Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009

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1 Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009
HIPEREMESIS GRAVIDICA Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009 Dr. Franciso J Turri

2 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tanto las nauseas como los vómitos son síntomas comunes durante el embarazo Más del 70% padece náuseas Mas del 50 % padece vómitos 15 – 20% continúan 3º trim 5 % persisten hasta el parto Aparecen cerca de las 5 sem , con pico a las 9 y usualmente se resuelven entre las 16 y 18 sem (1,2). Más frecuentes a la mañana Precipitados por olores fuertes Tienen relación con factores hormonales y emocionales

3 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Definición Es la presencia de vómitos severos, persistentes e incoercibles que llevan a Desidratación Inanición ( pérdida del 5% del peso) Desequlibrio electrolítico Desequilibrio del estado ácido - base No se reconoce otra causa màs que el estado gravídico Puede persistir luego del las 20 sem incluso hasta el parto Considerar otras causas si persiten luego del parto Prevalencia 0.6% – 6 % de las embarazadas

4 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Etiología Aún sigue siendo incierta Factor Inmunológico Factor Psicológico Hipertiroidismo Transitorio Factor Hormonal Gonadotrofina Corionica Estrógenos Progesterona Insuficiencia Adrenocortical Relativa

5 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Factores de riesgo Antecedentes de HG en embarazos anteriores Nuliparidad Edades extremas Obesidad Baja estatura Gemelares Molar Historia de intolerancia a ACO Enfermedades hepatovesiculares Cuerpo lúteo derecho

6 HIPEREMESIS GRAVIDICA Encefalopatía de Wernike
Presentación Clínica Deshidratación 5% Piel y mucosas secas, globos oculares hundidos, signo del pliegue 10% Caída de 10 mm Hg en TA al asumir posición erecta 10 % 15 % Shock Inanición ( pérdida del 5% del peso habitual) Oliguria Aliento Cetósico Sialorrea Epigastralgia Oligoanuria Constipación Astenia Adinamia Desorientación Consfusión ( Score de Glasgow) Ataxia Otalmoplejías Neuralgias Petequias Sangrado de encías Deshidratación hipovolémica MUERTE Encefalopatía de Wernike

7 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Medio Interno Deshidratación hipotónica, normo o hipovolémica Hiponatremia ( Na < 135 mEq l) Hipocloremia Hipocalemia ( K < 3,5 mEq l) Hipomagnsemia Alcalosis Metabólica Ph > 7,45 HCO3 > 26 E base alto Acidosis metabólica JUGO GASTRICO RENAL

8 HIPEREMESIS GRAVIDICA
ALCALOSIS METABÓLICA RENAL Mec Compensatorios HCO3 K K PULMONAR K Mg Na H20 H H HCO3

9 HIPEREMESIS GRAVIDICA
ALCALOSIS METABÓLICA RENAL Mec Compensatorios HCO3 CL CLAUDICAN K K K Na H H La pérdida de Na K y H fomentan el círculo vicioso H CL HCO3

10 Exámenes Complementarios
HIPEREMESIS GRAVIDICA Exámenes Complementarios Hemograma Ionograma Cetonemia Fn Renal Transaminasas Amilasemia Serologías Hepatitis Serologìas H Pylori Sed urinario Urocultivo Perfil tiroideo Glucemia Gases en sangre Diagnósticos diferenciales

11 HIPEREMESIS GRAVIDICA
PIELONEFRITIS DISPEPSIAS PANCREATITIS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ANOREXIA BULIMIA LITIASIS VESICULAR HEPATITIS HIPERTIROIDISMO GASTRITIS ENFERMEDAD GRAVES TIROTOXICOSIS TRANSITORIA

12 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Criterios de internación Deshidratación mayor > 5% Alteración del equilibrio electrolítico Pérdida del 5% del PCT del inicio del embarazo Cetonemia > 200 mg/ 100ml Acidosis progresiva Bicarbonato < 20 meq / l Alcalosis hipoclorémica Alcalosis metabólica descompensada Bicarbonato > 50 meq / l Cloro < 60 meq / l Oligoanuria < 30 ml hora Deterioro nutricional o metabólico progresivo a pesar del tratamiento ambulatorio

13 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Manejo y Tratamiento Objetivos Suprimir o reducir las náuseas y vómitos Recomponer el desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico Mejorar la nutrición Dieta fraccionada Incluye Medidas Generales Terapias Alternativas Tratamiento Farmacológico Alentar el consumo de alimentos gustosos Evitar efecto “gatillo”

