XVII Congreso Internacional: Propuestas Sanitarias para el Nuevo Ciclo de Gobierno Mejoramiento del Sistema de Salud: aportes de la Organización Panamericana.

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1 XVII Congreso Internacional: Propuestas Sanitarias para el Nuevo Ciclo de Gobierno
Mejoramiento del Sistema de Salud: aportes de la Organización Panamericana de Salud Tucumán, de Septiembre de 2011 Pier Paolo Balladelli, MD Representante en Argentina

2 Plan de la Intervención
1. Situación macro y Procesos Clave en Argentina para Mejoramiento del Sistema de Salud 2. Tendencias de salud en Argentina; 3. Apoyo e Instrumentos de OPS/OMS para el mejoramiento de los sistemas de salud.

3 1. Situación macro y Procesos Clave en Argentina para Mejoramiento del Sistema de Salud

4 Panorama político de la salud poblacional en las Américas
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT El llamamiento a la equidad en la “salud para todos” ( ): compromiso político de lograr el acceso de todos a los servicios de salud; reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental; base ética de los compromisos internacionales; reconocimiento de la salud como requisito para el desarrollo económico y humano; reconocimiento de la función y las responsabilidades del Estado en la protección de la salud de la población; los sistemas de salud desempeñan un papel esencial: la atención primaria de salud es la estrategia para su transformación. Los “ciclos de reformas” en el contexto de América Latina: 1) retorno a la democracia: democracia representativa; democracia bajo presión económica; “democracias de baja intensidad”. 2) El Consenso de Washington, 1990: una agenda de reformas económicas orientadas al mercado; enfoque neoliberal: fundamentalismo de mercado; 3) Globalización: interdependencia de los países y los mercados; amenazas, riesgos y vulnerabilidad económica; límites de la jurisdicción normativa y de la aplicación de las normas por los Estados nacionales. Reformas del sector de la salud en América Latina y el Caribe:la mayoría de los países adoptaron un enfoque de las reformas orientado al mercado (Invertir en salud; Banco Mundial, 1993); “modelos”: Chile y Colombia; excepciones: Brasil, Canadá, Cuba; descentralización; sustitución de políticas y programas con proyectos financiados por instituciones financieras internacionales; debilitamiento de los ministerios de salud; participación limitada de la sociedad y el personal de salud. 1975 1990 2000 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

5 Procesos Claves para el mejoramiento del Sistema de Salud en Argentina - 1
Potenciar rol regulador del MSN, coordinador y armonizador; Fortalecimiento de la Rectoría en todos los liveles Re-equilibrio público-privado del gasto en salud; Efectiva regulación del sector privado; Mejorar la articulación entre los subsistemas de salud – SSS Reposicionar el rol del Ministerio de Salud de la Nación en fuerte proceso de descentralización de Argentina, potenciando su rol regulador, coordinador y armonizador. Expansión del presupuesto asignado (0,33% del PIB de un total de 10,20% para el sector según el estudio de cuentas de la salud OMS 2008). Asignación de presupuestos de contrapartida a las provincias como incentivo a la eficiencia y la equidad en salud. Implementar instrumentos de medición de las FESP y relativos planes de acción, otros instrumentos de mejoramiento de la gerencia en todos los niveles del sistema. Re-equilibrio del gasto en salud asignando más recursos al sector público. La asignación de tales recursos produce como resultado una disminución de los gastos privados, especialmente pero no solo de los gastos de bolsillo. Recomposición de la fragmentación existente entre sector público y sector privado produciendo además una efectiva regulación de este último y su inscripción en el sistema público (se puede hipotizar un subgrupo de medicina prepaga que participe de la competencia per cápitas públicas; Habrá que continuar con una visión integradora que supere la fragmentación regulatoria existente. Hay que mejorar la articulación entre los subsistemas: entre obras nacionales y provinciales, armonización del PAMI. Mayor poder a la Superintendencia de Servicios de Salud como órgano dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.

