CEREBELO DR. GERMAN GUTIERREZ.

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1 CEREBELO DR. GERMAN GUTIERREZ

2 INTRODUCCION El cerebelo desde hace tiempo se llama el área silenciosa del encéfalo, principalmente porque la excitación eléctrica de esta estructura no provoca ninguna sensación, y raramente movimientos motores. El cerebelo resulta especialmente vital para el control de actividades musculares rápidas, como correr, escribir a máquina, tocar el piano, incluso hablar.

3 La pérdida de esta zona del encéfalo puede destruir cada una de estas actividades, aunque sin provocar parálisis de los músculos. El cerebelo compara el estado físico actual de cada parte del cuerpo según indica la información sensorial, con el estado que intenta producir el sistema motor. Si los dos no se comparan favorablemente, de manera instantánea se trasmiten señales correctoras adecuadas hacia el sistema motor, para aumentar o disminuir la actividad de músculos específicos.

4 El cerebelo está colocado en la parte posterior del cuarto ventrículo.
Es una masa nerviosa voluminosa que pesa 140 g y se encuentra en la parte posterior e inferior de la base del cráneo. Se localiza por debajo de la parte posterior del cerebro del que lo separa un repliegue de la duramadre llamado tienda del cerebelo, el cual se introduce en la cisura transversa. El cerebelo tiene forma ovoide, ligeramente aplanado y con una escotadura central. En la línea media presenta una eminencia longitudinal llamada vermis, y a cada lado del vermis se encuentran dos eminencias voluminosas llamadas hemisferios cerebelosos, que está cubiertos por una fina capa de sustancia gris, plegada en numerosas circunvoluciones finas.

5 El cerebelo se comunica con el cerebro a través de unos cordones de fibras llamadas pedúnculos superiores, con la protuberancia anular por los pedúnculos medios y con el bulbo raquídeo por los pedúnculos inferiores.

6 La sustancia gris contiene células en las cuales se originan fibras que van a formar sinapsis con los que provienen de otras partes del encéfalo y que penetran al cerebelo. Los impulsos de los centros motores del cerebro, de los conductos semicirculares del oído interno y de los músculos estriados llegan al cerebelo por los pedúnculos. Los impulsos motores del cerebelo son transmitidos hacia los centros motores del cerebro y de la medula con destino a los músculos.

7 El sistema de ingreso al cerebelo
El cerebelo se divide en tres lóbulos 1)lóbulo floculonodular, 2)lóbulo anterior, y 3)lóbulo posterior. El lóbulo posterior está muy crecido en primates, y en especial en el hombre, formando salientes bilaterales llamadas hemisferios cerebelosos, que también se conocen como neocerebelo porque representan una zona filogenéticamente nueva del cerebelo. La porción más antigua del cerebelo es el lóbulo floculonodular, que se desarrolló en relación con el aparato del equilibrio y los núcleos vestibulares.

8 Otra parte del cerebelo también muy antigua es toda la zona media, de dos a tres centímetros de ancho, tanto en el lóbulo anterior como en el posterior, llamada vermis. En ésta terminan la mayor parte de las señales nerviosas que provienen de las áreas somáticas del cuerpo. El vermis tiene un papel en la integración de los mecanismos posturales subconscientes. Por otra parte, en los hemisferios cerebelosos terminan la mayor parte de las señales que llegan de los niveles más altos del cerebro, en especial de las áreas motoras de la corteza cerebral.

9 Vías aferentes. Una vía aferente importante y extensa es la vía corticocerebelosa que nace en la corteza motora y pasa, siguiendo los núcleos protuberanciales y los haces pontocerebelosos, directamente a la corteza del cerebelo. Además, vías aferentes importantes nacen del tallo cerebral; incluyen las siguientes: a) una haz olivocerebeloso importante, que une la oliva inferior a todas las zonas del cerebelo; este haz es excitado por fibras procedentes de la corteza motora, ganglios basales, zonas dispersas de la formación reticular y la médula espinal; b) fibras vestibulocerebelosas, algunas de las cuales se originan en el propio aparato vestibular y otras provienen de los núcleos vestibulares, la mayor parte de ellas terminan en el lóbulo floculonodular y en el núcleo del techo del cerebelo. c) fibras reticulocerebelosas, que se originan en diferentes porciones de la formación reticular y terminan principalmente en las estructuras de la línea media (el vermis).