14 Medidas Generales – Dieta Fraccionada
NAUSEAS Y VOMITOS Medidas Generales – Dieta Fraccionada Periodo Agudo - Líquida ( H2O + Electrolitos) Sorbos - Jarabe de Fructosa Blanda ( compotas de frutas, helados, gelatinas, flanes) Semisólidos ( galletas tipo Crackers, frutas secas) Fríos “Tanto un estómago lleno como vacío es menos tolerado como uno parcialmente lleno” Contenido proteico Carbohidratos secos Sobredistención Gástrica SUPIMIR GRASAS Secreción Acida Hipoglucemia

15 Terapias Alternativas – Hierbas Aromáticas
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Terapias Alternativas – Hierbas Aromáticas Solo1gr diario Ginger Ipecacuana Menta Frambuesa Hierbabuena Anís Hinojo Propiedades astringentes y carminativas Efectividad probada no así su seguridad GCH glóbulos 10 por día Fisher-Rasmussen W,Kjaer SK, et al Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obst Gyn 1990 RCT

16 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Terapias Alternativas Acupuntura - Acupresión Efecto antiemético del punto de Neiuguan ubicado en la cara palmar de la muñeca Psicoterapia VALORIZAR SU ESTADO Alentar lo positivo Minimizar lo negativo DISFRUTE DEL EMBARAZO

17 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
RECOMENDACIÓN (I-A) Terapias alternativas como suplementos a base de ginger, acupuntura , acupresión serían beneficiosos Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

18 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Reposición hidroelectrolítica Plan amplio de hidratación parenteral alterno entre Slc. Fisiológica 0.9% y Glucosado al 10 % (3 lts.) Na 70 meq diarios K 80 meq diario Sulfato de Mg 3.75 gr diarios Cálculo del défiit de electrolitos ( Cl Na K) Corrección del estado ácido- base

19 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Tratamiento Farmacológico Piridoxina ( Vit B6) Antihistamínicos Fenotiazinas Proquinéticos Corticosteroides Bloqueantes H2 “máxima efectividad sin riesgo materno ni fetal”

20 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES
Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia Reducción de la concentración fosfato piridoxal en la mujer embarazada Mejora las nauseas leves y moderadas. No hay reducción significativa del los vómitos (1,2) Reduce la incidencia de HG y la severidad de sus síntomas cuando se administra junto a complejos vitamínicos previo al embarazo(3) 1-Jewel,D,Young,G Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003 2-Koren,G, Maltepe,C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. J Obs and Gyn. 3-Niebyl, JR,Goodwin, TM. Overview of nausea and vomiting of pregnancy with emphasis on vitamins and ginger. Am J Obst and Gyn 2002

21 Debe ser considerada una medida coadyuvante ( I-A)
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia Presterin B6 75 mg, B12 .B1 Calcio + A Folico Recomendación Debe ser considerada una medida coadyuvante ( I-A) Utilidad como tratamiento preventivo Perlea Piridoxina 10 mg Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

22 DOXILAMINA + PIRIDOXINA
NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico - Politerapia DOXILAMINA + PIRIDOXINA En 1983 esta asociación fue retirada del mercado por creencia no demostrada de teratogenicidad Sin embargo la evidencia científica disponible hasta el momento no sólo comprueba su seguridad en el primer trtimestre sino también su alta efectividad en reducir la severidad de las nauseas y vómitos persistentes

23 NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES SEGURIDAD + EFECTIVIDAD
DOXILAMINA + PIRIDOXINA McKeigue PM, Lamm SH, et all. Bendectin and birth defects. A meta – analisis of the epidemiologic studies. Teratology 1994;50:27-37

24 DOXILAMINA + PIRIDOXINA
Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregancy by Bendectin / Diclectin use in Canada. C. Ineke Neutel Motherisk 2000

25 Bendectin – Seguridad + Efectividad
USA The epidemiological assessment of the safety and efficacy of Bendectin. Steven H Motherisk 2000

26 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico - Antihistaminicos
DOXILAMINA + PIRIDOXINA Recomendación (IA) Esta combinación debe considerarse el tratamiento de primera elección para las nauseas y vómitos persitentes por su eficacia y seguridad Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