6 Procesos Claves para el mejoramiento del Sistema de Salud en Argentina - 2
Reconocimiento explícito de las diferencias provinciales y regionales existentes; Beneficiarios obras sociales en función de riesgos – iguales planes de beneficio; APS - Redes integradas de salud; Garantia de afiliación para toda la población residente; Instrumentos de cohesión social y equidad; Politicas públicas intersectoriales sobre determinantes de la salud. Creemos que todo mejoramiento de los sistemas de salud en Argentina deban partir del reconocimiento explicito de las diferencias provinciales y regionales existentes y también de sus capacidades de enfrentar y resolver los desafíos al mismo tiempo que de la necesidad de construir un papel más robusto de la Nación a partir de su característica de Estado Federal (COFESA, Plan Estratégico Federal, etc). Logro de la cobertura de los beneficiarios en función de sus riesgos y no de sus ingresos hacia una igualdad de planes de beneficios. Redefinición del rol de los hospitales públicos poniendo énfasis en las redes integradas de salud en la cual cada institución pública tiene bien definido su rol, áreas de influencia, nivel y competencia en un sistema de referencia y contrarreferencia. Ir de a poco garantizando la afiliación de toda la población residente, incluyendo a los que no están afiliados. Continuar con instrumentos importantes que han permitido avanzar en cohesión social y equidad como el incremento del Fondo Solidario de Redistribución y la introducción de capitas ajustadas por riesgo. Consolidar las relaciones políticas, estratégicas y operativas del sector salud con otros sectores: ejemplo Ministerio de Educación, de Ambiente y de Desarrollo.

7 2. Tendencias de salud en Argentina

8 Argentina - Indicadores demográficos seleccionados
Since the early 1990’s the Pan American Health Organization (PAHO) has been preparing national health expenditure and financing estimates for countries in the Americas and promoting its use for policy making. PAHO’s technical cooperation in Health Accounts (HA) / National Health Accounts (NHA) includes: i) technical and financial support for developing country studies on the composition of National Health Expenditures and Financing (NHE&F) indicators; ii) annual preparation of regional estimates; iii) technical assistance on harmonization / institutionalization and use of health economic indicators; and iv) dissemination of information and promotion of country cooperation on health accounts. Health Satellite Accounts: Review and analysis of applied methodologies and classifications A proposed first version of a Manual on the Health Satellite Account (HSA) was prepared by a group of international and PAHO experts in 2005 as a result of the discussions derived from the Harmonization workshops. The document offers a methodological proposal for the formulation of health sector accounts, under the United Nations System of National Accounts 1993 (SNA 93) analytical framework. The Manual was discussed in a First Workshop on Satellite Health Accounts in the Americas organized in coordination with the Brazilian Institute of Statistics (IBGE) in Rio de Janeiro, Brazil on May 30-31, 2005. Fuente INDEC a 2001 en base a datos censales, 2005 y 2010 en base a proyecciones.

9 Tasas de Mortalidad Materna (cada 10
Tasas de Mortalidad Materna (cada nacidos vivos) y tasa de mortalidad Infantil (cada nacidos vivos), Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nación.

10 Argentina-Años potenciales de vida perdidos cada 10
Argentina-Años potenciales de vida perdidos cada habitantes según regiones y causas de muerte. Año 2008 Las diferencias e inequidades entre regiones de Argentina en la comparación de algunos indicadores Leyenda: CV: Cardiovasculares (Códigos I00 a I 99, excepto I46) TUM: Tumores (C00 a D48) INF: Infecciosas (Códigos A00 a B99; J00 a J22; G00 a G03) CE: Causas Externas (Códigos V01 a V99; W00 a Y989) TLD: Todas las demás: Resto de los códigos Fuente: Indicadores básicos MSAL-OPS CV: Cardiovasculares (Códigos I00 a I 99, excepto I46) TUM: Tumores (C00 a D48) INF: Infecciosas (Códigos A00 a B99; J00 a J22; G00 a G03) CE: Causas Externas (Códigos V01 a V99; W00 a Y989) TLD: Todas las demás: Resto de los códigos Fuente: Indicadores básicos MSAL-OPS