10 El cerebelo también recibe señales sensoriales importantes directamente de la periferia del cuerpo, que llegan al cerebelo por las haces ventral y espinocerebeloso dorsal (que pasan del mismo lado hasta el cerebelo). Las señales transmitidas por estos haces nacen de los husos musculares, los órganos tendinosos de Golgi, y los grandes receptores táctiles de piel y articulaciones, e informan al cerebelo del estado actual de la contracción muscular, el grado de tensión de los tendones, las posiciones de las partes corporales, y las fuerzas que actúan sobre las superficies del cuerpo. Toda esta información conserva el cerebelo constantemente informado del estado físico instantáneo del cuerpo.

11 Las vías espinocerebelosas pueden trasmitir impulsos a velocidades mayores de 100m por segundo, que es la conducción más rápida en cualquier vía de todo el sistema nervioso central. Esta conducción extraodinariamente rápida permite que instantáneamente el cerebelo conozca los cambios que se están produciendo en el estado de los músculos.

12 Los núcleos cerebelosos profundos y las vías eferentes.
Localizados profundamente en la masa cerebelosa hay cuatro núcleos cerebelosos profundos: el dentado, el globuloso, el emboliforme y el fastigial. Los núcleos vestibulares en el bulbo también funcionan en algunos aspectos como si fueran núcleos cerebelosos profundos debido a sus conexiones directas con la corteza del lóbulo floculonodular.

13 Estos núcleos reciben señales de dos fuentes diferentes:
la corteza cerebelosa todas las vías sensoriales aferentes para el cerebelo. Así pues, todas las señales que entran en el cerebro acaban terminando en los núcleos profundos.

14 Del cerebro salen tres importantes vías eferentes:
Una que se inicia en la corteza de los dos hemisferios cerebelosos, pasa en seguida al núcleo dentado, después al núcleo dentado, después al núcleo ventrolateral del tálamo y por último a la corteza motora.

15 2 Una vía que se origina en las estructuras de la línea media del cerebelo (vermis) y pasa después a través de los núcleos del techo hacia las regiones bulbares y pontinas del tallo encefálico. Este circuito funciona en íntima relación con el aparato del equilibrio y las postulares actitudes del cuerpo.

16 3 Una vía que se origina en las áreas intermedias a cada lado del cerebelo, entre el vermis y los hemisferios cerebelosos, pasa después a) a través del núcleo interpositus hasta el núcleo ventrolateral del tálamo y de ahí a la corteza motora, b) a varias estructuras de la línea media del tálamo y de ahí a los ganglios basales. c) al núcleo rojo y la formación reticular de la porción superior del tallo encefálico. Este circuito funciona para coordinar las actividades entre las dos primera vías cerebelosas de salida comentadas - es decir, para ayudar a coordinar las interrelaciones entre el control postural subsconsciente del cuerpo y el control consciente voluntario de la corteza motora.

17 Función del cerebelo en el control de los movimientos
El cerebelo actúa en el control motor sólo en relación con las actividades motoras que se inician en alguna otra parte del sistema nervioso. Pueden originarse en la médula espinal, la formación reticular, los ganglios basales o en áreas motoras de la corteza cerebral. Función del cerebelo con la médula espinal y el tallo encefálico inferior para controlar los movimientos posturales y de equilibrio.

18 Relación de la función cerebelosa con el reflejo de estiramiento de la médula espinal
Un componente importante del control cerebeloso de la postura y el equilibrio es el gran cúmulo de información transmitida de los husos musculares al cerebelo a través de las haces espinocerebelosos dorsales. Las señales son transmitidas al tallo encefálico a través de los núcleos cerebelosos del techo para estimular las fibras eferentes gamma, que inervan los propios haces musculares. Utiliza señales que pasan en su totalidad hasta el cerebelo y regresan nuevamente a los músculos. Se piensa que es a través de esta vía de retroalimentación como ocurren muchos de los ajustes posturales del cuerpo.

