere la posibilidad de una dosis baja de espironolactona o aumentar la dosis de un diurético tipo tiazida. (4) En el momento de publicación (Agosto 2011), la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK. Se debe obtener, por tanto, el consentimiento informado (5) Considere la posibilidad de un alfa-o beta-bloqueantes si el tratamiento diurético no se tolera o está contraindicada o es ineficaz Paso 3 A + C + D NOTAS PARA LOS PONENTES. Las prioridades clave de recomendación se identifican con [PCR] en estas notas. PASO 3 del tratamiento Antes de considerar el paso 3 del tratamiento, la revisión de la medicación para garantizar el paso 2, es el tratamiento con dosis óptimas o dosis mejor toleradas. Si se requiere tratamiento con tres fármacos, se debe utilizar la combinación de IECA (o ARA II), calcioantagonista y diurético tipo tiazidas. PASO 4 del tratamiento Si la PA en consulta sigue siendo superior a 140/90 mmHg después del tratamiento con la dosis óptima o dosis mejor toleradas de un IECA o un ARA II más un calcioantagonista más un diurético, calificar como hipertensión resistente, y considerar la adición de un cuarto fármaco antihipertensivo y/o derivación. Para el tratamiento de la hipertensión resistente pasar paso 4: Considerar añadir diurético con espironolactona a bajas dosis (25 mg una vez al día) si el nivel de potasio sérico es de 4,5 mmol/l o menor. Precaución especial en pacientes con FG reducido, debido a incremento de riesgo de hipercaliemia Si los niveles de potasio son mayores de 4,5 mmol/l, considerar diuréticos similares a tiazidas. Cuando se usan diuréticos como tratamiento adicional para la hipertensión resistente en el paso 4, se debe monitorizar sodio, potasio y función renal al mes y repetir cuando sea necesario posteriormente. Si no se tolera el diurético como tratamiento adicional para la hipertensión resistente en el paso 4, está contraindicado o es inefectivo, se puede considerar tratamiento con alfa- o betabloqueante. Si la PA sigue sin controlarse con dosis óptimas o máximas de cuatro fármacos, se debe proceder a derivación a nivel especializado si no se ha hecho con anterioridad. Si la presión arterial permanece sin controlar con la dosis óptima o máxima tolerada de cuatro medicamentos, consulte con un experto si no se ha obtenido. Hipertensión Resistente A + C + D + considerar otro diuretico3,4 o alfa- o betabloquante5 Considerar asesoramiento expertos Paso 4 25

26 HTA y Enfermedad renal Objetivo PA <140/90 mmHg reduce la progresión de la enfermedad renal Con objetivo PA <130/80 mmHg pueden mejorar los resultados, sobre todo si hay proteinuria Mayores reducciones no mejoran, e incluso empeoran La combinación de IECA/ARAII con calcioantagonista parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular más que reducir la albuminuria Roberto Robles N, Nieto J, Liébana A. Nefrología 2011;2(5):67-70 26

27 ¿Qué objetivo terapéutico de la dislipemia debemos conseguir en nuestro paciente?
A. Colesterol total ≤250 mg/dl B. c-LDL ≤140 mg/dl C. c-HDL ≤40 mg/dl D. c-LDL <100 mg/dl E. Ninguna de las anteriores es correcta Pregunta 6 D. c-LDL <100 mg/dl

28 Manejo de la dislipemia aterogénica
POSTERIORMENTE ESTRATEGIA INICIAL PRIORIDAD LDL LDL: < 100 mg/dl HDL TG Col No-HDL ¿Son realmente objetivos secundarios? ADA. Diabetes Care 2011;34 (Supplement 1)

29 NCEP: parámetros importantes para Tratamiento
Objetivo Primario: Reducir c-LDL Objetivo Secundario: Reducir c-no-HDL «Alto» TG <500 Objetivo Primario: Reducir TG Objetivo Secundario: Reducir c-LDL y c-no-HDL «Muy Alto» TG ≥500

30 Objetivo c-LDL Determinar perfil lipídico: En la evaluación inicial
Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo En cada control anual Objetivo c-LDL Excluir, y tratar si procede, causas secundarias DM2 con más de 10 años de evolución y/o presencia de enfermedad renal crónica SÍ NO Estimación del RC según las Tablas REGICOR 1. En todo paciente diabético debemos contemplar en el estudio inicial una determinación completa del perfil lipídico. 2. Si las cifras de cualquiera de los componentes lipídicos (colesterol , triglicéridos) nos hacen sospechar la coexistencia de cualquier otra patología debemos intentar descartar causas secundarias que la estén provocando. RC <10% RC ≥ 10% c-LDL objetivo: <130 mg/dl c-LDL objetivo: <100 mg/dl RedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria

31 Tratamiento tras evaluación
Metformina 1/0/1 Gliclazida 1/0/1 Añadir iDPP-4 y/o insulina (en este caso retirar gliclazida) Telmisartán 80/Amlodipino 5 0/0/1 Atorvastatina 20 mg 0/0/1 Valorar añadir fenofibrato 145 mg 1/0/0