11 3. Apoyo e Instrumentos de OPS/OMS para el mejoramiento de los sistemas de salud.
Durante la década de los 90s se han desarrollado innumerables procesos de reforma y modernización del Estado que respondían a un intento de consolidar las democracias en un contexto de creciente globalización. El sector Salud no estuvo ajeno a estos procesos, es por ello que en la Cumbre de las Américas de 1994 (Miami) se incluyó el tema en la agenda, como resultado se adoptó el Plan de Acción sobre Erradicación de la Pobreza y la Discriminación, donde los gobiernos se comprometieron con el componente sobre acceso equitativo a los servicios básicos de salud. Se acordó celebrar una Reunión Especial sobre Reforma del Sector Salud a fin de establecer un marco conceptual regional para los procesos de reforma y especificar el papel de la OPS. Esta reunión especial se celebró en septiembre del 1995 con la participación de delegaciones de los países miembros, representantes de agencias de cooperación, donantes y ONGs. En ella se solicitó a la OPS realizar el seguimiento y la creación de una red de apoyo a los procesos de reforma sectorial de la región. Se elaboró un marco conceptual que definía los criterios rectores de la actuación de la OPS en los procesos de reforma: Equidad, Calidad, Eficiencia, Sostenibilidad, Participación social Han sido numerosas y variadas las actividades de la OPS en cumplimiento de estos mandatos: intercambios de experiencias, foros y reuniones regionales, subregionales y locales, asesorías directas y sobretodo la elaboración y aplicación de instrumentos metodológicos y herramientas que han contribuido al análisis de propuestas de reforma, investigaciones, y seguimiento. Las más destacadas: las Cuentas Nacionales de Salud; los Perfiles de los sistemas de servicios de salud; el Análisis del Sector Salud; Iniciativa de la Salud Pública en las Américas FESP; las Dimensiones de la Rectoría; la Renovación de la APS; las Redes Integradas de Servicios de Salud; la abogacia parala Cobertura Universal y la Protección social en salud y financiamiento.

12 1. Perfiles de los Sistemas de Salud
1998 la OPS lineamientos metodológicos, Perfiles en 39 países de la región, muchos de ellos los han actualizado en segundas ediciones, Argentina en 1998, con actualización en 2003. Link para los perfiles de los países y la guía metodológica: Perfiles de los sistemas de servicios de salud En 1998 la OPS, redactó y difundió unos lineamientos metodológicos para la preparación de perfiles de los Sistemas de Salud de los países de la Región, con la pretensión de disponer de un documento con una extensión manejable, fácil de actualizar, donde se describen y analizan de forma sistemática la estructura, la dinámica del sistema y los servicios de salud y el seguimiento y evaluación de las reformas de cada país y/o provincia (estado). Hasta la fecha se han realizado perfiles en 39 países de la región, muchos de ellos los han actualizado en segundas ediciones, Argentina en 1998 que actualizó en 2003. El siguiente link para los perfiles de los países y la guía metodológica.

13 2. Análisis Sector Salud Herramienta para viabilizar la formulación de políticas Proceso colectivo y participativo Fortalecimiento de la capacidad para guiar y conducir el sector de la salud. Describe la situación sanitaria del país así como el desempeño del sistema de salud. Orienta la identificación y selección de las intervenciones prioritarias para la formulación de políticas sanitarias y el desarrollo de sistemas de salud El Link: Análisis Sector Salud, herramienta para viabilizar la formulación de políticas Un análisis del sector de la salud es un proceso colectivo y participativo que procura fortalecer la capacidad de los niveles técnicos y políticos dentro del país para guiar y conducir el sector de la salud. El documento de Análisis del Sector de la Salud describe la situación sanitaria del país así como el desempeño del sistema de salud. También, el Análisis orienta la identificación y selección de las intervenciones prioritarias para la formulación de políticas sanitarias y el desarrollo de sistemas de salud El objetivo de esta guía metodológica es facilitar la realización de Análisis del Sector de la Salud a nivel nacional o subnacional (provincia, región o estado dentro de un país) e impulsar, cuando es el caso, procesos sostenibles de mejora del desempeño sectorial. El producto final («el documento») incluye las implicaciones del análisis para el desarrollo del sector salud, para la acción y la formulación de políticas, y para la acción sectorial. Por lo tanto, los Lineamientos de Análisis Sectorial constituyen un instrumento conducente al fortalecimiento de la capacidad de conducción sectorial de la Autoridad Sanitaria Nacional. Son pocos los países que han aplicado esta guía dada su mayor dimensión y exigencia metodológica, pero los pocos que la aplicaron les permitió elaborar Políticas consensuadas a largo plazo. Argentina no la aplicó a nivel nacional ni provincial.