19 Función del cerebelo en el control muscular voluntario
Existen circuitos de retroalimentación casi completamente independientes entre la corteza motora y el cerebelo. La mayoría de las señales de este circuito pasan de la corteza motora a los hemisferios cerebelosos y sucesivamente regresan de nuevo a la corteza motora, a través de los núcleos dentados y los núcleos ventrolaterales del tálamo. Estos circuitos no participan en el control de la postura. Es razonable pensar que le cerebelo funciona en relación con el control cortical en dos formas: 1) los circuitos de retroalimentación directos de la corteza motora sin incluir retroalimentación periférica, y 20 por retroalimentación similar pero modificándose las señales de regreso del cerebelo por información condicionada recibida de la periferia del cuerpo.

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23 Morfológia Clásicamente se realiza una división morfológica que es meramente descriptiva de la superficie del cerebelo, y no tiene base funcional ni ontogénica ni ninguna aplicación en la práctica clínica. La superficie del cerebelo se encuentra surcada por muchas fisuras transversales más o menos paralelas entre sí. Entre ellas hay dos que destacan por ser las más profundas y nos sirven para dividirlo en lóbulos. Una es la fisura prima o primaria que recorre la cara superior y la divide aproximadamente en dos mitades iguales, y la otra es la fisura posterolateral o dorsolateral que se localiza en la cara anterior en posición caudal respecto del nódulo y los flóculos.

24 Estas fisuras delimitan los tres lóbulos del cerebelo: el anterior, el posterior y el floculonodular. Cada uno de estos lóbulos incluye una porción que forma parte del vermis y otra que forma parte de los hemisferios cerebrales. La porción del vermis que corresponde a cada lóbulo se subdivide en segmentos a los que, generalmente, se asocia un par de lobulillos situados en los hemisferios cerebelosos. La subdivisión dentro de cada uno de los lóbulos viene determinada por la existencia otras fisuras transversales de menor profundidad.

25 LOBULO ANTERIOR El lóbulo anterior se sitúa por delante de la fisura prima y abarca parte de la cara anterior y parte de la cara superior. Se subdivide en: Língula (I), que es la porción más anterior del vermis y se une al velo medular superior. Lobulillo central (II y III), que se sitúa justo por encima de la língula y se prolonga a ambos lados mediante las alas del lobulillo central (H II y H III). La fisura que lo separa de la língula recibe el nombre de fisura precentral. Culmen (IV y V), que es la porción más craneal de todo el vermis y se asocia lateralmente con la porción anterior de los lobulillos cuadrangulares (H IV y H V). La fisura que lo separa del lobulillo central se denomina postcentral.

26 LOBULO POSTERIOR El lóbulo posterior se sitúa entre las fisuras prima y posterolateral y abarca parte de la cara superior y parte de la cara inferior. Se subdivide en: Declive (VI), que desciende desde el culmen hacia atrás y se asocia lateralmente al lobulillo simple o porción inferoposterior del lobulillo cuadrangular (H VI). Folium u hoja del vermis (VII-A), que es una estrecha lámina de unión entre los lobulillos semilunares superiores (o anseriformes; H VII-A) izquierdo y derecho. Túber o tubérculo del vermis (VII-B), que se asocia lateralmente a los lobulillos semilunares inferiores (H VII-A) y a los lobulillos gráciles (delgados o paramedianos; H VII-B), y se sitúa justo por debajo de la fisura horizontal que lo separa del folium. Pirámide del vermis (VIII), que se sitúa por delante del túber y se asocia con los lobulillos digástricos (H VIII-A y B) izquierdo y derecho. La fisura que la separa del túber se llama prepiramidal y la fisura que la separa de la úvula se llama postpiramidal o secundaria. Úvula del vermis (IX), que se encuentra entre las dos amigadalas cerebelosas (H IX) justo por encima de la pirámide.