27 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
Antihistamínicos Bloqueo H1 Relajación musculatura lisa gastrointestinal Central Sedación DOXILAMINA Dimenhidrinato Difenhidramina Meclizina

28 HIPEREMESIS GRAVIDICA Dimenhidrinato - Dramamine
Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos Difenihidramina – Benadryl 25 mg vo C 6 HS Dimenhidrinato - Dramamine 50 mg c 4 hs Antiemético, Anticolinérgico, Antivertiginoso

29 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
Antihistamínicos Drogas seguras y efectivas, consideradas Tipo A Recomendación (IA) Deben considerarse como tratamiento en el manejo agudo de hiperemesis gravidica Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997 Magee,LA, Mazzota,P, Koren, G. Evidence – based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy of nausea and vomiting of pregnancy Am J Obs and Gyn 2002. Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

30 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas Antagonista central de la Dopamina ZQG Limitado a pacientes que no responden a antihistamínicos Estricta supervisión Somnolencia Hipotensión ortostática PROMETAZINA CLORPROMAZINA FENERGAN La mas segura y efectiva Vo o Im 25 mg c 6 hs 6 COPIN PIRIDOXINA ESCOPOLAMINA PROCAINA 2 A 4 COMP DIA AMPLIACTIL 25 mg c 6 hs Oral o rectal

31 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
PROMETAZINA FENERGAN 12,5 a 25 mg c/ 4 hs vo vr o im Primera elección a adicionar ante tratamiento refractario con vit B 6 +Doxilamina Seguridad y efectividad ampliamente demostrada en múltiples cohortes de pacientes Opción mas económica Jewell,D,Young,G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003 Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997 Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000

32 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
Fenotiazinas Recomendación ( I-A) Son drogas seguras y efectivas para los casos severos de nauseas y vómitos persistentes Mazzotta, P,Maggee,LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and no pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drug 2000 Eliakim,R, Abulafia, O,Sherer, DM, Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinat 2000 Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000 Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

33 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos METOCLOPRAMIDA Antagonista central de la Dopamina ZQG Agonista colinérgico en la sinapsis muscarínicas Antagonista serotoninérgico a altas dosis RELIVERAN 10 mg oral im ev C 6 hs

34 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos METOCLOPRAMIDA RECOMENDACIÓN Droga segura pero de eficacia limitada Berkovitch,M,Elbirt,D,Addis,A et al.Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy. N Eng J Med 2000;343 Sorensen, HT,Nelsen, GL,Christensen,K et al. Euromap study group, birth outcome following maternal use of metoclopramida. Br J Clin Pharmacol 2000;49 Magge,LAmmmmazzotaP,Koren,G. Evidenc-based viewof safetyand effectiveness ofpharmacologic therapy for nausea and vomiting of preganancy. Am Jobs and Gyn 2002; 186:S256 Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

35 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON Antagonista Serotoninérgico Pertenecen a la familia de las Ortopramidas CETRON Endovenosa 10 mg c 8 hs ( 24 hs) Oral 10 mg c 12 hs

36 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON No demostró mayor efectividad que las fenotiazinas como tratamiento endovenoso Tratamiento significativamente mas caro La exposición en el primer trimestre no incrementaría el riesgo de malformaciones Mazzotta,P,Magge,LA et al. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obst and Gyn 2002;186:S256 Einarson,A;Meltepe,C,Navioz,Y,et al. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004;111:940

37 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON RECOMENDACION  Por lo tanto: por su limitada efectividad ( no mayor que las fenotiazinas) y su seguridad aún en estudio no debe considerarse como droga de primera elección Solamente utilizarla frente a fracaso de tratamientos con efectividad y seguridad probada Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

38 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Esteroides Incapacidad de producción de Hs Esteroideas en embarazo temprano Limitados a cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de seguridad y eficacia probada METILPREDNISOLONA HIDROCORTISONA Muy efectiva Oncológico 94 % responde al 3ª dia 16 mg c 8 hs iv 3 dias 1ª elección de corticoides 100 mg ev c 12 hs

39 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
Esteroides Significativo incremento del riesgo de labio leporino y paladar hendido cuando se administra antes de sem 10 (1) Su utilización crónica incrementa el riesgo de rotura prematura de membranas pretermino (2) En relación al placebo sin diferencias en cuanto a la evolución y la necesidad de rehospitalización ( 3/4) 1-Shepard, TH,Brent, RL, Friedman,JM, et al. Update on new developments in the study of human teratogens. Teratology 2002; 65:153 2- Cowchock,S. Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome.Lupus 1996; 5:467 3-Yost,NcIntire,DD,Wians,FH, et al. A randomized, placebo controled trial of corticosteroids for hyperemesis gravidarum. Obst and Gyn 2003; 102:125 4-Safari,HR,Fassett,Mj; Souter,IC et al. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis

40 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tratamiento Farmacológico Esteroides Recomendación ( I-B) Deben evitarse durante el transcurso del primer trimestre Restringido únicamente a casos severos y refractarios a drogas con seguridad y efectividad comprobada Donde el beneficio materno sea primordial sobre el fetal Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10):

41 HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico
Bloqueantes H2 Reducción de la secreción ácida gastrica RANITIDINA CIMETIDINA 150 mg oral c 12 hs 200 mg oral c 6 hs

42 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Nutrición Enteral Cuando existe refractariedad a todo tratamiento y debe privilegiarse la nutrición SONDAS NASOINTESTINALES GASTROSTOMIA PERCUTANEA

43 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Pronostico y Complicaciones Sobre la madre Autolimitada y de buen pronóstico Remite espontáneamente antes de la sem 20 Suele recurrir en embarazos posteriores No hay asociación con preeclampsia ni parto prematuro Encefalopatia de Wernike Mielinosis Pontina Hiponatremia severa, mortal Coagulopatía por déficit de Vit K Vasoespasmos arteriales cerebrales Neumomediastino Rotura esofágica – Mallory Weis

44 HIPEREMESIS GRAVIDICA
Pronostico y Complicaciones Sobre el feto En caso de inanición RCIU y bajo peso al nacer No se asocia teratogenicidad Sin cambios en la puntación de Apgar, tasa de aborto ni muerte perinatal en rlación a la población general

45 HIPEREMESIS GRAVIDICA En pacientes con antecedentes
Prevención En pacientes con antecedentes Administración de multivitamínicos con vit B6 antes de la concepción reduce la incidencia de NVP (1) Administración de Vit B6 antes de que comiencen los síntomas reduce su severidad Niebyl,JR,. Goodwin, TM Overiew of nausea and vomitig of Pregnancy with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obs and Gyn

46 Piridoxina 10 mg + Doxilamina 10 mg 1 mañana; 1 tarde; 2 por la noche
EMESIS SIMPLE MONOTERAPIA Piridoxina mg 2 comp diarios PREVENCION NyV PERSISTENTES POLITERAPIA Piridoxina 10 mg + Doxilamina 10 mg 1 mañana; 1 tarde; 2 por la noche Ajustar dosis y frecuencia según severidad de síntomas ADICIONAR Prometazina 5/10 mg c/ 6o8 hs vo/vr O Dimenhidrinato 50/100 mg c/ 4o6 hs vo/vr No superar los 200mg/d si se administran 4 comp día de Piridoxina + Doxilamina SIN DESHIDRATACION CON DESHIDRATACION

47 HIPEREMESIS GRAVIDICA
INICIAR TRATAMIENTO DE REHIDRATACION EV Fluidos Dx 10 % + Na Cl 0.9 % Electrolitos Cl K SMg Multivitaminicos (B+C) ANTIEMETICO ENDOVENOSO Dimenhidrinato 50 mg en 50 ml de Slc fisiol en 20 min c/ 4 o 6 ev ADICIONAR Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs iv Clorpromazina 25 a 50 mg c/ 4 o 6 hs iv Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs iv Alguno en orden según seguridad seguridad fetal ADICIONAR Metilprednisolona 15 a 20 mg c/ 8 hs iv O Ondansetron 8 mg durante 15 min c 12 hs Ondansetron 1 mg/h hasta 24 hs

48 EN CUALQUIER MOMENTO SE PUEDE ASOCIAR
NAUSEAS Y VOMITOS PERSITENTES SIN DESHIDRATACION ADICIONAR Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr Clorpromazina 10 a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr 50 a 100 mg c/ 4 a 6 hs vo/ im/ vr Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs vo/ im Ondansetron 8 mg c712 hs vo/ im Alguno en orden según seguridad seguridad fetal EN CUALQUIER MOMENTO SE PUEDE ASOCIAR Ginger 250 mg c/ 6 hs Piridoxina 25 mg c/ 8 hs Acupuntura o Acupresión en punto de Neiguan