14 3. LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD Gasto en salud en Argentina 2008 Como % del PIB y estructura porcentual

15 4. LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICA (FESP)
Describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones. Metas: Consenso sobre el concepto Metodología para evaluar desempeño en FESP Identificar estrategias – planes de acción La Iniciativa propone, primordialmente, sentar las bases para lograr el compromiso del nivel regional para fortalecer la salud pública en la Región de las Américas. Este reto incluyó el desarrollo de un instrumento para medir el desempeño de las FESP en los países de las Américas y de ese modo, brindar apoyo a la autoevaluación del ejercicio de la salud pública en cada país, basada en la medición del desempeño de las FESP dentro del marco conceptual e instrumental desarrollado por la Iniciativa. Tras la celebración del 42º Consejo Directivo de septiembre de 2000, donde se aprobó la resolución CD42.R14, se convocó a los países miembros de la OPS a participar en el ejercicio regional de medición del desempeño de las FESP y a utilizar los resultados obtenidos para iniciar intervenciones encaminadas al desarrollo de la infraestructura y al mejoramiento del ejercicio de la salud pública. Consecuentemente en septiembre de 2002, la OPS/OMS publicó el libro La Salud Pública en las Américas: Renovación conceptual, evaluación del desempeño y bases para la acción, donde se reúnen los resultados de las mediciones de las FESP conducidas en 41 países y territorios de la Región de las Américas. Igualmente, incluye las áreas estratégicas para el fortalecimiento de la infraestructura de salud pública en los países de la Región, y reflexiones que intentan aportar elementos de utilidad para sentar las bases de un programa regional destinado al mejoramiento del ejercicio de la salud pública en las Américas. Link de la Publicación:

16 Funciones Esenciales de Salud Pública
El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población. La vigilancia, la investigación y el control de riesgos y las amenazas para la salud pública. La promoción de la salud. El aseguramiento de la participación social en salud La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y control del cumplimiento en la salud pública

17 Funciones Esenciales de Salud Pública
6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y conducción en salud pública 7. La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8. La capacitación y desarrollo de los recursos humanos en salud pública 9. El aseguramiento de la calidad en los servicios de salud individuales y colectivos 10. La investigación en salud pública. 11. La reducción de la repercusión de las emergencias y desastres en la salud pública.

18 La mayoría de los países se han quedado en la segunda meta habiendo solo realizado la evaluación de las Funciones esenciales de Salud Pública, Argentina ha sido uno de los pocos países que ha avanzado en las 3 metas, Además de haber realizado la medición a nivel nacional, en 5 provincias y 2 municipios, tras las evaluaciones, elaboró planes estratégicos específicos para fortalecer las debilidades encontradas y ha realizado mediciones posteriores para evaluar los progresos y plantearse nuevos desafíos (ejemplos recientes la provincias de BA y Entre Ríos). Es de destacar la actual colaboración entre el proyecto FESP y la OPS para la realización del Curso Virtual sobre las FESP, que está permitiendo poner en común la conceptualización sobre quien es en un país federal la ASN, la ASP y la Autoridad Sanitaria Local, así como que funciones les corresponden a cada una, cuales son concurrentes, complementarias, etc.

19 Funciones esenciales de Salud Pública en un país federal
¿Deben ejercer las mismas funciones? ¿Atribuciones y responsabilidades propias en la ejecución de las funciones? ¿Funciones concurrentes? ¿Articulación entre las diferentes AS? ¿Respaldo legal y reglamentario?

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23 5. Fortalecimiento de la Rectoria
Por qué el fortalecimiento de la Rectoría es un tema prioritario? Procesos de Descentralización; Separación de las funciones; Procesos de Reforma del Estado: Reducción del tamaño del Estado; Transferencia de funciones que tradicionalmente ejercía el sector estatal al sector privado y a la sociedad civil; Globalización: (a) aumento en el flujo de información, (b) de capital, y (c) de la fuerza de trabajo; Débil capacidad de gobernanza.