27 LOBULO FLOCULONODULAR
El lóbulo floculonodular se sitúa por delante de la fisura posterolateral y como su propio nombre indica está formado por el nódulo (X) -que corresponde al vermis- y los flóculos (H X) -que corresponden a los hemisferios-, unidos por el pedúnculo del flóculo. El término cuerpo del cerebelo se utiliza para denominar a la totalidad del cerebelo, a excepción del lóbulo floculonodular. El vermis superior está constituido por la língula, el lobulillo central, el culmen, el declive y el folium. El vermis inferior está constituido por el túber, la pirámide, la úvula y el nódulo. Algunos autores en vez de distinguir tres lóbulos distinguen cuatro: el anterior, el medio, el posterior y el floculonodular. La diferencia radica en que dividen al lóbulo posterior en dos mediante la fisura prepiramidal, de tal forma que por encima de ella se extiende el lóbulo medio y por debajo el lóbulo posterior.

28 Patología Clásicamente las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por: Hipotonía: Se caracteriza por una resistencia disminuida a la palpación o manipulación pasiva de los músculos; por lo general, se acompaña de reflejos osteotendinosos disminuidos y de tipo pendular, junto a un llamativo fenómeno de rebote en la prueba de Stewart-Holmes.

29 Ataxia o descoordinación de los movimientos voluntarios
La alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios da lugar a la aparición de hipermetría, asinergia, discronometría y adiadococinesia. En las pruebas cerebelosas (dedo-nariz o talón-rodilla), la velocidad y el inicio del movimiento no se encuentran afectos, pero cuando el dedo o el talón se aproximan a la nariz o la rodilla, sobrepasan su destino o corrigen la maniobra excesivamente (hipermetría). La asinergia consiste en una descomposición del movimiento en sus partes constituyentes.

30 Todos estos trastornos se observan mejor cuanto más rápidamente se ejecutan las maniobras. La adiadococinesia indica una dificultad o la imposibilidad para ejecutar movimientos alternativos rápidos (prueba de las marionetas).

31 Alteración del equilibrio y de la marcha
La alteración de la estática provoca inestabilidad en ortostatismo, por lo que el paciente debe ampliar su base de sustentación (separa los pies); al permanecer de pie y al andar su cuerpo presenta frecuentes oscilaciones. A diferencia de los trastornos vestibulares, estas alteraciones no se modifican al cerrar los ojos. La marcha es característica y semeja la de un borracho (marcha de ebrio), titubeante, con los pies separados y desviándose hacia el lado de la lesión.

32 Temblor intencional Grueso y evidente al intentar un movimiento (temblor intencional o de acción). Otros: Palabra escandida, explosiva, nistagmus, fatigabilidad,

33 Síndrome cerebeloso La enfermedad o lesión de la totalidad o de una gran parte del cerebelo es lo que se conoce como síndrome cerebeloso. Las lesiones selectivas del cerebelo son extremadamente raras.

34 Síndrome cerebeloso de vermis
La causa más frecuente es el meduloblastoma del vermis en los niños. El compromiso del lóbulo floculonodular produce signos y síntomas relacionados con el sistema vestibular. Dado que el vermis es único e influye sobre las estructuras de la línea media, la descoordinación muscular afecta a la cabeza y el tronco, y no a las extremidades. Se produce una tendencia a la caída hacia delante o hacia atrás, así como dificultad para mantener la cabeza quieta y en posición erecta. También puede haber dificultad para mantener el tronco erecto.

35 Síndrome cerebeloso hemisférico
La causa de este síndrome puede ser un tumor o una isquemia en un hemisferio cerebeloso. En general, los síntomas y signos son unilaterales y afectan a los músculos ipsilaterales al hemisferio cerebeloso enfermo. Están alterados los movimientos de las extremidades, especialmente de los brazos y piernas, donde la hipermetría y la descomposición del movimiento son muy evidentes A menudo, se produce oscilación y caída hacia el lado de la lesión. También son hallazgos frecuentes la disartria y el nistagmo.