24 Responsabilidades Compartidas
Autoridad Sanitaria Modular el Financiamiento Garantizar el Aseguramiento Regulación Armonizar la Provisión de Servicios Conducción Funciones Esenciales de Salud Pública Responsabilidades Compartidas Responsabilidades Exclusivas Las Funciones Esenciales de Salud Pública son una responsabilidad de la Autoridad Sanitaria Nacional, estando dentro de su capacidad de ejercer la Rectoría del sector, por ello evaluar el desempeño de la rectoría de la ASN permitirá fortalecer su ejercicio. “La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado para incidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias e indelegables, para efectivamente velar por el bien público en materia de salud”. La ASN es el conjunto de actores/instituciones del Estado responsable de velar por el bien público en materia de salud

25 6. La APS: valores, principios y elementos
Cobertura universal Primer contacto intersectorial Acción Atención integral, integrada y continua Capacidad para responder a las necesidades de salud Recursos adecuados necesidades a Las Orientación a la calidad Orientación comunitaria familiar y Intersectorialidad Derecho a la Salud Recursos humanos adecuados Equidad Responsabilidad y rendición de cuentas prevención promoción y Enfasis en Participación Solidaridad Renovación de la APS En 2003, con motivo del 25° aniversario de la Conferencia de Alma ata (1978), la OPS examinó de nuevo los valores y principios que décadas atrás inspiraron la declaración de Alma Ata, a fin de formular sus futuras orientaciones estratégicas y programáticas en atención Primaria de la Salud (APS), como resultado se ha articulado una estratégica para la renovación de la APS. La propuesta que se hace y que incide directamente en la reforma de los sistemas de salud está centrada en la idea de crear sistemas de salud basados en la APS que contemplen un conjunto de valores, principios y elementos esenciales, que permita abordar la “agenda inconclusa de salud”, consolidar los logros y afrontar nuevos desafíos. Organización Y gestión óptimas Sostenibilidad Justicia social Atención apropiada Políticas y programas Pro-equidad Mecanismos de participación activa Marco legal, Político e Institucional aceptables

26 Sistema liderado por la APS
Otros sectores de desarrollo Sistema liderado por la APS Desarrollo humano sostenible Desarrollo económico y lucha contra la pobreza Educación y desarrollo social Desarrollo político y derechos humanos Salud y calidad de vida Protección del medio ambiente y recursos Sector de salud Salud pública Sistemas hospitalarios Atención ambulatoria Promoción & prevención orientada a la población Investigación y desarrollo Servicios de salud Atención primaria Atención secundaria Atención terciaria Hay que destacar en Argentina en APS: - Programa Médicos Comunitarios: el programa que en colaboración con las provincias y varias entidades académicas está formando a médicos del primer nivel de atención con la finalidad de fortalecer los Equipos de Atención Primaria respondiendo así a los elementos esenciales de la estrategia de APS, de mejorar el acceso, afianzar la promoción y prevención centrando la atención en la familia y la comunidad. Link: Persona, familia y comunidad

27 De Alma Ata a la Declaración del Milenio
Buenos Aires 30 /15: De Alma Ata a la Declaración del Milenio Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo “Derechos, Hechos y Realidades: fortaleciendo la Atención Primaria (APS) y los sistemas de salud para alcanzar los objetivos del milenio” Buenos Aires. República Argentina 13 al 17 de agosto del 2007 La esencia es la misma que Alma Ata. Se enfoca sobre el conjunto del Sistema de Salud. Subraya equidad y derechos humanos, necesidades de la población, corresponsabilidad y rendición de cuentas, sostenibilidad, calidad y justicia social. La APS es más que servicios de salud. Cada país necesita desarrollar su propias estrategia para la renovación de la APS (recursos, contexto, capacidades). Distingue entre: Valores Principios y elementos

28 Seguro Social Centro de Salud
Limitaciones de los sistemas segmentados/fragmentados ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud Como preámbulo señalamos el desafío en integrar, coordinar, dirigir la gobernanza en salud publica debido a la grande fragmentación de sistema de salud. Las causas de la fragmentación de los servicios de salud Segmentación institucional del sistema de salud. Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención. Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones concretos (programas verticales). Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas. Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria. Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria. Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos. Conductas y normas culturales de la población y los proveedores de servicios. Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación internacionales. Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

29 La fragmentación de los servicios de salud se refleja en:
Falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención; Duplicación de infraestructura y servicios; Capacidad instalada ociosa y servicios prestados en sitios no apropiados En el desempeño general del sistema EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD Falta de acceso a los servicios; Pérdida de la continuidad de la atención; Falta de congruencia de los servicios con las necesidades del usuario. En la experiencia de los usuarios CALIDAD DEL SERVICIO

30 7. Las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
El concepto: “es una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. La iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de servicios de Salud, pretende contribuir a lograr los objetivos de desarrollo del Milenio y al desarrollo de sistemas de salud basados en la APS. La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer realidad varios de los elementos esenciales (primer contacto, atención integral y apropiada, orientación familiar y comunitaria, etc.). Definimos las RISS, como una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar, servicios de salud, equitativos e integrales a una población definida y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a que atiende. Como se desprende de tal definición, las RISS no requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales, o de alianzas estratégicas en los que se ha denominado ‘integración virtual’. Esta características de las RISS permite buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas. Existen múltiples modelos posibles: el modelos asistencial, Gobernanza y Estrategia, Organización y gestión, Asignación e incentivos. (Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6).

31 Los procesos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo
Los procesos de integración requieren cambios sistémicos amplios, no basta con intervenciones aisladas y puntuales los procesos de integración requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los servicios y los formuladores de política La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que pueden encontrarse en un mismo sistema Las estructuras clínica, gerencial y de gobernanza del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente. El alineamiento de los incentivos financieros es fundamental sin diferencia entre niveles. La integración no es una cura para la falta de recursos 31

32 Evaluando la progresión de las RISS - 1
Atributos SISS I II III Sistema segmentado Sistema parcialmente integrado Sistema integrado Población/ territorio Sin población/territorio a cargo Población/territorio a cargo definido, pero con escaso conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud Población/territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema Oferta de servicios Muy limitada y restringida al 1er nivel de atención Amplia oferta de establecimientos y servicios pero bajo diversas dependencias organizacionales que funcionan independientemente unas de otras Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, todos bajo un único paraguas organizacional 1er nivel de atención Predominio de programas verticales que funcionan en forma desintegrada Actúa en teoría como puerta de entrada al sistema pero con muy baja capacidad resolutiva Actúa de facto como puerta de entrada al sistema, integra y coordina el cuidado asistencial, y resuelve la mayoría de las necesidades de salud de la población Atención especializada Acceso desregulado a especialistas y predominio de atención especializada en ambiente hospitalaria Acceso desregulado a la atención especializada pero de predominio hospitalario Entrega servicios de especialidad en el lugar más apropiado, los cuales se dan preferentemente en ambientes extra-hospitalario Mecanismos de coordinación asistencial No hay coordinación asistencial Existencia de mecanismos de coordinación asistencial pero que no cubren todo el espectro de los servicios Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo del cuidado de la salud LA EVALUACION Y DESEMPEÑO TAN NECESARIOS, PRESENTAN GRANDES DESAFIOS TECNICOS Y EN LA ACTUALIDAD EN OPS NO DISPONEMOS DE METODOLOGIAS PARA LA EVALUACION DE LA RISS, PENSAMOS QUE ES MUY IMPORTANTE Y DEBERIA INCLUIR MEDICIONES COMO MINIMO DE RECURSOS/INSUMOS, PROCESOS Y RESULTADOS EN SALUD LA INTEGRACION DE LOS SERVICIOS ES UN PROCESO EVOLUTIVO, POR LO QUE SI PODEMOS EVALUAR LA PROGRESION, QUE PUEDE SER DIFERENTE EN LOS DIFERENTES ATRIBUTOS EN UN MISMO PAIS

33 Evaluando la progresión de las RISS - 2
Tipo de cuidado Centrado en la enfermedad Centrado en el individuo Centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio Gobernanza del sistema No hay función clara de gobernanza Múltiples instancias de gobernanza que funcionan en forma independiente unas de otras. Escasa participación Un sistema de gobernanza único y participativo para todo el SISS Gestión del sistema Gestión administrativa débil Gestión administrativa integrada pero sin integración de los sistemas de apoyo clínico Gestión integrada de sistemas administrativos y de apoyo clínico Recursos humanos Insuficientes para las necesidades del sistema Recursos humanos suficientes, pero con deficiencias en cuanto a competencias técnicas y compromiso con el sistema Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos con el sistema Sistema de información No hay sistema de información Múltiples sistemas que no se comunican entre sí Sistema de información integrado y que vincula a todos los miembros del SISS Financiamiento/ incentivos Insuficiente y discontínuo Financiamiento adecuado pero con incentivos financieros no alineados Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas del sistema como un todo Vínculo con otros sectores No hay vínculos con otros sectores Existen vínculos con otros sectores sociales Acción intersectorial amplia, más allá de los sectores sociales

34 Los beneficios de las RISS
Mejoran la accesibilidad al sistema Reducen el cuidado inapropiado Reducen la fragmentación del cuidado asistencial Mejoran la efectividad clínica de los servicios Evitan la duplicación de infraestructura y servicios Reducen los costos de producción y de transacción Responden mejor a las necesidades y expectativas de salud de las personas/comunidad Exemplo de buenas prácticas en RISS- El programa Remediar iniciado en 2003 ha permitido el acceso a medicamentos a la población más vulnerable y actualmente en articulación con otros programas como Médicos Comunitarios, está impulsando el REMEDIAR - REDES, con el propósito de fortalecer la estrategia de APS en los centros de atención del primer nivel, creando redes municipales y provinciales que integren los servicios para una atención integral y continua, favoreciendo que el primer nivel sea la puerta de entrada y coordine la atención con los demás niveles. Esta experiencia se apoya en los materiales que sobre Redes Integradas de Salud ha difundido la OPS y hemos tenido algunas reuniones con los responsables del programa para ver la forma de colaborar conjuntamente. Este link es del programa En el tema de Redes Integradas, en 2002, realizamos un trabajo de diagnostico y propuesta de integración de la red de servicios de salud en la zona de la triple frontera Ciudad del Este, Foz de Iguazú y Puerto Iguazú, además de las ciudades fronterizas de Posadas (Argentina) Encarnación (Paraguay). Disponemos de la publicación. Lecciones aprendidads Procesos difíciles, complejos y de muy largo plazo Requieren de cambios sistémicos amplios Requieren del compromiso del RH, gestores y polîticos Múltiples formas y niveles de integración Las estructuras clínica, gerencial y de gobernanza alineadas El alineamiento de los incentivos financieros La integración no es una cura para la falta de recursos

35 El avance hacia la Cobertura Universal: tres dimensiones.
Informe Mundial de Salud 2010 Link informe: No hay una sola manera de crear un sistema de financiación para lograr una cobertura universal. Los fondos suelen ser escasos, sin embargo la población siempre exige más y las tecnologías empleadas para mejorar la salud están en constante expansión. Tales conflictos obligan a los responsables políticos a hacer concesiones en tres áreas principales: el porcentaje de población que hay que cubrir, la oferta de servicios que se ha de conseguir y el porcentaje de gastos totales que se debe alcanzar. El cuadro etiquetado «fondos mancomunados corrientes» describe la situación en un país hipotético, en el que casi la mitad de la población está cubierta con la mitad de los servicios disponibles, pero donde menos de la mitad del coste de estos servicios se sufragan con fondos comunes. Para acercarse a la cobertura universal, el país tendría que ampliar la cobertura a más personas, ofrecer más servicios y/o pagar una mayor parte del gasto de los fondos mancomunados. En los países europeos con seguridad social sanitaria establecida desde hace tiempo, este cuadro «fondos comunes actuales» ocupa casi todo el espacio. Pero en ninguno de los países de altos ingresos, de los que se suele decir que han alcanzado la cobertura universal, se cubre al 100% de la población con el 100% de los servicios, que podrían estar disponibles con el 100% del gasto, sin listas de espera. Cada país cubre este cuadro a su manera, compensando los servicios y los costes a partir de los fondos mancomunados. Los tiempos de espera para acceder a los servicios pueden variar enormemente de un país a otro; es posible que algunos servicios caros no se ofrezcan y que los ciudadanos contribuyan en un porcentaje diferente de los gastos con pagos directos. Los países tomarán diferentes caminos hacia la cobertura universal, en función de dónde y cómo empiecen, y tomarán distintas decisiones. Avanzar rápidamente hacia un sistema que cubra a todo el mundo, ricos o pobres, puede ser una prioridad, incluso si la lista de servicios y la proporción de gastos cubiertos por los fondos comunes es relativamente pequeña (21, 66). Mientras tanto, en un sistema de amplio alcance, con apenas unos cuantos focos de exclusión, el país podrá optar en un principio por un enfoque específico, identificando a los que están excluidos y tomando medidas para asegurarse de que quedan cubiertos. En tales casos, pueden cubrir más servicios para los más necesitados y/o cubrir un mayor porcentaje de los gastos.

36 GRACIAS